6 курс / Кардиология / Аритмии сердца Белялов Ф.И

мин после введения прокаинамида и верапамила, связанное с окончани- ем действия верапамила.

При отсутствии эффекта от кардиоверсии трепетания предсердий проводится контроль ЧСС с помощью антагонистов кальция, бета– блокаторов, дигоксина.

Кроме того, можно попытаться перевести трепетание в ФП. Последняя лучше переносится, легче контролировать ЧСС и чаще синусовый ритм восстанавливается спонтанно. Для этой цели применяют насыщение ди- гоксином, верапамил или ЧПЭС.

Профилактика тромбоэмболий при кардиоверсии

В нескольких исследованиях сообщалось о повышении частоты тром-

боэмболий при кардиоверсии у пациентов с постоянным трепетанием предсердий. Например, K.Seidl и соавт. (1998) зарегистрировали тром- боэмболии в течение 48 ч после кардиоверсии у 2% пациентов. M.Gallagher и соавт. (2002) также не нашли различия в частоте тром- боэмболий при фибрилляции или трепетании предсердий продолжитель- ностью более 2 сут.

Основываясь на этих данных в случае сохранения трепетания пред- сердий более 48 ч рекомендуют проводить профилактику тромбоэмболий перед кардиоверсией, подобно таковой при ФП.

Также было отмечено позднее восстановление функции предсердий после кардиоверсии при трепетании предсердий. По данным недавних исследований риск тромбоэмболий в течение последующего месяца со-

ставил 0,6–2,2% (Corrado G., et al., 2001; Elhendy A., et al., 2001), что де-

лает обоснованным назначение антикоагулянтов в течение 4 нед после кардиоверсии.

Сохранение синусового ритма

Медикаментозное лечение

Профилактическое медикаментозное лечение проводится аналогично, описанному в разделе ФП. Следует еще раз подчеркнуть опасность вы-

раженной тахикардии при рецидиве трепетания предсердий на фоне приема препаратов 1С класса.

Радиочастотная катетерная аблация

При типичной форме трепетания предсердий (I типa) возбуждение распространяется по кругу reentry против часовой стрелки вокруг кольца трикуспидального клапана в правом предсердии. Радиочастотная кате- терная аблация в области перешейка (зоны между устьем нижней полой вены и кольцом трехстворчатого клапана) эффективная в 81–95% случа- ев.

По данным исследования LADIP после проведения абляции риск ре- цидива трепетания предсердий в течение года наблюдения был значи- тельно ниже, чем после кардиоверсии с поддерживающей терапией амиодароном – 4% против 30% (Da Costa A., et al., 2006). Таким образом,

катетерная абляция является методом выбора при трепетании предсер- дий.

92

В то же время частота рецидивов тахикардии в течение 10–33 мес по-

сле вмешательства составляет 10–46% (Cosio F.G., et al., 1996; Fischer B. et al., 1995). После процедуры в 11–36% случаев развивается или сохра- няется ФП (Swartz J. et al., 1994), что не удивительно, поскольку обычно имеется заболевание предсердий. Заметим, что у пациентов с трепета- нием предсердий при медикаментозном лечении риск ФП достигает 60%. Эффективность метода снижается при сочетании трепетания и фибрил- ляции предсердий.

Эффективность метода снижается при сочетании трепетания и фиб- рилляции предсердий.

Таблица 30 Показания к РЧА предсердных тахиаритмий (ВНОА, 2009)

I класс (доказана эффективность)

1.Пациенты с предсердной тахикардией, резистентной к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

2.Пациенты с предсердной тахикардией, когда последняя сочетается с фокусной пароксизмальной (непрерывно-рецидивирующей) ФП из муфт легочных вен, верхней полой вены и устья венечного синуса, правого и левого предсердий, резистентной к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продол- жать длительную антиаритмическую терапию. Процедуры РЧА при данных формах аритмий могут выполняться только в специализиро- ванных учреждениях, располагающих большим опытом катетерной аб- лации тахикардий и ФП (не менее 500 процедур РЧА при ФП).

3.Пациенты с трепетанием предсердий, резистентным к действию пре- паратов или при РЧА ФП, а также при непереносимости препаратов па-

циентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

II класс (противоречивые данные об эффективности)

1.Трепетание предсердий/предсердная тахикардия, ассоциирующиеся с пароксизмальной и персистирующей ФП, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов паци-

ентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

2.Пациенты с пароксизмальной и персистирующей ФП, при условии,

что и пусковые или поддерживающие факторы аритмии имеют четко локализованный характер (легочные вены, предсердия) его возникно- вения, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продол- жать долгосрочную лекарственную терапию.

