1 курс / История медицины / Призвание_О_выборе,_долге_и_нейрохирургии_Генри
.pdf— Будем надеяться, что боль связана с послеоперационными рубцами и все разрешится без особых проблем.
* * *
Итак, мужчину положили в хирургическое отделение. Рентген подтвердил непроходимость кишечника: на снимке были видны петли кишечника, заполненные газом. Ему не позволяли есть — питание осуществлялось внутривенно, а жидкость из желудка всасывалась через назогастральный зонд. Смысл такого режима в том, чтобы дать кишечнику «отдохнуть», и порой случаи закупорки кишечника действительно разрешаются сами собой, без хирургического вмешательства. Однако на этот раз ничего не вышло, и состояние пациента ухудшалось. Через два дня после госпитализации старший врач решил его прооперировать. Я ассистировал.
Мы вскрыли живот, разрезав надутую зарубцевавшуюся кожу и мышцы, и обнаружили, что стенки кишечника срослись посредством рубцовой ткани. Часть кишечника почернела — здоровые ткани отмирали, потому что отсутствовал доступ кислорода. Если ничего не предпринять, больной умрет в течение нескольких дней.
— Черт, дела плохи, — вздохнул мой начальник.
Он медленно приподнял покрытые рубцовой тканью кишки с помощью зажима и просунул руку в брюшную полость пациента, чтобы изучить ее содержимое, ощупав пространство вокруг печени и почек, а также ниже, в области таза.
— Что-то чувствую, Генри. Тут, над печенью.
Я поместил левую руку (я стоял слева от пациента, а старший хирург — справа) в зияющую теплую дыру и нащупал печень. На ее поверхности, обычно гладкой и плотной, имелось большое неровное образование.
—Большой мет, — сказал я, подразумевая метастаз — вторичный рак, который распространяется от первоначальной опухоли на другие участки организма. Наличие метастаза, как правило, означает начало конца.
—В брыжейке тоже метастазы. Мы мало что можем сделать, разве что вырезать гангренозные участки. Тогда он запросто может прожить еще несколько месяцев.
В течение следующих двух часов мы отрезали три короткие почерневшие полоски кишки, после чего соединили (анастомозировали) здоровые участки кишечника между собой швами.
Если в нейрохирургии операция прошла неудачно, то обычно об этом
узнаешь сразу после ее завершения: пациент просыпается инвалидом, а то и вовсе не просыпается. В общей же хирургии осложнения, как правило, начинаются по прошествии нескольких дней, когда развивается инфекция или расходятся швы.
У этого бедняги возникло особенно неприятное осложнение: швы на месте анастомоза кишечника порвались, из-за чего образовалось несколько каловых фистул в брюшной стенке. Проще говоря, на месте операционного разреза — а также в старых рубцах — появилось несколько отверстий, через которые начали сочиться каловые массы. Запах стоял ужасный, а фистул было так много, что медсестры не успевали их подчищать. Пациента положили в отдельную палату, перед входом в которую нужно было набрать в легкие побольше воздуха и задержать дыхание.
Явидел его каждый день во время традиционного утреннего обхода. Мы ничем не могли помочь. Оставалось только дожидаться смерти пациента. Он оставался в сознании и, конечно, отдавал себе отчет в происходящем — в том, что он медленно умирает, окруженный отвратительным запахом собственного кала. Должно быть, он видел, как напрягались наши лица, когда мы заходили в палату, стараясь стойко перенести царившую там ужасную вонь.
Мы поставили капельницу с морфином, «чтобы ему было легче», и спустя много дней он наконец умер.
К тому моменту я проработал врачом уже три года, но не нашел в себе силы обсудить с пациентом его предстоящую смерть. Помню, как он печально смотрел мне в глаза, когда я стоял над его кроватью, в то время как медсестры тщетно пытались поддерживать его живот в чистоте. Не сомневаюсь, что мы обменивались парой слов: наверное, я задавал какиенибудь банальные вопросы о том, чувствует ли он боль, — но о неминуемой смерти мы так ни разу и не заговорили.
