1 курс / История медицины / Призвание_О_выборе,_долге_и_нейрохирургии_Генри
.pdfТелохранители, словно по волшебству, всегда появляются в нужный момент и отвозят нас домой к Деву, живущему недалеко от больницы. После этого мы обычно сидим в саду, пьем пиво и болтаем.
Люди, шесть лет назад похитившие дочь Дева и Мадху, пришли из долины. Они отравили одну из собак, подбросив ей кусок мяса, после чего перелезли через забор с острыми зубьями.
—Похищением дочки дело не ограничилось. Были и другие попытки вымогательства. Раньше я всегда сам носил свой мобильный, пока однажды мне не позвонили и не сказали: «Вы слышали про группировку Черного Паука? Помните, как мы убили такого-то и такого-то врача?» Они хотели денег, но я не пошел у них на поводу, и теперь Рамеш, мой водитель, носит телефон вместо меня. Во время восстания маоистов ко мне частенько приходили, требуя деньги. Я всегда отказывал, но обещал с радостью оказать бесплатные медицинские услуги.
—Но разве помощник предводителя восстания не был вашим школьным приятелем? — спросил я.
—Не то чтобы приятелем. Но мы действительно вместе ходили в школу. Христианские учителя-миссионеры его очень любили. В отличие от меня.
—Значит, он был, как мы говорим, зубрилкой?
—Что-то вроде того.
Я спросил о судьбе людей, похитивших его дочь.
—Она вела себя так храбро! — сказал Дев чуть ли не со слезами на глазах. — Когда похитители сказали, что заберут одного из нас, она сразу же вызвалась. Моя шестнадцатилетняя дочь! Я чувствовал себя совершенно беспомощным. Почему она должна страдать из-за моего успеха?
—И чем все закончилось?
—Пришлось заплатить выкуп. Но Медха смогла в общих чертах описать место в Патане, куда ее отвезли: в какой-то момент с глаз у нее сползла повязка. Полицейские провели масштабную операцию и поймали всю банду. Только вот за похищение не было предусмотрено серьезного срока: негодяям грозило не более года-двух в тюрьме. К счастью, полицейские нашли у них наркотики, и их оформили по полной программе: упекли за решетку на пятнадцать лет.
* * *
Дев прекрасно знал, что я мечтаю увидеть вершины Гималаев, однако бóльшую часть времени, что я провел здесь, туман скрывал от взора и предгорье, и горные пики. В конце концов мне все же удалось увидеть их
издалека — я был тогда в городе Дхуликхеле, что в часе езды от Катманду: они ненадолго показались ранним утром, но вскоре спрятались за облаками.
Заснеженные горные вершины словно парили в небе над укрытыми туманом холмами и долинами. Они были великолепны и безмятежны и, казалось, не имели никакого отношения к миру, лежащему под ними. К тому миру, к которому я принадлежал. Не нужно было обладать богатым воображением, чтобы представить, будто там живут боги. Я прослезился от счастья: мне повезло прожить достаточно долго для того, чтобы это увидеть. Затем на западе поднялись облака, и в считаные минуты горы исчезли из вида.
Чуть позже, во время второй поездки в Непал, я на несколько дней взял отпуск, чтобы побродить по горам вместе с сыном Уильямом, приехавшим ко мне в гости на две недели. Мы шли пять дней, начав восхождение в Наяпуле — типичном непальском городке, грязном, пыльном и заваленном мусором — и нацелившись на подножье южной вершины хребта Аннапурна. Пыльная дорога обрывается в нескольких километрах от Наяпула, и дальше нужно подниматься по тропе из высеченных в камне ступеней, напоминающих бесконечную каменную лестницу. За первый день мы поднялись более чем на тысячу метров. Температура здесь достигала тридцати градусов по Цельсию. Уильям и наш проводник Шива
— приятнейший мужчина, одновременно внимательный и учтивый, — решительно шли вперед, словно не зная усталости, тогда как с меня ручьями струился пот и мне приходилось регулярно останавливаться, чтобы отдохнуть и перевести дыхание. Я всегда считал, что ежедневные упражнения помогают мне поддерживать хорошую физическую форму.
