6 курс / Кардиология / Аритмии сердца Белялов Ф.И
..pdf6.ЖТ с картиной БЛНПГ.
7.Частая желудочковая экстрасистолия (>1000/сут).
8.Семейный анамнез преждевременной внезапной смерти (<35 лет) вследствие предположительно дисплазии правого желудочка.
9.Семейный анамнез аритмогенной кардиомиопатии правого желу- дочка.
Для постановки диагноза достаточно двух больших или одного боль- шого и двух малых критериев.
Лечение
Медикаментозное
Для предупреждения желудочковых аритмий, по–видимому, предпо- чтительнее амиодарон (Marcus G.M., et al., 2009). Эффективность бета– блокаторов и соталола убедительно не доказана. Препараты 1 класса практически неэффективны.
Для лечения сердечной недостаточности используют ИАПФ, блокато- ры рецепторов ангиотензина, диуретики, сердечные гликозиды.
Немедикаментозное лечение
Радиочастотная катетерная аблация была эффективна в 32, 45 и 66% случаев мономорфной ЖТ после первой, второй и третьей процедуры соответственно при наблюдении в течение 4,5 лет (Fontaine G., et al., 2000). Основное препятствие для эффекта лечения заключается в про-
грессирующем характере заболевания приводящего к формированию все новых и новых аритмогенных очагов.
Пациентам с эпизодом остановки сердечной деятельности, обмороком в анамнезе или жизнеугрожающей ЖТ показана имплантация кардиовер- тера–дефибриллятора в сочетании с медикаментозным лечением для снижения частоты разрядов.
Синдромы предвозбуждения желудочков
Раннее возбуждение (предвозбуждение) миокарда желудочков сину-
совыми или предсердными импульсами происходит через врожденные микроскопические волокна – так называемые дополнительные пути (ДП) (рисунок 89). Чаще всего встречается и имеет наибольшее клиническое значение предсердно–желудочковое соединение или пучок Кента.
Клиническая значимость тракта Джеймса между предсердиями и пуч- ком Гиса недостаточно установлена. В настоящее время не существует убедительных доказательств специфического LGL–синдрома, характери- зующегося коротким PR интервалом, нормальным комплексом QRS и та- хикардией, связанной с пресердно–гисовым трактом (Olgin J.E., Zipes D.P., 2001)
Синдром WPW
Под синдромом WPW (Wolf–Parkinson–White) понимают приступы НЖТ, связанные с наличием предсердно–желудочкового соединения или
131
пучка Кента. Выявлена мутация гена (7q34–q36) ответственного за се-
мейную форму синдрома WPW (Gollob M.H., et al., 2001).
Врожденное предсердно–желудочковое соединение встречается у 0,1–0,3% населения, причем преобладают мужчины (60–70%). Частота
пароксизмальных тахиаритмий при наличии электрокардиографических признаков ДП оценивается в 10–36%.
Pисунок 91. Основные дополнительные пути проведения.
Диагностика
ЭКГ
Если существует ДП, то в большинстве случаев сначала возбуждается
основание желудочка и это приводит к следующим изменениям на ЭКГ (рисунок 90):
§Укорочение интервала PR: PR <120 мсек, но интервал PJ нормальный, в отличие от БНПГ.
§Широкий желудочковый комплекс: QRS >100 мсек.
Дельта–волна: пологое восходящее колено зубца R длительностью 20–70 мсек и высотой 2–5 мм. Нередко встречаются атипичные варианты дельта–волны: двухфазная или отрицательная в форме зубца q(Q), про- являющиеся только в одном–двух отведениях.
Заметим, что определить локализацию ДП по наличию и полярности дельта–волны в различных отведениях ЭКГ весьма сложно. Например, предположительная локализация по типам А–С совпадает с данными ЭФИ только в 30–40%, а по таблице J.Gallagher – в 60% (Чирейкин Л.В. и соавт., 1999). Для проведения деструкции информативность этих мето- дов недостаточна, а для медикаментозного лечения знание локализации ДП не имеет значения.
Электрокардиографическая картина может быть атипичной, если ин- тервал PR ≥120 мсек, комплекс QRS узкий, а дельта–волна слабо выра- жена. В этих случаях время проведения по нормальному АВ узлу и ДП
132
является близким. Такие варианты заболевания не исключают высокую ЧСС при развитии ФП.
Интермиттирующая форма характеризуется наличием измененных и нормальных комплексов QRS на одной записи ЭКГ. В этих случаях в ком-
плексах без признаков предвозбуждения могут выявляться нарушения реполяризации вследствие «электической памяти сердца».
При эхокардиографии в зоне предвозбуждения может определяться гипокинезия, более выраженная в септальной зоне, чем в области стенки левого желудочка (Bart W.L.D., et al., 2010).
Рис. 92. Феномен WPW.
Симпатическая активация ускоряет проведение по ДП, в то время как
изменения тонуса парасимпатической нервной системы мало изменяет проведение.
Иногда встречаются ЭКГ с признаками предвозбуждения и картиной БЛНПГ (рисунок 91). В этом случае чаще всего имеется предсерднофас- цикулярный или нодофасцикулярный дополнительный путь, волокна ко- торого обычно внедряются в правую ножку пучка Гиса.
133
Рис. 93. Феномен предвозбуждения.
Диагностика латентной и скрытой форм
Встречаются формы с нормальным интервалом PR и отсутствием дельта–волны. При латентной форме такая картина обусловлена мед- ленным ДП, левосторонней локализацией ДП или преходящей блокадой ДП. В этих случаях могут помочь приемы, усиливающие проявления фе- номена WPW:
§Вагусная проба.
§Блокада АВ проведения (верапамил, АТФ).
