1 курс / История медицины / Призвание_О_выборе,_долге_и_нейрохирургии_Генри
.pdfАкустическими называют опухоли, которые произрастают в черепе из слухового нерва; порой они становятся настолько большими, что, сдавливая мозг, медленно убивают пациента.
Первый раз, в 1992 году, я приехал в Киев в сопровождении двух британских коллег: анестезиолога и патологоанатома. Мы посетили главную государственную нейрохирургическую больницу — один из двух крупнейших центров нейрохирургии на территории Советского Союза, — где выступили с лекциями. Коллеге-патологоанатому устроили экскурсию по патологоанатомическому отделению киевской больницы, после чего он вернулся потрясенный: ему показали ряд корзин, где лежал головной мозг пациентов, умерших после операций по поводу акустической опухоли.
Когда Игорь вместе с женой Еленой приехал на нашу с Кейт свадьбу в 2004 году, все, о чем он говорил, — это акустические невриномы и их оперативное лечение. Через несколько дней Кейт не выдержала и сказала ему, что больше не хочет об этом слышать. «Игорь, — заявила она, — простите, но придется ввести мораторий на слово „акустический“. Давай поговорим о чем-нибудь другом. Каждый раз, когда мы собираемся за столом, вы только и делаете, что пытаетесь убедить Генри показать вам, как оперировать акустические опухоли». Ну хоть на этот раз он послушался и ненадолго успокоился. Даже мне его увлеченность нейрохирургией и беззаветная преданность делу порой казались утомительными. В конце концов я согласился помочь, пусть и не без опасений, потому что лечение опухолей мозга одними операциями не ограничивается.
Вгоды, предшествовавшие событиям на Майдане, я возвращался домой
вАнглию и с воодушевлением говорил знакомым:
—Украина — по-настоящему выдающаяся страна. Обычно мне отвечали с озадаченным лицом:
—А разве это не часть России?
Тогда я читал мини-лекцию о том, что Украина — одна из величайших в истории пограничных стран, где Европа встречает Азию, где демократия встречает тиранию.
Думаю, большинство английских друзей и коллег воспринимали мое легкое помешательство на Украине как экстравагантное хобби. Но когда начался Майдан и вся Европа увидела кадры, которые освещали противостояние между демонстрантами и бойцами спецподразделения «Беркут» с их дубинками, щитами и катапультами (все это напоминало сцены средневековых сражений), увидела заваленную горящими
покрышками площадь Независимости, всю в густом черном дыму, думаю, меня стали воспринимать чуть серьезней. За двадцать четыре года нашей совместной работы у Игоря было много проблем. Он, всеми силами старающийся усовершенствовать отечественную нейрохирургию с помощью полученных знаний, был своего рода медицинским революционером и диссидентом. Система здравоохранения Украины, равно как и ее политическая система, базировалась на принципах авторитаризма, поэтому за время работы Игорь нажил много врагов и столкнулся с огромным количеством трудностей. Несмотря на это, его пациенты шли на поправку и клиника Игоря прочно закрепила свои позиции. Неоднократные попытки старших коллег и администрации помешать ему не увенчались успехом. Его достижения можно смело назвать героическими, и мне кажется, что наша с ним работа на протяжении двух с лишним десятилетий тоже была частью борьбы с коррумпированной властью, как и протесты на Майдане.
** *
Внебольшом фойе у входа в больницу стоит турникет. Кафельный пол весь мокрый из-за растаявшего снега, который приносят на обуви люди, приходящие с улицы. Пациенты и их родственники свободно заходят и выходят, но ко мне, как к иностранному врачу, представители СБУ относятся с подозрением. Прежде чем войти, я предъявляю паспорт неулыбчивым молодым солдатам за стеклянным окном возле турникета.
— Вы могли оказаться террористом! — говорит Игорь, когда турникет открывается и я прохожу через него под лязгающий звук поворачивающейся штанги. — Это солдаты СБУ, и больница их не контролирует.
— Должно быть, ужасно скучная работа.
— Нет-нет-нет. Они рады быть здесь, а не на линии фронта. Оказавшись внутри, я чувствую себя заложником — заложником своего
незнания русского и украинского, а солдаты у входа пугают меня. Однажды — чуть позже — я договорился встретиться у входа в больницу с режиссером документального фильма о моей работе на Украине. Пока она не пришла, один из солдат был вынужден стоять вместе со мной на улице. Когда же она появилась, солдат заговорил со мной, и она начала переводить. Я думал, что он угрожает мне арестом или чем-нибудь вроде того, — вместо этого он сердечно поблагодарил меня за помощь украинским пациентам.
