1 курс / История медицины / Призвание_О_выборе,_долге_и_нейрохирургии_Генри
.pdfпонять, с какими трудностями имеют дело их коллеги из стран с совершенно иной культурой и процветающим беззаконием. Многие в итоге проникаются чувством мнимого превосходства над другими и начинают смотреть на все происходящее свысока. Надеюсь, за свою долгую карьеру я все-таки научился наблюдать, но не судить. Я хочу приносить пользу, а не заниматься критикой. Кроме того, как выяснилось с годами, я склонен неправильно понимать увиденное или услышанное, — в результате я привык не доверять себе. Все наши знания — условность.
—Многие из них в любом случае умрут, верно ведь? — говорю я, когда мы подходим к очередному пациенту, лежащему в коме; на его голове повязка с надписью «Нет костного лоскута».
После декомпрессивной краниотомии пациента оставляют на несколько недель, а то и месяцев с дырой в черепе — своего рода гигантским родничком, который есть у каждого из нас при рождении. Надпись «Нет костного лоскута» нужна, чтобы медсестры и врачи знали, что часть мозга не защищена костями черепа. Этот конкретный пациент — как и многие другие пациенты нейрохирургических отделений в Непале — попал в аварию на мотороллере.
—Типичный случай, — сообщает Дев. — У нас слишком сильны семейные узы. Родственники не готовы смириться с тем, что вылечить больного невозможно. Если бы мои ребята не прооперировали его вчера вечером, то родственники сказали бы: «Ага, в неврологической больнице не хотят оперировать!» И что дальше? После этого они сразу забрали бы пациента из моей больницы, и кто-нибудь другой непременно согласился бы его прооперировать. Он остался бы овощем, но семья была бы довольна, что он выжил, а моя репутация рухнула бы…
Дев поворачивается ко мне:
—При последнем короле (до того как маоисты свергли монархию) я был министром здравоохранения. И вот тогда я спас гораздо больше жизней, обязав мотоциклистов надевать защитный шлем, чем смогу спасти, работая нейрохирургом. Народ у нас вопиюще необразованный, — не успокаивается он. — Никто даже не представляет, чем чревато повреждение мозга. Все безнадежно тешат себя иллюзиями. Родственники думают, будто если больной жив, то он еще сможет поправиться, хотя от мозга почти ничего не осталось. Они не готовы принять даже полную смерть мозга!
Об этом мне еще предстояло узнать подробнее.
Вот вам и польза коммерческой конкуренции в здравоохранении, да еще в такой нищей стране, как Непал. И на протяжении последних
тридцати лет весь этот груз нес на своих плечах один-единственный человек — день за днем, без выходных.
Для бедных стран нейрохирургия — это роскошь. Заболевания, требующие вмешательства нейрохирурга, относительно редки по сравнению с болезнями, затрагивающими другие части тела. Чтобы провести операцию, нужно дорогостоящее оборудование, а при раке и серьезных травмах головы лечение зачастую либо совсем не помогает, либо приносит мало пользы. Мы оперируем в надежде, что пациент выздоровеет, и многие действительно идут на поправку. Бывают у нас и триумфальные победы, которые, однако, не были бы столь заметными, не будь места катастрофам. И правда, если бы операции всегда проходили успешно, то в них не было бы ничего особенного. Состояние некоторых пациентов после операции ухудшается, а некоторые — из тех, что без операции умерли бы, — выживают, но остаются абсолютно недееспособными. Временами, в минуты глубочайшего уныния, я начинаю сомневаться, уменьшаем ли мы в конечном счете людские страдания или только приумножаем их.
В странах вроде Непала и Украины, где государственный бюджет истощен, а система первичной медицинской помощи налажена из рук вон плохо, нет особого смысла в том, чтобы тратить на нейрохирургию огромные суммы.
У Дева в Непале и у Игоря на Украине, по сути, не было выбора, кроме как заняться частной практикой (пусть и неохотно). И все же оба чувствуют себя несколько испорченными ею, несмотря на то что стараются бесплатно оперировать беднейших пациентов. Проблема в том, что слишком часто этого делать не станешь, иначе больница вылетит в трубу.
