6 курс / Кардиология / Избранные_лекции_по_кардиологии_Макаревич_А_Э_

-периферический - нет типичной локализации боли в грудной клетке. Возможно появление при ФН зубной боли; тошноты, изжоги или диспепсии (что симулирует язвенную болезнь), не связанных с приемом пищи и купирующихся нитроглицерином; тупых ноющих болей в суставах, горле и нижней челюсти; приступов мышечной слабости в левой руке и онемения 4-5 пальцев левой кисти;

-коллаптоидный - снижается АД вследствие падения сократительной функции миокарда;

-безболевая ишемия (БИМ) - субъективно ничем не проявляется, размер ишемии миокарда небольшой;

-позднеишемический - часто развивается у больных после перенесенного ИМ, когда боли возникают не в период ФН, а через некоторое время (от нескольких мин до ч). Это обусловлено: большим стенозированием коронарных артерий (ФК3-4), синдромом обкрадывания, замедлением нейроэндокринных реакций (например, при СД вследствие вегетативной диабетической кардиальной нейропатии) и ростом агрегации тромбоцитов после ФН.

Помогают диагностике атипичных видов Ст то, что у этих, уже

немолодых больных, диагноз ИБС поставлен, а ЭКГ в покое - нормальная (необходимо проводить Холтеровское мониторирование).

При объективном обследовании больного (осмотр, пальпация и аускультация) в период приступа Ст специфических физикальных симптомов обычно нет. Нередко размеры сердца и данные его аускультации (звучность первого тона) не изменены. Иногда определяются неспецифические изменения гемодинамики: учащение или урежение ЧСС, кратковременное повышение или снижение АД, аритмии (последнее более важно). Иногда при осмотре больного с Ст можно выявить наличие факторов риска ИБС:

-симптомы выраженного атеросклероза - arcus senilis (у лиц старше 50 лет это указывает на гиперхолистеринемию); ксантаматоз век глаз; систолический шум на аорте или верхушке сердца в покое или во время провокаций;

-систолический клик при ПМК или дисфункции сосочковых мышц; уменьшение пульсации артерий на руках и стопах ног;

-СД с поражениями кожи и трофическими язвами;

-АГ со смещением верхушечного толчка влево и вниз (увеличение его площади более 3 см2 достаточно точный индикатор дилатации ЛЖ), что предполагает предшествующий ИМ и выраженную ГЛЖ, акцентом 2 тона на аорте и изменением цифр АД; характерные изменения глазного дна (симптомы “медной или серебряной проволоки”);

-признаки пороков сердца (изменение тонов, характерные систолические и диастолические шумы).

В целом объективная симптоматика Ст зависит от: степени развития атеросклероза (кардиосклероза), наличия АГ, нарушений ритма сердца и степени ХНК.

21

Критерии диагноза хронической ИБС:

-основные - типичный приступ Ст, достоверные признаки перенесенного ранее ИМ, положительная ВЭП и данные коронарографии (стеноз коронарной артерии);

-дополнительные - признаки ХНК, нарушения ритма и проводимости (при отсутствии других болезней их вызывающих).

пожилых больных). ЭКГ в покое малоинформативно(за исключением случаев выраженного коронаросклероза), в 50% случаев нет изменений, даже при тяжелой Ст. На обычной ЭКГ можно выявить: перенесенный ранее ИМ по наличию патологического Q (у 7% больных он может полностью исчезать со временем), ГЛЖ, блокады ножек пучка Гиса, удлинение QT, предсердные ЭС.

В период приступа Ст не всегда отмечаются: повышение, снижение (чаще) интервала ST от изолинии или появление коронарного(отрицательного) зубца Т. После приступа измененияST и T обычно исчезают. Изменения ST, T малоспецифичны - “псевдоишемия” может встречаться при воспалительных и дистрофических процессах в миокарде. Более ценно Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ (позволяет выявить эпизоды ишемии, в том числе и безболевой).