Я с некоторым стыдом вспоминаю годы учебы. Ассистировать менее
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
опытному хирургу во время сложной и опасной операции — настоящая пытка. Некоторые старшие хирурги из тех, у кого мне довелось учиться, вообще не могли этого делать и оставляли меня оперировать самостоятельно по принципу «увидел — повторил», который в прошлом был одним из самых возмутительных аспектов подготовки хирургов в Великобритании. Я с ужасом оглядываюсь на некоторые ошибки, совершенные мной в период практики, а также — с еще большим ужасом
— на ошибки, которые допустили уже мои практиканты и за которые я должен был нести ответственность, когда сам стал старшим хирургом. Теперь-то я понимаю, насколько терпеливыми и добрыми (а еще смелыми) были некоторые из практикантов, оперировавших под моим присмотром. Тогда я, весь такой заносчивый и поглощенный работой, даже не задумывался о том, насколько нелегко им приходится. И с Игорем — теперь-то я понимаю — та же история. Не думаю, что он когда-либо обращал внимание, насколько тяжело мне давались приемные дни, которые могли запросто длиться по десять-двенадцать часов, либо на мучения, которые я испытывал, когда он оперировал пациентов с серьезнейшими опухолями. Чем больше я позволял ему делать, тем большему он учился, но одновременно возрастал риск для пациента, а заодно и мое волнение. Если мне казалось, что Игорь может спокойно продолжить без меня, я уходил в послеоперационную палату и растягивался на каталке у окна, подложив под голову картонную коробку. Я одновременно и скучал, и оставался в напряжении, из-за которого регулярно возвращался в операционную, чтобы проверить ход операции и понять, не следует ли мне взять все в свои руки.
—Хотите, чтобы я вымыл руки? — спрашивал я.
—Нет-нет-нет, пока не надо, — обычно следовал ответ, но иногда Игорь все же просил меня о помощи, а иногда я сам настаивал на том, чтобы он уступил мне место.
Во время предыдущей моей зимней поездки на Украину — за несколько лет до событий на Майдане — вид из окна, возле которого я лежал на каталке, был как никогда красивый: изящные снежинки кружили
ввоздухе, падая с серого неба, а высокие сосны и березы, растущие во дворе больницы, проседали под тяжестью снега. Двор был девственнобелым — лишь на дорожке виднелись следы от ботинок. Нам предстояло оперировать девушку с очень сложной опухолью мозга. Мы с Игорем были уверены, что без моей помощи не обойтись, но в конечном счете он провел операцию самостоятельно, и пациентка очнулась после нее без каких-либо проблем.
Долгие часы я лежал у окна, наблюдая за падающим снегом. Я подумал тогда: вот он — кульминационный момент, результат тех многих лет, что я занимался подготовкой Игоря. Однако два года спустя я случайно услыхал, что через несколько месяцев после операции девушка умерла из-за послеоперационной инфекции мозга. То, что он ничего не сказал мне и не спросил моего совета, когда развилась инфекция, привело меня в бешенство, и я чуть было не заявил ему, что больше никогда не вернусь на Украину, но в конечном итоге передумал. Позже я узнал, что Игорь, наоборот, думал, будто я откажусь приезжать на Украину, если он расскажет мне о произошедшем. Разумеется, это в корне не соответствовало действительности и свидетельствовало о том, насколько плохо он меня знает. Этот случай напомнил мне о том, как долго советское правительство не решалось признать Чернобыльскую аварию.
Я дал Игорю понять, как сильно разозлился, и прошло немало времени, прежде чем он с большой неохотой извинился передо мной. Слова извинения чуть ли не душили его — так сложно они ему давались. Я рассказал Игорю, как однажды сам совершил похожую ошибку с послеоперационной инфекцией, которая обернулась катастрофическими последствиями для пациента, и точно так же не попросил о помощи.
Я до сих пор храню фотографию молодой украинки, сделанную при нашей первой встрече в тесной приемной. На снимке девушка смотрит на меня умоляющими глазами. Когда я узнал о ее смерти, во мне тоже что-то умерло, хотя желание приезжать на Украину так и не пропало: все же эти поездки стали неотъемлемой частью моей жизни.
