1 курс / История медицины / Призвание_О_выборе,_долге_и_нейрохирургии_Генри
.pdfМы спустились в кабинет Игоря, чтобы начать прием: в коридоре уже собралась очередь.
—Женщина с акустической опухолью — та, чью операцию перенесли, — жутко переживает. Ужасно. — Игорь всплеснул руками. — Она так надеялась, что вы ей поможете, а теперь вот вы уезжаете.
После нашего с пациенткой длинного разговора я поступил бы жестоко, если бы разрушил ее надежды (какими бы нереалистичными они ни были), отказавшись оперировать. Кроме того, после вчерашней катастрофы я понял, что Игоря надо контролировать во время операции.
Подчинившись неизбежному, я изучил свой ежедневник на телефоне.
—Я могу прилететь через десять дней, чтобы провести операцию. Только на один день: потом я должен буду вернуться в Лондон.
Игорь просто кивнул, и у меня возникло чувство, будто он недооценивает мои старания. По пути с работы отчаяние и вина из-за ослепшей девушки захлестнули меня. Я начал сердито распекать Игоря — нет, я не винил его в случившемся, а упрекал в том, что он совершенно не понимает, насколько тяжело мне дается помощь ему, и в равнодушии к чувствам других людей. Я все бросался и бросался громкими словами; мы ехали в темноте по Московскому мосту, а под нами простирались черные воды Днепра, с которого уже сошел лед.
—Пожалуй, лучше мне заткнуться, — сказал я наконец, переживая, что моя тирада может отвлечь Игоря от дороги: он никогда не видел меня в подобном состоянии, а я был готов расплакаться, — а то вы еще врежетесь.
—Нет, — ответил он по-советски лаконично. — Я сосредоточен на дороге.
В то мгновение между нами разверзлась необъятная пропасть, по ширине не уступающая Днепру. Однако спокойствие и отстраненность Игоря не могли меня не впечатлить.
Позже на той неделе я отправился во Львов, что на западе Украины, чтобы прочитать лекцию в местном мединституте. Я рассказал, насколько тяжело врачу быть честным с пациентами. Мы узнаем об этом сразу же, как только получаем диплом и надеваем белый халат.
Едва на наши плечи ложится ответственность за пациентов, пусть и не в полном объеме, мы начинаем осваивать науку притворства. Ничто так не пугает больных, как неуверенный в себе врач, особенно если он молод. Кроме того, пациентам нужно не только лечение, но и надежда на выздоровление.
И мы быстро учимся делать вид, что знаем и умеем больше, чем в
действительности, стремясь хоть немного оградить пациентов от пугающей реальности. А лучший способ ввести в заблуждение других — это прежде всего обмануть себя. Только так можно не выдать себя бессознательными жестами, по которым люди легко определяют, когда им врут. Таким образом, сказал я украинской аудитории, самообман — важный и даже необходимый клинический навык, которым каждый врач должен овладеть на заре карьеры. Но когда мы взрослеем, становимся понастоящему опытными и компетентными, настает пора избавиться от этой привычки. Старших врачей, как и высокопоставленных политиков, зачастую портит власть, сосредоточенная в их руках, и отсутствие рядом с ними людей, готовых говорить правду. Тем не менее мы продолжаем совершать ошибки на протяжении всей карьеры и на этих ошибках неизбежно учимся гораздо большему, чем на своих успехах. Успех не учит нас ничему и лишь подпитывает наше самодовольство. На ошибках же можно учиться, но только при условии, что мы их признаем — если не перед коллегами и пациентами, то хотя бы перед собой. А чтобы признавать свои ошибки, необходимо бороться с самообманом, который был столь необходим нам в начале врачебной карьеры.
Когда хирург советует пациенту согласиться на операцию, он фактически подразумевает, что риск, связанный с операцией, меньше риска, связанного с отказом от нее. Однако в медицине ничто и никогда не бывает известно наверняка — мы постоянно сравниваем вероятности и почти никогда не можем с уверенностью утверждать, к чему приведет тот или иной выбор. Следовательно, мы должны руководствоваться не только знаниями, но и критическим мышлением. Обсуждая с пациентом риск, которым чревата операция, я должен опираться не на сухую статистику из учебников, а на аналогичные случаи из собственной практики — я должен сказать ему, насколько велик риск того, что операцию проведу именно я. Но у большинства хирургов исключительно плохая память на собственные неудачи, они ненавидят признаваться в неопытности и, беседуя с пациентами, как правило, сильно недооценивают риск операции. Впрочем, даже если пациент «хорошо перенес» операцию и после нее не возникло осложнений, все равно она могла быть ошибкой: возможно, пациент и вовсе не нуждался в операции, а жаждущий оперировать хирург переоценил риск, связанный с отказом от нее. Избыточное лечение — ненужные диагностические и лечебные процедуры — все более актуальная проблема современной медицины. Это в корне неверный подход, даже если пациенту не наносится явного вреда.