«Старею», — подумал я и вспомнил, как многие пожилые пациенты в Англии протестовали, когда я объяснял, что их проблемы носят сугубо возрастной характер: «Но, мистер Марш, я по-прежнему чувствую себя молодым!»
Поначалу нам еще попадались деревушки с небольшими фермами. Шива рассказывал, какие культуры тут выращивают: в самом низу предгорья — рис, выше — картофель и кукурузу. Хребет Аннапурна является заповедной зоной, и городского мусора здесь нет. То и дело на фоне крутых холмов и гор взору открываются совершенно средневековые сцены: крестьянин, идущий по склону за плугом, который тащит пара буйволов; пожилые женщины, несущие на спине вязанки дров в больших корзинах; вьючные обозы — вереницы мулов, поднимающиеся и
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
спускающиеся с гор по каменным ступенькам.
Постепенно склоны гор становятся слишком крутыми, а температура — слишком низкой для того, чтобы что-то выращивать. Вся округа живет за счет горного туризма, составляющего немаловажную часть экономики Непала. Немного необычно видеть, как местные жители медленно поднимаются и спускаются по каменным лестницам с огромными корзинами на спине или же переносят стволы деревьев и различные строительные материалы, — и рядом бодро шагают зажиточные представители Запада с рюкзаками и, конечно же, в шортах и футболках. Возле одного из гостевых домиков я заприметил туристов из Германии, медленно расхаживавших босиком по острому гравию дорожки. Позже я видел, как они направились куда-то вместе с туристической группой: каждый нес с собой коврик для йоги; полагаю, высоко в горах (равно как и разгуливая по гравию) они искали просветления. Седовласая англичанка, путешествующая в одиночку, сказала нам, что собирается в отдаленную деревню.
—Говорят, там живут пожилые ламы [11], — произнесла она с ноткой благоговейного трепета в голосе, а затем добавила: — Хотя они могут не пожелать со мной разговаривать.
Указав на очередное заброшенное жилище, Шива заметил:
—Двадцать процентов домов сейчас пустуют.
Численность сельского населения стремительно сокращается: все больше людей перебирается в Покару — ближайший из относительно крупных городов.
Дома в горах обычно возводят из камня и украшают деревянными балконами, кое-где сохранились и традиционные каменные крыши. Некоторые из них завораживают красотой. Но в последние годы для крыш все чаще используют ярко-голубые листы гофрированного железа, которые смотрятся здесь в высшей степени неуместно. Шива рассказал, что его дом сильно пострадал от недавнего землетрясения. Ему нужно заботиться о маленьких детях и престарелых родителях, вот большую часть года он и водит туристов, надеясь собрать достаточно денег, чтобы построить своей семье новый дом. Жилось ему сейчас, по его словам, несладко; мне показалось, что для своих тридцати трех лет он выглядит слишком старым и измученным.
По дороге нам встретилось много вьючных обозов: мулы — невероятно терпеливые создания — несли на себе газовые баллоны, бетонные блоки, мешки с цементом, всевозможные продукты и целые ящики пива. Они осторожно ступали по высеченным в камне ступеням, изысканно
позвякивая висящими на шее колокольчиками. Нам не терпелось поскорее увидеть снежные вершины, но они упорно прятались за облаками, и мы созерцали одни и те же высокие горные склоны, покрытые лесом, — собственно, к таким горам мы, европейцы, и привыкли.
