1 курс / История медицины / Призвание_О_выборе,_долге_и_нейрохирургии_Генри
.pdf6
Между мозгом и разумом
—Пациент — мужчина тридцати пяти лет. Он думает, что у него в голове насекомое.
—И вы, разумеется, сделали МРТ? — уточнил я.
—Да, сэр. Насекомых не обнаружено.
Мы вместе смотрели на снимок.
— Что ж, тогда можете ему сказать, что все в порядке, — произнес я. Впрочем, я успел повидать немало случаев, когда заражение
личинками свиного цепня приводило к развитию эпилепсии, а проникновение филярий в организм человека вызывало болезненное опухание конечностей. Хватало у местных жителей и других проблем со здоровьем, которые были для меня в диковинку.
На мгновение я задумался: а нет ли и впрямь в голове пациента экзотического непальского насекомого, дырявящего череп?
—Отправить его к психиатру, сэр?
—Отличная идея.
После того как с запланированными на день операциями покончено, начинается амбулаторный прием. Пациенты ждут с раннего утра: сначала их принимают младшие врачи, которые проводят диагностические процедуры, а затем — старшие, в том числе и сам профессор.
В первый же день меня провели в кабинет для приема амбулаторных больных. Возле стойки регистратора сидели трое пациентов с родственниками, за стойкой суетились младшие врачи. Пациенты выглядели испуганными и взволнованными.
Регистратор принесла какие-то медицинские записи, и один из младших врачей, только-только окончивший китайский или бангладешский институт, зачитал мне историю болезни на ломаном английском — я мало что понял. Пациентом, о котором шла речь, оказалась встревоженная женщина в чудесном красном платье.
— Женщина, тридцать пять лет. Она пять лет страдает от головных болей. Кишечник и мочевой пузырь в норме. При осмотре зрачки одинаковые и реагируют. Черепные нервы не повреждены. Рефлексы в
норме, в том числе подошвенный. Сделали МРТ.
— Ну давайте тогда посмотрим на снимок МРТ, — предложил я.
Мы изучили снимок, на котором, как и следовало ожидать, отклонений не обнаружилось. «Сколько это стоило?» — задумался я. Как выяснилось, стоило это столько, сколько женщина зарабатывала за месяц. Я оторопел. Не зная, какое лечение ей назначить, я посоветовался с другими врачами.
После недолгой дискуссии я узнал, что местное население активно принимает всевозможные лекарства, преимущественно наобум. В небольших аптеках здесь можно купить практически любое лекарство. Каждое утро по дороге на работу я проходил мимо одной из таких аптек: перед входом неизменно стояла очередь. Популярностью пользовались стероиды: их, равно как и диазепам (он же «Валиум»), употребляли при самых разных симптомах.
Проработав в клинике Дева несколько недель, я начал подозревать, что все население Непала сидит на амитриптилине — антидепрессанте с обезболивающими свойствами.
Женщину в красном платье попросили пройти дальше, чтобы выписать ей рецепт, и на освободившийся стул сразу же пересел следующий пациент. В клинике явно придерживались принципов эргономики и конвейерной работы. В ожидании приема выстроилась длинная очередь из пациентов с головными, спинными и суставными болями, а один и вовсе жаловался на ректальное кровотечение. Я сообразил, что амбулаторное отделение скорее выполняло функции терапевтического кабинета, и мне пришлось изрядно напрячь мозги, чтобы вызвать в памяти базовые медицинские знания, полученные добрых тридцать лет назад. Мне было одновременно и любопытно (просто удивительно, сколько я всего вспомнил), и страшновато. Я переживал, что после стольких лет, посвященных нейрохирургии, мог забыть нечто очевидное, но очень важное. К счастью, тут имелся доступ к Интернету, и ноутбук помог развеять большинство моих сомнений.
Передо мной сидела девушка, перенесшая операцию по удалению крупной акустической невриномы, после чего половина ее лица была полностью парализована. Это распространенное осложнение — порой неизбежное, если опухоль слишком велика (а у непальских пациентов так обычно и бывает из-за поздней диагностики). Увидев, что в комнату зашел Дев, пациентка и ее муж обрадовались. Они немного поболтали. Дев положил руку на плечо мужчины.