3. ВЭП - более ценное обследование(чувствительность - 68%, специфичность - 77%). Запись ЭКГ проводят в динамике, на фоне ступенчато возрастающей ФН, выполняемой на велоэргометре. Под влиянием ФН постепенно возрастает работа миокарда и его потребность в кислороде. В этих условиях можно выявить преходящую ишемию миокарда. При положительной ВЭП стенозирующий атеросклероз коронарной артерии имеется80% у больных. Показания к проведению ВЭП: неясный характер болевого синдрома в грудной клетке, нечеткая ЭКГ картина, уточнение ФК Ст, определение ТФН. Противопоказания к проведению ВЭП: ИМ с давностью менее2 недель; все виды нестабильной Ст; выраженная ХНК (НК2Б) и ДН (2-3 ст); АГ с АД более 200/120 мм рт ст.; аритмии сердца и блокады, за исключением единичной ЭС и

А-В блокады 1-й степени; заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебиты, перемежающая хромота); острые инфекционные заболевания с лихорадкой; поражения опорно-двигательного аппарата; ОНМК в анамнезе и изменения ЭКГ в покое(снижение ST от изолинии более1 мм). Критерии положительной ВЭП: появление клинических симптомов(ангинозного приступа или явной одышки, удушья или усталости и снижения АД) во время проведения теста или в восстановительном периоде; ишемическое смещение

сегмента ST вниз или вверх на1-2 см и более; в меньшей степени информативны отрицательный Т или снижение вольтажа зубца R.

4. Чрезпищеводная электростимуляция левого предсердия(ЧПЭС) -

22

более безопасна, чем ВЭП. Лежащему больному навязывают ступенчатое повышение ЧСС (тем самым возрастает потребление миокадом кислорода) и выявляют ишемию миокарда.

5. Селективная коронароангиография - “золотой” стандарт диагностики. Проводится по строгим показаниям, когда ее результаты могут

терапии; выявление степени стенозирования коронарных . ар Коронарографию обычно делают перед АКШ, для уточнения способа и объема операции.

6. Фармакологические пробы:

-дипиридомоловая (в/в 0,75 мг/кг). Проба основана на способности препарата вызывать тахикардию, феномен межкоронарного обкрадывания и тем самым провоцировать ангинозный приступ и ишемию на ЭКГ.

-холодовая - опускают кисть в сосуд с холодной водой со льдом. Проба положительна, если появляются приступ Ст или ишемические измененияST. Чаще этой пробой выявляют склонность коронарных артерий к спазму.

7. Эхокардиография (выявляются участки акинезии или гипокинезии в ишемизированных зонах миокарда; оценивается ГЛЖ, ФВЛЖ и исключаются другие причины симптомов(ревмопороки). Часто проводят стресс-ЭхоКГ с фармакологической стимуляцией (добутамином или дипиридамолом).

8.Радионуклидная сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием

(выявляют зоны миокарда со сниженным накоплением препарата).

Дифференциальная диагностика хронических болей в сердце

2.Некоронарогенные: перикардиты, пороки сердца, пролабирование митрального клапана (ПМК), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), миокардиодистрофии (чаще климактерическая и алкогольная).

3.Болезни легких и плевры: “сухой” или парапневмонический плевриты, рак легких, ТЭЛА.

остеохндроз позвоночника с корешковым синдромом, опоясывающий лишай, межреберная невралгия, синдром передней грудной стенки и др.

В целом, псевдокардиалгии не связаны с ,ФНне имеют типичной локализации (как при Ст), нередко обусловлены определенной позой, прием нитроглицерина не устраняет боль. При Ст боли (или неприятные ощущения) могут возникать в любом месте(от нижней челюсти до эпигастральной области), на высоте ФН; боли кратковременны и быстро купируются приемом

23

нитроглицерина. У пожилых больных нередко сочетаются некоронарогенной кардиалгией (например, с шейным остеохондрозом с корешковым синдромом).

