6 курс / Кардиология / Избранные_лекции_по_кардиологии_Макаревич_А_Э_

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-я КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Макаревич Александр Эдуардович

ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ

ПО КАРДИОЛОГИИ

Лекции

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве лекций 30.05.2001 г., протокол № 8

Минск 2001

УДК 616.12-008.1 (042.4) ББК 54.10 я73

М 15

Р е ц е н з е н т ы: зав. лабораторией неотложной кардиологии Республиканского научно-практического центра“Кардиология”, д-р мед. наук, проф. Л.З. Полонецкий; зав. каф. поликлинической подготовки, медицинской реабилитации и физиотерапии, д-р мед. наук, проф. М.В. Зюзенков

2

медицинский университет, 2001

3

4

5

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

6

Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) (дословно - “задержка крови”) беспокоит человечество более 6000 лет. Так, еще в папирусах Древнего Египта имеются описания: “вечером у человека заболело сердце, а утром он умер”. ИБС (ВОЗ, 1979) - это острое или хроническое поражение мышцы сердца, обусловленное снижением или прекращением доставки крови к миокарду, в результате патологических процессов в коронарных артериях (основа -- атеросклеротическое поражение коронарных артерий). Не всякая ишемия является ИБС, к ишемии могут приводить коронариты (как, при ДБСТ). ИБС - собирательный термин, включающий острые и хронические, преходящие (стенокардия) и необратимые (инфаркт миокарда) процессы - многое зависит от глубины, длительности и размера ишемии.

Эпидемиология. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на ИБС приходится более 50%. В развитых странах мира летальность от ИБС занимает 1-е место, заметно опережая смертность от онкологических заболеваний. Поэтому ИБС и называют “убийцей № 1”. Мужчины болеют ИБС в 2 раза чаще, чем женщины. Частота ИБС резко возрастает с возрастом (хотя ИМ имеет тенденцию к “омоложению”): у мужчин в возрасте 45-54 лет частота ИМ составляет около 5%; в возрасте 65-74 лет - 11-20%. В развитых странах мира частота Ст составляет около 40000 на 1 млн. населения. Причем у половины больных Ст впервые развилась после перенесенного ИМ и только у 1/5 больных - Ст предшествовала ИМ. Хроническая, стабильная Ст имеет благоприятный прогноз (летальность не превышает 3% за год). Но имеются лица с высоким риском смерти (например, с выраженной дисфункцией ЛЖ на фоне ХНК или со стенозом основного ствола левой коронарной артерии). Более чем у половины больных Ст она заметно ограничивает их профессиональную деятельность, приводя к раннему уходу с работы или инвалидности. Все эти цифры показывают высокую социальную значимость ИБС.

Классификация ИБС

(ВОЗ, в модификации КНЦ РААМН, 1984)

1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2.Стенокардия (Ст):

2.1.Ст напряжения:

2.1.1.Впервые возникшая Ст напряжения;

2.1.2.Стабильная (ФК1-4);

2.1.3.Прогрессирующая Ст напряжения.

2.2.Спонтанная (особая) Ст.

3.Острый инфаркт миокарда (ИМ):

3.1.Крупноочаговый (трансмуральный);

3.2.Мелкоочаговый.

4.Постинфарктный кардиосклероз (ставится не ранее2 месяцев с момента развития ИМ).

5.Нарушения ритма (указать форму).

7

6. Сердечная недостаточность (форма и стадия).

Другие формы ИБС (не входят в эту классификацию):

длительного характера (часы), не приводящие к необратимым изменениям в миокарде. При коронарографии артерии часто не поражены (ишемия возникает из-за повреждения микроциркуляторного отдела миокарда).

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ МЕЛКООЧАГОВЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ. Как

“морфологический” термин пока еще применяется в странах СНГ. Критерии - наличие у больного симптомов атеросклероза, увеличение размеров сердца (ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ), ХНК любой степени или различные нарушения ритма. Причем эти изменения не должны быть вызваны другими заболеваниями (например, ревмопороками).

Варианты клинического течения ИБС: безболевая ишемия миокарда (БИМ); внезапная коронарная смерть (ВКС); Ст; ИМ. Хроническая ИБС включает: стабильную Ст, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма и ХНК.

ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОКН) - резкое нарушение

коронарного кровообращения у больного ИБС, нередко приводящее к смерти. Механизм ОКН тот же, что и ОИМ (резко сниженный коронарный кровоток). Термин ОКН больше носит патологоанатомический характер, поэтому в клинике вместо ОКН обычно применяют понятие “острый коронарный синдром” (ОКС).

Клинически ОКН диагностируется в двух случаях:

В первом варианте ОКН- это длительный ангинозный приступ(часто предшествующий ИМ). Обычно этот приступ возникает без очевидны провоцирующих факторов, боли выраженные, длятся 15-30 мин и требуют адекватного обезболивания (отмечается неполный купирующий эффект нитроглицерина). Если при Ст приступ обычно купируется и ЭКГ возвращается в норму, то при ОКН после снятия приступа на ЭКГ сохраняются(правда, не

всегда) в течение 48-72 ч неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса с изменением зубцовST и Т (но нет характерных,

как при ИМ). Изменения на ЭКГ при ОКН обусловлены тем, что ишемия может вызывать не только некроз, но и очаговую дистрофию, которая является обратимым состоянием (в отличие от некроза). В конечном счете, при ОКН дистрофия восстанавливается и ЭКГ картина приходит в норму. В период ОКН нет повышения активности сывороточных ферментов(критериев некроза), поскольку нет значимой гибели миокардиоцитов. В принципе миокардиоциты в

8

очень малом количестве погибают и при приступе , Стотчего и развивается кардиосклероз. Нередко клиническая симптоматика ОКН укладывается картину ИМ, поэтому и диагноз ОКН ретроспективен. В первые сутки лечение ОКН такое же, как при ИМ. Диагноз ОКН выставляется на3-4 сутки после купирования приступа болей, когда состояние больного стабилизируется и ЭКГ признаки “уходят”. Если установлен диагноз ОКН, то больной может ходить уже на 4-е сутки.

