1 курс / История медицины / Призвание_О_выборе,_долге_и_нейрохирургии_Генри
.pdfчерепную коробку открытой.
—Хорошо, — сказал Влад, довольный, что решение принято, и обрадованный перспективой самостоятельно провести операцию.
А я все сидел на кухонном стуле, уставившись в стену. В больнице прекрасно обойдутся и без меня, вовсе не обязательно ехать туда. Однако я понимал, что мысли об операции не дадут мне уснуть. Поэтому я быстренько оделся и покатил по темным пустынным улицам — благо жил неподалеку — в больницу. Я взбежал на второй этаж, но, к своей досаде, обнаружил, что пациентку еще не доставили в операционную. Тогда я пошел в отделение интенсивной терапии. Пациентка, так и не пришедшая
всознание, была по-прежнему подключена к аппарату искусственной вентиляции легких. Вокруг собрались врачи и медсестры.
—Да не ждите вы долбаных санитаров, — в гневе выпалил я. — Я сам доставлю ее в операционную.
Началась привычная суета. От пациентки отсоединили все подключенное оборудование: шприцевые насосы, мониторы, катетеры, капельницы и аппарат искусственной вентиляции легких, а затем ее подключили к портативной аппаратуре, после чего неуклюжая процессия из согнутых пополам врачей и медсестер, толкающих носилки или несущих оборудование, двинулась по коридору к операционной.
Оказавшись на месте, я в считаные минуты вскрыл голову бедняжки и прикоснулся пальцем к ее мозгу.
—Мозг очень вялый, — пробормотал я.
—Наверное, дело в искусственной вентиляции легких и лекарствах, которые ей давали, — сказал Влад. — Смотрите, мозг пульсирует. Значит, все будет в порядке.
Он указал на покрытую кровеносными сосудами желто-коричневую массу, являвшуюся мозгом: она слегка расширялась и сжималась синхронно с писком кардиомонитора.
—Да, так говорят, — возразил я. — Но, как подсказывает мой опыт, это мало что значит. Если у пациентки лопнули оба зрачка, это запросто может свидетельствовать о том, что она перенесла обширный инсульт и теперь бóльшая часть ее мозга мертва. Возможно, поэтому мы сейчас и не наблюдаем отека. А завтра мозг продолжит отмирать и разовьется новый отек. Хотя точно так же она может и выжить… — добавил я, надеясь на чудо.
Я взял диссектор и отсос и буквально за несколько минут избавился от опухоли, доставившей столько неприятностей. Операция оказалась легкой до абсурда.
В конце подобных неотложных операций неизбежно наступает критический момент, когда хирург нервно приподнимает веки бессознательного пациента, чтобы выяснить, реагируют ли зрачки на свет. Если они сужаются, это означает, что пациент будет жить.
—Кажется, левый зрачок реагирует, — обрадовалась анестезиолог, неотрывно смотревшая в левый глаз пациентки; правый глаз был прикрыт повязкой, которую я наложил на голову, после того как зашил скальп.
Я принялся разглядывать черный зрачок. Пришлось наклониться пониже — я едва не задел носом лицо пациентки, так как в спешке забыл захватить с собой очки.
—Не думаю, — ответил я. — Слишком уж вам этого хочется, вот и показалось.
Я написал краткий отчет о проведенной операции, попросил Влада позвонить родственникам пациентки, после того как ее заберут из операционной, и поехал домой.
Спалось мне плохо. Я часто просыпался, словно отвергнутый любовник, который отчаянно надеется, что все будет хорошо. Я надеялся, что на рассвете позвонит Влад и сообщит, что пациентке стало лучше. Но телефон упорно молчал.
Придя утром на работу, я прямиком направился в отделение интенсивной терапии. Один из старших врачей стоял у кровати моей пациентки:
— Лучше ей не стало.
И он принялся сыпать техническими деталями о том, какими способами удалось решить метаболические проблемы пациентки. Он всегда казался мне несколько бессердечным.
—Вчера ночью никак не мог уснуть, — внезапно произнес он.
—Это не ваша вина.
—Знаю. Но было так гадко на душе.
У дверей палаты ждали родственники. Вдвоем мы подошли к ним, чтобы поговорить и подготовить к худшему. Я сказал, что кое-какая надежда еще есть. Пациентка может выжить — но точно так же может и умереть.
— Возможно, перед операцией она перенесла тяжелейший инсульт. Пока еще рано делать выводы.
Я объяснил, что если действительно случился инсульт, то увидеть его последствия можно только на снимке, сделанном на следующий день. Поэтому я пообещал, что чуть позже сегодня же мы сделаем пациентке
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
томограмму.