Нестабильная Ст (НСт) как сложная форма ИБС, отражает наиболее тяжелый период течения ИБС (переход от хронической к острой фазе), который характеризуется нарастанием коронарной недостаточности- снижается ТФН (ограничиваются возможности активной ) жизни эффективность антиангинальной терапии, усиливаются и учащаются приступы Ст, появляются новые клинические признаки(нарушения ритма, сердечная недостаточность) (табл.1). НСт входит в ОКС и относится к жизнеугрожающим состояниям. Синдром НСт располагается между стабильной Ст и ИМ. Обычно НСт длится не более недели и чаще, чем стабильная Ст, завершается развитием ИМ или

Основные причины НСт: прогрессирующее сужение коронарной артерии с острой ишемией вследствие надрыва интимы нестабильной атеросклеротической бляшки (появляются дефекты ее поверхности) с последующим формированием пристеночного тромба, часто нестабильного (с возможностью микроэмболизации мелких ветвей фрагментами нестабильного тромба) и спазм коронарной артерии. На ЭКГ обычно выявляют преходящие повышение, снижение ST и инверсию Т. Иногда эти изменения сохраняются несколько часов и даже дней. Поэтому важно определять в динамике ферменты сыворотки крови (МВ-КФК, КФК, АСТ, АЛТ), чтобы отличить нестабильную Ст от

субэндокардиального ИМ без Q.

Таблица 1.

Клиническая характеристика стабильной и нестабильной стенокардии

24

отклонения от нормы

Антиангинальное лечение Эффективно Мало эффективно

Дестабилизация течения Ст может быть не только первично обусловленной (из-за пристеночного тромбоза коронарной артерии), но и вторичной вследствие ухудшения субэндокардиального кровообращения, из-за повышения конечно-диастолического давления (КДД) в ЛЖ или усиления ХНК.

Классификация нестабильной стенокардии

(E. Braunwald, 1989)

По выраженности клинических проявлений:

1 класс: больные со вновь возникающей Ст(менее 2 месяцев) или прогрессирующей Ст, с тяжелыми и частыми (более 3 раз в день) ангинозными приступами или прогрессированием Ст(увеличивается частота, сила и длительность приступа, снижается ТФН). В покое Ст нет.

2 класс: больные с подострой Ст покоя - один или несколько ангинозных приступов в покое, в течение последнего месяца, но не за последние 48 часов.

3 класс: больные с острой Ст покоя- с одним(или большим количеством) приступов в покое, в течение последних 48 часов.

По условиям возникновения:

Класс А - вторичная НСт, из-за наличия факторов, усугубляющих ишемию миокарда (повышающих потребление кислорода миокардом или

норвежским исследованиям, 4% здоровых мужчин в возрасте40-50 лет имели БИМ. Механизм развития БИМ может быть аналогичным Ст напряжения (из-за неадекватной ФН) или спонтанной (коронарная вазоконстрикция вне связи с ФН), или быть обусловленным изменением порога болевой чувствительности.

25

У этих больных нет болей в сердце, но при Холтеровском мониторировании выявляются эпизоды преходящей(обратимой) ишемии миокарда. Выделяют три группы больных БИМ:

- с доказанным гемодинамически значимым стенозом коронарны артерий, но без приступов Ст;

-перенесших ИМ, но не имеющих приступы Ст;

-имеющие типичные проявления Ст.

Больные с БИМ не обращаются за медицинской помощью(так как нет болей в сердце при ФН) и поэтому подвержены высокому риску развития ИМ, ВКС или опасным нарушениям ритма и проводимости. Диагностируют БИМ с помощью ВЭП (у лиц молодого возраста без изменений на) илиЭКГ Холтеровского мониторирования. По течению БИМ может : бытьс относительно доброкачественным, длительным течением и осложняться ИМ или нарушениями ритма(опасными и не опасными). Прогностически неблагоприятными считаются случаи, при которых суммарная суточная продолжительность ишемии миокарда превышает 60 мин, а степень депрессии

ST - 3 мм и более.

