6 курс / Кардиология / Избранные_лекции_по_кардиологии_Макаревич_А_Э_
.pdfповороты головы, переразгибание шеи, ношение тугих воротничков или тугого завязывания галстука) вызывает резкое падение САД до50 мм рт. ст. (иногда асистолию желудочков более 3 с) и развитие Об.
2. Кардиогенные (варианты):
-аритмические - тахи-брадиаритмии: ФЖ, ПЖТ (с ЧСС более 200 в мин), СПТ, частые наджелудочковые ЭС и дистальные А-В блокады(ЧСС менее 35 в мин или с внезапной остановкой ) СУс приступами М-А-),С обусловленные резким снижением УОС в период приступа аритмии. У 40% кардиальных больных ПЖТ(с ЧСС более200 в мин) и ФЖ являются причинами Об. Тахиаритмии чаще развиваются у больных после ОИМ, при ДКМП или пороках сердца;
-обструктивные (на фоне снижения УОС) - из-за препятствия выбросу крови из ЛЖ или ПЖ на уровне сердца или крупных сосудов. Часто возникают:
при аортальном стенозе в период ФН вследствие расширения сосудов работающих мышцах (и последующего снижения АД, которое не может поддерживаться на постоянном уровне из-за уменьшения УОС), ПЛГ, ТЭЛА, стенозе легочной артерии, тампонаде сердца.
3. Ангиогенные:
-ортостатическая постуральная гипотензия: функциональная (на фоне длительного постельного режима, дегидротации, беременности, высокой лихорадки, кровопотери) и на фоне органических поражений вегетативной нервной системы (алкогольные полиневриты, диабетическая нейропатия, опухоли и повреждения ЦНС);
- цереброваскулярные |
(чаще, |
|
вследствие |
преходяще |
||
вертебробазилярной |
недостаточности |
на |
фоне |
шейного |
остеохонд; |
|
стенозирующие заболевания крупных сосудов(в первую очередь бассейна сонных артерий), принимающих участие в кровоснабжении головного мозга).
Об могут |
возникатьситуационно: при сильном кашле |
или чихании |
(бетолепсия при |
ХНЗЛ) вследствие резкого повышения |
внутригрудного |
давления и последующего снижения венозного возврата крови к , серд
дефекации, мочеиспускании, эпилептических |
и |
истерических |
припадках, |
|
абстинентном синдроме (обычно |
на 3 сутки |
после прекращения приема |
||
алкоголя или наркотика). |
|
|
|
|
Выделяют три периода :Обпредобморочное |
состояние, обморок и |
|||
послеобморочный период (длится |
до 1 мин |
и |
заканчивается |
полностью |
восстановленным сознанием - больные сразу ориентируются в окружающей обстановке и помнят обстоятельства, предшествующие Об).
Предобморочное состояние обычно длится до1 мин и характеризуется быстрым появлением слабости, тошноты, “мушек перед глазами”. Позднее - усиливаются слабость, чувство покачивания пола и окружающих предметов, появляются темные круги перед глазами, нарастающий звон в ушах, бледность, холодный пот, чувство пустоты в верхней части живота и нехватки воздуха, зевота.
111
Об может быть кратковременным(от нескольких сек до )мин долговременным (с потерей сознания от нескольких до 30 мин), который всегда подозрителен на органическую природу болезни. Так, для кратковременного Об характерны: выключение сознания, больной лежит неподвижно, скелетные мышца расслаблены, возможны клонические поддергивания лица и туловища.