Контроль ЧСС

Временно перед кардиоверсией и при постоянной форме трепетания предсердий целью лечения является снижение проведения импульсов по АВ соединению.

93

При трепетании предсердий труднее контролировать ЧСС, по сравне- нию с ФП. Часто для достижения оптимального желудочкового ритма требуется 2 и даже 3 препарата (бета–блокатор, антагонист кальция и дигоксин).

При назначении антагонистов кальция и/или бета–блокаторов измене- ние желудочкового ответа происходит не постепенно, как при ФП, а скач- кообразно, например, от 2:1 до 3:1–4:1.

Профилактика тромбоэмболий

Риск инсульта при постоянном трепетании предсердий был повышен на 41% по ретроспективным данным 17413 случаев трепетания предсер- дий в работе L.A.Biblo с соавт. (2001). В исследовании K.Seidl и соавт. (1998) при наблюдении за 191 пациентом с трепетанием предсердий в течение 26±18 мес выявили тромбоэмболии в 7% случаев.

В то же время у пациентов с трепетанием предсердий тромбы в ап- пендиксе левого предсердия были найдены только в 1–1,6% случаев, а в правом предсердии – в 1% случаев (Corrado G., et al., 2001; Schmidt H., et al., 2001). Учитывая относительную редкость тромбов в предсердиях при трепетании предсердий можно предположить, что тромбоэмболические осложнения были обусловлены незарегистрированной ФП (Schmidt H., et al., 2001). Кроме того, что описаны случаи, когда в одном предсердии развивается трепетание, в другом – ФП, а на ЭКГ регистрировалась кар- тина трепетания предсердий.

Обоснованность проведения постоянного противотромботического ле- чения при постоянном трепетании предсердий в настоящее время не яс- на. По мнению ряда ведущих специалистов следует распространить

рекомендации противотромботического лечения при ФП и на трепетание предсердий.

Практические рекомендации

§При ЧСС<100 в мин имеется АВ блокада 2 степени, требующая осто- рожности в проведении лечения.

§При ЧСС>300 в мин обычно имеется дополнительный путь проведе- ния, АВ узел с ускоренным проведением или гипертиреоз.

§Препараты 1С и 1А класса могут увеличить проведение импульсов к желудочкам, поэтому требуется предварительно назначить антагонисты кальция или бета–блокаторы.

Атриовентрикулярные тахикардии

Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

У некоторых людей имеется, обычно врожденная продольная дис- социация АВ узла, предрасполагающая к АВ реципрокной тахикардии. Последняя развивается чаще у молодых (до 40 лет) женщин (около 70%), не имеющих структурного поражения сердца.

В этом случае АВ узел включает «быстрые» и «медленные» волокна, соответственно с передней и задней локализацией соединений с пред-

94

сердиями. На рисунке 59 при кардиостимуляции с частотой 100 в мин наблюдалось внезапное удлинение интервала St–R от 200 до 420 мсек,

что рассматривают как подтверждение концепции о наличии быстрых и медленных волокон в структуре АВ узла.

Рис. 60. Проведение импульса по медленным и быстрым волокнам АВ узла при ЧПЭС. St – спайк электрокардиостимулятора.

В80–х годах было показано, что импульс при тахикардии может про- ходить в ряде случаев по околоузловым путям правого предсердия и пе- ресечение этих путей приводит к прекращению тахикардии (Ross D.L., et al., 1985; Yamabe H., et al., 1999, 2001). В этом случае часто используют термин «реципрокная тахикардия из АВ соединения».

Вбольшинстве случаев при АВ узловой реципрокной тахикардии им- пульс идет антероградно по «медленному» пути и ретроградно по «быст- рому» пути (рисунок 60А). В 5–10% встречается тахикардия с

циркуляцией импульсов антероградно по быстрому и ретроградно по медленному пути проведения или тканям предсердий (рисунок 60Б). В очень редких случаях движении импульса происходит по медленному ан- тероградному и ретроградному путям (рисунок 60В).

Рис. 61. Проведение импульсов при АВ узловой реципрокной тахикардии.

Диагностика

ЭКГ

При АВ узловой реципрокной тахикардии обычно регистрируется рит- мичная тахикардия с ЧСС в диапазоне 140–200 в мин.

Таблица 31

95

Электрокардиографические признаки АВ узловой реципрокной тахикардии при разных путях циркуляции импульсов

Рис. 62. АВ узловая реципрокная тахикардия без зубца Р’.

