1 курс / История медицины / Призвание_О_выборе,_долге_и_нейрохирургии_Генри
.pdfкраниотомию в сознании — операцию, которую я первым начал применять для удаления опухолей. На протяжении такой операции пациент остается в сознании все время, пока я ковыряюсь в его мозге. Впервые в жизни я хотя бы в некоторой степени ощутил на собственной шкуре, что чувствовали мои пациенты.
Дэвид вытер кровь, стекавшую мне в ухо.
—Хмм, — сказал он. — Похоже, у нас что-то инвазивное. Пожалуй, понадобится более широкий разрез и трансплантация кожи.
На меня накатил прилив тревоги: хотя Дэвид избегал этого слова, речь явно шла о раке. Я-то предполагал, что удалить мелкую шишку на лбу не составит труда. Я представил себя с большим уродливым кожным лоскутом на голове. Может, мне понадобится еще и лучевая терапия. Я не мог не припомнить нескольких своих пациентов со злокачественными кожными опухолями, которые в конечном итоге пробились через череп и добрались до мозга.
—Но это лечится, правда же? И метастазов обычно не бывает, так
ведь?
—Генри, все будет в порядке, — успокоил меня Дэвид, наверное, удивившись моему беспокойству.
—А это может подождать пару месяцев? — спросил я.
—Да, думаю, может. Но нужно дождаться результатов микроскопии, чтобы понять, насколько опухоль инвазивная. Я отправлю вам письмо на электронный ящик.
По традиции врачи расплачиваются между собой вином, так что перед вылетом я распорядился, чтобы Дэвиду доставили несколько бутылок.
Много лет назад я оперировал жену знакомого терапевта со сложнейшей церебральной аневризмой; вскоре после операции она умерла. Мне казалось, что во всем следует винить меня, и я испытал глубочайший стыд, когда через несколько недель после этого получил от коллеги ящик вина. Теперь-то я понимаю: тем самым он хотел сказать, что ни в чем меня не винит.
Итак, уже на следующий день я отправился в Катманду: мне предстоял восьмичасовой перелет. Справа мой лоб украшал огромный пластырь, который я хмуро разглядывал в зеркале при каждом походе в тесный туалет, проклиная воспаленную простату и рак кожи.
* * *
Отважно преодолев оживленную дорогу, я спускаюсь вдоль крутого съезда, ведущего к неврологической больнице, как ее тут называют. Она расположилась в небольшой долине, в стороне от главной дороги. Десять лет назад, когда больницу только построили, вокруг лежала сельская местность с рисовая полями, но сейчас практически все застроено, хотя один небольшой участок, засеянный рисом, остался нетронутым, а вместе с ним и банановое дерево.
Полное название больницы, построенной Девом — профессором Упендрой Девкотой, — Национальный институт неврологии и смежных наук. Это большое и безупречно чистое здание с прекрасным естественным освещением. Вокруг растут сады — точно так же, как было когда-то в Уимблдоне, в Больнице имени Аткинсона Морли, где мы вместе с Девом проходили практику. Многие пациенты (женщины — в ослепительно-ярких, разноцветных нарядах: зеленых, синих и красных) дожидаются очереди на прием прямо на скамейках у главного входа. Дев посадил здесь магнолию в память о дереве, которое росло перед нашей старой прославленной больницей (когда ее преобразовали в фешенебельные апартаменты, несчастное дерево срубили). По ночам люди целыми семьями спят на матрасах рядом со служебным входом. В такой бедной стране, как Непал, вовсе не рассчитываешь увидеть столь приятную больницу: со множеством окон, просторную, чистую и ухоженную. При строительстве Дев учел все уроки, которые усвоил за годы работы в небольшой специализированной британской клинике. Его детище являет собой идеальное воплощение архитектурного принципа: секрет удачного здания кроется в осведомленном клиенте. Жаль, что у меня на родине этим правилом зачастую пренебрегают. Дев в точности знал, как сделать работу
вбольнице максимально эффективной.