— Я похвалил его за преданность жене. Ее состояние после операции
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
было очень тяжелым, но он не оставил ее. Они из той части страны, где скорее потратят деньги на лечение заболевшего буйвола, который стоит шестьдесят три тысячи рупий, чем на больную жену. Он чудесный человек!
И Дев снова похлопал мужчину по спине…
—Женщина, двадцать два года. Головные боли на протяжении трех месяцев. Зрачки одинаковые и…
—Нет-нет, погодите. Чем она зарабатывает на жизнь?
Ординатор и пациентка обменялись парой слов.
—Она отстаивает в суде интересы жертв пыток, сэр.
—Что? Это со времен восстания маоистов?
—Так точно, сэр.
—А работа ей нравится?
Работа ее вполне устраивала. Я поинтересовался, получила ли она какое-нибудь специальное образование.
—Да, — последовал ответ.
—И сколько она училась?
—Пять дней.
Пациентке сделали рентген черепа.
—При жалобах на головные боли рентген — пустая трата времени, — заметил я.
—Нет, сэр, — последовал очень вежливый ответ. — Мы хотели проверить ее пазухи. У нее синусит.
Действительно: голос пациентки звучал так, будто у нее заложен нос.
—Точно. И как я не заметил? Отправим ее в ЛОР-клинику?
—У них выходные по случаю Дашаина [8], сэр.
—Ну тогда выпишите ей капли для носа.
Иногда появлялись пациенты с опухолью мозга, насчет которых Дев хотел со мной посовещаться, или с другими серьезными, подчас очень редкими проблемами, но большинство жаловались на хронические головные боли, или на головокружение, или на сильные жгучие боли по всему телу — типичный для Непала симптом. Все они были решительно настроены на МРТ, сколько бы я ни уверял их, что это не поможет. Они платили за процедуру из собственного кармана, поэтому спорить с ними было бессмысленно.
Ябыстро осознал, что многие пациенты — даже те, кто пришел на прием из-за сущего пустяка, — были разочарованы, увидев меня вместо знаменитого непальского профессора.
Ямог полчаса распинаться перед ними, объясняя ситуацию с помощью одного из младших врачей, однако в конце концов приходилось уступать
вежливым, но крайне разочарованным пациентам, настаивающим, чтобы их принял именно Дев. С другой стороны, кое-кого мое мнение в итоге все-таки устраивало.
А тем временем в соседнем кабинете Дев вел прием в ускоренном темпе. Все пациенты стремились попасть к нему, и он изо всех сил старался побеседовать с каждым из них. В его кабинете было полно младших врачей, регистраторов и родственников: все они стояли, окружив сидящего в центре пациента. Тот, в свою очередь, напоминал короля, окруженного свитой и просителями.
Дверь между нашими кабинетами была открыта, и я слышал, как Дев по-непальски умасливает, уговаривает, успокаивает или убеждает пациентов в зависимости от их социального класса и уровня образования. К нему приходили все подряд — от беднейших крестьян из горных деревушек до учителей и политических деятелей.
—Сколько пациентов обращается с проблемами, имеющими отношение к нейрохирургии? — спросил я его.
—Одна целая шесть десятых процента, — последовал ответ.
—Другие врачи направляют сюда своих пациентов?
—Нет, у них там свои связи, и все меня ненавидят. Они стараются направлять пациентов к кому-нибудь другому, но те все равно приходят ко мне.
Мой первый приемный день закончился. Когда я вышел из амбулаторного отделения, меня остановил незнакомый мужчина.
—Я отец девочки, — сказал он на довольно сносном английском. — Спасибо вам, сэр, огромное вам спасибо. — Он сложил ладони у груди в традиционном непальском жесте.
Видимо, Дев сообщил ему, что я участвовал в операции. Я улыбнулся — надеюсь, не слишком грустно:
—У моего сына была опухоль мозга. Я знаю, каково вам.
Он снова рассыпался в благодарностях, а я, кивнув ему в знак сочувствия, отправился в офис, чтобы дождаться Дева, который должен был отвезти меня домой.