Лишь несколько лет спустя я осознал, сколь упорно отказывался смотреть правде в глаза. И я горько пожалел о том, что не оставил его тогда. Мне изначально не стоило помогать ему с операциями на головном мозге.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
13
Извинения
В воскресенье я, как обычно, отправился в больницу. В предыдущие недели работа нагоняла на меня тоску, и, крутя педали в темноте, я решил, что пришла пора мыслить более позитивно. Некоторые из моих пациентов
— так я себе говорил — действительно плохо кончили, но у большинства все сложилось хорошо; надо сосредоточиться на успехах, вместо того чтобы зацикливаться на неудачах. Незадолго до этого я прочитал статью, где утверждалось, что стресс и тревога повышают вероятность развития болезни Альцгеймера и что позитивное мышление полезно для иммунитета. Таким образом, тем воскресным вечером я приехал в больницу преисполненный самых добрый намерений.
Меня ожидали четыре пациента — все с опухолями мозга. Я довольно долго проговорил с первыми тремя, поэтому начал заметно отставать от графика, когда очередь дошла до четвертого. Последним пациентом оказалась азиатка на несколько лет моложе меня, страдающая диабетом. За две недели до того родственники привели ее ко мне на первый прием. Ее английский был весьма скудным, и родные рассказали, что последние два года она ведет себя все более странно, а затем начала жаловаться на апатию и сонливость. От самой пациентки мне почти ничего не удалось добиться, так что я обсуждал диагноз и возможные варианты лечения с родственниками. Томограмма выявила небольшую доброкачественную менингиому в лобной доле мозга, вызвавшую отек мозга, который и послужил причиной наблюдаемых симптомов. Операция почти наверняка исцелила бы пациентку, и она снова стала бы прежней. В противном случае отек мозга чрезмерно усилится, а ее характер бесповоротно изменится. Отек мозга порой становится существенной проблемой, когда оперируешь пациента с опухолью мозга, и стандартной практикой является назначение стероидов непосредственно перед операцией, чтобы уменьшить отечность. В самых серьезных случаях, как с этой женщиной, я назначаю стероиды за неделю до операции. Соответственно я написал ее терапевту с просьбой обо всем позаботиться, не забыв предупредить, что от стероидов симптомы диабета усугубятся.
Было уже десять вечера, когда я зашел к ней в палату и обнаружил, что
она спит. Чувствуя некоторую неловкость, я слегка потряс ее за плечо. Она быстро открыла глаза и в растерянности посмотрела на меня.
—Это мистер Марш, — сказал я. — Все в порядке?
—Очень сонно, — пробормотала она и отвернулась к стене.
—Так с вами все хорошо? — настаивал я.
—Да, — ответила она и снова уснула.
Рядом со мной стоял дежурный ординатор, и я повернулся к нему.
— Я видел ее две недели назад: уже тогда она выглядела потерянной из-за отека мозга, — я пожал плечами. — К тому же довольно поздно, так что лучше оставим ее в покое. Семья в курсе.
Тревога — штука заразная. Врачи не любят обеспокоенных пациентов, потому что сами начинают волноваться. Но уверенность тоже заразна — покидая больницу, я ощущал прилив вдохновения, ведь три первых пациента выразили глубочайшую уверенность во мне.
Из-за этого я пренебрег чрезмерной сонливостью последней пациентки. Я чувствовал себя капитаном корабля: все расставлено по местам, все подготовлено, а палуба расчищена для дальнейших действий
— для запланированных на завтра операций. Забавляясь жизнерадостными морскими аналогиями, я поехал домой.
Следующий день начался неплохо. Я хорошо выспался, благодаря чему испытывал больше энтузиазма и меньше тревоги, чем обычно по утрам в понедельник. Утреннее собрание прошло прекрасно: было несколько любопытных случаев, заслуживающих обсуждения, и я отвесил пару удачных шуток о пациентах — коллеги рассмеялись. Операции шли одна за другой, и с первыми тремя опухолями я справился идеально.
Я заглянул в операционную, где ординатор уже разместил четвертую пациентку на операционном столе. Анестезиолог посмотрела на меня одновременно виновато и осуждающе. В руках она держала распечатку результатов газового анализа крови, который принято проводить, когда пациент засыпает.
—А вы знаете, что у нее уровень сахара в крови сорок?
—Что за черт!
—Уровень калия семь; pH семь целых две десятые. И плюс ко всему, видимо, сильное обезвоживание. Диабет совершенно вышел из-под контроля.
—Должно быть, все дело в стероидах. А какой уровень сахара был у нее вчера вечером?