§Электрофизиологическое исследование.
Вслучае скрытого ДП проведение импульса возможно только ретро- градно (от желудочков к предсердиям), поэтому признаки предвозбужде- ния на ЭКГ не видны. Ретроградный ДП можно выявить с помощью внутрисердечного ЭФИ или во время реципрокной ритмичной узкоком- плексной тахикардии с RP’ >100 мсек.
134
Дифференциальная диагностика предвозбуждения
При нарушении внутрижелудочкового проведения возможны измене- ния комплекса QRS, похожие на дельта–волну. Такие случаи чаще всего встречаются при инфаркте миокарда, миокардите, кардиомиопатии, ги- пертрофии миокарда левого желудочка (рисунки 92, 93, 94).
Необходимость в уточнении природы нарушений проведения возника- ет при наличии пароксизмальной тахикардии. В этих ситуациях, кроме анализа ЭКГ в момент тахикардии, полезны следующие диагностические приемы:
§Вагусная проба – усиливается дельта–волна.
§Тест с верапамилом или АТФ – усиливается дельта–волна.
§Атропиновый тест – уменьшается дельта–волна.
§Тест с прокаинамидом или гилуритмалом – уменьшается дельта– волна, усиливаются проявления внутрижелудочковой блокады.
§Электрофизиологическое исследование.
Отметим, что изменение проведения по АВ узлу не изменяет ЭКГ в
случае нодовентрикулярных волокон Махайма.
Тахикардии при синдроме WPW
Врожденные ДП предрасполагают к возникновению пароксизмальных тахикардий. Например, у половины больных с пучком Кента регистриру- ются тахикардии, среди которых встречаются следующие:
§Ортодромная АВ реципрокная тахикардия 70–80%.
§Фибрилляция предсердий 10–38%.
§Трепетание предсердий 5%.
§Антидромная АВ реципрокная и предвозбужденная тахикардии 4–5%. Прогноз при большинстве тахикардий благоприятен, а частота внезап-
ной смерти составляет около 0,1% (Zardini M., et al., 1994).
В 20% случаев ортодромная АВ реципрокная тахикардия сочетается с пароксизмальной ФП.
Проведение импульсов от предсердий к желудочкам при синусовом ритме и реципрокных тахикардиях изображено на рисунке 96. Заметим, что наличие признаков ДП не исключает возможности развития у этих па- циентов и других видов тахикардии. Например, достаточно часто выяв- ляется АВ узловая реципрокная тахикардия.
135
Рис. 94. В отведениях I и V5 регистрируется пологий подъем зубца R, по- хожий на дельта–волну. Пациент со вторичным инфекционным эндокар-
дитом на фоне недостаточности и стеноза аортального клапана и недостаточности митрального клапана.
136
Рис. 95. В отведениях V3–4 регистрируется пологий подъем зубца R, похо- жий на дельта–волну. Пациент с хронической обструктивной болезнью легких и легочным сердцем.
137
Рис. 96. Изменения ЭКГ в I, V5-V6 отведениях, похожие на дельта–волну.
Рис. 97. Псевдоинфарктные изменения ЭКГ в III отведении.
Ортодромная тахикардия
Ортодромная (АВ реципрокная) тахикардия развивается по меха- низму reentry, когда импульсы проходят от предсердия к желудочкам че- рез нормальную проводящую систему (АВ узел, система Гиса–Пуркинье),
138
а возвращаются в предсердия через ДП. На ЭКГ такая тахикардия харак- теризуется следующими признаками (рисунок 97):
§Ретроградные зубцы Р’ (отрицательные во II отведении).
§Зубец Р расположен за комплексом QRS с RP’>100 мсек и обычно
P’R>RP’.
§Тахикардия ритмичная, без АВ блокады.
Лучше всего предсердные зубцы видны в чреспищеводном отведении
(рисунки 98, 100).
Рис. 98. Предсердно–желудочковое проведение при реципрокных тахи- кардиях (синдром WPW).
Вредких случаях медленного ретроградного проведения по ДП зубцы
Ррасполагаются далеко позади комплекса QRS и P’R<RP’.
Тахикардия внезапно начинается и оканчивается, характеризуется ритмичностью и более высокой ЧСС (150–250 в мин), чем при АВ узловой реципрокной тахикардии. Широкие комплексы QRS во время тахикардии обусловлены наличием БНПГ и встречаются в 38–66%, т.е. значительно чаще, чем при АВ узловой тахикардии.
Если блокада развивается в том желудочке, в котором расположен ДП, то интервал RP’ увеличивается и ритм тахикардии становится реже (эф- фект Кюмеля–Слама). Подобная ситуация у пациентки с левосторонней локализацией ДП представлена на рисунках 97 и 98.
Антидромная тахикардия
Антидромная тахикардия встречается редко и развивается по меха- низму reentry, когда импульсы проходят от предсердия к желудочкам че- рез ДП, а возвращаются в предсердия по нормальной проводящей системе (система Гиса–Пуркинье, АВ узел). На ЭКГ такая тахикардия ха-
139
рактеризуется широкими комплексами QRS. Зубца Р за широкими ком- плексами QRS практически не видно.
Рис. 99. Ортодромная тахикардия c ЧСС=204 в мин. RP’=180 мсек.
Предвозбужденная тахикардия
При синдроме WPW в 5–16% случаев встречается несколько ДП. В этом случае возможно развитие предвозбужденной тахикардии, при кото- рой импульс проходит антероградно и ретроградно по ДП. Многие специ-
алисты рассматривают предвозбужденную тахикардию в рамках антидромной тахикардии, поскольку между ними нет отличий на ЭКГ и в тактике лечения.
140