Второй вариант ОКН- острая ишемическая смерть(имеем дело с больным, внезапно теряющим сознание), клиника напоминает ИМ, но при этом смерть наступает быстрее, чем появляются морфологические изменения, характерные для ИМ. Диагноз ОКН в данном случае также выставляется ретроспективно. Например, ИБС, ОКН (время), нестабильная Ст (или постинфарктный кардиосклероз).

ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ (ВКС) - это смерть в течение 1-6 ч от

появления первых признаков болезни. Смерть наступает неожиданно, при отсутствии в течение предшествующих 6-24 ч угрожающих жизни симптомов. ВКС более чем в половине случаев обусловлена ИБС (коронарным атеросклерозом), но к ВКС не относят смерть в острый период ИМ. У больного ВКС (от ИМ) ИМ не успевает проявиться на ЭКГ и морфологически на вскрытии. Половина всех больных, страдающих каким-либо заболеванием сердца, умирает внезапно. ВКС обуславливает до 80% всех случаев внезапной смерти. При ВКС около 20% молодых умирает во время занятий спортом; 50% - в период бодрствования и 30% - в период сна.

Факторы риска ВКС: ИМ в первые часы; подавление симпатической активности (снижение порога чувствительности); перенесенный ИМ с нарушением ритма и ХНК; ХНК по ЛЖ типу с низкой ФВЛЖ; ИБС в комбинации с АГ, СД, нарушениями липидного состава крови и курением. Основа ВКС - прогрессирующий атеросклероз коронарных артерий. Непосредственные причины ВКС - ФЖ (в 80% случаев), резкая брадикардия (10%) и асистолия (в 10% случаев).

Причины развития ВКС:

- атеросклероз коронарных артерий, особенно у пожилых лиц на фоне

БИМ;

-аритмии, кардиомиопатии, пороки сердца;

-у молодых лиц главная причина -ВКСнедиагностированный коронарный атеросклероз, миокардиты, синдром удлиненного QT, резкий спазм коронарной артерии.

ЭКГ-факторы риска ВКС: синдром слабости синусового узла(СССУ); эпизоды асистолии более3 с при Холтеровском мониторировании; ПЖТ (“пируэт”) с переходом в ФЖ; полиморфные желудочковые ЭС 3-5 классов по Лауну; А-В блокада дистального типа; удлиненный QT; синдром WPW (наличие дополнительных путей проведения).

Клиническими предвестниками ВКС могут быть:

9

-немотивированное снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН) - “усталость”? вследствие того, что в условиях БИМ снижается сократимость миокарда;

-обморочные состояния, особенно у лиц среднего и пожилого возраста.

За ними могут“скрываться” ФЖ, поэтому необходимо Холтеровское мониторирование в течение 2-3 дней или проведение ВЭП;

-наличие в анамнезе эпизодов клинической смерти, ПЖТ и ФЖ;

-смерть близких родственников до 50 лет;

-ночное апноэ.

Факторы, предрасполагающие к ВКС: неадекватная ФН у малотренированных лиц; сильный эмоциональный стресс(например, смерть близких родственников или гол, забитый любимой футбольной команде).

Профилактика ВКС: обучение основам реанимации родных(прежде всего), продавцов и милиции; выявление лиц с высоким риском развития ВКС (по ЭКГ - см. выше); предупреждение развития атеросклероза; прием антиагрегантов (аспирина) и b-АВ; осторожное назначение антиаритмиков(в 15% случаев они сами вызывают аритмии).

эквивалентами), в результате нарушения равновесия между коронарны кровотоком и потребностями миокарда в кислороде(последние превышают доставку). Ст, как angina pectoris (ощущение сдавления в грудной клетке в ответ

на одинаковую ФН и условия плюс страх смерти вследствие актива ретикулярной формации в период ишемии), описал в 1768 г английский врач Геберден. Стабильная Ст - форма, при которой частота ее возникновения, длительность провоцирующих факторов и характер купирования не изменились в течение последних 2 месяцев.

Этиология Ст (факторы риска):

- экзогенные факторы - гиперхолистеринемия (уровень общего холестерина натощак более 6,5 ммоль/д), гиперлипидемия с высоким уровнем в плазме крови ЛПНП, ЛПОНП; триглицеридемия (с уровенем триглицеридов в крови более 2,3 ммоль/л), высококалорийная диета, гиподинамия (малоподвижный образ жизни, физическая детренированность), курение (его отрицательный эффект перевешивает положительный от занятий ФН), частые психоэмоциональные стрессы.

- эндогенные - систолическая АГ(САД более 160 мм рт. ст.) или диастолическая (ДАД более 95 мм рт. ст.), ожирение, наследственность (раннее развитие ИБС у близких родственников), СД (усиливает проявления ИБС, в том числе и частоту трансмуральных ; ИМускоряет развитие атеросклероза, переход липидного пятна к нестабильной атеросклеротической бляшке). Менее значимые - подагра, постменопаузальный период, болезни почек, мужской пол и выраженная ГЛЖ.

10