Электрокардиографическая картина при данной тахикардии зависит от электрофизиологических свойств АВ узла и прилегающих тканей. Форма тахикардии (пути циркуляции импульсов) определяется по положению зубца Р в кардиоцикле (таблица 30).

96

На ЭКГ при типичной АВ узловой реципрокной тахикардии («slow– fast») регистрируется ритмичная узкокомплексная (если нет БНПГ) тахи- кардия без зубцов Р’. Такая ЭКГ выявляется в 66–74% случаев данной тахиаритмии. Зубцы Р’ скрыты в комплексе QRS, поскольку происходит одновременное возбуждение предсердий и желудочков (рисунок 61). В чреспищеводном отведении VE зубцы Р’ обычно хорошо видны (рисунок

62).

Реже ретроградный зубец Р’ можно видеть за QRS в виде псевдо–S– зубца в нижних отведениях и/или псевдо–r’–зубца в отведении V1 (рису- нок 63). Такая ЭКГ регистрируется в 22–30% случаев АВ узловой реци- прокной тахикардии. В отличие от ортодромной тахикардии при синдроме WPW интервал RP’<100 мсек.

При атипичной форме тахикардии («fast–slow») ретроградный зубец P’ расположен перед комплексом QRS, т.е. RP’>P’R (4–10%). У некоторых

пациентов ретроградный зубец Р расположен в середине кардиоцикла при циркуляции импульса по медленным путям («slow–slow»).

Следует отметить возможность изменения положения зубца Р’ в кар- диоцикле под влиянием антиаритмических препаратов, что существенно затрудняет диагностику.

Рис. 63. АВ узловая реципрокная тахикардия без зубца Р’ с чреспище- водным отведением (VE), показанная на предыдущем рисунке.

Запускается АВ узловая реципрокная тахикардия обычно после пред- сердной экстрасистолы с удлиненным PR интервалом. При этой форме тахикардии RR интервалы обычно одинаковые, иногда с небольшими из- менениями вследствие вариаций АВ проводимости. Возможно укороче- ние RR интервалов в нескольких первых и удлинение в нескольких последних кардиоциклах тахикардии. Вагусная проба часто прекращает тахикардию, а иногда лишь немного замедляет ее.

97

Возникновение АВ блокады без прерывания тахикардии практически исключает АВ реципрокную тахикардию, поскольку блокада на уровне ствола пучка Гиса при этой тахикардии возникает крайне редко.

Электрофизиологическое исследование

АВ реципрокная тахикардия достаточно легко индуцируется и купиру- ется с помощью учащающей или программированной электрокардиости- муляции.

Тахикардия провоцируется во время учащающей электрокардиости- муляции обычно в диапазоне частоты стимуляции, близкой к точке Вен- кебаха (рисунок 64).

Рис. 64. АВ узловая реципрокная тахикардия с зубцом Р’. RP’=65 мсек.

При программированной электрокардиостимуляции по мере уменьше- ния интервала сцепления экстрастимула (eSt) вначале происходит значи-

98

тельное удлинение интервала eSt–R, а затем индуцируется тахикардия (рисунок 65).

Рис. 65. АВ узловая реципрокная тахикардия, индуцированная при уча- щающей ЧПЭС.

Рис. 66. АВ узловая реципрокная тахикардия, индуцированная во время программированной ЧПЭС. Отмечается значительное увеличение интер- вала eSt–R перед возникновением тахикардии.

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием скрытого дополнительного пути

Чаще всего приходится дифференцировать АВ узловую реципрокную тахикардию с АВ тахикардией (ортодромной), связанной с проведением импульса через функционирующий только ретроградно ДП. Такая форма тахикардии составляет до 30% всех НЖТ.

На ЭКГ вне приступа не видны признаки ДП, характерные для синдро- ма WPW – укорочение PR интервала, дельта–волна и широкий комплекс QRS >120 мсек. Обычно такая тахикардия проявляется на ЭКГ располо- жением ретроградного зубца Р’ на сегменте ST или зубце Т (RP’ >100 мсек).

Окончательный диагноз АВ тахикардии с участием скрытого ДП воз- можен только при ЭФИ, когда при стимуляции желудочков раньше воз- буждаются предсердия, чем ствол пучка Гиса.

Лечение этой тахикардии практически не отличается от лечения АВ узловой реципрокной тахикардии. В этой ситуации нет опасности приме- нения антагонистов кальция и бета–блокаторов, так как ДП функциониру- ет только ретроградно.

99