Яникогда не узнаю, что он сказал бы, если бы я удосужился присесть рядом с ним и побеседовать по душам. Боялся ли я, что он попросит «облегчить его уход», как это называется в судебно-медицинском языке? Например, попросит увеличить дозировку морфина или дать ему другие препараты, которые помогли бы ему быстрее уйти из жизни. Думаю, именно этого я захотел бы для себя, если бы мне довелось умирать при сходных обстоятельствах. А может, он принялся бы отрицать свою неизбежную участь и продолжил бы надеяться, что выживет? Возможно, ему было бы приятно поговорить о своем прошлом, поделиться воспоминаниями, ну, или хотя бы обсудить погоду за окном. Помню, как,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
стоя над его кроватью, я непроизвольно поглядывал в окно, через которое виднелись осенние деревья на краю больничной парковки. Мне приходилось целенаправленно возвращать взгляд к пациенту.
Сложно говорить о смерти с умирающим человеком. На это нужно время, а когда в комнате невыносимо воняет дерьмом, делать это еще тяжелее. Я знаю, что подвел того мужчину. Я знаю, что попросту струсил.
* * *
Получив диплом врача, я через несколько месяцев устроился интерном
вбольницу на юге Лондона: она размещалась в здании, где в XIX веке был работный дом для бедняков. Атмосфера прежнего заведения частично сохранилась. Коридоры там были длинные и темные, многие в плачевном состоянии, что характерно для большинства английских больниц тех времен.
Как самый младший из врачей, я принимал больных в отделении неотложной помощи. Если пациента следовало направить в отделение интенсивной терапии, располагавшееся прямо над приемным покоем, то требовалось уложить его на кровать и по коридору длиной в полкилометра доставить к единственному работавшему лифту, а этажом выше, попрежнему толкая кровать перед собой, преодолеть такое же расстояние до реанимационной палаты. Если пациенту было очень плохо, то на подмогу приходили медсестра и санитар — мы старались бежать как можно быстрее, но это все равно отнимало слишком много времени.
Однажды вечером доставили мужчину с варикозным расширением вен пищевода. Это состояние, при котором вены, проходящие по пищеводу (он соединяет рот с желудком), увеличиваются из-за цирроза печени. Насколько я помню, у того пациента цирроз печени стал следствием инфекционного гепатита, а не алкоголизма — самой распространенной причины этого заболевания. Расширенные вены очень хрупки и часто начинают сильно кровоточить, поэтому таких пациентов при поступлении
вбольницу обильно рвет кровью. Когда я спустился осмотреть мужчину, он был в шоковом состоянии из-за кровопотери. Шоковым на языке медиков называется состояние, при котором кровяное давление падает и пациенту грозит смерть, если кровотечение продолжится и недостаток крови в организме не будет восполнен. При этом пульс пациента нитевидный, лицо бледное, ладони и ступни холодные, на лице тревожное выражение, а дыхание поверхностное и учащенное.
Ябыстро установил большой внутривенный катетер и позвонил ординатору, чтобы сказать — с некоторым возбуждением, — что у нас неотложный пациент. Дважды преодолев длинный коридор, мы доставили его в отделение интенсивной терапии и приступили к переливанию крови. Но не успевали мы закачать кровь, как мужчину тут же рвало ею. Это было почти сорок лет назад, и единственное, что мы могли тогда сделать, не считая переливания крови, — установить зонд Сенгстакена. Он представляет собой огромную резиновую трубку с баллонами, которую помещают пациенту в горло, а затем баллоны надувают, чтобы по возможности сдавить кровоточащие вены. Мы держали эти зонды в холодильнике отделения интенсивной терапии, чтобы резина стала жестче, иначе было бы слишком сложно протолкнуть трубку через горло в пищевод, так как зонд очень большой, а пациенты кашляли, и к тому же их продолжало рвать кровью. Медперсоналу приходилось надевать фартуки и резиновые сапоги.