Вечером я вернулся в больницу и изучил томограмму на экране компьютера. Мозг был весь в темных пятнах — явное свидетельство непоправимого повреждения. Очевидно, когда женщину пытались вывести из диабетической комы, ее мозг опух так сильно, что развился обширный инсульт. Мы опоздали с операцией. Я направился в отделение интенсивной терапии, где в переговорной комнате сидели родственники пациентки. Не отводя глаз, они смотрели на меня, пока я сообщал, что надежда потеряна. Я признался, что смерти можно было избежать, если бы при поступлении ей сделали анализ на уровень сахара в крови. Я пообещал, что будет организовано расследование и что я буду держать их в курсе дела.
Пока я говорил, мне хотелось изо всей мочи закричать: не я виноват в том, что при поступлении у пациентки не проверили уровень сахара, что никто из младших врачей не удосужился сделать это, а анестезиолог даже не догадывалась об этом. Не я виноват в том, что пациентов доставляют в больницу в крайней спешке и мы не успеваем все проверить как следует.
Я подумал о целой армии менеджеров, которые управляют больницей, и о стоящих над ними политиках: все они виноваты не меньше меня, но сегодня ночью они будут сладко спать в своих постелях, возможно, видя сны об установленных правительством целевых показателях или о выходных в загородном отеле, и никому из них не придется общаться ни с пациентами, ни с их родственниками.
Почему я должен брать на себя ответственность за всю больницу, если мое мнение по поводу управления этой больницей никоим образом не учитывается? Почему я должен за всех извиняться? Есть ли моя вина в том, что наш корабль идет ко дну? Конечно, я не стал делиться этими мыслями с родственниками пациентки, а вместо этого сказал, как глубоко я сожалею о том, что она умрет, и о том, что мне не удалось ее спасти. Они слушали меня в тишине, с трудом сдерживая слезы.
— Спасибо, доктор, — под конец сказал один из них, но я покинул тесную переговорную, чувствуя себя препаршиво.
На следующий день прибор искусственной вентиляции легких отключили.
Я посоветовал родственникам подать на больницу в суд: они наверняка выиграли бы дело, но они отказались. Возможно, из-за того что я извинился перед ними.
* * *
Как бы мне хотелось, чтобы представители власти, регламентирующие работу врачей в Великобритании, поняли, насколько тяжело нам приносить извинения. Пока они этого явно не осознают.
Генеральный медицинский совет недавно выпустил документ, обязывающий врачей сообщать пациентам о любой совершенной ошибке и в устной, и в письменной форме. Эта обязанность ложится на плечи старшего врача, ответственного за пациента. Помимо прочего, врач должен извиниться перед ним, независимо от того, кто совершил ошибку.
Далее в документе уточняется: «Чтобы извинение было убедительным, оно должно быть искренним», словно чиновники не догадываются, что принудительное извинение не может быть искренним. Вопрос о том, как разрешить это противоречие, нигде не обсуждался. Разрешить его, разумеется, можно, когда старшие врачи вроде меня чувствуют, что им доверяют, их уважают и к ним прислушиваются, когда их не заставляют делать бессмысленные вещи (например, просить пациентов заполнить опросник о том, как врач вел себя с ними) и когда в их распоряжении есть все необходимые ресурсы для эффективного выполнения своей работы.
В одном я согласен с текстом документа: да, необходимо приносить извинения, причем искренние. Но я вынужден с грустью и яростью наблюдать за постепенным профессиональным и моральным упадком среди английских врачей. Правительство, как всегда руководствуясь заголовками свежих таблоидов, организовало постоянно усложняющуюся систему бюрократического регулирования, в основе которой лежит недоверие к медикам и медицинским учреждениям. Конечно, врачей нужно контролировать — однако доверять им тоже необходимо. Найти золотую середину чрезвычайно сложно, и британское правительство с треском провалило эту задачу.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
14
Украинское фиаско
Две пациентки с акустическими опухолями ждали нас в тесном кабинете Игоря. Одной было за пятьдесят, другой — за тридцать. Обе опухоли были очень крупные, и у обеих женщин начались проблемы с чувством равновесия, из-за того что опухоль давила на ствол мозга. Состояние больных с опухолями такого размера постепенно ухудшается, и в конце концов они умирают — только вот на это могут уйти многие годы. Если хирург опытный, то вероятность смерти пациента от операции довольно мала, но с очень большими опухолями связан повышенный риск паралича половины лица, что портит внешность и бесповоротно изменяет жизнь многих людей.