Пульс слабый, прощупывается |
с трудом, нередко |
аритмичный, возможна |
брадикардия (ЧСС менее 50 в |
мин). Снижаются |
САД до60 мм рт. ст. |
(вследствие уменьшения тонуса симпатической нервной системы и повышения
тонуса блуждающего нерва), зрачковые и роговичные рефлексы. Дыхание |
|
|||||||||
почти незаметное, редкое. Отмечаются: бледность, потливость кожи (возможен |
|
|||||||||
профузный |
пот), холодные |
конечности. |
Возможны |
непроизвольные |
||||||
мочеиспускание и дефекация. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Больной после Об должен быть осмотрен терапевтом и невропатологом с |
|
|||||||||
последующим комплексным лабораторным обследованием. Необходимы: |
|
|||||||||
аускультация сердца и сосудов шеи, измерение АД (на руках и ногах), ЭКГ, |
|
|||||||||
анализ |
крови (гемоглобин, |
гемотокрит) |
и |
сахара |
|
натощак, суточное |
|
|||
Холтеровское |
мониторирование ЭКГ, ЧПЭС, |
ЭхоКГ, |
реоэнцефалография, |
|
||||||
проведение |
провоцирующих |
проб(ортостатической, |
Вальсавы, |
массаж |
|
|||||
синокаротидной зоны в течение 5 с). |
|
|
|
|
|
|
||||
Лечение |
Об. В |
большинстве |
случаев |
надобности |
в |
оказ |
||||
медицинской помощи при Об нет. Так, можно опрыскивать лицо больного холодной водой, осторожно дать понюхать ему нашатырный спирт(для раздражения вазомоторных центров). Необходимо создать больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами на 60° к поверхности пола. Если больной находится в переполненном транспорте, его необходимо усадить и опустить голову ниже колен или прижать ее к груди. После возвращения сознания показан отдых в течение1-2 ч. Не разрешается вставать, пока не пройдет ощущение мышечной слабости. Иначе повторное вставание может вызвать повторное падение АД с обморочной реакцией. Больным с редкими вазо-вагальными Об следует избегать ситуаций, приводящих к Об.
Так, пациентам с Об, возникающим при кашле, следует рекомендовать препараты, угнетающие кашлевой центр. Лекарственная терапия показана больным с преобладанием в клинике Об вазодепрессивного компонента. Для
предупреждения |
повторных нейрокардиогенных |
Об |
больным(особенно |
пожилого возраста) назначают малые дозы В-АБ(атенолол |
по 25 мг/д). При |
||
неэффективности |
В-АБ используют дизопирамид(по |
200 |
мг 2-3 р/д) или |
скополамин. Показания к постановке ИВР- преобладание в клинике Об кардиодепрессорного компонента (выраженная брадикардия или асистолия).
В целом большая часть Об- относительно доброкачественные, быстро купируются и редко рецидивируют. Если больной долго не приходит в себя после падения при Об, необходимо исключить гипогликемию, эпилепсию или ЧМТ.
Алгоритм первичной диагностики и неотложной помощи при обмороке
112
Отсутствует |
|
|
Потеря сознания |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перикардиальный |
|
Пульс на сонных |
|||
удар, непрямой |
|
артериях |
|||
массаж сердца |
|
|
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Отсутствует |
|
Самостоятельное дыхание |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
ИВЛ, непрямой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Имеется |
|
|
|
||||
|
массаж, адреналин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
в/в, ЭИТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭКГ, аускультация сердца, |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
измерение АД |
||||
|
Брадиаритмии |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ритм сердца |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Низкое |
|
|
|
|
|
Нормоаритмия |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
180>ЧСС>40 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Горизонтальное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
АД |
|
|
||||||
|
положение, атропин или |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
кардиотоники при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
брадикардии, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
реополиглюкин или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Нормальное |
|
||||||||
|
симпатомиметики при |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
стойком снижении АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имеется
ОИМ, острое легочное сердце, тахибрадиритмии
Тахиаритмия, ЧСС>180 в мин
Повышено
Гипотензивные средства, в/в лазикс
Определение уровня сахара в крови, |
|
Нормальный - осмотр |
в/в 40% раствор глюкозы |
|
невропатолога |
|
|
Снижен или повышен - |
|
||
|
|
осмотр эндокринолога, |
|
|
коррекция сахара |
|
|
|
Как правило, необходимость оказания медицинской помощи связана не с самим Об, а с его последствиями(падения, травмы) или с непосредственной причиной (например, острое нарушение сердечного ритма с приступами М-А- С). Если больной после Об жалуется на загрудинную боль- необходимо
113
исключить ИМ (или НСт), если отмечает боли в животе- исключают острые болезни органов брюшной полости, внутренние кровотечения.
114