Несмотря на все усилия, кровавую рвоту остановить не удавалось. Помню, как пациент безмолвно смотрел мне в глаза, пока мы с ординатором и медсестрами всю ночь пытались сохранить ему жизнь. Каждые несколько минут он с трудом поворачивался на бок, чтобы наполнить тазик для рвоты очередной порцией крови.
Мы вводили ему свежую замороженную плазму и факторы свертывания крови, но явно проигрывали сражение — кровь становилась все более жидкой и уже не сворачивалась даже в тазике. Было очевидно, что долго пациент не протянет. Ординатор набрал полный шприц морфина, чтобы «облегчить его уход». Не помню точно, кто сделал укол. К тому моменту рассвело, и на смену холодному флуоресцентному освещению пришел теплый солнечный свет. Зафиксировав факт смерти, я, совершенно измотанный, вернулся в обшарпанную комнату для дежурных, в которой всегда пахло вареной капустой: запах доносился из больничной кухни, расположенной этажом ниже. За окном было лето, утро выдалось солнечным и невероятно красивым. Это я помню отчетливо.
* * *
Япроработал старшим врачом всего год, и был у меня пациент с вторичной опухолью мозга. Опухоль была редкая; изначально она представляла собой цельную массу, которую я смог удалить. Но опухоль оказалась злокачественной и через несколько месяцев дала рецидив. Теперь она представляла собой не цельную массу, а отдельные раковые клетки, развивающиеся в спинномозговой жидкости, словно опухоль
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
растворилась в ней, сделав ее густой и липкой. Это привело к острой гидроцефалии и жутким головным болям. Я провел еще одну операцию, установив дренажную трубку (шунт), чтобы предотвратить скопление жидкости в голове пациента. Оглядываясь назад, я понимаю, что допустил ошибку; впоследствии я редко соглашался оперировать пациентов с карциноматозным менингитом — так называется это заболевание. Гораздо гуманнее позволить им умереть.
Ту операцию вряд ли можно назвать успешной. После нее головные боли беспокоили пациента меньше, но он был полностью дезориентирован и чрезмерно возбужден. Я не мог предложить других вариантов лечения и сообщил родственникам, что его смерть — вопрос времени, с чем они смирились. Только вот он упорно отказывался умирать: благодаря операции его жизнь продолжалась, хотя смысла в этом уже не было. Затянувшаяся предсмертная агония все сильнее нервировала родных больного, но фактически он мучился меньше, чем они. Как-то утром старшая палатная медсестра позвонила моей секретарше Гейл и попросила меня подойти. Дело было в старой уимблдонской больнице, и мой кабинет размещался в подвале.
—Родственники подняли ужасный переполох, — сказали мне. — Они требуют вас.
Слегка волнуясь и глубоко сожалея об установке шунта, я взбежал по лестнице и вошел в одну из палат старого образца — просторную, длинную комнату с высокими окнами, в которой в два ряда стояло тридцать кроватей.
Пациент лежал в первой кровати слева, занавески вокруг нее были задернуты. Я осторожно просунул голову внутрь. Жена пациента сидела рядом с ним и молча плакала, а его сын, мужчина средних лет, стоял с красным от злости лицом. Он не дал мне сказать ни слова.
—Да так даже с собакой не обращаются! — закричал он. — Немедленно прекратите его мучения!
На мгновение я утратил дар речи.
—Не думаю, что он так уж сильно страдает. — Вот и все, что мне удалось из себя выдавить.
Пациент молча пялился в потолок. Он был в сознании, но словно не понимал, что происходит. Я объяснил, что мы даем ему героин (официальное название — диаморфин) через шприцевой насос, и указал на стойку для капельницы у изголовья кровати.
—Сколько еще это будет продолжаться? — спросила женщина.
—Не могу сказать точно, — ответил я. — Несколько дней, не
больше…
—Несколько дней назад вы сказали то же самое, — заметил ее сын.
—Все, что нам остается, — это ждать.