Самое важное тут — понять, что другие люди видят наши ошибки
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
лучше, чем мы сами. Как продемонстрировали психологи Даниель Канеман и Амос Тверски [18], наш мозг словно запрограммирован неправильно оценивать вероятности. Мы подвержены множеству когнитивных искажений, которые подрывают нашу способность мыслить критически. Мы склонны всегда оправдывать себя, а также принимать поспешные решения в сложных ситуациях, в которых так часто оказываются врачи. Как бы мы ни старались признать свои ошибки, нередко у нас это не получается. Безопасность в медицине, сказал я львовским слушателям, во многом зависит от того, есть ли в нашем окружении коллеги, способные критиковать нас и ставить под сомнения наши решения. Произнеся это, я подумал о том, насколько тяжело приходится хирургам, которые все делают в одиночку, таким как Дев или Игорь.
Впоследствии мне сообщили, что на некоторых студентов та лекция произвела глубочайшее впечатление: они впервые в жизни услышали, как маститый врач признает, что тоже совершает ошибки и к тому же подчеркивает важную роль взаимоподдержки и критики. На фоне моих разногласий с Игорем это прозвучало иронично.
* * *
Прошло девять дней. Раним утром я сел на велосипед и поехал на Уимблдонский вокзал. Утро выдалось морозным: машины, стоявшие у моего дома, были покрыты ледяной коркой, в которой отражался лунный свет.
Ясел на поезд, укутавшись в свое самое теплое пальто (я надеваю его, когда езжу зимой на Украину), и принялся наблюдать за восходом солнца, которое поднималось над шиферными кровлями лондонских домов, стоящих вдоль железнодорожных путей.
Ядавно потерял счет этим поездкам. В прошлом я с радостью ждал возвращения на Украину, но теперь меня наполняли печаль и сожаления.
Ячувствовал, что обязан сдержать обещание и прооперировать женщину с акустической опухолью, но решил, что больше не стану помогать Игорю со сложными случаями. Он не единственный хирург в Киеве, выполняющий подобные операции; я был уверен, что в государственном Институте нейрохирургии — огромной больнице, особенно по сравнению с крошечной клиникой Игоря, — их проводили часто и что за двадцать четыре года, прошедших с моего первого посещения института, многое изменилось. Сложная нейрохирургия (по крайней мере, на мой взгляд) требует командной работы, наличия коллег и
ассистентов, которым можно доверять и с которыми можно разделить послеоперационный уход за пациентами.
Горькая правда заключается в том, что медикам действительно приходится подвергать некоторых пациентов повышенному риску ради блага будущих пациентов.
У меня, как у опытного хирурга, есть нравственный долг не только перед пациентом, сидящим передо мной, но и перед людьми, которые будут лечиться у следующего поколения хирургов, проходящих практику под моим началом.
Я не могу обучать неопытных хирургов, не подвергая отдельных пациентов определенному риску. Если бы я проводил все операции самостоятельно и руководил каждым шагом практикантов, то они ничему не научились бы и их будущие пациенты пострадали бы.
Раньше я был готов помогать Игорю со сложными операциями и терпеть муки, наблюдая за его работой, так как верил, что это поможет его клинике и пойдет на пользу украинским пациентам и хирургампрактикантам. Я поверил, когда он дал мне понять, что ни один другой хирург на Украине не справится с подобными операциями. Наверное, двадцать лет назад так оно и было, но я начал сомневаться в том, что ситуация осталась прежней. Я был наивным, если не хуже того. Мое тщеславие, мое желание стать героем, работая на Украине, подорвали мою способность к критическому мышлению.