Лечение стенокардии:

-ближайшая цель - стабилизация атеросклеротической бляшки, устранение симптомов ишемии;

-отдаленная цель - улучшение прогноза Ст и качества жизни больных. Так, 2/3 больных Ст в США указывают на плохое качество жизни (на фоне лечения были приступы болей).

Общие мероприятия (они могут стойко стабилизировать течение Ст и остановить прогрессирование атеросклероза): устранение факторов риска ИБС, особенно у лиц с нормальной функцией ЛЖ и поражением только одн

коронарной артерии (выявляют у 40% больных Ст de novo) - прежде всего коррекция питания и липидного спектра крови(снижают уровень ЛПНП до 2,6 мМ/л путем приема статинов), отказ от курения, контроль АД, достаточная двигательная активность и рациональное трудоустройство (важно сделать ВЭП для определения уровня ФН, вызывающего приступ), лечение сопутствующих заболеваний.

Задачи медикаментозной терапии:

26

При лечении необходимо учитывать течение Ст (чем короче время ишемии, тем меньше последствия), которое детерминировано степенью сужения коронарной артерии и степенью дисфункции ЛЖ.

1. Антиангинальные средства (это - главное), имеются три группы, которые применяют как в виде монотерапии, так и в комбинациях:

- нитраты (быстрого и длительного действия): нитроглицерин, изосорбит динитрат, кардикет, изокет;

-b-блокаторы: неселективные (пропранол) и селективные (атенолол, метопролол);

-антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, амлодипин).

2.Антиагреганты (аспирин в малой дозе, тиклид или трентал).

3.Корректоры энергетического обмена миокарда(предуктал,

милдронат).

4.Хирургическое лечение Ст (АКШ, баллонная дилатация коронарных артерий).

Нитраты:

-быстрого действия используются для купирования приступа Ст. Так, при его возникновении больной должен сразу же прекратить, принятьФН сублингвально 1 таблетку нитроглицерина либо5-10 капель Вотчала на

таблетке валидола под язык(капли Вотчала - это 1% раствор нитроглицерина на спирту со спиртовым раствором ментола). Для купирования приступа (особенно у пожилых больных с сосудистым паркинсонизм) удомбнее аэрозольные ингаляции нитроглицерина: нитроглицерин-спрей, изокет-спрей (1-3 ингаляции с интервалом30 секунд). В сублингвальных и аэрозольных формах нитроглицерин начинает действовать через1 мин, пик действия - 2 мин, оно сохраняется до 20 мин. При плохой переносимости нитратов(резкое снижение АД, появление обмороков) применяют сублингвально молсидомин (корватон) по 0,002;

- длительного действия применяются для профилактики приступов - изосорбида динитрат (по 20-60 мг 2 р/д, в 8 и 17 ч); изосорбид-5-мононитрат = 5-мономак по 20 мг 2 р/д (ретардная форма 60 мг, 1 р/д в 7 ч утра), кардикет, тринитролонг. Эффект проявляется через 1 ч, длительность действия около 4-6 ч. Малоэффективные формы нитратов - нитронг, сустак форте. Похожее действие оказывает молсидамин (корватон), его достоинство - нет привыкания.

Критериями эффективности нитратов являются: рост ЧСС на 7-10 в мин; снижение САД на 10-15% от исходного; снижение частоты приступов Ст и увеличение ТФН.

Механизмы действия нитратов:

-являясь донаторами молекулы NO, расслабляют тонус коронарных сосудов (их гладкие мышцы), снижается спазм. На этом фоне повышается доставка кислорода в ишемизированный миокард, тем самым повышается его сократимость;

-уменьшают преднагрузку (венозный возрат к сердцу) и постнагрузку (снижается сопротивление изгнанию крови) на миокард;

27

-снижают напряжение стенки ЛЖ (за счет снижение притока крови в полость ЛЖ).