Вторую ночь мы провели на высоте 3350 метров над уровнем моря — в туристической деревушке Горепани. Мы с Уильямом оказались здесь единственными посетителями. Наша спальня напоминала большую коробку для чая — тут только и хватало места что для двух кроватей с жесткими матрасами. Стены были обшиты листами клееной фанеры, на которых сохранились черные штампы, поставленные производителем. Мы провели приятный вечер, сидя у печки вместе с Шивой и хозяевами гостевого домика. Печку — а на этой высоте воздух на улице был уже довольно холодный — смастерили из нефтяной бочки. К потолку от нее вела дымовая труба, к которой приварили металлические перекладины для сушки одежды. За окном разразилась грандиозная гроза — первая в этом сезоне. Мы с Уильямом уснули в комнатушке, похожей на чайную коробку, под звуки дождя, который разыгрывал полифоническую симфонию, используя металлическую крышу у нас над головой в качестве инструмента. Шива выразил надежду, что после дождя небо расчистится и на рассвете нам удастся наконец лицезреть Гималаи во всем их величии с обзорной площадки Пун Хилл, пока из долины не поднимутся новые облака и не скроют за собой горы. Таким образом, встали мы в четыре утра.
Хотя в нашем гостевом домике больше никого не было, на тропе словно из ниоткуда появилось много других туристов — мрачных молчаливых силуэтов, гуськом направлявшихся к обзорной площадке в кромешной ночной тьме.
Мы присоединились к беззвучной процессии, которая напоминала скорее толпу беженцев; атмосфера была зловещей. У подножия каменной лестницы, ведущей к вершине, две собаки сцепились в яростной схватке и под громкий лай кубарем полетели вниз по ступенькам, чуть не сбив меня с ног. Всего через несколько минут я взмок от пота и начал жадно вдыхать разреженный горный воздух, ощущая себя так, будто у меня началась паническая атака. Тем не менее в окружении безмолвных спутников я чувствовал, что должен во что бы то ни стало двигаться вверх. Казалось, остальные без труда преодолевают трехсотметровую каменную лестницу: все, что я слышал, — мое собственное тяжелое дыхание. Возможно, меня толкала вверх неуемная натура, которая не привыкла уступать другим.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
Мысль о том, что кто-то способен меня опередить, была для меня невыносимой, хотя на этом склоне я, наверное, был самым пожилым туристом. Итак, несмотря на сильную одышку, я рвался к вершине.
Все происходящее напоминало подъем в ад (хотя обычно принято говорить, что в ад спускаются). Мы рассчитывали увидеть солнце, встающее над горными вершинами, но что им до наших надежд? Они быстро укрылись за плотной стеной облаков. Мы с Уильямом спешно покинули толпу: большинство туристов держали наготове смартфоны и фотоаппараты, тщетно надеясь все-таки разглядеть горы. Как сказал Шива, в разгар туристического сезона на обзорной площадке Пун Хилл ближе к рассвету собираются сотни людей. Во время спуска я испытал некоторое удовольствие, проходя мимо припозднившихся туристов, которых теперь отчетливо видел в дневном свете: карабкаясь вверх по лестнице, они выглядели не менее запыхавшимися и измученными, чем я себя чувствовал незадолго до этого.
Днем мы шли вдоль горного хребта, пробираясь через рододендроновый лес. Деревья здесь росли огромные, словно дубы, с покрытыми мхом стволами, от которых местами отходила кора. Должно быть, период их цветения закончился совсем недавно: вся земля под ногами была усыпана розовыми и красными лепестками. Следующую ночь мы провели в гостевом доме, из которого, как нам сказали, должен открываться чудесный вид на дальние горы, но, прибыв туда, мы только и увидели что облака и все те же подножия гор. Окна в нашей спальне были не застеклены, их закрывали деревянными черными ставнями, украшенными резьбой. Проснувшись посреди ночи, я разглядел через приоткрытые ставни несколько звезд — появилась надежда все-таки узреть с утра долгожданные горы. Я слушал тихое дыхание сына, спящего на соседней кровати, и вспоминал, как тридцать семь лет назад он появился на свет. Как его положили на живот матери, и он открыл огромные задумчивые глаза и впервые в жизни увидел мир вокруг. Вспомнил я и о том, как он чуть не умер несколько месяцев спустя. С годами мы отдалились друг от друга. Он тогда переживал тяжелый период, и я мог лишь беспомощно наблюдать за происходящим, прекрасно понимая, что сам был частью проблемы и что прошлое, к моему великому сожалению, не изменить. К счастью, тот ужасный период тоже остался в прошлом. Вскоре мне снова удалось уснуть.