* * *
Слово «эвтаназия» используется при описании различных способов, при помощи которых врач может преднамеренно вызвать смерть пациента. Это понятие охватывает широкий спектр явлений, начиная от преступных массовых убийств в психиатрических больницах нацистской Германии и заканчивая введением обезболивающего (морфина) пациентам, находящимся в предсмертной агонии. Сюда же относятся и «самоубийства с помощью врача», разрешенные в ряде стран для людей, которым грозит неминуемая смерть от таких заболеваний, как рак в терминальной стадии или боковой амиотрофический склероз; в более ограниченном списке стран, в том числе в Бельгии, эта мера допускается и в случаях, когда человеку предстоит всю жизнь мучиться от паралича или неизлечимой депрессии. В Великобритании, равно как и почти во всем мире, самоубийства с участием врача противозаконны, хотя опросы британского населения неоднократно демонстрировали, что подавляющее большинство выступает за внесение в законодательство соответствующих поправок. У врачей из-за этого проблем больше, чем у остальных людей. Они редко признаются — даже в разговорах между собой, — что помогали пациентам умереть, хотя нет сомнений в том, что в прошлом это случалось, и я искренне надеюсь, что такое происходит и по сей день. Впрочем, наверняка сказать нельзя, потому что ни один здравомыслящий врач не станет наговаривать на себя, рискуя попасть в тюрьму.
Врач должен избавлять людей от страданий, а не только продлевать им жизнь, но подозреваю, что в современной медицине об этом частенько забывают. Врачей любят обвинять в том, что они играют в Бога, однако мой опыт свидетельствует, что чаще происходит как раз обратное. Многие врачи уклоняются от решений, которые уменьшили бы страдания пациента, ускорив его смерть. Некоторые люди способны посмотреть смерти в глаза и принять рациональное решение о том, что такая жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать. Например, один молодой англичанин, у которого из-за травмы шеи, полученной во время игры в регби, парализовало руки и ноги, лег в швейцарскую клинику, чтобы спокойно умереть. Я знаю пожилую женщину, всю жизнь ухаживавшую за пациентами психогериатрического отделения; состарившись, она предпочла уйти из жизни аналогичным способом, избавив себя от риска
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
деменции. Я считаю поступок этих людей героическим, и мне остается лишь надеяться, что я смогу его повторить, если столкнусь с похожими проблемами. Нет никаких свидетельств того, что моральные устои в странах, легализовавших эту разновидность эвтаназии, были подорваны или что жадные до денег дети силой заставляют пожилых пациентов пойти на суицид. Но даже если такое иногда и случается — неужели это слишком большая плата за то, чтобы позволить куда большему числу людей самостоятельно выбирать свою смерть?
Один высокопоставленный политик как-то признался мне, что выступает против легализации эвтаназии, поскольку боится, что некоторые врачи станут советовать пожилым пациентам пойти на самоубийство. Это абсолютно беспочвенное беспокойство: в странах, где разрешена эвтаназия, предусмотрены многочисленные меры, чтобы этому воспрепятствовать. Кроме того, речь идет о том, чтобы позволить людям, пребывающим в здравом уме, делать свободный выбор, а отнюдь не о том, чтобы наделить врачей правом убивать невменяемых пациентов. Эвтаназия
— это не способ избавиться от людей с деменцией, число которых в современном мире неудержимо растет: они уже невменяемые.
Врачи не горят желанием убивать пациентов — более того, они всячески стремятся этого избежать и слишком часто впадают в другую крайность, не давая своим пациентам умереть достойно.
Разумеется, склонным к суициду молодым людям, чьи ряды я в свое время едва не пополнил, необходима помощь: перед ними лежит вся жизнь, а самоубийство в их случае зачастую носит импульсивный характер. Но у стариков уже нет необъятного будущего, за которое стоило бы цепляться. Было бы логично, взвесив все «за» и «против», закончить свою жизнь быстро и безболезненно, вместо того чтобы подвергать себя риску медленной и мучительной смерти. Однако ни на солнце, ни на смерть нельзя посмотреть в упор, поэтому я не знаю, что буду чувствовать, если, состарившись, начну зависеть от окружающих. Какое решение я приму, если начну терять зрение или у меня отнимутся руки?