Побочные действия нитратов:

-резкая головная боль, головокружение, шум в ушах и голове. Все это - не основание для замены нитроглицерина менее действенными препаратами. Эти ощущения кратковременны, не угрожают жизни больного, позднее больные привыкают к нитроглицерину. Чтобы уменьшить побочные эффекты, необходимо комбинировать нитроглицерин с валидолом (ментолом);

-тахикардия (ее корригируют b-АБ);

-тошнота, рвота;

-снижение АД более, чем на 15 мм рт. ст. от исходного уровня (при в/в введении больших доз нитратов, действующих и на артериальное русло);

-синдром отмены и привыкания (толерантности) к нитратам, развивающийся при стандартном приеме препарата (по 1 табл. 3 р/д). Больному для получения адекватного эффекта необходимо постепенно повышать дозы лекарства и кратность его приема. Поэтому лечение нитратами должно быть прерывистым. Так, если безнитратный период превышает 8-10 ч, то толерантности обычно не развивается. Поэтому применяют схемы лечения Ст ФК1-2 “по потребности”, когда пик концентрации лекарства совпадает с максимумом ФН. Например, если больной в 8 ч утра идет на работу, то прием нитратов должен быть за 1 ч до предполагаемой нагрузки (то есть, в 7 ч утра).

Противопоказания к приему нитратов:

-аллергические реакции на них;

-ОЛЖН с низким КДД в ЛЖ;

-ИМ ПЖ;

-повышение внутричерепного давления;

-острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инсульт;

-низкое АД (САД менее 100 мм рт. ст.; ДАД менее 60 мм рт. ст.) и шок;

-тяжелые стенозы аортального и митрального клапанов сердца.

У нитратов, в отличие от антагонистов кальция (АК) и b-адреноблока- торов, меньше противопоказаний, поэтому нитраты являются основой для комбинированной терапии Ст.

b-адреноблокаторы (b-АБ) - блокируют действие норадреналина (выделяющегося из нервных окончаний) на b1-2-адренорецепторы (в сердце и бронхолегочной ткани); замедляют функцию синусового узла (СУ) и проводимость (снижают ЧСС); снижают напряжение стенки миокарда и тормозят активность b1-рецепторов в сердце при ФН. Все это предотвращает последующую тахикардию и повышение УОС (отрицательный хронотропный и инотропный эффекты), приводя к снижению потребления кислорода миокардом. b-АБ делятся на: селективные, действующие на b1-рецепторы с внутренней симпатической активностью (ВСА) - ацебутол, без нее (атенолол), и неселективные, оказывающие больший клинический эффект (с ВСА - тразикор; без ВСА - пропранолол). Назначают пропранолол обычно при Ст от

28

ФН (или у лиц со Ст, после перенесенного ИМ), вначале в малых дозах, по 20 мг 3 р/д, потом дозу повышают под контролем ЧСС. В покое ЧСС должна равняться 50-60 в мин, если ЧСС превышает 70 в мин, то доза недостаточна.

Критерии эффективности b-АБ: снижение ЧСС на 10-15 в мин, приступов Ст и рост ТФН. b-АБ назначают на длительный период, так как они повышают сроки жизни (чем длительнее их применяют, тем больше сроки жизни). b-АБ хорошо сочетаются с нитратами - назначают в меньших дозах, но с большим эффектом. b-АБ должны отменяться плавно (в течение 3-10 дней), так как быстрая отмена вызывает обратный эффект (“синдром отмены”), с ухудшением течения Ст.

Противопоказания к приему b-АБ:

-бронхоспазм (БА, ХОЗЛ);

-СССУ;

-А-В блокада 2-3 степени;

-брадикардия;

-выраженная слабость сократительной функции ЛЖ (ФВЛЖ менее 40%), - здесь лучше назначать нитраты.