—Судя по всему, те, кто дежурил ночью, не взяли кровь на анализ.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
Последние три дня уровень сахара был лишь слегка повышенным.
—Но вчера его в любом случае должны были проверить, раз все знали, что у пациентки диабет!
—Да, должны были. Сегодня утром мне показалось, что она слишком медлительна, но я все списала на опухоль, хотя сейчас и понимаю, что это начиналась диабетическая кома…
—Вчера вечером я допустил ту же ошибку, — сказал я с сожалением. — Но я никогда раньше не сталкивался ни с чем подобным. Полагаю, придется отменить операцию?
—Боюсь, что придется.
—Что за черт…
—Мы вернем ее в отделение интенсивной терапии и разберемся с диабетом — на это уйдет несколько дней. Нужно восстановить водный баланс. Сейчас проводить операцию крайне опасно.
—Ну, опухоль мы не удалили, зато сделали обалденную прическу под общей анестезией, — сказал я ординатору, когда мы извлекли голову пациентки из фиксатора и полюбовались тем, как тщательно он выбрил несколько сантиметров в области лба.
—В медицине сплошь и рядом что-то идет не так, — подала голос анестезиолог с другой стороны операционного стола. — Слишком много разных мелочей… Если бы она лучше говорила по-английски и не вела себя странно из-за опухоли, мы бы все поняли, что с ней что-то не так. И то, что при поступлении у нее забыли проверить уровень сахара, было бы уже не столь серьезным промахом… И если бы за насколько дней до операции ее не осмотрели в кабинете предварительной госпитализации, а вместо этого взяли все анализы при поступлении к нам, как раньше…
—Руководство открыло кабинет предварительной госпитализации, чтобы повысить эффективность работы, — заметил я.
—Угу. Из-за нехватки кроватей и повышения рабочей нагрузки. Пациентов принимали все позже и позже в день перед операцией, и на то, чтобы оформить их по всем правилам, не хватало времени.
—И что нам теперь делать?
—Думаю, это скорее ОНП, чем СНИ.
—Что-что?
—Отчет о неблагоприятном происшествии, а не серьезный неблагоприятный инцидент.
—А какая разница?
—Отчет о неблагоприятном происшествии составляется анонимно и где-то потом хранится.
—Но куда его посылают?
—Да куда-то в центральный офис.
—А не лучше ли просто пойти и поговорить с медсестрами? Нам же не нужно, чтобы чертовы менеджеры потом отчитывали их?
—Ну, можно сделать и так. Но есть вероятность, что у нее уже развилась НКГО-кома и что она умрет.
—Что еще за НКГО?
—Некетогенная гиперосмолярная диабетическая кома.
—Вот как, — это все, что я смог ответить, понимая, что мои медицинские знания устаревают с каждым днем.
Итак, я пошел на поиски медсестер. Старшая медсестра очень расстроилась: одна из самых добросовестных сотрудниц отделения, она постоянно выглядит озабоченной.
—Я поговорю с теми, кто дежурил вчера вечером, — произнесла она со скорбным видом (я переживал, как бы она не расплакалась). — Они должны были проверить уровень глюкозы.
—Не расстраивайтесь, — попытался я подбодрить ее. — Такое случается. Да и пациентке пока не был причинен какой-либо вред. Просто поговорите с ночными дежурными. Ошибки случаются. Людям такое свойственно. Знаете, я сам как-то начал операцию не с той стороны… Главное — не наступать дважды на одни и те же грабли.
Это произошло много лет назад, когда никаких контрольных списков еще не было. Я оперировал мужчину с защемлением нерва в руке. Для этого хирург делает на шее пациента срединный разрез, после чего рассекает позвоночник с одной стороны, чтобы высвободить защемленный нерв.
Несколькими часами позже я шел по коридору операционной, и чтото упорно не давало мне покоя. У меня сердце ушло в пятки, когда я внезапно осознал, что провел операцию не с той стороны.
Я запросто мог скрыть ошибку: разрез был срединным, а послеоперационные снимки не позволяют понять, какое конкретно место подверглось хирургическому вмешательству. Операция не всегда избавляет от боли, и через несколько недель я мог сказать пациенту, не вдаваясь в лишние подробности, что ему понадобится еще одна операция. Мне известно множество случаев, когда хирурги врали пациентам при схожих обстоятельствах. Но вместо этого я решил поговорить с пациентом начистоту. Дело было в старой больнице; он лежал в одной из немногочисленных одиночных палат с видом на сад. Стояла весна, и
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
нарциссы уже успели взойти. Я посадил их в дни, когда переживал из-за страстного — правда, только с моей стороны — любовного романа, повлекшего за собой супружескую измену. Интрижка быстро сошла на нет, но именно она послужила первой трещиной в отношениях между мной и моей первой женой, и через три года наш брак потерпел крах.