На заре я проснулся от одного из тех кошмаров, что часто меня преследовали: во сне я вернулся в университет после годового отсутствия и мне вот-вот предстоит сдавать выпускные экзамены, к которым я
совершенно не готов. Мною овладели страх и паника. Я слыхал, что тревожные сны, связанные с экзаменами, — довольно распространенное явление, но мне кажется любопытным то, что мое подсознание так зациклилось на этой теме. После того как меня восстановили в университете, я прилежно учился и получил весьма неплохие отметки, так что понятия не имею, почему во сне так часто боюсь потерпеть неудачу.
Утром я увидел, что там, где прежде были только облака, чудесным образом появились горы. Они словно прибыли откуда-то из другого места, например спустились с небес. Они высились над нами, ослепляя белизной ледников и снежных склонов на фоне голубого неба. Казалось, будто они совсем рядом и до них можно дойти за несколько часов, хотя на самом деле базовый туристический лагерь у подножия южной вершины хребта Аннапурна был в четырех днях ходьбы.
После этого нам предстоял длительный спуск обратно в Наяпул — сначала вдоль крутого склона по мало используемой лесной тропе (величественные горы еще долго виднелись между деревьями, пока не скрылись за поднявшимися из долины облаками). Приходилось регулярно останавливаться, чтобы стряхнуть налипших на ботинки пиявок. Позже мы вернулись на каменную лестницу; мимо нас один за другим поднимались по ступеням вьючные обозы. Всю дорогу нас сопровождал шум реки Моди Кхолы, несущейся по камням далеко внизу.
** *
—Женщина двадцати двух лет, падение с тридцатиметровой высоты. Кесарево сечение. При осмотре отсутствовала двигательная активность нижних конечностей, у верхних она была слабая, — протараторил ординатор, знакомя меня с очередным случаем.
—Стоп-стоп-стоп! — воскликнул я. — Ну кто так представляет пациента? Насколько хорошо она двигает руками? — какой у нее спинальный уровень?
Выяснилось, что пациентка частично способна напрягать бицепсы и никак не контролирует трицепсы, может слабо пожать плечами и согнуть руки в локтях, но ниже этого уровня полностью парализована — она не в состоянии пошевелить кистями рук, ногами, напрячь брюшные мышцы, контролировать кишечник и мочевой пузырь.
—Итак, ее спинальный уровень где-то в районе С5/С6. Так? И вам ничуть не любопытно, что именно приключилось с пациенткой? Тридцать метров? Как она вообще пережила такое падение? Был ли это суицид? Случилось ли это уже после кесарева сечения?
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
—Она сорвалась с утеса, когда косила серпом траву. У плода наступила смерть, вот и провели кесарево. После этого она попала к нам.
—На каком месяце она была?
—На седьмом. Муж работает в Корее.
—Ох… Ну что ж, давайте взглянем на снимок.
Снимок МРТ показал перелом и полное смещение позвоночного столба между пятым и шестым шейными позвонками. Спинной мозг не подлежал восстановлению.
—Она не поправится, — заключил я. — Что у нас там дальше на очереди?
На следующий день Дев вместе с одним из ординаторов прооперировал девушку, собрав воедино сломанный позвоночник, однако избавить ее от паралича никакая операция не смогла бы. Что ж, теперь ей хотя бы не придется постоянно лежать на спине в ужасном шейном корсете, да и ухаживать за ней и проводить физиотерапию будет намного проще.