В основе медицины всегда лежало противоречие между заботой о пациентах и стремлением заработать деньги. Разумеется, и то и другое можно с успехом сочетать, но шаткое равновесие между ними очень легко нарушить. Чтобы его поддерживать, необходимы высокие зарплаты и высокие профессиональные стандарты. В конце концов, верховенство закона базируется в том числе и на хороших зарплатах в судебной сфере — настолько хороших, что у судей не возникает соблазна брать взятки.
Многие клинические решения — браться ли за лечение, насколько тщательно обследовать пациента — весьма неоднозначны. Мы имеем дело с вероятностями, а не с определенностью. Да и пациенты не потребители, которые сами знают, что для них лучше, — вместо этого они вынуждены
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
покорно соглашаться с рекомендациями врача. Перспектива получить прибыль для себя самого или для больницы способна повлиять на принятие клинических решений. И свойственно это не только недобросовестным врачам, движимым жаждой наживы, хотя и такие бывают. То, что на врачей все чаще подают в суд, тоже поощряет избыточное лечение и назначение лишних диагностических процедур (так называемая «защитная медицина»). Куда проще сделать все возможные анализы и процедуры на всякий случай, чем потом объяснять суду, что вероятность проблемы была ничтожной и предвидеть ее вряд ли удалось бы. Итак, сдельная оплата — чем больше процедур врач проводит, тем больше денег получает — вкупе с ростом числа судебных процессов против медиков является одной из причин того, почему стоимость медицинских услуг выходит из-под контроля.
С другой стороны, фиксированная зарплата порой приводит к тому, что врачи, работающие в государственной системе здравоохранения, грешат чрезмерным самодовольством и с презрением относятся к частной практике. Равновесие здесь и впрямь весьма шаткое, поэтому и Игорь, и Дев — чрезвычайно достойные и добросовестные люди — испытывают смешанные чувства к частным больницам.
— Я плачу больше всех налогов в этой стране, — смеется Дев, показывая на висящую в его кабинете фотографию, на которой министр финансов вручает ему соответствующую грамоту. Вместе с тем я сильно сомневаюсь, что Дев зарабатывает больше всех в Непале.
Простые люди в Непале и на Украине — как и во многих других странах — считают правительство коррумпированным и по вполне понятным причинам не жаждут платить налоги, идя на все возможные ухищрения, чтобы этого избежать. Вот вам еще одно сходство между Девом и Игорем: оба добросовестно платят налоги. Однако сложно оставаться честным в бесчестном обществе; найдутся и те, кто возненавидит тебя за честность.
Налоговые поступления в таких странах, как Непал и Украина, низкие,
ив государственном бюджете не хватает денег на здравоохранение и развитие необходимой инфраструктуры. К тому же на Украине полным ходом идет война, а Непал еще не оправился от ужасных последствий недавней гражданской войны. У государства нет денег на соцобеспечение
иразвитие инфраструктуры, что лишь усиливает нежелание населения платить налоги. Образуется порочный круг, разорвать который крайне сложно. Дорожное движение в Катманду — сущий ад, особенно в пригороде по ночам. Светофоров нет. Грузовики, легковушки и
мотороллеры еле протискиваются по узким ухабистым дорогам, преследуемые облаками пыли и зловещим светом фар. Никто никого не пропускает — каждый стремится проехать первым: если начнешь пропускать, то с места не сдвинешься. Не слышно споров и криков, никто не выходит из себя — только время от времени раздаются автомобильные гудки. Все смирились с этой «транспортной битвой», которой не видно конца и края. Пешеходы, которым нужно перейти через дорогу, вливаются в общий беспорядочный поток, словно туманные призраки. Несчастные дорожные полицейские, стоящие на перекрестках, днями напролет дышат отравленным воздухом, пытаясь хоть как-то отрегулировать хаотичное движение. Город задыхается, но государство ничего не может поделать и, судя по всему, даже не планирует разобраться с этой проблемой.