Медицина как наука добилась очень многого — но она же поставила нас перед дилеммой, с которой нашим предкам не приходилось сталкиваться. Большинство наших современников доживают до весьма преклонных лет, когда рак и деменция становятся все более вероятными. Сегодня их диагностируют рано — пока мы еще пребываем в относительно трезвом рассудке и добром здравии. И мы можем предвидеть, что с нами произойдет в будущем, пусть и не знаем наверняка, когда именно.
Проблема в том, что в ходе эволюции в нас развился страх смерти. В отдаленном прошлом наши предки — возможно, простейшие формы жизни с неким подобием мозга — не доживали до старости, и несколько дополнительных лет здоровой жизни играли важнейшую роль для выживания вида.
Жизнь по своей природе не спешит подходить к концу. Мы словно запрограммированы надеяться, всегда верить, что у нас есть будущее. Одно из самых убедительных объяснений появления мозга в процессе эволюции состоит в том, что мозг позволяет двигаться. Чтобы двигаться, мы должны предугадывать, что лежит перед нами. Мозг — это, если можно так выразиться, устройство, которое предсказывает будущее. Он создает модель внешнего мира и нашего собственного тела, что и дает нам возможность перемещаться в окружающем пространстве. Все наше восприятие построено на домыслах мозга. Когда мы что-то видим, слышим, осязаем, чувствуем вкус или запах, головной мозг — по крайней мере так считается — использует получаемую глазами, ушами, кожей, ртом и носом информацию только для того, чтобы сравнить ее с моделью внешнего мира, которую он создал в годы нашей молодости. Если на лестнице, по которой мы спускаемся, на одну ступеньку больше или меньше, чем обычно, мы тут же теряем равновесие. Асцидии, о которых так любят рассказывать в научно-популярных лекциях по нейробиологии, в личиночной стадии подвижны и обладают примитивной нервной системой (нервной трубкой), позволяющей им перемещаться по океану — во всяком случае, по очень небольшой его части. Достигнув взрослой стадии, асцидии прикрепляются к камню и питаются пассивно, полностью полагаясь на содержимое проходящей через них морской воды. Их нервная система рассасывается — потребность в ней исчезает, потому что существо перестает двигаться. Кейт, моя жена, сочинила об этом стихотворение:
Асцидией хотела бы я стать, Чтоб, если жизнь напрягла, На камне тело свое распластать,
От мозга избавившись навсегда.
Медленный и неуклонный переход к растительному состоянию при деменции остановить невозможно, хотя иногда и получается замедлить. Некоторые виды рака в пожилом возрасте лечатся, и большинство удается контролировать, но лишь немногим пациентам удается прожить достаточно долгое время, чтобы потом умереть по какой-либо другой
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
причине. А когда ты стар, долгое время становится не таким уж и долгим. Вот и приходится выбирать между вероятностями, а не
стопроцентными фактами, и в этом заключается сложность. С какой вероятностью и сколько дополнительных лет жизни мы выгадаем, если согласимся терпеть боль и прочие неприятности, связанные с лечением? И каким будет качество этой жизни? И какова вероятность того, что лечение не вызовет серьезных побочных эффектов, перевешивающих любую потенциальную пользу от него? В молодости решение принять обычно просто. Но как быть старикам, чья жизнь близится к закату? Теоретически мы способны сделать осознанный выбор, но из-за природного оптимизма, любви к жизни и страха смерти это становится крайне сложной задачей. Мы искренне надеемся, что попадем в число счастливчиков — станем теми, кому удалось победить болезнь и прожить после нее много лет, а не пополним печальную статистику. И тем не менее, по современным оценкам, семьдесят пять процентов всех медицинских расходов в жизни человека приходится на ее последние шесть месяцев. Такова цена надежды
— надежды, которая, если верить теории вероятностей, зачастую оказывается бесплодной. Как результат — мы подвергаем чудовищным мукам себя и возлагаем неподъемные расходы на общество.
