6 курс / Кардиология / Аритмии сердца Белялов Ф.И

Профилактика тахикардии

Появление тахикардии существенно зависит от ЧСС, что подтвержда- ется снижением частоты приступов после имплантации ЭКС.

Проводить профилактическую антиаритмическую терапию можно только при имплантированном ЭКС. В исследовании PITAGORA у паци-

ентов с ФП и имплантированным ЭКС по поводу дисфункцией синусового узла лечение препаратами 1C класса было столь же эффективным, как и амиодарона в отношении летальности, госпитализаций, развития посто-

янной формы ФП (Gulizia M., et al., 2008).

Имеются попытки подбора антиаритмических препаратов с помощью ЭФИ, когда оценивается степень угнетающего действия препарата на си- нусовый узел (КВВФСУ, ВСАП). Однако относительная безопасность

препарата в острой пробе и при длительном лечении может существенно различаться.

При ФП повышается риск тромбоэмболий, однако соотношение поль- за/риск для антикоагулянтов при синдроме бради–тахикардии не изучена. Обычно в этом случае назначают аспирин.

Практические рекомендации

§Тактика ведения пациентов с синусовой брадиаритмией определяется наличием симптомов.

§Симптомная брадикардия на фоне приема лекарственных препаратов наблюдается чаще у пациентов, уже имеющих патологию синусового уз- ла.

§Пациент с синусовой брадиаритмией должен знать препараты, кото-

рые ему противопоказаны и они должны быть записаны в амбулаторной карте.

§Если сам синусовый узел не поражен (тест с атропином) или имеются выраженные кардиодепрессорные влияния, то имеет смысл назначение медикаментов с положительным хронотропным действием.

§Введение атропина подкожно или внутривенно в малых дозах может усилить брадиаритмию.

§При впервые возникшей предсердной тахиаритмию, особенно ФП, следует исключить синдром бради–тахикардии.

Атриовентрикулярные блокады

Импульс от синусового узла к желудочкам проводится по предсерди- ям, АВ узлу, пучку Гиса и волокнам Пуркинье. Обычно время проведения импульса составляет 120–200 мсек, из них проведение по предсердиям занимает 25–50 мсек, по АВ узлу – 50–120 мсек, по стволу пучка Гиса – 10–25 мсек и 35–55 мсек по остальной части проводящей системы.

АВ узел пропускает обычно 130–180 импульсов в мин. При повышении активности n.vagus проводимость импульсов снижается до 110–130, а при

увеличении симпатической активности проводимость может повыситься до 200–220 импульсов в мин и более. У молодых АВ узел способен про- пускать до 300 импульсов в мин.

201

Ствол и ножки пучка Гиса способны провести в норме 120–180 им- пульсов в мин. Обычно импульсы по правой ножке пучка Гиса проводятся медленнее, чем по левой ножке. Вегетативная активность мало влияет на внутрипредсердное и внутрижелудочковое проведение.

Таблица 72

Диагностика

Причины

Острая АВ блокада

§Миокардит.

§Инфаркт миокарда (нижний).

§Гипотиреоз.

§Лекарственные препараты:

oНа уровне АВ узла(бета–блокаторы, антагонисты кальция типа ве- рапамила, сердечные гликозиды, холиномиметики, морфин, тио- пентал натрия, альфа2–агонисты).

oНа уровне системы Гиса–Пуркинье (антиаритмические препараты 1А и 1С класса, трициклические антидепрессанты).

Пароксизмальная АВ блокада

§Ишемия миокарда.

§Постуральная АВ блокада (лежа).

§Рвота.

§Синдром ночного апноэ.

§Рефлекторные реакции.

§Постоянная ав блокада.

§Кардиосклероз (постинфарктный, постмиокардитический).

§Кардиомиопатии.

§Искусственная (деструкция АВ узла).

§Врожденная.

§Болезнь Ленегра.

202

§Болезнь Лева.

§Идиопатическая.

Определение уровня блокады

Течение АВ блокады, прогноз и тактика ведения во многом определя- ются уровнем нарушения проведения. Чем ниже уровень АВ блокады, тем чаще развивается полная АВ блокада, ниже частота замещающего водителя ритма и тяжелее гемодинамические нарушения.

Нарушение проведения на уровне АВ узла (проксимальная блокада) обычно стабильное и не требует имплантации ЭКС. Брадикардия, обу- словленная блокадой на уровне ножек пучка Гиса (дистальная блокада), часто прогрессирует и имеет высокий риск обмороков и внезапной смер- ти. Нарушение проведения на уровне ствола пучка Гиса имеет промежу- точный прогноз.

Оценка уровня нарушения проведения в зависимости от степени тяже- сти блокады представлена в таблице 72.

Уровень блокады определяется лучше всего при внутрисердечном ЭФИ. В неспециализированных учреждениях предположительно уровень АВ блокады может быть оценен неинвазивно с помощью критериев, представленных в таблице 73.

Следует осторожно относиться к выводам, полученным в результате косвенной оценки уровня блокады. Описанные в таблице критерии недо- статочны для определения локализации нарушения проведения в следу- ющих случаях:

§АВ блокада 2 степени I типa с широкими QRS.

