6 Нарушения ритма и проводимости сердца Дж. ДиМарко Отдельные методы диагностики и лечения аритмий

Метод

Показания

Примечания

Массаж

каротидного

синуса

Как диагностический метод:

для определения вида НЖТ и дифференциальной диагно­стики НЖТ и ЖТ.

Как метод лечения:

для купирования НЖТ

Влияние на различные виды аритмий:

• синусовая тахикардия: по­степенное снижение ЧСС с возвращением ее к исходно­му уровню после прекраще­ния массажа;

• АВ- узловая тахикардия или реципрокная НЖТ (в том числе — при синдро­ме WPW): снижение ЧСС, восстановление синусового

ритма или отсутствие реакции;

• мерцание/трепетание пред­сердий: снижение ЧСС с возвращением ее к исходному уровню после прекраще­ния массажа;

• ЖТ: отсутствие реакции; в редких случаях — восста­новление синусового ритма;

• АВ- блокада 2 степени типа Мобитц I: усугубление блокады либо отсутствие

реакции;

• АВ- блокада 2 степени типа Мобитц II: улучшение АВ- проведения либо отсутствие

реакции

ЭКГ с цифро­вым усредне­нием

При низкой ФВ, особенно по­сле ИМ. — для выявления лиц с высоким риском внезапной смерти (см. с. 143).

Оценка эффективности кате­терной или оперативной дест­рукции морфологического субстрата аритмии (если позд­ние желудочковые потенциа­лы регистрировались исходно)

Позволяет выявить поздние желудочковые потенциалы, вызванные замедлением про­ведения в участках поражен­ного миокарда. Эти участки служат субстратом реципрок­ной (обусловленной обрат­ным входом волны возбужде­ния) ЖТ.

Метод не используют для подбора терапии

Постоянная ЭКС

предсердная (AAI)

желудочко­вая (VVI)

двухкамер­ная (DDD)

адаптивная

(AAIR,

VVIR,

DDDR)

Синдром слабости синусово­го узла с нормальным АВ- проведением

Однокамерная ЭКС: стимуля­ция предсердий, блокируемая их спонтанным возбуждением.

ЭКГ—см. с. 196

Некоторые гемодинамически значимые брадиаритмии, при которых предсердная ЭКС не­эффективна (например мерца­тельная аритмия).

Преходящая полная АВ- бло­када при переднем ИМ (с про­филактической целью).

Невозможность навязать предсердный ритм или устра­нить предсердные аритмии

Однокамерная ЭКС: стимуля­ция желудочков, блокируемая их спонтанным возбуждением.

В связи с дискоординацией со­кращений предсердий и желу­дочков возможен синдром кардиостимулятора (голово­кружение, обмороки, низкий сердечный выброс).

ЭКГ—см. с. 197

Гемодинамически значимые брадиаритмии в условиях, ко­гда двухкамерная ЭКС может существенно улучшить гемо­динамику (например при син­дроме кардиостимулятора)

Двухкамерная ЭКС: стимуля­ция обеих камер, блокируемая их спонтанным возбуждени­ем; стимуляция желудочков в ответ на спонтанное возбуж­дение предсердий.

Двухкамерные кардиостиму­ляторы сложнее и дороже од­нокамерных.

ЭКГ—см. с. 198

Вышеперечисленные состоя­

ния в сочетании с синдромом слабости синусового узла, ко­гда ЧСС при максимальной

нагрузке не достигает

100 мин^-1 или 70% расчетного максимума (при условии, что больной не получает

-адреноблокаторов)

Частота импульсов автомати­чески изменяется в соответст­вии с потребностями в сердеч­ном выбросе; в качестве пока­зателя этой потребности в разных моделях кардиостиму­ляторов используется: уро­вень физической активности, температура тела, минутный

объем дыхания и т. д.

Кардиоверсия

Купирование устойчивых пароксизмов реципрокной тахи­кардии

см. гл. 7

Катетерная

деструкция

АВ - узловая реципрокная

тахикардия: разрушение одного из путей проведения в АВ- узле.

Синдром WPW: разрушение

дополнительного пути проведения.

Мерцание/трепетание пред­сердий: разрушение проводя­щих путей в предсердия х и де­струкция АВ- узла.