Увхода стоят охранники в форме и военных фуражках. Когда я захожу, они встают по стойке «смирно».
— Доброе утро, сэр! — говорят они, отточенным движением отдавая мне честь.
Регистратор в элегантном синем сари дарит мне улыбку, складывая ладони в почтительном приветствии:
— Намасте, мистер Марш!
Когда я приходил по утрам в лондонскую больницу, меня встречали совсем по-другому.
В Непале прочно укоренилась кастовая система. Ритуальное сжигание вдов и рабство здесь отменили только в 1924 году. Дискриминация по кастовому признаку официально преследуется по закону, но касты по-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
прежнему играют важнейшую роль в жизни народа. До середины прошлого века Непал был полностью закрыт для чужаков. Здесь сохранялся феодализм с абсолютной монархией, король считался живым воплощением бога Вишну. Монархический строй был свергнут в 2001 году, когда наследный принц наставил на собственных родителей автомат и убил их, а заодно и нескольких других членов королевской семьи. Потом ему выстрелили в голову — нет однозначного мнения относительно того, сделал ли он это сам или же кто-то другой. Дев оперировал его, выполнив декомпрессивную трепанацию черепа, но — полагаю, к всеобщему облегчению — спасти ему жизнь так и не удалось. В Непале проживает порядка сотни этнических групп, у многих из которых свой язык и свои касты. Это нация иммигрантов: с севера сюда пришли монголы, с юга — индийцы; отдельные группы жили преимущественно в изолированных горных долинах. В здешнем обществе до сих пор процветает неравенство и господствует многоступенчатая иерархия, правда, к иностранцам почти все относятся с подчеркнутым уважением, которое граничит с раболепием. В Непале — лишенном выхода к морю, зажатом между Китаем и Индией (один из королей метко назвал его «ямсом между двумя камнями»); в стране с большим этническим разнообразием и выраженной социальной иерархией; в стране, доведенной до крайней нищеты и жестоко пострадавшей от недавнего землетрясения; в стране, испытывающей слишком сильную зависимость от иностранных гуманитарных миссий, — царит бедлам.
Политическая жизнь Непала построена на взяточничестве и кумовстве. Правящую элиту мало заботит служба на благо народа, которую мы у себя, на Западе, привыкли воспринимать как должное. Города увешаны объявлениями о курсах иностранных языков с обещанием трудоустройства за границей. Большинство непальцев мечтают отсюда уехать. И тем не менее чужаку практически невозможно устоять перед чарующей магией этой земли и обаянием живущего на ней народа, очень сложно их не полюбить.
И кстати, можно ли влюбиться в страну, в ее народ? Раньше мне казалось, что любовь возможна только между двумя людьми, но, проведя в Непале первые несколько недель, я начал испытывать к нему такие же чувства, что возникали у меня к женщинам, которых я любил на протяжении жизни, — в общей сложности их было семь. Однако я прекрасно отдавал себе отчет в том, что мои чувства к Непалу не навсегда останутся такими же яркими и сильными, ведь то же самое происходило и
с моей влюбленностью в женщин (чаще всего безответной). К тому же здесь я вел сибаритскую жизнь, мне во всем прислуживали — и это в одной из беднейших стран на планете, так что некоторые, наверное, отнесутся к моим чувствам с презрением. «Но, — убеждал я себя, — по крайней мере я пытаюсь принести хоть какую-то пользу. Не столько как действующий хирург, сколько как наставник для местных молодых врачей».
Однажды утром местные врачи сказали, что хотят, чтобы я остался здесь навсегда. Мне было очень приятно это услышать. Но, конечно же, разочарование — или, во всяком случае, более реалистичный взгляд на Непал и осознание его серьезных, трудноразрешимых проблем — не заставило себя долго ждать. Бывали дни, когда я падал духом, а также длительные периоды бездействия. Временами я погружался в уныние. У меня возникало чувство, будто я живу в добровольной ссылке. Частенько накатывало желание вернуться домой, к родным и друзьям, и я недоумевал, почему вообще решился их всех оставить. Я думал о том, что в молодости работа была для меня на первом месте — важнее жены и детей, и вот теперь история повторилась. Однако непередаваемое удовольствие, которое я ощущал каждый раз, когда подходил к больнице в лучах рассветного солнца, никогда не покидало меня.