Еще через день, когда мы с Девом совершали обход пациентов, я увидел девушку в отделении интенсивной терапии.
—Если она когда-нибудь покинет больницу, то боюсь, что здесь, в Непале, у нее вскоре разовьются пролежни и почечная инфекция, — заметил я.
Дев состроил мрачную гримасу.
— Вряд ли она долго протянет. Кристофер Рив был миллионером и жил в Америке, но все-таки скончался от осложнений. Каковы шансы у бедной крестьянки из Непала?
Я взглянул на девушку — по крайней мере она не могла понять, о чем мы говорим. Как и многие непальские женщины, она — с невозмутимым, совершенно симметричным лицом, большими карими глазами и высокими скулами — была очень красива. Когда к ней обращались, отвечала она немногословно. Ее голова была зафиксирована с помощью неудобного хирургического воротника из розового пластика. Я сказал, что его можно снять, и Дев согласился, ведь кости сломанного позвоночника были надежно скреплены между собой металлической конструкцией.
—Я установил запирающую пластину, — сказал он. — Очень дорогую. Тысячи рупий.
И он в очередной раз завел свою пластинку: мол, зарубежные компании, выпускающие имплантаты, продают их за полную стоимость даже в странах третьего мира, при этом большинство хирургов получает от производителей двадцатипроцентные откаты, которые пациенты вынуждены компенсировать из собственного кошелька. Дев всегда отказывался участвовать в таких махинациях.
Нечто подобное, пусть и в узаконенном варианте, можно встретить и во многих европейских странах, хотя там дополнительная стоимость, взятая из воздуха, ложится на плечи всех налогоплательщиков, а не конкретных пациентов.
—Что ж, производители выпускают медицинское оборудование, чтобы заработать, а не из альтруистических соображений, — вот и все, что я смог ответить.
Через несколько дней парализованную девушку перевели в обычную палату, но вскоре у нее начались проблемы с дыханием — что в подобных случаях бывает довольно часто — пришлось вернуть ее в отделение интенсивной терапии и подключить к аппарату искусственной вентиляции легких.
—Вчера я поговорил с ее мужем, — сообщил Дев. — Он вернулся из Кореи. Думаю, он уже почти смирился с тем, что она может умереть. Хотя
вНепале с этим очень непросто. Если врач предельно честен, могут возникнуть неприятности. Здесь не удастся просто поставить родственников перед фактом. Я сказал ему, что он еще молод. Я сказал, что если она умрет, то по крайней мере у него будет возможность начать все сначала.
—Но сейчас, когда она на искусственном дыхании, стало проще, не так ли? — ответил я, потому что для пациентки гораздо лучше было бы умереть под наркозом, пока она подключена к аппарату искусственной вентиляции легких, чем от пролежней и инфекции в больнице или у себя
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
дома (не то чтобы у нее были шансы вернуться домой).
На следующем утреннем обходе я увидел, что вокруг кровати девушки столпились врачи и медсестры. Она издавала душераздирающие стоны, пока анестезиолог вводила в трахеотомическую трубку гибкий оптоволоконный кабель бронхоскопа. Рентгеновский снимок ее грудной клетки выглядел ужасно. Все время, пока анестезиолог пыталась удалить жидкость из легких, пациентка продолжала жалобно стонать. Накануне мы с Девом сошлись на том, что ей было бы лучше умереть, но положение моего друга было безвыходным. Мог ли он отказаться от операции и оставить пациентку со сломанным позвоночником умирать? Родственники вряд ли согласились бы на это. А может, следовало позволить им забрать девушку в другую больницу, где ее прооперировали бы (скорее всего далеко не так качественно, как здесь)? За все годы медицинской практики мне ни разу не приходилось сталкиваться с проблемами подобного рода.