Прибыв в Киев, я обнаружил, что Игорь снова отменил операцию по поводу акустической опухоли. Он так и не объяснил мне толком, почему так поступил. Я настоял на том, чтобы организовать встречу с некоторыми из его врачей, но результат меня разочаровал. Мне казалось, если собрать их всех вместе для разговора, это улучшит рабочую атмосферу в отделении, но я ошибался. Игорь разозлился. Он явно считал, что у подчиненных нет права критиковать его или жаловаться на его действия, и отнесся к встрече как к заговору против него, хотя и со стороны коллег, а не с моей. Я же повел себя как доброжелательный, но недалекий чужак, который влез в дела другой страны, толком в них не разобравшись.
Назавтра я вернулся в Лондон, а чуть позже написал Игорю письмо, в котором постарался объяснить, почему не смогу продолжать совместную работу, пока он не изменит подход к управлению отделением, но ответа не получил. Я так ничего и не узнал о судьбе молодой женщины с акустической опухолью. Я проработал с Игорем двадцать четыре года — почти столько же, сколько длился мой первый брак. В обоих случаях я
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
слишком долго цеплялся за обломки, отказываясь открыть глаза и признать, что моему браку пришел конец, что у нашего сотрудничества с Игорем больше нет будущего. В обоих случаях я чувствовал себя так, словно очнулся от ночного кошмара, который сам же и сотворил, и мне было стыдно.
Полгода спустя я вернулся во Львов: меня пригласили прочитать курс лекций перед студентами. Я снова говорил о том, как важно быть честным, и о том, как важно быть хорошим коллегой. А еще я говорил о том, как важно прислушиваться к пациентам и как сложно научиться правильно беседовать с ними, ведь они, боясь обидеть врача, редко высказываются о том, понравилось ли им, как он обращался с ними. Мы не получаем от пациентов отрицательных отзывов и критики, которые необходимы для самосовершенствования. Я говорил о том, насколько важно сообщать пациентам правду, что тяжело дается большинству врачей, ведь зачастую правда означает признание в собственной неуверенности. Я рассказал, что девушка с супраселлярной менингиомой, ослепшая в результате операции, узнала о моем приезде во Львов и попросила встретиться с ней. Я боялся этого, но она не выглядела особенно злой или несчастной, когда вошла в кабинет в сопровождении мужа. После операции она обращалась к разным врачам, которые сказали, что придется подождать, прежде чем зрение вернется, и ей хотелось узнать у меня, как много времени это займет.
«Что я должен был ей ответить?» — задал я риторический вопрос студентам. Я знаю, что зрение никогда к ней не вернется. Следовало ли сообщить об этом с самого начала?
Мне показалось жестоким лишать ее надежды сразу после операции, хотя я и предупредил их с мужем, что шансы на восстановление незначительны. Хотя, возможно, Игорь и не перевел это предложение. Однако по прошествии полугода я решил, что неправильно было бы продолжать ее обманывать. Вначале она держалась молодцом и даже пару раз пошутила о своей слепоте. Но затем я сказал, как сильно сожалею, что операция закончилась катастрофой, и она расплакалась, а следом начал плакать и ее муж. Да и я сам с трудом сдерживал слезы. Я объяснил, что она никогда не сможет видеть и что ей придется выучить систему Брайля и приобрести белую трость. Я прочитал небольшую лекцию по нейробиологии — о том, что отвечающие за зрение участки мозга быстро переквалифицируются на анализ звуков, что слепые люди способны вести практически полноценную жизнь, пусть это и непросто. Вот так мы и поговорили. В конце беседы она спросила, когда я вернусь во Львов, и сказала, что будет рада со мной встретиться.
** *
Янавестил дом смотрителя шлюза после трехмесячного отсутствия. Стоило оставить сад без присмотра — и он весь зарос сорняками. Чертополох вымахал высотой с молоденькие деревья, и его фиолетовые цветки возвышались над моей головой. Кусты гигантского борщевика вытянулись вверх метра на три. Было там и бесчисленное множество других растений, у некоторых листья — размером чуть ли не с зонтик (мне немного стыдно, что я не знаю, как они называются). Дикая растительность практически скрыла под собой два ржавых навеса из гофрированного железа. Заброшенный сад превратился в непроходимые джунгли. Было некое величие в этом растительном буйстве, и мне очень не хотелось его уничтожать. Однако я жаждал узнать, что стало с яблонями и грецким орехом, посаженными зимой: они совершенно исчезли из вида.
