6 курс / Кардиология / Аритмии сердца Белялов Ф.И

Рис. 100. Ортодромная тахикардия с БЛНПГ и ЧСС=176 в мин. В чреспи- щеводном отведении VE видны зубцы Р’. QP’=208 мсек, P’Q<QP’.

Фибрилляция и трепетание предсердий

Обычно пациенты с фибрилляцией и трепетанием предсердий имеют также и АВ реципрокную тахикардию. Описаны редкие случаи перехода ортодромной тахикардии (с ЧСС 180–200 в мин) в фибрилляцию желу- дочков.

Фибрилляция и трепетание предсердий являются очень опасными при «быстром» ДП, поскольку желудочки возбуждаются очень часто и разви- ваются тяжелые нарушения гемодинамики. Во время ФП зафиксирована частота желудочкового ответа 360 в мин.

Триггерным фактором ФП может быть миокардит предсердий, который может выявляться у 50% пациентов с признаками дополнительного пути проведения, умерших внезапно (Basso С., et al., 2001).

141

Рис. 101. Ортодромная тахикардия. Предсердные комплексы плохо раз- личимы.

Рис. 102. Ортодромная тахикардия, изображенная на предыдущем рисун- ке. В чреспищеводном отведении VE видны зубцы Р’. RP’=140 мсек.

142

Рис. 103. Фибрилляция предсердий при синдроме WPW.

ЧСС 244–310 в мин.

Если частота возбуждений желудочков достигает 250 в мин, то возни- кает реальная угроза ФЖ. При высокой ЧСС (>250 в мин) уже первый приступ тахиаритмии может закончиться летально. На ЭКГ постоянно или периодически регистрируются широкие комплексы (рисунок 101).

Частота внезапной смерти при синдроме WPW оценивается в 0,15% ежегодно, а у асимптомных больных – ниже (Munger T.M., et al., 1993; Goudevenos J.A., et al., 2000). Выделяют факторы низкого и высокого рис- ка ФЖ (таблицы 43, 44; рисунки 101, 102, 103). Заметим, что обморок не является предиктором повышенного риска внезапной смерти.

Таблица 44 Предикторы повышенного риска внезапной смерти (ESC, 2001)

§При фибрилляции предсердий минимальный RR <250 мсек.

§ЭРП ДП <270 мсек.

§Множественные ДП.

Таблица 45

Предикторы низкого риска ФЖ

§Признаки феномена WPW на ЭКГ непостоянны.

§Дельта–волна внезапно (не постепенно) исчезает при физической нагрузке.

§Исчезновение дельта–волны при медикаментозных пробах (прока- инамид 10 мг/кг*, гилуритмал 1 мг/кг, дизопирамид 2 мг/кг).

§При фибрилляции предсердий минимальный RR >250 мсек.

§ЭРП ДП >270 мсек, точка Венкебаха ДП <250 в мин.

Примечание: *– при дозе 550 мг лучше специфичность.

143

Рис. 104. Преходящая блокада ДП (интермиттирующий феномен WPW), не зависящая от ЧСС.

Рис. 105. Эффект блокады ДП прокаинамидом. А – исходная ЭКГ, Б – через 5 мин после введения 1000 мг прокаинамида, В – через 10 мин по- сле введения прокаинамида.

Электрофизиологическое исследование

ЭФИ может быть проведено у пациентов с синдромом WPW для оцен- ки механизма тахиаритмии, электрофизиологических свойств ДП (точка Венкебаха и ЭРП ДП) и нормальной проводящей системы, числа и лока- лизации ДП, эффективности антиаритмической терапии или возможности аблации ДП.

Чреспищеводное ЭФИ

Чреспищеводное ЭФИ позволяет:

§Выявить латентную или интермиттирующую формы. Например, при

левосторонней локализации пучка Кента на ЭКГ предвозбуждение часто не выявляется.

§Оценить функциональные свойства ДП. Например, при «быстром» ДП (ЭРП <220–270 мсек, точка Венкебаха >250 в мин) повышен риск ФЖ (ри-

сунки 104, 105).

§Диагностировать реципрокные тахикардии (рисунок 106).

§Подобрать профилактическое лечение при тахикардии.

Вто же время следует знать, что нормальный рефрактерный период ДП не исключает риска ФП с быстрым желудочковым ответом.