Я поднимаюсь на третий этаж, прохожу мимо запертых апартаментов с надписью «VVIP» на двери — они здесь на случай, если в больницу попадет президент или премьер-министр, — и направляюсь в библиотеку. Окна в ней высокие, и ясным утром можно увидеть сияющую белизной заснеженную вершину горы Ганеш, которая своим видом напоминает сломанный зуб, растущий прямо из зеленых холмов национального парка Шивапури, что к северу от города. В парке разместилась военная база, а раньше был туберкулезный санаторий. Поговаривают, что во время недавней гражданской войны людей забирали на базу и пытали и что многие пропали без вести, однако власти категорически это отрицают. Непал еще до конца не оправился после ужасов гражданской войны, в ходе которой обе участвовавшие стороны не скупились на зверства. Я присаживаюсь, чтобы дождаться, когда придут младшие врачи.
Они появляются один за другим — хотя я привык, что обычно усердные ординаторы приходят раньше меня. Непальцы не самые пунктуальные люди на свете. Из десяти врачей пришло не более половины.
— Доброе утро, господа, — говорит Салима, дежурный врач.
В своем коротком белом халате она стоит перед белой доской, на которой висит написанный от руки список принятых и выписанных
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
пациентов. Салима слегка нервничает, поскольку знает, что сейчас я начну расспрашивать ее о новых пациентах. В ее лице просматривается нечто восточноазиатское, при этом за большими очками скрываются огромные карие глаза. Через несколько дней мы с ней увидимся на одной из больничных вечеринок, где все танцуют исключительно под народную музыку. Почти все непальцы — как женщины, так и мужчины, — весьма привлекательны внешне: в них удачно сочетаются индийские, монгольские и китайские черты. В последние тридцать лет из-за резкого снижения младенческой смертности в стране наблюдается демографический взрыв, так что на улицах полно молодежи, хотя девушек гораздо больше, чем юношей: очень многие парни работают за границей — тридцать процентов национального дохода составляют денежные переводы из-за рубежа.
—Восемьдесят стационарных больных, семь новых пациентов, один умер, заболевших нет, — быстро отбарабанила Салима.
—И кто у нас сегодня первый? — спрашиваю я.
—Женщина пятидесяти лет, два дня назад потеряла сознание. Стул ежедневный. Гипертония и алкоголизм. При осмотре…
—Нет-нет-нет! Чем она зарабатывает на жизнь?
Я заметил, что здешние врачи никогда не упоминают, чем занимаются пациенты, хотя это должно быть неотъемлемой частью знакомства с историей болезни. Впрочем, складывается впечатление, что в Непале живут только фермеры, водители, владельцы магазинов и домохозяйки. Очень важно знать, кем работает пациент, и не столько из практических соображений (чтобы понять, каким профессиональным заболеваниям он может быть подвержен), сколько чтобы напомнить нам, что пациент — это отдельная личность, человек, у которого есть своя история, а не просто очередной безымянный больной с тем или иным диагнозом.
Салима принимается смущенно мять лист бумаги. Судя по всему, сама она пациентку не видела и руководствовалась записями, сделанными одним из других младших врачей, поэтому обвинять ее было бы несправедливо.
—У нее магазинчик, — через какое-то время говорит она.
—Бьете наугад! — догадываюсь я.
Все смеются, в том числе Салима.
—Теперь расскажите нам о том, как она потеряла сознание.
—Ее доставили из другой больницы…
—Значит, истории болезни у нас фактически нет? Что насчет головных болей? У пациентки бывали судорожные припадки?
Салиме явно неловко, она молчит.