С помощью полутораметровых шпалерных ножниц я расчистил путь к месту, где посадил ореховое деревце. Поначалу я увидел лишь голый ствол, окруженный пышущими здоровьем сорняками. Какое разочарование! И это несмотря на то, что для борьбы с ними я застелил на землю возле дерева полиэтилен. Но когда я избавился от сорняков, то, к своей радости, обнаружил, что с деревом все хорошо: ниже на нем появилось много крупных мягких листьев. После этого я расчистил проход к пяти яблоням в противоположном углу сада, которые тоже прекрасно прижились — на некоторых ветках даже завязались маленькие яблоки.
Пять часов кряду я уничтожал сорняки и обрезал разросшуюся живую изгородь перед домом, которая начала преграждать дорогу вдоль канала.
Впервые за долгие месяцы я работал физически и в очередной раз убедился, что физический труд, каким бы изматывающим он ни был, — чудесное лекарство от всех бед.
Я позабыл обо всех тревогах и переживаниях, перестал думать о будущем, а от стыда, злости и отчаяния, вызванных референдумом по выходу Великобритании из Европейского союза, не осталось и следа. Воздух наполнился ароматом свежескошенной травы, резким запахом гигантского борщевика и раздавленных листьев. Все, о чем я думал, — это как удержать в руках ножницы, висящие на ремне, который я перебросил через шею. В шее что-то щелкало и трещало, а в правом плече покалывало
— наверное, дело в нерве, защемленном между третьим и четвертым шейными позвонками (эта проблема беспокоила меня несколько месяцев). Моя шея настолько напряжена, что если я пытаюсь взглянуть ночью на
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
звезды, то обычно заваливаюсь на спину.
По мере того как мое тело стареет, я замечаю все новые и новые неприятные симптомы. При беге у меня побаливает левое бедро, а когда я сижу в тесном кресле самолета, начинается острая боль в колене. Из-за больной простаты я просыпаюсь по ночам. Я врач и знаю, что означают эти симптомы, а также знаю, что со временем они будут усугубляться. Рано или поздно у меня появятся симптомы первого серьезного заболевания, которое может оказаться для меня последним. Поначалу, наверное, я не буду обращать на них внимание в надежде, что они пройдут сами собой, но в глубине души испугаюсь. Недавно я останавливался в дорогом отеле, и многочисленные зеркала в роскошной ванной, отделанной мрамором, показали мне не только дряблые отвисшие ягодицы
— наиболее оскорбительное напоминание о моем преклонном возрасте, — но и родинку прямо за правым ухом, которую я не замечал раньше. В одиночное зеркало ее невозможно разглядеть. Я лежал в кровати убежденный, что у меня меланома — самая страшная разновидность рака кожи, — но в конечном счете не выдержал, встал и принялся рассматривать фотографии на ноутбуке, пока не обнаружил, что эта родинка была у меня еще несколько лет назад. Лишь после этого я смог уснуть.
Наработавшись в саду, я вернулся домой изможденный, с одеревеневшими от напряжения мышцами и ночью проспал девять часов. Утром шея и спина ощутимо болели, и я начал сомневаться: под силу ли мне справиться со всей работой, необходимой для восстановления дома? Но днем я все же возобновил работу — принялся убирать осколки стекла из разбитых вандалами окон. За год до того я потратил немало часов, устанавливая эти стекла в арочные рамы с помощью крошечных гвоздей (оконных штифтов) и шпатлевки с мастикой.
Разразился ливень, и обычно невозмутимая гладь канала словно закипела под каплями дождя. Я отвлекся на это зрелище, рука соскользнула, и я сильно порезал левый указательный палец над вторым пястным суставом об осколок стекла. Кровь полила ручьем, оставляя блестящий красный след на оконной раме. Я настолько привык к виду крови в операционной, что напрочь позабыл, какого она сказочнокрасивого цвета. Я в изумлении смотрел на нее, пока дождь ее не смыл. Наверное, надо было съездить в больницу, чтобы мне зашили палец, но мысль о том, что придется ждать несколько часов в очереди, мне не понравилась, и я отправился домой, обмотав палец носовым платком, который быстро пропитался кровью. Дома я нарезал пластыри тонкими
полосками и наложил на палец импровизированную шину из длинных декоративных спичек, подаренных другом.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
15
Ни на солнце, ни на смерть
Тридцать пять лет назад, когда я начал учиться на нейрохирурга, молодые врачи все еще должны были сдавать экзамен на членство в Королевском колледже хирургов. Специализированного экзамена по нейрохирургии не существовало — вместо этого нужно было продемонстрировать свои навыки в общей хирургии, которая по большей части представляет собой хирургию брюшной полости. Чтобы получить допуск к экзамену, мне предстояло проработать год младшим ординатором
вотделении общей хирургии — я провел этот год в районной больнице в пригороде Лондона.