Как заметил однажды Бенджамин Франклин, «единственное, в чем можно быть уверенным в этой жизни, — это смерть и налоги». Мы отчаянно пытаемся избежать и того и другого. Вместе с тем стоимость медицинских услуг непрестанно повышается: в большинстве стран население постепенно стареет и потребность в медицинской помощи растет, а современная высокотехнологичная медицина крайне расточительна. Все мы мечтаем о том, чтобы нашлось средство, позволяющее победить рак, но, если это произойдет, государственные расходы лишь поползут вверх. И причина не только в том, что генетические исследования и испытания новых лекарств стоят очень дорого, но и в том, что в случае успеха средняя продолжительность жизни увеличится и люди будут умирать в более позднем возрасте — уже от других болезней либо же постепенно угасать от деменции, а значит, им понадобится постоянный и опять же дорогостоящий уход. Поэтому вместо поиска новых антибиотиков фармацевтические компании делают основной упор на разработку лекарств от рака, а заодно от болезней, порождаемых преимущественно материальным достатком, таких как диабет и ожирение.
Человечеству, особенно в самых бедных странах, в ближайшие десятилетия грозит массовое вымирание из-за распространения бактерий, устойчивых к существующим антибиотикам.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
Итак, медицинское обслуживание все дорожает и дорожает. Однако в большинстве стран правящие круги не решаются повысить налоги или страховые взносы и тем самым залатать дыры в государственном бюджете, опасаясь, что из-за непопулярных мер их не переизберут на новый срок. Вместо этого западные политики тратят кругленькие суммы на услуги консультантов по вопросам управления, убежденных, будто маркетинг и компьютеризация здравоохранения вкупе с ориентацией на прибыль смогут чудесным образом решить проблему. Они только и говорят что о повышении эффективности, реконфигурации, сокращении штата, аутсорсинге и оптимальном управлении. Это напоминает мне детскую игру «Музыкальные стулья» — с единственным отличием: количество стульев остается неизменным, но при каждой смене музыкального сопровождения вокруг них бегает все больше и больше людей. Такое ощущение, что политикам не хватает смелости сообщить народу, что системе здравоохранения катастрофически не хватает денег. Боюсь, что из-за этого лицемерия рухнет и Национальная служба здравоохранения Великобритании, которая сегодня служит примером торжества социальной справедливости и порядочности. Богачи расхватают немногочисленные стулья, а беднякам придется ютиться на полу.
* * *
Недели летели за неделями. Постепенно я начал избегать ежедневных посещений реанимационного отделения (если, конечно, там не лежал пациент, которого оперировали при моем участии). Эти утренние обходы ввергали меня в слишком большое уныние.
После осмотра больных, лежащих в отделении интенсивной терапии, Дев примерно с час тратит на «консультации». Пока пациент остается в больнице, его родственники тоже не покидают ее или же устраиваются где-нибудь неподалеку. На первом этаже здания есть небольшой зал, уставленный пальмами в массивных кадках и хорошо освещенный благодаря стеклянной крыше. Рядом — молельная комната с разноцветными индуистскими и буддийскими иконами. Родственники пациентов дожидаются здесь своей очереди, чтобы поговорить с Девом или его коллегами. Прием ведется в кабинете, расположенном по соседству с молельней комнате. Во время таких бесед люди узнают последние новости о состоянии своих близких, задают вопросы, а затем подписывают врачебное заключение, тем самым подтверждая, что их ознакомили с информацией.
— Поначалу у меня были с этим проблемы, — однажды пояснил
Дев. — Некоторые из родственников категорически отрицали, что я им все объяснил. Теперь каждый день приходится соблюдать все формальности.
Хотя все «консультации» велись исключительно на непальском, работа Дева неизменно зачаровывала меня. Как и все хорошие врачи, он подстраивался под тех, с кем беседовал: иногда шутил, а иногда был серьезным; иногда утешал, а иногда был категоричным. Однажды он разговаривал с дочерью одной из пациенток; девушка работала медсестрой в Великобритании и неплохо объяснялась по-английски. Ее пожилая мать перенесла обширный инсульт, и правая половина мозга погибла. Пациентке сделали декомпрессивную краниотомию, благодаря чему она не умерла и теперь, спустя несколько дней, лежала в отделении интенсивной терапии — без сознания и наполовину парализованная.
—Поговорите с ней, — шепнул мне Дев, — и вы поймете, в чем проблема.