§АВ блокада 2 степени II типа с узкими QRS.

§высокая степень АВ блокады с широкими QRS.

§АВ блокада 2 степени при скрытых экстрасистолах из пучка Гиса.

§Недиагностический ответ на вегетативные пробы.

Таблица 74

Диагностика уровня АВ блокады

203

Рис. 158. АВ блокада 2 степени, тип 2:1, обусловленная ваготонией. А – исходная ЭКГ, Б – ЭКГ после введения атропина.

К тому же и результаты вегетативных проб могут иногда привести к ошибочной трактовке уровня блокады. Например, после введения атро-

пина небольшое улучшение проведения в АВ и значительное повышение частоты синусового ритма может привести к усилению блокады, харак- терному для дистального уровня поражения (рисунок 156).

Электрофизиологическое исследование

Чреспищеводное исследование

Чреспищеводное исследование позволяет оценить АВ проведение с помощью определения точки Венкебаха при учащающей стимуляции предсердий (норма 120–200 в мин). При программированной стимуляции исследуют эффективный рефрактерный период АВ узла (ЭРП АВУ), со- ставляющий в норме 250–450 мсек. Однако эти показатели имеют значе-

ние только для определения скрытого снижения АВ проведения и не позволяют определить уровень нарушения проведения, что значительно ограничивает информативность метода.

204

Внутрисердечное исследование

Внутрисердечной электрофизиологическое исследование проводится в рентгеноперационной и включает введение под местной анестезией через бедренные и подключичные вены электродов (обычно 2–4) в поло- сти сердца.

Рис. 159. Электрограммы, записанные в верхнем отделе правого пред- сердия (HRA) и около пучка Гиса (His).

Таблица 75

Показатели проведения импульсов при внутрисердечном ЭФИ

205

Таблица 76

Показания к ЭФИ (ВНОА, 2009)

Iкласс (доказана эффективность)

1.Пациенты с клинической симптоматикой, у которых в качестве причины симптомов подозревается, но не доказана блокада в системе Гиса–Пуркинье.

2.Пациенты с АВ блокадой 2–3 степени, у которых симптоматика сохранилась после установки ЭКС, и у которых в качестве причины

симптомов подозревается другая разновидность аритмии.

IIкласс (противоречивые данные об эффективности)

1.Пациенты с АВ блокадой 2–3 степени, у которых информация об уровне возникновения блокады или о ее механизме, а также о реакции на фармакологические, либо другие влияния могут оказать помощь в выборе терапии или оценке прогноза.

2.Пациенты с преждевременными сливными деполяризациями АВ соединения, которые рассматриваются в качестве причины проявлений АВ блокады 2–3 степени (ложная АВ блокада).

На рисунке 157 и в таблице 74 представлены электрограмма пучка Ги- са и основные показатели, позволяющие оценить проводящую систему.

Регистрация электрограммы пучка Гиса (гисограммы) позволяет уточ- нить уровень нарушения проведения и степень блокады, что может ре- шающим образом повлиять на выбор тактики лечения. Кроме того, можно

исключить симуляцию АВ блокады при скрытых экстрасистолиях из АВ соединения.

Проявления АВ блокады

1 степень

АВ блокада 1 степени нередко (5–10%) выявляется при холтеровском мониторировании у молодых людей и спортсменов, особенно во время ночного сна.

ЭКГ

При АВ блокаде 1 степени интервал PR превышает 120 мсек и чаще всего находится в диапазоне 220–480 мсек (рисунок 158). Интервал PR может достигать 800–1000 мсек и тогда возможно расположение зубца Р на сегменте ST или даже перед QRS – феномен «перепрыгивания» (ри- сунок 159). При снижении ЧСС интервал PR может нормализоваться, т.к. при увеличении межимпульсного интервала восстанавливается прово- дящая способность АВ узла.

Заметим, что нормальный интервал PR не исключает значительного нарушения проведения в определенном отделе проводящей системы, если скорость проведения по другим отделам находится на верхней гра- нице нормы. Если PR интервал увеличивается более чем на 0,04 с по сравнению с предыдущими, то это можно расценивать как нарушение проведения даже при интервале PR≤0,2 c.

206

2 степень, тип I

ЭКГ

При АВ блокаде 2 степени типa I отмечается тенденция к увеличению PR интервала, заканчивающаяся выпадением очередного комплекса QRS – периодика Венкебаха (рисунки 161, 162, 163). Наибольший при- рост RR интервала обычно наблюдается между 1 и 2 кардиоциклами, за-

тем этот прирост прогрессивно уменьшается перед выпадением очередного желудочкового комплекса.

Рис. 163. Проксимальная АВ блокада 2 степени типa I. Имеются признаки ваготонии: высокий зубец Т, подъем сегмента ST.

Скорость записи 25 мм/сек.

Рис. 164. Проксимальная АВ блокада 2 степени типa I с межпредсердной блокадой. Скорость записи 25 мм/сек.