К тому времени мы вместе с Игорем без каких-либо происшествий прооперировали нескольких пациентов с акустическими опухолями, и я без лишних колебаний согласился провести операции. Женщина постарше была решительно настроена на операцию, а вот молодая пациентка была очень напугана и не знала, что делать. Беседа с ней длилась почти два часа
— разумеется, на украинском, так что бóльшую часть времени я молчал. То, что женщина нуждалась в операции, было бесспорно, но она могла выбрать: довериться нам с Игорем или же обратиться в Государственный институт нейрохирургии. У меня не было ни малейшего права сравнивать результаты нашей и их работы.
—Сколько стоила бы такая операция в Германии? — спросила она меня; именно в Германию обычно ездят на лечение зажиточные украинцы.
—Не менее тридцати тысяч долларов, а скорее всего гораздо больше. Она ничего не ответила, но было понятно, что ехать за границу ей не по
карману, хотя я и не мог отрицать, что это, пожалуй, наилучший вариант. Итак, после двухчасового обсуждения она согласилась на операцию. Пациентке постарше операцию назначили на понедельник, помладше — на вторник. Мы должны были принять еще нескольких пациентов, но, поскольку дело было в субботу, прием закончился быстрее, чем обычно. Среди пациентов была молодая девушка с длинными волосами и очень бледными лицом, приехавшая из деревни на западе страны. Громадная супраселлярная менингиома сдавливала ее зрительный нерв. Мне сказали,
что она теряет зрение, но детали от меня ускользнули.
—Без операции она ослепнет, — сказал я Игорю, изучив томограмму
еемозга. — Но риск того, что она ослепнет от операции, также велик.
—Я прооперировал не одного пациента с супраселлярной менингиомой, и весьма успешно. Вы же сами показали, как это делать, — с уверенностью в голосе заявил он.
—Игорь, эта опухоль огромна. Я таких больших в жизни не видел. Не сравнивайте ее с обычными маленькими опухолями — тут совсем другая история.
Игорь ничего не ответил, но было очевидно, что я его не убедил и ему не терпится взяться за операцию.
Первая операция по удалению акустической опухоли прошла хорошо. Деталей я не вспомню: моя память слишком перегружена дальнейшими событиями. Я помню, однако, что операция тянулась много часов и домой мы попали в десятом часу вечера — впрочем, как и всегда, когда я работал с Игорем.
—Как же здорово, что вы приезжаете! — воскликнул Игорь, когда мы ехали домой, подпрыгивая на булыжной мостовой, ведущей к Днепру. — Для меня это словно праздник. Я привожу в порядок мысли. Перезаряжаю батарейки!
Мне хотелось сказать, что мои собственные батарейки разряжены, а в мыслях раздрай, но я промолчал.
Ночую я у Игоря и Елены, на диване в гостиной. Не самое удобное место для сна, но я всегда прекрасно высыпаюсь (хотя однажды диван разложился прямо посреди ночи, и я оказался на полу). Квартира расположена на шестнадцатом этаже типичного дома советской эпохи. Вид из окна жутковатый: огромным кругом стоят идентичные друг другу обшарпанные многоэтажки, а в центре кольца — обветшалая школа и поликлиника. Такой вот Советский Стоун-хендж. В гостиной помимо дивана есть еще большой плоский телевизор и застекленный книжный шкаф, в котором стоят преимущественно учебники по медицине. На стенах висят иконы. Как и во всей квартире, тут очень скромно — почти попуритански — и чисто. Всю свою жизнь эта семья посвящает работе.
Просыпаюсь я рано: меня будит глухой гул видавшего виды лифта, разъезжающего вверх-вниз. Мы встаем в шесть и через сорок пять минут выезжаем в больницу. Дорога в это время уже забита, хотя машины едут довольно быстро. Мы движемся по подвесному Московскому мосту через Днепр. На западе видны блестящие купола Киево-Печерской лавры, а на востоке восходящее солнце отражается в окнах безвкусных многоэтажек,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
возведенных в разгар строительного бума, который предшествовал кризису
2007 года.
Мы осматриваем пациентку, которую оперировали накануне. Она в чудесной форме, на лице никаких следов паралича. Не устаю поражаться выносливости украинцев: женщина уже стоит рядом с кроватью, пусть и неустойчиво. Мы обмениваемся радостными улыбками. На соседней койке лежит девушка с длинными волосами.
