6 курс / Кардиология / Аритмии сердца Белялов Ф.И
..pdf
Рис. 44. Острая тромбоэмболия легочной артерии. ЭКГ в динамике.
Непрямые антикоагулянты начинают в первые дни на фоне лечения гепарином и отменяют последний через 5 дней при достижении МНО 2–3 в течение двух дней подряд.
81
Рис. 45. Алгоритм диагностики и лечения тромбоэмболии легочной арте- рии (ESC, 2008). КТ – компьютерная томография, ЭхоКГ – эхокардиогра- фия, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии.
Практические рекомендации
§При возникновении ФП можно контролировать ЧСС до 24 ч, ожидая спонтанного восстановления синусового ритма.
§Если ФП продолжается >2 сут требуется антикоагулянтная терапия в течение 3 нед до кардиоверсии и 4 нед после, независимо от способа кардиоверсии.
§Если ФП продолжается >2–7 сут, то предпочтительнее восстанавли- вать синусовый ритм с помощью электрической кардиоверсии.
§При отсутствии очевидной причины ФП нужно оценить уровень тирео- тропного гормона в плазме.
§При восстановлении синусового ритма нужно помнить о возможности синдрома бради–тахикардии, особенно у пожилых, при головокружении или обмороках в анамнезе, невысокой ЧСС.
§Применение нескольких ААП может увеличить риск проаритмогенных эффектов и требует оценки отношения польза/риск.
§При ЧСС >250 в мин обычно имеется дополнительный путь проведе- ния, ускоренное проведение через АВ узел или гипертиреоз.
§При пароксизмальной, особенно частой и длительной, ФП профилак-
тическое лечение антикоагулянтами проводится аналогично постоянной форме.
§У пациентов до 60 лет без сердечно–сосудистых заболеваний риск нет необходимости в профилактике тромбоэмболий.
§В случае повышенного риска травматизма на производстве или во время спортивных состязаний, приема нестероидных противовоспали- тельных препаратов длительный прием непрямых антикоагулянтов неже- лателен.
82
Трепетание предсердий
Частота трепетания предсердий в 2,5 раза выше у мужчин и нарастает с возрастом: от 5 случаев на 100000 населения до 50 лет до 587 случаев на 100000 населения старше 80 лет (Granada J., et al., 2000).
Этиология
Причины трепетания предсердий во многом сходны с описанными вы- ше в случае ФП. Обычно причиной ТП является структурное поражение предсердий, вызыванно сердечно-легочной патологии.
Изолированное трепетание предсердий, при отсутствии гипертензии, болезни легких или структурной патологии сердца встречается редко, ис- ключая спортсменов, людей, злоупотребляющих алкоголем и пациентов с гипертиреозом].
Патофизиология
При трепетании предсердий волна возбуждения распространяется во- круг крупных анатомических образований по одному пути.
В популярной до настоящего времени классификации H.Wells (1979) выделяют I и II типы трепетания предсердий, которые близко соответ-
ствуют типичной и атипичной форме (ESC/NASPE, 2001; Olgin J.E., Zipes D.P., 2007).
Рис. 46. Волна возбуждения при типичном трепетании предсердий.
В 90% случаев типичной формы волна возбуждения распространяется против часовой стрелки – вверх по межпредсердной перегородке и зад- ней стенке правого предсердия, огибая верхнюю полую вену, затем вниз по передней и боковой стенкам вдоль crista terminalis вокруг нижней по-
83
лой вены к трикуспидальному кольцу и через истмус возвращается к межпредсердной перегородке. В 10% типичного трепетания предсердий возбуждение движется по часовой стрелке. Такой механизм аритмии поз- воляет эффективно использовать РЧА для прерывания возвратного воз- буждения в области истмуса (истмус–зависимое трепетание предсердий).
Реже встречаются формы трепетания предсердий с возвратным воз- буждением вокруг митрального кольца, рубцов и легочных вен, коронар- ного синуса и других анатомических образований.
Лекарственно–индуцированное трепетание предсердий выявляется при лечении ФП препаратами 1С, а также 1А и 3 класса (Marcus F.I., 1990; Reithmann C., 2003). В этом случае антиаритмические препараты способ-
ствуют формированию более медленных и ритмичных возбуждений предсердий.
Трепетание предсердий обычно имеет пароксизмальное течение и очень редко – хроническое.
ЭКГ
При трепетании предсердий на ЭКГ вместо зубцов Р определяются ритмичные волны F с частотой обычно 240–340 в мин (I тип, при отсут- ствии антиаритмического лечения). Различия FF интервалов не превы- шает 20 мсек.
При типичном трепетании предсердий с возбуждением против часовой стрелки во II и III отведениях регистрируются волны F «пилообразной» формы с выраженной отрицательной фазой, а в отведении V1 положи- тельные зубцы F (рисунок 46). В случае возбуждения по часовой стрелке, наоборот, в нижних отведениях волны F положительные, а в отведении V1 – отрицательные.
84
Рис. 47. Трепетание предсердий I типa.
Рис. 48. Крупноволновая фибрилляция предсердий.
F волны различной продолжительности, формы и амплитуды.