Во всех странах стоимость медицинских услуг превышает разумные пределы. В отличие от предков, у которых в этом вопросе часто не было выбора, мы в состоянии решить, по крайней мере теоретически, когда нашей жизни следует положить конец. Мы не обязаны лечиться, чтобы замедлить течение смертельной болезни (такой как рак) в старости. Но даже если мы и откажемся от лечения, позволив природе делать свое дело, многим из нас все равно предстоит мучительная смерть, потому что эвтаназия разрешена лишь в небольшом списке стран.
Если эвтаназия запрещена, перед нами встает следующий выбор: умереть в муках сейчас или же оттянуть смерть на несколько месяцев или лет, чтобы умереть в муках чуть позже. Неудивительно, что многие предпочитают второй вариант и соглашаются на лечение, каким бы неприятным оно ни было.
Страх смерти прочно сидит в нас. Говорят, осознание собственной смертности отличает нас от других животных и служит движущей силой, которая стоит почти за всеми человеческими действиями и достижениями. Слоны оплакивают погибших сородичей и утешают друг друга, но нам не дано узнать, понимают ли они, что и сами когда-нибудь умрут.
Наши предки боялись смерти не только из-за того, что медицина была
в зачаточном состоянии и не могла облегчить уход из жизни, — боялись они и того, что ждет их после смерти. Но я не верю в загробную жизнь. Я ведь нейрохирург. Я знаю, что все, чем я являюсь, все, что я чувствую и думаю как на сознательном, так и на бессознательном уровне, не более чем результат электрохимического взаимодействия миллиардов нейронов, соединенных между собой почти бесконечным числом синапсов (хотя к старости их становится значительно меньше). Когда умрет мой мозг, умрет
имое «Я». «Я» — это мимолетный электрохимический танец, сотканный из несметного количества бит информации, которая, как утверждают физики, материальна. Никому не известно, во что превратятся эти бесчисленные фрагменты информации, разлетевшиеся во все стороны после моей смерти. Раньше я надеялся, что они превратятся в древесину и листья дуба. Сейчас, наверное, что они станут грецкими орехами и яблоками в саду у дома смотрителя шлюза, если мои дети развеют там мой прах. Таким образом, нет рациональной причины бояться смерти. Как можно бояться пустоты? И тем не менее подобная перспектива меня пугает. Меня также глубоко возмущает тот факт, что я никогда не узнаю, что произойдет дальше — с моей семьей, с моими друзьями, с человечеством в целом, в конце концов. В последние годы мой инстинктивный страх смерти принял новую форму: я боюсь безнадежно заболеть и оказаться на попечении безымянных врачей и медсестер, которые работают посменно в гигантской больнице, напоминающей завод,
итолком меня не знают. Либо, что еще хуже, умереть невменяемым в доме престарелых.
Мама всегда была чрезвычайно брезгливой. Последние несколько дней жизни, которые она провела в своей спальне в обшитом деревянными панелями клэпхемском доме с высокими окнами, выходящими на соседний парк, у нее было двойное недержание. «Финальное унижение, — говорила она не без некоторой злобы, когда мы с сестрой убирали за ней. — Самое время уйти на тот свет».
Сомневаюсь, что мама согласилась бы быстро уйти из жизни при помощи специальной таблетки, будь у нее такой выбор. Она выступала категорически против суицида. Что же касается меня, то я не вижу в умении переносить физическое унижение, которое столь часто сопровождает последние дни или недели человеческой жизни, ни достоинства, ни добродетели, как бы качественно за такими пациентами ни ухаживали в хосписе (куда еще далеко не каждому посчастливится попасть). Возможно, я мыслю нереалистично, раз надеюсь, что в будущем английские законы изменятся и я смогу умереть в собственной постели в
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/