Антагонисты кальция (АК) по механизму действия занимают

промежуточное положение между нитратами и b-АБ. АК замедляют ток ионов кальция внутрь клетки, приводят к: вазодилатации коронарных артерий (особенно в зоне ишемии) и последующему улучшению кровоснабжения миокарда; снижению ЧСС и сократимости миокарда (верапамил, дилтиазем), уменьшению пост- и преднагрузки на миокард; улучшению расслабления миокарда в диастолу. Таким образом, АК облегчают работу сердца и уменьшают потребление им кислорода. АК особенно эффективны при: спонтанной Ст Принцметала (в основе которой лежит спазм коронарных артерий), комбинации Ст с АГ, аритмиями (АК действуют “сразу на две болезни”) или при наличии ХОЗЛ, БА (где b-АБ противопоказаны).

АК подразделяют на 3 класса:

-верапамил (1 поколение) - действует преимущественно на сердце: снижает его автоматизм, ЧСС, скорость проведения импульса. Назначают обычно по 80 мг 3 р/д.

-нифедипин (1 поколение) - действует преимущественно на тонус сосудов, вызывая их дилатацию и снижение АД. Нифедипин в лечении СТ не

применяют, но назначают препараты 2 поколения нифедипина - амлодипин (норвакс), имеющий меньше побочных эффектов, связанных с вазодилатацией

иактивацией САС.

-дилтиазем (по 30 мг 3 р/д) обладает промежуточным действием на сосуды и на сердце. Критерии эффективности верапамила, дилтиазема те же,

что и у b-АБ.

При Ст и ФК1 проводят лечение дислипидемии, эпизодически необходим прием нитроглицерина, назначают длительно аспирин в малых дозах

29

b-АБ или АК. При неэффективности монотерапии идут на комбинацию двух лекарств (нитраты+b-АБ; нитраты+верапамил; b-АБ+дилтиазем). Так,

(обусловленными ишемией миокарда) используют сочетание нитратов с АК. В резистентных случаях используют комбинацию трех препаратов(нитраты+b- АБ +АК).

Антиагреганты (улучшающие микроциркуляцию) назначают пожизненно, дополнительно всем больным со стабильной Ст, начиная с ФК2 : аспирин в малой дозе - 75-100 мг/д после еды, независимо от времени суток или тиклид (по 0,25 г 2 р/д) с целью уменьшения риска развития тромбоза коронарной артерии.

Метаболики (милдронат, предуктал по 1 табл. 3 р/д), которые улучшают переносимость ишемии (задерживая анаэробный гликолиз и поддерживая образование АТФ). Так, показано, что комбинация предуктал+b-АБ при Ст оказывает лучший клинический эффект, чем b-АБ + нитраты.

Хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда лекарства малоэффективны и не обеспечивают необходимого качества жизни. Проводят: аорто-коронарное шунтирование (АКШ), транслюминальную баллонную ангиопластику коронарных артерий со стентированием (пружинка препятствует спазму коронарной артерии), лазерную ангиопластику коронарных артерий (удаление бляшки энергией лазера), внутрипросветную коронарную атерэктомию (удаление бляшки с помощью специального атерэктомического катетера); непрямую реваскуляризацию миокарда (наложение анастомоза между аортой коронарной веной; лазерную тунелизацию миокарда (с помощью лазера в миокарде делают многочисленные туннели, по которым идет в последующем кровь к ишемизированным участкам сердца. Эти процедуры помогают устранить симптомы Ст и повысить продолжительность жизни больного.

Первичная профилактика Ст (снижающая частоту ИБС) - здоровый образ жизни, отказ от воздействия факторов риска (курения, коррекция АГ, избыточного веса и гиподинамии).

Вторичная профилактика ИБС:

-немедикаментозная (нормализация образа жизни, отказ от действия факторов риска, рациональная физическая активность);

-лекарственная (b-АБ и контроль АГ);

-хирургическая (АКШ).

Принципы лечения нестабильной стенокардии (похожи на таковые при ИМ):

- строгий постельный режим при продолжительных болях;

30