Протюш — ординатор, дежуривший ночью, сжалился над ней:
—Муж нашел ее дома на полу. В другой больнице ей сделали интубацию, и семья захотела, чтобы ее перевезли сюда.
Больница Дева частная. Пациенты поступают сюда только по собственной воле либо по желанию родственников, если, конечно, могут себе это позволить. С другой стороны, в государственных больницах тоже надо платить: лечение там бесплатное лишь в теории и скорее всего куда менее качественное.
—Хорошо, — говорю я. — Итак, Салима, что вы обнаружили, когда обследовали пациентку?
—Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение, глаза не открываются. Издает звуки. Зрачки одинаковые, реагируют на свет. Черепные нервы не затронуты. Рефлекс подошвы в норме, — тараторит она на непальском английском. — На КТ-снимке заметно…
—Нет-нет, — снова перебиваю я. — Как бы вы описали ее состояние одним предложением?
—Женщина пятидесяти лет с потерей сознания, болеет гипертонией. Регулярный стул. При осмотре зрачки были одинаковые и реагировали на свет, а также…
—Салима! Одним предложением, а не тремя!
Через какое-то время мы сошлись на одном предложении, резюмирующем данный случай. Грамотное представление пациентов — важнейшая составляющая лечебной практики. Нужно уметь анализировать каждый конкретный случай и лаконично излагать ситуацию. Краткое резюме после ознакомления с подробной историей болезни подталкивает врача к тому, чтобы задуматься над диагнозом. Я быстро заметил, что в моем присутствии многие местные врачи так сильно смущаются, что начинают испытывать серьезные проблемы с аналитическим мышлением. Подозреваю, все их обучение сводилось главным образом к зубрежке. Непальским ординаторам потребовалось немало времени, чтобы преодолеть робость передо мной.
— Хорошо, теперь можно и на снимок взглянуть.
Компьютерная томограмма показала, что вся левая часть мозга пациентки темно-серая, почти черная. Было очевидно, что женщина перенесла обширный инсульт с необратимыми последствиями — «инфаркт» головного мозга, вызванный тромбом в левой сонной артерии. Левое полушарие мозга, отвечающее за речь, бóльшую часть разума и личность, а также за способность двигать правой половиной тела, было мертвым без малейших шансов на восстановление. Повреждения такого
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
рода необратимы. В подобных случаях некоторые хирурги предпочитают вскрыть череп пациента, чтобы тот не умер от растущего внутричерепного давления: участок мозга, погибший от инсульта, сильно отекает, а когда мозг значительно увеличивается в объеме, наступает смерть.
Когда пациент молод, а инсульт затронул правое полушарие мозга (это значит, что человек не утрачивает возможности взаимодействовать с окружающими, поскольку за речь обычно отвечает левое полушарие), в такой операции — ее называют декомпрессивной краниотомией — наверное, есть смысл: она спасет человеку жизнь. Но я считаю это решение довольно странным, если пациенту после операции предстоит влачить растительное существование. И тем не менее научные журналы настоятельно рекомендуют проводить декомпрессивную краниотомию в любом случае; утверждается, что пациенты счастливы, оттого что им сохранили жизнь. Неудивительно, что такие операции широко практикуются. Вероятно, вы зададитесь вопросом: а каким образом можно понять, что жертва инсульта счастлива, ведь больной утратил бóльшую часть разума и личности, у него умерла часть мозга, отвечающая за самоуважение и способность говорить? Вероятно, вам также будет интересно, разделяют ли родственники больного его мнение на этот счет.
Насколько я могу судить, пациенты с сильно поврежденным мозгом зачастую не представляют, в каком состоянии находятся, а те немногие, кто осознает, что к чему, впадают в глубочайшую депрессию. А настоящими жертвами инсульта в определенном смысле становятся родственники. Они вынуждены либо посвятить себя круглосуточному уходу за человеком, который уже совсем не тот, что раньше, либо страдать от угрызений совести, оттого что сдали его в лечебное учреждение.