—Супраселлярная менингиома. Операция назначена на завтра! — объявил Игорь. — У второй пациентки с акустической опухолью ангина. В этой стране по закону нельзя оперировать, если у больного ангина.
Итак, весь день мы потратили на прием пациентов, а поздним вечером выехали в чистое поле на окраине Троещины — унылого жилого массива, в котором живет Игорь. Он уже давно приобрел здесь земельный участок, чтобы построить собственную больницу, но затем грянул финансовый кризис 2007 года, и пустырь так и остался пустырем. В последнее время Игорь занимался переоборудованием многоэтажного дома под больницу, а кроме того, купил себе большой недостроенный дом. Порой мне кажется, что он начал переоценивать свои силы — отсюда и его все более и более угрюмое выражение лица. Трава в поле была пожухлой, местами выжженной, но кое-где проглядывали молодые зеленые побеги. Повсюду валялся мусор. Вдали виднелись серые дома Троещины и высокая дымовая труба электростанции. Рядом протекал грязный ручей, заваленный полиэтиленовыми пакетами и жестяными банками, а вдоль него росли измученные ивы. Из кармана куртки Игорь достал кухонный нож, срезал ивовую ветку и воткнул ее в землю.
—Неужели и правда вырастет? — скептически спросил я.
—Можете не сомневаться, — ответил он, обведя рукой десяток деревьев, которые выросли на берегу ручья за последние десять лет.
Напротив нас, по другую сторону грязного ручья, находились бетонные развалины и ресторан, окруженный горами хлама. У входа сидела собака, которая, увидев меня, залаяла.
—Меня местные научили. Люди их постоянно срубают. — Неподалеку лежали обугленные остатки поваленных стволов. — Чтобы уцелело одно дерево, нужно посадить не менее пяти.
Пока Игорь сажал ивовые прутья в землю, мы обсуждали его бесконечные трения с коррумпированными чиновниками.
—Это страна потерянных возможностей, — констатировал он. — Первая наша проблема — Россия, а вторая — украинские чиновники. Все отсюда уезжают. Я одновременно и люблю, и ненавижу эту страну. Вот
почему я сажаю деревья.
На следующий день мы прооперировали девушку, терявшую зрение. Одна из главных сложностей в работе с Игорем состоит в том, что к серьезным операциям редко удается приступить до обеда. Я не раз жаловался ему на это, так как самая опасная часть операции приходится на вечер, когда я, например, уже начинаю уставать. Операции на мозге, сопряженные с немалым риском и требующие высочайшей точности, выматывают не на шутку. Игорь же неизменно отвечал, что подготовить операционную к работе раньше не представляется возможным.
—Приходится все делать самому. Проверять оборудование и так далее, — говорил он. — Я не могу доверить это медсестрам и другим врачам: они обязательно где-нибудь напортачат.
Когда же я заметил, что следует чаще поручать самостоятельную работу другим и что своим недоверием к команде он создает себе лишние проблемы, он категорически со мной не согласился.
—Мы на Украине. Здесь все через одно место, — заявил он со свойственной ему самоуверенностью.
За годы работы с ним я заметил, что немногие врачи и медсестры задерживались в его отделении надолго. Я до сих пор не знаю, кто из нас прав, но я всегда ненавидел то, что мы так поздно начинали сложные, опасные операции.
К часу пополудни Игорь наконец начал вскрывать голову пациентки. Я
сбеспокойством подумал о том, что операция грозит затянуться до позднего вечера. Храбро пройдя мимо солдат, охранявших вход в больницу, я отправился на прогулку в небольшой парк, расположенный поблизости, — впервые я отважился на нечто подобное только после Майдана. Внезапно потеплело — я скользил по тающему льду под угрюмым небом. Передо мной кружила рыжая белка с длинными заостренными ушками. Когда я чересчур приближался к ней, она пугалась и взбиралась на ближайшее дерево. Я признался белке, что мне все труднее помогать Игорю с серьезными операциями, а затем побрел обратно в больницу, показал охранникам паспорт и вернулся в операционную.
Череп пациентки был практически полностью вскрыт, и Игорь вовсю орудовал за операционным столом. Я занял привычное место на жесткой каталке в углу наркозной комнаты. Дверь в операционную была приоткрыта, так что иногда я слышал, как Игорь покрикивает на медперсонал. Кости черепа он резал с помощью привезенного мной пневматического сверла, подключенного к компрессору. Сам компрессор стоял рядом с каталкой, на которой я лежал: каждые несколько минут,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
когда возникала необходимость в дополнительной порции сжатого воздуха, он издавал оглушительный рев. Я то погружался в сон, то снова просыпался. На часах половина третьего — а они только начали разбираться с костями! Уже не впервые я мысленно зарекся приезжать на Украину. Прежде я не раз проводил поздние операции, но прекрасно понимал, что это не лучший вариант… Да и была ли в этом острая необходимость? Действительно ли Игорю нужно заниматься столь редкими и тяжелыми случаями? «Так больше продолжаться не может», — твердил я себе. Я постоянно злился, и это слишком сильно напоминало мне работу в лондонской больнице.