Работы было много: я выходил на ночные дежурства трижды в неделю и каждые третьи выходные — и это не считая стандартной сорокачасовой трудовой недели. За переработки тогда платили в ЕМВ — единицах медицинского времени: этот эвфемизм по сути означал, что за четыре сверхурочных часа мы получали лишь чуть больше стандартной почасовой ставки. Я оперировал в основном по ночам, главным образом аппендициты и абсцессы, однако более или менее высыпался. В отделении работали два старших врача — оба были хорошими учителями, которые старались всячески поддерживать стажеров, но я — наверное, как и большинство молодых врачей в то время, — никогда не просил о помощи, если в том не было крайней необходимости. Неудивительно, что учился я быстро. Но и по сей день я с глубочайшим стыдом вспоминаю совершенные мною ошибки, которых не произошло бы, обратись я за помощью к наставнику. Насколько мне известно, как минимум одна из них обернулась летальным исходом.
Япозабыл почти всех пациентов, которых лечил в тот год, точно так же как разучился проводить рутинные для хирурга общей практики операции (что обнаружилось в непальском мобильном госпитале). Но одного пациента я до сих пор помню отчетливо — даже его имя сохранилось в моей памяти.
Это был мужчина за пятьдесят, который однажды вечером обратился в отделение неотложной помощи вместе с женой. Одет он был элегантно —
вбежевое пальто с черным бархатным воротником. Он, как и его жена,
держался чрезвычайно вежливо, но с первых же слов сообщил, что раньше лечился по страховке у одного из старших врачей нашего отделения. Однако срок страховки закончился, и пришлось воспользоваться услугами Национальной службы здравоохранения. Оба выглядели очень напряженными: возможно, предчувствовали, что уготовила для них судьба.
Последние два дня у мужчины болел живот, причем боль постоянно усиливалась. Я задал стандартные вопросы, чтобы прояснить характер боли: приходила ли она и отступала волнами (врачи называют это коликами), получалось ли у него выпускать газы, опорожнял ли он кишечник, рвало ли его.
—Да. Это началось сегодня, — сказал он, скорчив болезненную гримасу, — и запах просто ужасный.
Про себя я отметил, что это почти наверняка каловая рвота — явный признак закупорки кишечника. Я попросил пациента раздеться, и он лег на каталку в огороженном шторами отсеке.
Живот был раздут, и на нем я увидел большие перекрещенные шрамы от хирургических разрезов.
—Три года назад мне сделали операцию из-за рака толстой кишки, — пояснил он. — После возникли проблемы, и я провел в больнице много недель — потребовалось еще несколько операций.
—Но все было в порядке, пока два дня назад не начались боли, — добавила жена, стараясь не терять надежду.
Я пропальпировал — так врачи говорят, когда ощупывают пациентов при осмотре, — живот, и он оказался натянутым, словно барабан. А когда
яего перкутировал: надавил средним пальцем левой руки на живот, а затем резко стукнул по нему средним пальцем правой руки — то услышал глухой звук. Я прослушал живот через стетоскоп и услышал «звонкий тимпанический звук», характерный для непроходимости кишечника. Должно быть, мужчина долго ждал, прежде чем обратиться в больницу, надеясь, что проблема разрешится сама собой.
Кишечник чем-то забился, и чревато это тем же, чем и засорившаяся канализация. Это причиняло пациенту сильную боль, потому что мышцы кишечника активно пытались избавиться от «засора».
—Мы вас госпитализируем, — сказал я, прибегнув к успокаивающему множественному числу, которое помогает врачу психологически уменьшить груз личной ответственности за пациента. — Сделаем рентген брюшной полости, а затем, наверное, вставим назогастральный зонд и установим капельницу.
—Насколько все серьезно? — спросила жена.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/