Я обратился к девушке с теми же аргументами, которые использовал в разговорах с родственниками английских пациентов.
Я объяснил, что если ее мать и выживет, то навсегда останется инвалидом, нуждающимся в постоянном уходе, а ее разум, ее личность будут серьезно повреждены.
—Захочет ли она жить вот так? — спросил я. — Вам и остальным членам семьи следует задаться этим вопросом. Я бы точно не захотел так жить.
—Я понимаю, что вы хотите сказать, — ответила она, — но мы хотели бы, чтобы вы сделали все возможное.
—Видите? — заметил Дев чуть позже. — Они все такие. Даже в семьях врачей. Они просто отказываются смотреть правде в глаза.
* * *
Голова девочки была гладко выбрита и зафиксирована с помощью штифта для черепа. Младшим врачам никак не удавалось установить центральный катетер в одну из главных шейных вен, и все закончилось тем, что они попали в сонную артерию. Тогда они решили делать переливание крови (в случае если во время операции начнется сильное кровотечение) с помощью двух периферических катетеров, установленных в венах на руках. Таким образом, начало операции задерживалось.
Бóльшая часть лица пациентки была прикрыта пластырем, удерживающим эндотрахеальную трубку. Но, несмотря на это, а также на выбритую голову, девочка, с ее широким тибетским лицом, светлокоричневой кожей и чуть красноватыми щеками, выглядела до боли милой
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
и хрупкой.
Дев стоял у ее головы.
—Мы с вами вместе учились, — сказал он мне. — Мы думаем в одном
итом же направлении.
УДева шесть практикантов, которых он научил выполнять простейшие реанимационные мероприятия, а также вскрывать и закрывать череп при рядовых операциях. Однако почти все операции он проводит собственноручно. Порой к нему присоединяются хирурги из-за рубежа, но ненадолго. По шесть дней в неделю ему приходится разбираться с весьма непростыми случаями — нагрузка колоссальная.
За шесть недель в Катманду я присутствовал при большем числе серьезных операций, чем за полгода в Лондоне.
Девочку я видел впервые, хотя утром и успел внимательно изучить снимки ее мозга.
—Ее уже оперировал один из местных нейрохирургов, — сказал Дев, — но не думаю, что он много чего удалил. Просто сделал биопсию. Анализы показали астроцитому на второй стадии.
—Ничего хорошего, — мрачно произнес я, разглядывая снимок. — Опухоль, может, и доброкачественная, но заключает в себя все структуры вокруг третьего желудочка, и бог его знает, где находится свод мозга.
—И не говорите, — вздохнул Дев.
Сводом мозга называют две узкие — всего несколько миллиметров — полоски белого вещества, которые играют решающую роль в работе памяти. Белое вещество состоит из миллионов изолированных волокон — по сути, электрических проводов, — которые соединяют между собой восемьдесят (или около того) миллиардов нейронов человеческого мозга. При повреждении белого вещества люди во многом теряют способность воспринимать новую информацию, и это настоящая катастрофа.
В Англии средний доход в сорок раз выше, чем в Непале. Первичную медицинскую помощь здесь оказывают плохо (хотя и лучше, чем во многих других странах третьего мира) и столь редкие проблемы со здоровьем, как опухоли мозга, диагностируют слишком поздно. А значит, к тому моменту, когда опухоль обнаружат, она неизбежно становится крупнее, чем бывает на Западе, и оперировать ее гораздо сложнее и опаснее, а вероятность успешного исхода минимальна. Опухоль мозга у детей — явление редкое и неизбежно вызывающее бурю эмоций. Умом я понимал, что оперировать этого ребенка — пустая трата времени и денег, но, в каком бы уголке мира ты ни находился, практически невозможно отказать просьбам отчаявшихся
родителей. Тем более что я и сам побывал в роли такого родителя. Так или иначе, в этой ситуации решение принимал Дев, а не я.
Убедившись, что девочку правильно разместили на столе, я отправился в кабинет Дева и вновь присоединился к нему лишь после того, как прибежала медсестра и молча подала знак, чтобы я проследовал за ней в операционную.