Мы, нейрохирурги, привыкаем к тому, что у большинства наших пациентов сильно поврежден мозг, из-за чего после операции они находятся без сознания. В результате мы словно забываем, что в отделении интенсивной терапии лежат и парализованные пациенты, которые все прекрасно осознают и чувствуют. Они переживают чудовищные страдания, которые не в состоянии выразить. Может быть и так, что мы попросту закрываем на это глаза. Мне больно в этом признаваться, но, работая нейрохирургом, я старался избегать таких пациентов во время обхода палат
— до того горько было видеть их.
Что сказать человеку, полностью парализованному ниже шеи, если он остается в сознании, но из-за подключенного аппарата искусственной вентиляции легких не может произнести ни слова?
Я вспомнил аналогичный случай, с которым столкнулся много лет назад на Украине. Игорь, мой украинский коллега, тогда еще работал в местной государственной больнице «Скорой помощи». Он невероятно гордился тем, что ему удается поддерживать жизнь пациента с помощью искусственной вентиляции легких. «Первый случай долгосрочной искусственной вентиляции легких в стране», — заявил он.
Парня держали в небольшой безрадостной комнатушке, где он пролежал три года. На стенах висели многочисленные иконы. Конструкция трахеостомической трубки позволяла ему говорить, и каждый раз, посещая отделение Игоря, я непременно заходил повидаться с молодым человеком. За ним присматривал брат, немного знавший английский, благодаря чему я смог общаться с пациентом. С каждым моим визитом тот выглядел все
слабее. До несчастного случая — парень сломал шею, нырнув на мелководье, — он отличался крепким телосложением, но к моменту смерти от него остались лишь кожа да кости. Поначалу нам с ним удавалось вести полноценные беседы, но постепенно это становилось все труднее. Под конец он принялся расспрашивать меня о религиозных чудесах и о спасении души, о которых говорил со страстью (насколько это вообще возможно, когда в трахею вставлена трубка). Мне нечего было ему ответить. Увидев, что та маленькая боковая комната опустела, я почувствовал некоторое облегчение.
Непальская девушка сломала шею во время фестиваля Дашаин — одного из важнейших религиозных праздников, которых в стране немало. Ежегодно в жертву богине Дурга приносят более пятидесяти тысяч коз и сотни буйволов. В честь нее повсюду размазывают кровь (в том числе и по кузову золотистого «Ленд Ровера» Дева). Правда, защитники животных предлагают использовать для жертвоприношения тыквы вместо овец, о чем я недавно прочитал в местной газете.
Фестиваль продолжается две недели. Двумя днями ранее Дев попросил меня подойти вместе с ним к главным воротам перед его домом. Я обнаружил там припаркованный полицейский джип, возле которого стоял полицейский в форме. Из-за гаража появился второй полицейский: он вел за собой на веревке прекрасную козу с длинными ушами.
— Каждый год на Дашаин я дарю местным полицейским козу, — пояснил Дев.
Козу затолкали в джип, но она тут же выпрыгнула наружу. Ее вернули обратно, и теперь рядом с ней уселся один из полицейских. Машина тронулась, и, пока она не скрылась из виду, коза печально смотрела на меня через заднее стекло.
— Эта коза накормит сотню полицейских, — одобрительно сказал Дев. Когда мы возвращались в Катманду после поездки в соседний городок,
Дев заметил:
— В этом году ни у кого нет настроения для Дашаина. Сначала землетрясение, а теперь продовольственная блокада и топливный кризис.
И тем не менее мы проехали мимо нескольких высоких качелей, которые являются традиционным атрибутом фестиваля. Они представляют собой четыре связанных вместе бамбуковых шеста, достигают шести-семи метров в высоту и обычно украшены разноцветными флагами. Я видел, как непальцы — и взрослые, и дети — восторженно смеются, набирая на этих качелях высоту, хотя мне их конструкция показалась весьма ненадежной.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/