Устойчивая ЖТ: деструкция

морфологического

субстрата ЖТ (особенно в области вы­носящего тракта ПЖ или в системе Гиса—Пуркинье)

см. с. 217

Оперативное

лечение

Устойчивая ЖТ: аневризмэктомия (при ограниченной аневризме) или иссечение эн­докарда под контролем кар­тирования аритмии

Проводится только в специа­лизированных центрах. Про­гноз сильно зависит от функ­ции оставшегося миокарда

Препарат

Достоинства

Недостатки

Примечания

Класс1а

хинидин

прокаинамид

дизопи­рамид

Множество препа­ратов для приема

внутрь.

Даже при длитель­ном приеме отри­цательного ино­тропного действия обычно нет

Может вызвать пируэтную ЖТ.

Дисфункция ЖКТ — более чем у 30%.

Снижение АД при в/в введении.

Многочисленные аллер­гические реакции

От применения препаратов данно­го класса постепен­но отказываются, отдавая предпочте­ние другим анти­аритмическим средствам (напри­мер класса III) и имплантируемым дефибрилляторам

Кратковременный курс обычно пере­носится хорошо.

Удобен для в/в применения.

Множество препа­

ратов для приема внутрь

Гранулоцитопения.

Снижение АД при в/в введении.

При длительном лечении — появление

антинуклеарных анти­тел и волчаночный син­дром (более чем у 25%)

Реже других пре­паратов данного класса вызывает тошноту

Задержка мочи.

Выраженное отрица­тельное инотропное действие (при СН не на­значают).

Антихолинергическое

действие.

Запоры

Класс Ib

мексиле­тин, токаинид

лидо­каин

Нет отрицатель­ного инотропного

действия

Побочное действие на ЦНС и ЖКТ.

Токаинид может вы­звать агранулоцитоз,

поэтому отдают пред­почтение мексилетину

Обычно применя­ют в сочетании с

препаратами клас­сов 1а и III

Быстрое

выведение

Годен только для в/в

применения

Класс 1с

флекаи­нид

пропа­фенон

Почти не оказыва­ет внесердечного

побочного дейст­вия.

Возможен монито­ринг уровня в

плазме

Отрицательное ино­тропное действие.

По данным испытания

CAST (см. с. 233), при­менение флекаинида со­пряжено с повышением

летальности после ИМ.

Повышает порог дефиб­рилляции и ЭКС

Применяют только в отсутствие орга­нических пораже­ний сердца

Обладает некото­рым - адреноблокирую-щим дейст­вием

Множество активных

метаболитов.

Повышает порог дефиб­рилляции и ЭКС.

Вызывает нарушения

вкусовой чувствитель­ности

Применяют только в отсутствие орга­нических пораже­ний сердца

Класс II

- адренобло-

каторы

Множество препа­ратов различной

длительности дей­ствия.

Мало серьезных

побочных эффек­тов.

Увеличивают про­должительность

жизни после ИМ

Часто противопоказаны

при ХОЗЛ и общем тя­желом состоянии.

Некоторые нетяжелые

побочные эффекты ог­раничивают примене­ние в молодом возрасте

Часто применяют для снижения ЧСС при мерцательной аритмии.

Используют для

профилактики мер­цательной арит­мии после КШ

Класс III

соталол

Достаточно при­

нимать 2 раза в

сутки.

Мало побочных

эффектов.

Не влияет на по­рог дефибрилляции

Вызывает брадикар­дию.

Может вызывать пируэтную ЖТ

Эффективнее пре­паратов класса 1а при угрожающих

жизни желудочко­вых аритмиях (см. с. 233, испыта­ние ESVEM)

амиода­рон

Длительное выве­дение.

Редко вызывает

пируэтную ЖТ

Часто (у 5—10%) вызы­вает брадикардию.

Побочное действие на

множество органов и систем (щитовидная же­леза, легкие, печень, ко­жа, ЦНС)

В настоящее время

проводится ряд ис­пытаний амиодаро­на, назначаемого для длительного профилактическо­го применения

(см. с.235)

Класс IV

дилтиа­зем

верапа­мил

Имеются формы

как для приема

внутрь,так и для в/в введения.

Хорошо перено­сится

Угнетение синусового

узла.

Противопоказан при систолической дисфунк­ции ЛЖ

Часто используют

в сочетании с ди­гоксином для сни­жения ЧСС при

мерцательной аритмии

Имеются формы

как для приема внутрь, так и для

в/в введения

Часто вызывает запоры.

Угнетение синусового и АВ- узла.

Противопоказан при

систолической дисфунк­ции ЛЖ

У молодых при употреблении внутрь часто требу­ются высокие дозы