В какой-то момент Игорь попросил продолжить операцию за него. Он действовал неторопливо и осторожно, но ему никак не удавалось найти зрительный нерв, поэтому возникла необходимость в моей помощи. Едва я устроился в операционном кресле, от злости не осталось и следа. Операция продвигалась неплохо. Я чувствовал себя собранным и счастливым, меня переполняли неистовое волнение и возбуждение — я наслаждался работой. Несколько часов я аккуратно разрезал прилегающие ткани, чтобы добраться до зрительного нерва — работать приходилось на участке шириной всего один сантиметр. Но когда зрительный нерв показался, я понял, что впустую потратил время: он был настолько истончен под тяжестью опухоли, что вернуть девушке зрение в левом глазу не представлялось возможным.
— Она была слепой на левый глаз? — спросил я Игоря.
Мне только и сказали, что зрение пациентки сохранилось на двадцать процентов. Больше никто ничего не знал. Тут я понял, что допустил серьезную ошибку. Следовало побольше расспросить о ее зрении, прежде чем приступать к операции. Знай я, что девушка уже ослепла на левый глаз, я бы не стал возиться столько времени, пытаясь найти и сохранить левый зрительный нерв.
После трех часов напряженной работы от опухоли осталась совсем небольшая часть, но я не на шутку устал. Было поздно, и я решил, что Игорь без труда удалит остаток опухоли самостоятельно. Справлялся он неплохо, хотя впоследствии по его комментариям я понял, что недостаточно хорошо объяснил ему анатомию зрительных нервов. Я пошел перекусить, а вернувшись, обнаружил, что Игорь успел удалить опухоль, но повредил перекрест зрительных нервов — место их пересечения. Это всецело моя ошибка: мне следовало проконтролировать Игоря, когда он удалял последний фрагмент опухоли, либо же сделать это самому.
Я посмотрел в микроскоп.
—Она ослепнет, — сказал я.
—Но правый зрительный нерв в полном порядке, — удивился Игорь.
—Да, но перекрест поврежден, — ответил я и добавил: — Что ж, это могло произойти и со мной.
И действительно, могло. Но если бы я сам провел последнюю часть операции, то знал бы наверняка, что сделал все возможное. Игорь промолчал. Не думаю, что он мне поверил.
Мы закончили к девяти вечера. На голову пациентки наложили швы. Когда мы уходили, она еще не очнулась после наркоза, но зрачки обоих глаз были расширенными и черными и не реагировали на свет — явный признак слепоты, которой Игорь упорно не хотел признавать.
—Может, завтра ей станет лучше.
—Сильно сомневаюсь, — ответил я.
Когда пациент слепнет после операции — а со мной такое случалось уже дважды, — на душе становится особенно паршиво.
Хуже, чем когда он умирает: тебе никуда не скрыться от того, что ты натворил. Отмечу, что во всех трех случаях пациенты без операции неминуемо ослепли бы и к моменту ее проведения потеряли бóльшую часть зрения, — и все же невыносимо стоять рядом с кроватью человека и смотреть, как он безрезультатно рыщет вокруг пустыми невидящими глазами. Иногда у таких пациентов начинаются галлюцинации: им кажется, будто они по-прежнему видят, — порой им почти удается убедить врача, что это действительно так. Приходится их разубеждать, доказывая, что они ничего не видят: все, что для этого нужно, — неожиданно поднести кулак к глазам пациента. Он при этом даже не моргнет.
Следующим утром мы сидели за завтраком — так же как на протяжении многих лет.
— Удалось нормально поспать? — спросил Игорь.
—Нет.
—Почему?
—Потому что я был расстроен. Он ничего не ответил.
Привычным маршрутом мы добрались до больницы и вместе поднялись
на второй этаж, чтобы повидаться с девушкой, — не осталось никаких сомнений в том, что она полностью ослепла. Тяжело было смотреть, как Игорь, склонившись над ней с яркой настольной лампой вместо фонарика, пытается убедить себя, что ее зрачки все еще немного реагируют на свет. Я вышел из палаты.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/