Рис. 165. Синусовая тахикардия, АВ блокада 2 степени типa I, обуслов- ленная септическим миокардитом.

Уровень блокады

Данное нарушение предсердно–желудочкового проведения в 72% ло- кализовано на уровне АВ узла, в 9% на уровне ствола пучка Гиса и в 19% на уровне ножек пучка Гиса.

Рис. 166. Проксимальная АВ блокада 2 степени типa I, БПНПГ. Скорость 25 мм/сек.

Рис. 167. АВ блокада 2 степени типa I на уровне пучка Гиса. Скорость 25 мм/сек.

208

При узких комплексах QRS блокада развивается обычно на уровне АВ узла. При широких комплексах QRS блокада возможна на любом уровне: в АВ узле, стволе пучка Гиса или ножках пучка Гиса, в том числе и много- уровневая (рисунки 164 и 165).

Клиника

АВ блокада 2 степени I типа нередко встречается у здоровых детей и хорошо тренированных спортсменов.

Пациенты могут отмечать замирание в груди, перебои или, что встре- чается чаще, не испытывать никакого дискомфорта.

При холтеровском мониторировании ЭКГ такая АВ блокада встречает- ся обычно во время сна у 6% здоровых молодых людей, у 9% спортсме- нов и часто регистрируется у детей.

При АВ блокаде 2 степени I типa прогрессирование АВ блокады неха- рактерно лишь при нижнем инфаркте миокарда АВ блокада 2 степени ти- па 1 нередко является предвестником полной АВ блокады, которая сопровождается ритмом из АВ соединения и не требует лечения.

2 степень, тип II

ЭКГ

При АВ блокаде 2 степени типa II отмечается стабильный PR интер- вал, нормальный или немного удлиненный, с периодическим выпадением очередного комплекса QRS (рисунок 166). В первом после паузы кардио- цикле PR интервал не меньше PR интервала, предшествующего выпаде-

нию QRS.

Рис. 168. Дистальная АВ блокада 2 степени, тип II, 3:2.

Следует отметить, что если запись непродолжительная то при не- большом приросте интервала PR перед выпадением может сложиться впечатление о II типе АВ блокады, а не I как это было бы очевидно при сравнении первых и последних PR интервалов.

Уровень блокады

Это нарушение проведения практически всегда локализуется ниже АВ узла: в 35% на уровне ствола пучка Гиса, а в 65% на уровне ножек пучка Гиса. Описаны редкие случаи блокады на уровне АВ узла. При классиче-

ской картине АВ блокады нет необходимости в ЭФИ для установления уровня поражения. В случае неуверенности, поскольку речь идет об им- плантации ЭКС, необходимо ЭФИ для точного определения уровня нарушения проведения.

Клиника

При этой степени АВ блокады отмечается неустойчивость проведения с высоким риском перехода в полную АВ блокаду с медленным идиовен- трикулярным ритмом.

209

2 степень, тип 2:1–3:1

ЭКГ

При АВ блокаде 2 степени типа 2:1–3:1 отмечается проведение каждо- го второго или третьего импульса, поэтому на ЭКГ после 2–3 зубцов Р ре- гистрируется один комплекс QRS (рисунки 167, 168). Если имеются эпизоды проведения 1:1 или 3:2, то можно данное нарушение классифи- цировать как тип I или 2.

Рис. 169. Проксимальная АВ блокада 2 степени, 2:1. Скорость записи 25 мм/сек.

Рис. 170. Проксимальная АВ блокада 2 степени, 3:1. Скорость записи 25 мм/сек.

Уровень блокады

Нарушение проведения при данной степени блокады развивается на уровне АВ узла в 27–33%, на уровне ствола пучка Гиса в 17–22% и на уровне ножек пучка Гиса в 50%.

Клиника

Прогноз зависит от уровня АВ блокады. В случае нарушения проведе- ния на уровне АВ узла прогноз благоприятный и мало отличается от про- гноза при АВ блокаде типa I. В случае дистальной блокады прогноз соответствует прогнозу при АВ блокаде типa II.

Следует отметить достаточную условность оценки тяжести АВ блока- ды по одной ЭКГ. Например, в первый день зарегистрирована АВ блока- да 2 степени типа 2:1 (рисунок 169), а через день на другой ЭКГ выявлена периодика Венкебаха (рисунок 170).

2 степень, далекозашедшая

ЭКГ

При далекозашедшей АВ блокаде регистрируется нарушение прове- дения ³4:1. Обычно появляются замещающие комплексы и ритмы.

Прогноз

При АВ блокаде 2 степени на уровне АВ узла клиническое течение обычно благоприятное и прогноз зависит от наличия и выраженности ор- ганического заболевания сердца.

Прогноз пациентов с АВ блокадой 2 степени на уровне ствола пучка Гиса неопределенный. Такие пациенты часто имеют застойную сердеч- ную недостаточность и обмороки. Нелеченная АВ блокада 2 степени ни- же ствола пучка Гиса характеризуется плохим прогнозом: часто блокада прогрессирует и появляются обмороки.

210