144

Рис. 106. Оценка проводимости ДП при чреспищеводном исследовании. ЭРП ДП=210 мсек.

Рис. 107. Оценка проводимости ДП при чреспищеводном исследовании. Точка Венкебаха ДП=250 в мин.

Рис. 108. Индуцирование ортодромной тахикардии при учащающей элек- трокардиостимуляции.

Внутрисердечное исследование

Внутрисердечное ЭФИ, в отличие от чреспищеводного исследования, позволяет оценить точную локализацию и количество ДП, выявить ла- тентные ДП (таблица 45). Эта информация необходима для проведения деструкции ДП и контроля за эффективностью лечения.

Таблица 46 Показания для ЭФИ при предвозбуждении желудочков (ВНОА, 2009)

I класс (доказана эффективность)

1.Пациенты, которым показана катетерная или хирургическая абля- ция ДП.

2.Пациенты с предвозбуждением желудочков, выжившие после остановки кровообращения или перенесшие необъяснимые обмороки.

3.Пациенты, имеющие клиническую симптоматику, у которых опре- деление механизма развития аритмии или знание электрофизиологи-

ческих свойств ДП и нормальной проводящей системы должно помочь

ввыборе оптимальной терапии.

II класс (противоречивые данные об эффективности)

145

Рис. 109. Феномен WPW с псевдоинфарктным зубцом. У мальчика 15 лет в отведении V1 регистрируется дельта–волна, симулирующая патологи- ческий зубец Q.

Диагностике инфаркта миокарда помогают различные фармакологиче- ские тесты. Например, блокада ДП может привести к исчезновению элек- трокардиографических признаков, обусловленных изменением хода возбуждения. Подобный результат можно в 30–50% получить при ускоре- нии проведения по АВ узлу с помощью атропина. После введения АТФ проявления пучка Кента на ЭКГ усиливаются. Заметим, что после исчез-

новения признаков предвозбуждения может сохраняться отрицательный зубец Т (Surawicz B., 1996).

Формулировка диагноза

При наличии электрокардиографических признаков ДП по предложе- нию Рабочей группы экспертов ВОЗ (1980) используют термин феномен WPW, а в случае присоединения тахикардии – синдром WPW.

147

Рис. 110. Слева – постинфарктный кардиосклероз, симулирующий фено- мен WPW с отрицательной дельта–волной. Справа – изменения при ин- фаркте миокарда (20 день), похожие на дельта–волну.

Выделяют следующие клинические формы феномена WPW:

§Манифестирующая – постоянные изменения ЭКГ (укороченный PQ, дельта–волна, широкий QRS).

§Интермиттирующая – преходящие изменения ЭКГ, включая бради– и тахизависимые блокады ДП. При суточном мониторировании ЭКГ типич- ные изменения периодически исчезают в 30–40% случаев, что обычно связано с преходящей блокадой ДП.

§Латентная – изменения ЭКГ появляются только при ЭФИ.

§Скрытая – имеется только ретроградное проведение импульса по ДП, поэтому ЭКГ покоя всегда нормальная и возможна ортодромная (АВ ре- ципрокная) тахикардия.

Приведем несколько примеров оформления клинического диагноза при синдромах предвозбуждения желудочков:

§Феномен WPW, интермиттирующая форма.

§Синдром WPW, скрытая форма, пароксизмальная атриовентрикуляр- ная реципрокная тахикардия.

§Синдром WPW, пароксизмальная фибрилляция предсердий с ЧСС до 240 в мин с обмороками.

148

Рис. 111. ЭКГ у пациента с инфарктом миокарда и феноменом WPW. ЭКГ на следующий день после 4–часовых загрудинных болей, КФК 950 мкм/л (А). ЭКГ через 4 дня (Б). Отмечается провал зубца R в отведениях V3–4. В отведениях V1–2 отрицательная дельта–волна.

Лечение

При бессимптомном феномене WPW обычно лечения не требуется. Лицам определенных профессий (летчики, водолазы, водители обще- ственного транспорта, спортсмены) целесообразно проведение аблации.

При наличии обмороков проводят ЭФИ и катетерную деструкцию ДП. Профилактическое антиаритмическое лечение в настоящее время назна- чается редко.

149