«И чем я не ветеринар?» — думал я, моя руки над длинной раковиной с несколькими кранами и дозаторами для йода. Я оперирую пациентов, о которых ровным счетом ничего не знаю, и в итоге вижу лишь их бритые обезличенные головы в штифтах для фиксации черепа.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
4
Америка
За год до поездки в Непал, то есть еще до выхода на пенсию, я отправился в Хьюстон на практический семинар, организованный для того, чтобы научить нейрохирургов-практикантов проводить операции на сосудах головного мозга. Мне предстояло быть одним из инструкторов. Десять часов в воздухе — и я на месте. Семинар начинался на следующее утро, в восемь, — сразу же после моей лекции для коллег, запланированной на семь часов.
В американских больницах работа начинает кипеть спозаранку. Интерны — самые младшие во врачебной иерархии — зачастую приступают к обходу палат уже в пять утра.
Как-то я поинтересовался у группы интернов, знают ли они, каковы физиологические последствия нехватки сна для пациентов. Мысль о том, что тяжкий труд врача может причинить пациентам вред, озадачила всю группу.
Моя лекция была посвящена ошибкам в нейрохирургии и тому, как их избежать. В аудитории сидела лишь горстка слушателей; вероятнее всего, остальные посчитали, что вряд ли они почерпнут для себя что-нибудь полезное из рассказов непонятного английского хирурга о допущенных им врачебных ошибках. Плотный завтрак, накрытый в соседней комнате, остался нетронутым.
Перед началом семинара прошел непродолжительный инструктаж. Мы прошли в небольшое помещение с тремя огромными светодиодными экранами и уселись на установленные в несколько ярусов скамейки. Все выглядело совершенно новым и безукоризненно чистым. Делового вида женщина в хирургическом костюме сказала, что нам не разрешено фотографировать ни при каких обстоятельствах и что любые наши действия должны соответствовать федеральному законодательству. Она перечислила несколько законов с длинными регистрационными номерами, названия которых по очереди появлялись на экранах. Она добавила также, что нам следует «с уважением отнестись к субъектам семинара». После этого всем раздали разноцветные шапочки — мне как члену
преподавательского состава досталась голубая. Студенты получили желтые, а нейрохирурги-практиканты — зеленые. После этого, миновав массивные двойные двери с дополнительной защитой, мы очутились на территории исследовательского центра.
Помещение, разделенное на несколько отсеков, представляло собой нечто среднее между привычной операционной и офисом с открытой планировкой. Окна во всю стену выходили на многочисленные небоскребы, сверкавшие в лучах солнца: все вместе они составляли Техасский медицинский центр — крупнейший в мире. В общей сложности, как мне сказали, в центре насчитывается восемь тысяч коек, которые распределены между пятьюдесятью одним клиническим учреждением, где пациенты получают самую современную на планете медицинскую помощь.
На операционных столах лежало полдюжины силуэтов, каждый размером с десятилетнего ребенка.
Они были накрыты голубыми хирургическими простынями, из-под которых с одной стороны выходили всевозможные трубки для анестезии и провода, присоединенные к таким же аппаратам искусственной вентиляции легких и мониторинговому оборудованию с разноцветными мигающими цифровыми экранами, которые я ежедневно видел у себя в операционной.
Я подошел к одному из столов и нерешительно протянул руку. Под простынями я нащупал свиные ноги с копытами — странное ощущение.
— Ну разве не фантастика! — воскликнул один из старших врачей; много лет назад он стажировался под моим началом, а недавно его назначили заведующим того самого нейрохирургического отделения, на территории которого проводился семинар. — Нигде больше не делают ничего подобного! Давайте, ребята, — обратился он к практикантам в зеленых шапочках, — наслаждайтесь!
Один из инструкторов снял простыню со свиной головы и приступил к операции. Свинья лежала на спине с вытянутой розовой шеей. Скорее всего ее даже выбрили. И хотя на вид шея отличалась от человеческой: слишком плоская и широкая — кожа выглядела во многом как у человека. Орудуя диатермическим ножом, хирург обнажил сонную артерию — одну из крупнейших артерий, ведущих к мозгу (у свиней она заметно меньше, чем у людей). Задумка состояла в том, чтобы вырезать небольшую вену и, пришив ее к артерии, искусственным путем смоделировать аневризму,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/