В таких ситуациях многие браки распадаются. Однако хуже всего, пожалуй, приходится родителям, которые привязаны к своим детям (независимо от их возраста), пусть даже с поврежденным мозгом, и продолжают их беззаветно любить. Им приходится жить с этой трагедией до конца своих дней.
—Так что, умрет пациентка? — обращаюсь я с вопросом ко всем присутствующим.
—Мы ее прооперировали, — говорит Протюш.
Я вслух удивляюсь.
— Я полчаса впустую пытался объяснить родственникам, что лучше операцию не проводить, но они и слушать меня не хотели, — добавляет он.
После собрания я спускаюсь на первый этаж, разуваюсь перед входом в часть здания, где находятся операционная и отделение реанимации, прошу охранника в форме открыть запертую дверь и беру со стойки для обуви, стоящей в коридоре, пару розовых резиновых сабо, которые мне явно не по ноге: у непальцев ноги в основном маленькие. В тесной обуви я ковыляю в кабинет Дева — к счастью, это недалеко.
* * *
Тридцать лет назад мы с Девом прекрасно ладили друг с другом, когда вместе проходили практику, но не более того. Должен с прискорбием заметить, что в те годы я был слишком амбициозен и поглощен карьерой, чтобы проявлять интерес к коллегам. Хотя, полагаю, сто двадцать рабочих часов в неделю и трое маленьких детей дома оставляли мне мало свободного времени для задушевного общения с приятелями. Несмотря на это, Дев и его жена приняли меня в Катманду очень радушно, словно мы с ним были лучшими друзьями, хотя за все эти годы и виделись лишь несколько раз — мельком на конференциях.
Дев — харизматичный и добросовестный человек с твердым характером. Как и большинство непальцев, он невысокий и худой, хотя за последнее время чуть округлился (он списывает это на пиво, которое мы вместе пьем по вечерам). У него выступающий тяжелый подбородок и слегка сутулые плечи, так что внешне он напоминает помесь бульдога и птицы. Его некогда черные как смоль волнистые волосы успели поседеть. У него хронический кашель, причину которого он видит в загрязненном выхлопными газами воздухе в центре города: там находится государственная больница (местные называют ее «Бир»), где Дев проработал много лет. Говорит он очень быстро и с огромным воодушевлением, словно постоянно испытывает радостное возбуждение. Он охотно рассказывает о своих былых достижениях и о невероятных трудностях, которые пришлось преодолеть, чтобы познакомить Непал с нейрохирургией. А еще он любит поговорить о том, насколько сложно едва ли не в одиночку заниматься обширной нейрохирургической практикой.
По его словам, раньше — когда он был единственным нейрохирургом в стране — было гораздо проще. Когда он сообщал пациентам плохие новости, им ничего не оставалось, кроме как смириться. Но постепенно в Непале появились и другие нейрохирурги, большинство из которых в свое время работали с Девом. Пациенты Дева то и дело норовят проконсультироваться с ними, и складывается впечатление, что профессор и кое-кто из его бывших учеников недолюбливают друг друга. Вот и
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
получается, что если с пациентом случается несчастье (а это в нейрохирургии отнюдь не редкость), то с его родственниками иногда возникают серьезные проблемы. Услышав об этом, я заметил, что в Англии все чаще и чаще заводятся судебные дела против хирургов и врачам регулярно приходится давать показания против своих же коллег, выступая в роли свидетелей-экспертов.
— Я все понимаю, но здесь родственники угрожают нам расправой, требуют денег, а как-то раз даже пригрозили сжечь больницу, — возразил Дев. — Конечно, судебных разбирательств из-за врачебных ошибок у нас тут мало: с врачами почти никогда никто не судится.