Я присел у кровати пациента.
—Боюсь, у меня для вас плохие новости. Он одарил меня озадаченным взглядом:
—Что случилось, мистер Марш?
—Мне ужасно жаль, но я провел операцию не с той стороны. Он снова посмотрел на меня и немного помолчал.
—Могу вас понять, — наконец сказал он. — Я занимаюсь установкой встроенных кухонь и однажды поставил гарнитур задом наперед. Такое бывает. Просто пообещайте, что как можно скорее прооперируете меня с той стороны.
Недаром я всегда твержу младшим врачам: прежде чем совершить нелепую ошибку, тщательно выбирайте пациента.
* * *
Я вернулся в операционную, узнал телефоны родственников сегодняшних пациентов и принялся их обзванивать, чтобы отчитаться об операциях. С первыми тремя пациентами все было отлично: у пожилого мужчины с опухолью гипофиза уже начало восстанавливаться зрение; немногословный автослесарь, которому я провел краниотомию в сознании, стал более разговорчивым; у молодой женщины с опухолью в основании черепа после операции болела шея, но в остальном она чувствовала себя на удивление хорошо. Четвертая пациентка лежала подключенная к аппарату искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии, где врачи пытались вывести ее из диабетической комы.
Пора домой. Денек выдался, пожалуй, сумбурный, но никто из пациентов серьезно не пострадал. Я был решительно настроен и дальше смотреть на нейрохирургию с положительной стороны.
В одиннадцать вечера, когда я уже собирался лечь спать, зазвонил мой мобильный. Я чистил зубы в ванной на втором этаже, а телефон заряжался на столе в кухне, так что я голышом побежал вниз по лестнице, спотыкаясь на ходу и сыпля проклятьями.
Нейрохирурги не радуются вечерним звонкам после целого дня в операционной: обычно они предвещают большие проблемы.
Когда я добежал до телефона, звонок прекратился. Но почти сразу пришло уведомление о входящем голосовом сообщении, и одновременно зазвонил стационарный телефон. Ругаясь еще сильнее, я поднял трубку.
—У женщины с менингиомой «лопнули» оба зрачка, на снимках виден сильный отек, — услышал я голос Влада, ординатора, дежурившего в ту ночь.
В первую минуту я был слишком озадачен, чтобы ответить.
—Но я ведь даже не оперировал ее! А я-то уж подумал, что беда случилась с одним из других пациентов…
—Возможно, отек усилился от диабета или введения в организм жидкости, — предположил Влад. — Что собираетесь делать?
—Не знаю.
Я сел на кухонный стул, абсолютно голый и без единой мысли в голове.
—С биохимией у нее теперь все в порядке. Анестезиолог обо всем позаботилась, — добавил Влад.
—В этом я и не сомневался, — чуть помолчав, сказал я. — Но я действительно не знаю, как поступить… Если мы сейчас проведем декомпрессионную краниотомию, чтобы снизить давление, она, может, и выживет, но останется овощем. Хотя и без операции она, вероятно, продержится какое-то время, и мы сможем прооперировать ее позже. Не знаю, как быть, — повторил я.
Влад ничего не говорил, а я рассеянно разглядывал кухонный стол.
—Стечение обстоятельств уникальное, — произнес я наконец. — Как ни крути, толку будет мало.
Я подумал о человеке с молотком, которому все вокруг напоминает гвоздь.
—Мы хирурги, — продолжил я. — Мы склонны к тому, чтобы во всех случаях считать операцию необходимой. Но это отнюдь не означает, что операция — всегда правильное решение.
Влад опять ничего не ответил, ожидая моего окончательного решения. Я помедлил, надеясь добиться ответа у подсознания: проблема была слишком нетипичной, чтобы с ней могли справиться здравый смысл и научный подход. Однако решение нужно было принимать не откладывая. «Влад — опытный врач, скоро он станет старшим хирургом. Он может и сам провести операцию. А я мог бы вернуться в постель», — убеждал я себя.
— Везите ее в операционную. Снимите переднюю часть черепа и удалите опухоль. Если мозг окажется безнадежно отекшим, оставьте
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/