Рис. 49. Крупноволновая фибрилляция предсердий.
F волны различной продолжительности, формы и амплитуды.
85
Рис. 50. Трепетание предсердий. Волны F плохо видны на поверхностной ЭКГ.
Рис. 51. Трепетание предсердий. Возбуждение предсердий с частотой 280 в мин видно в чреспищеводном отведении VE.
Рис. 52. Возникновение трепетания предсердий после экстрасистолии.
86
Рис. 53. Артефакты, симулирующие трепетание предсердий (внизу – тест с вдохом).
При II типе трепетания предсердий частота F волн составляет 340–430 в мин. Этот тип тахиаритмии связывают с другими вариантами распро- странения возвратного возбуждения, по сравнению с I типом. В этих слу- чаях чреспищеводная электростимуляции менее эффективна.
Вотличие от крупноволновой формы ФП, при трепетании предсердий регистрируются однотипные предсердные волны с одинаковым FF интер- валом (рисунки 46, 47, 48). В то же время, возможны варианты с распро-
странением импульсов по разными путям возвратного возбуждения
(ESC/NASPE, 2001).
Внекоторых случаях на ЭКГ предсердные волны практически не вид- ны и определяются только в чреспищеводном отведении VE (рисунки 49
и50) или при создании АВ блокады с помощью массажа каротидного си- нуса или медикаментов (АТФ, верапамил, пропранолол).
Частота возбуждений желудочков при трепетании предсердий ограни- чена физиологической АВ блокадой 2:1–3:1. Если регистрируется блока- да 4:1 и выше, то обычно имеется органическое поражение или влияние медикаментов.
Интервалы RR могут быть одинаковыми, например, при стойкой АВ блокаде 2 степени типа 2:1 или 3:1. При АВ блокаде 2 степени I или II ти- па с меняющейся степенью блокады RR интервалы различаются.
Хаотичная нерегулярность RR интервалов не позволяет отличить ФП от трепетания предсердий, т.к. нередко встречается при последней фор-
ме аритмии (Krummen D.E., et al., 2006).
87
Рис. 54. Трепетание предсердий с частотой волн F 280 в мин и альтерни- рующей БПНПГ. Признаки перегрузки правого желудочка в связи с дли- тельной бронхиальной астмой.
У молодых АВ узел способен пропускать до 300 импульсов в мин, по- этому трепетание предсердий, обычно связанное с операциями по пово- ду врожденных пороков сердца, является очень опасным. Например, через 6 лет у пациентов без контроля ЧСС внезапная аритмическая смерть зарегистрирована в 20%, а при наличии контроля ЧСС – 5%.
При ЧСС >300 в мин обычно имеется дополнительный путь проведе- ния, ускоренное проведение через АВ узел или гипертиреоз.
При лечении антиаритмическими препаратами 1А и 1С класса частота возбуждений предсердий (FF) может снижаться до 120–200 в мин и, со- ответственно, улучшиться проведение предсердных импульсов через АВ узел с возрастанием ЧСС.
88
Рис. 55. ЭКГ при синусовом ритме.
Рис. 56. Трепетание предсердий с частотой волн F 250 в мин .
Нередко трепетание и фибрилляция предсердий встречаются вместе: одна тахиаритмия может предшествовать другой или имеется переме-
89
жающаяся картина на ЭКГ. У 25–35% пациентов с ФП регистрируется и трепетание предсердий.
Формулировка диагноза
§Вирусный миокардит, трепетание предсердий с АВ блокадой 2 степени
(4–6:1) и ЧСС 40–60 в мин.
§Идиопатическое рецидивирующее пароксизмальное трепетание пред- сердий I типа с обмороками.
Лечение
Лечение трепетания предсердий сходно с лечением ФП, включая про- филактику тромбоэмболий, но имеются некоторые особенности, описан- ные ниже.
Восстановление синусового ритма
Немедикаментозная кардиоверсия
Трепетание предсердий легко купируется ЭИТ. Предпочтительнее начинать кардиоверсию с разряда 100 дж эффективного в 85% случаев, поскольку при разряде 50 дж эффективность ниже – 75% (Pinski S.L., et al., 1999). После разряда ³100 дж (100–200–360 дж) синусовый ритм вос-
станавливается в 95% случаев (Kowey P.R., et al., 1998).
При трепетании I типa в 80% эффективна электрокардиостимуляция, которая обычно осуществляется через пищеводный электрод. Проводят учащающую стимуляцию с частотой на 15–25% выше спонтанной часто- ты трепетания предсердий или залпами сверхчастой стимуляции (до 40 стимулов с частотой 10 в сек). После введения антиаритмических препа- ратов или дигоксина эффективность ЧПЭС повышается.
Медикаментозная кардиоверсия
Медикаментозное лечение в целом менее эффективно, чем при ФП. При кардиоверсии предпочтение отдают внутривенному введению ибути- лида, эффективность которого составляет 38–76%. По–видимому, ниже эффективность соталола, амиодарона, препаратов 1С и 1А классов.
Рис. 57. Трепетание предсердий с АВ проведением 2:1 и ЧСС 120 в мин. Исходная ЭКГ.
90