Врачи, особенно хирурги, любят соревноваться друг с другом; мы постоянно переживаем, что коллеги могут оказаться более квалифицированными. В то же время я могу припомнить как минимум нескольких известных по всему миру хирургов, которые умудрились решить эту проблему: чрезмерная самонадеянность, кажется, помогла им полностью подавить воспоминания о собственных врачебных неудачах. Естественно, уверенность в себе нам необходима: она позволяет справиться с тем фактом, что хирургия всегда сопряжена с определенным риском и что порой мы неизбежно сталкиваемся с неудачами. И потом, нам важно излучать уверенность перед напуганными до чертиков пациентами. Но в глубине души мы прекрасно понимаем: возможно, мы далеко не так хороши, как хотелось бы. Вот поэтому-то мы порой и воспринимаем коллег как угрозу и нередко поливаем их грязью, обвиняя в ошибках и промахах, которые боимся обнаружить у себя. Все становится еще хуже, когда мы окружаем себя младшими коллегами, чья будущая карьера во многом зависит от нас и которые говорят нам только то, что, как им кажется, мы хотим услышать. Наконец, как заметил французский хирург Рене Лериш, каждый из нас несет в себе кладбище, уставленное надгробиями всех загубленных нами пациентов. У каждого из нас есть позорные тайны, и мы заглушаем их самообманом и показной самоуверенностью.
Оказалось, Дев помнит многие подробности нашей совместной работы в Лондоне, о которых я давным-давно позабыл. Его решительность и бьющая ключом энергия поразительны — я быстро понял, как ему удалось построить такую удивительную, блистательную карьеру, а заодно прославиться на весь Непал. Однако и у него не все складывается гладко. Целеустремленные, амбициозные люди способны покорить невиданные высоты, но в процессе обзаводятся многочисленными врагами. Пациенты
обращаются в амбулаторное отделение со всевозможными проблемами, подчас не имеющими отношения к нейрохирургии, веря, что Деву под силу вылечить что угодно. Несколько лет назад одну из его дочерей под дулом пистолета похитили прямо из дома, и пришлось заплатить крупный выкуп. С тех пор Дев повсюду ходит в сопровождении телохранителя.
* * *
Отделение интенсивной терапии представляет собой просторное помещение с хорошим естественным освещением (вдоль двух стен расположены широкие окна). В нем десять коек, которые редко пустуют. В больницу поступают люди с инсультами и травмами головы, и декомпрессивную краниотомию здесь проводят часто. Большинство пациентов с розовой повязкой на голове подключены к аппаратам искусственной вентиляции легких, рядом — привычная шеренга приборов для мониторинга и капельниц; больные постоянно окружены яркими вспышками и громкими звуковыми сигналами. Я уже и позабыл, насколько мрачной может быть атмосфера в реанимационной палате при нейрохирургическом отделении: в лондонской больнице, где и без меня хватало старших хирургов, я отвечал лишь за малую часть всех пациентов.
Многие из пациентов, которые сегодня занимают койки в отделении реанимации, не выживут, и мало кому удастся полностью восстановиться, тем более здесь, в Непале.
— Вы слишком часто делаете декомпрессивную краниотомию, — говорю я Деву. — Только в Америке я видел, чтобы так усердно лечили людей, у которых почти нет шансов вернуться к полноценной жизни. А ведь Непал — одна из беднейших стран на свете.
— Мне приходится конкурировать с другими нейрохирургами, которые учились в Индии и Китае, и уж они-то станут оперировать что угодно. Дело всегда в деньгах. Как и в Америке. Если я скажу родственникам, что ничего нельзя сделать, они пойдут к другому нейрохирургу, который скажет им обратное, а затем поднимут шумиху. Вот я и берусь за случаи, за которые в прошлом ни за что не взялся бы. Эх, поработать бы снова для Национальной службы здравоохранения Великобритании, — с ноткой сожаления отвечает он.
Мой украинский коллега Игорь сталкивался с похожими проблемами. Мне доводилось бывать в странах, где вооруженные родственники пациента порой поджидали хирурга на пороге операционной и угрожали убить его, если операция пройдет неудачно. Западным врачам непросто
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/