** *
Яникогда не любил плавать. Меня научили плавать в школе — в речке
смутной водой, протекавшей рядом с футбольным полем. Мне было восемь. На пояс мне надели ремень, а его, в свою очередь, привязали к деревянной мачте, которую один из учителей держал, словно тяжелую
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
удочку. Меня трясло от страха, когда я спускался по скользкой деревянной лестнице, что была прикреплена к плавучей пристани. Через дощатый настил пристани я видел у себя над головой ботинки учителя. Наполовину погрузившись в темную воду, я держался за лестницу, а потом учитель с помощью палки начал дергать за веревку. Я барахтался в воде, как пойманная на крючок рыба. Все, чего от нас добивались, — чтобы мы научились держаться на плаву, по-собачьи перебирая руками. Никто и не пытался познакомить нас с правильной техникой плавания, а палка с веревкой не давали нам утонуть. Помню, как учитель столкнул в воду моего одноклассника, который побоялся спускаться по лестнице самостоятельно. Помню, как я чуть не писался со страха, когда надевал плавки, готовясь к этому закаляющему характер занятию.
В следующей школе уроки плавания вел директор, добрейший человек. Он учил нас как положено. Но потом появился новый учитель физкультуры
— бывший спецназовец и определенно садист по натуре. Однажды он так врезал мне по лицу, что еще много часов я чувствовал боль. Я боялся его настолько, что как-то перед уроком с силой опустил крышку парты на свою руку, после чего пожаловался, что упал и из-за этого не смогу плавать: громадный синяк послужил убедительным доказательством. Сработало это только один раз. Тогда я принялся надолго засовывать палец в ухо, чтобы сымитировать отит. Школьный врач был крайне озадачен тем, что ухо беспокоило меня с завидным постоянством — раз в неделю. В сопровождении медсестры меня отправили в клинику Святого Томаса. Профессор, окруженный студентами-медиками, со скептическим выражением лица осмотрел мое ухо и выразил некоторые сомнения в увиденном. Уже не помню точно, что именно он сказал, но отчетливо припоминаю, как я старался убедить себя, что с моим ухом действительно что-то не так, хотя и понимал, что симулирую. Так я впервые узнал, что такое когнитивный диссонанс — столкновение противоречащих друг другу идей, — а еще то, насколько важно обмануть себя, если хочешь ввести в
заблуждение других. После поездки я услышал, что уроки игры на трубе проходили в тот же день и в то же время, что и уроки плавания. Так что я взялся за трубу, но ничего путного из этого не вышло. В конце концов я просто начал пропускать занятия по плаванию, прячась в чулане (я считал, что поступаю очень храбро), — и каким-то чудом это сошло мне с рук.
Спустя двадцать пять лет на одном из еженедельных собраний, посвященных опухолям мозга, я увидел снимок мозга, который принадлежал пациенту с до боли знакомым именем. Да, тот самый учитель физкультуры — у него обнаружили злокачественную опухоль.
—Человек крайне неприятный, — заметил коллега из онкологического отделения. — С ним постоянно какие-то проблемы. Хотя опухоль в лобной доле, так что, возможно, у него просто началось изменение личности.
—Нет, не началось, — возразил я и объяснил, откуда знаю этого неудачника.
—Необходима биопсия опухоли, — сказал онколог.
—Думаю, будет лучше, если вы попросите кого-нибудь другого.
* * *
Я просыпаюсь с рассветом, когда через щель между шторами в спальню проникают первые лучи солнца, под кукареканье петухов, собачий лай и пение птиц.
Каждое утро я выхожу на пробежку, но мне понадобилось несколько недель, чтобы перестать бояться местных собак — во всех путеводителях пугают бешенством. Впрочем, мои непальские друзья сказали, что болеют в основном живущие при храме обезьяны и бродячие псы. Таким образом, поначалу я бегал всего по полчаса до смешного маленькими кругами и восьмерками вокруг сада Дева и Мадху, а также вверх и вниз по ступенькам. Позже, чуть набравшись смелости, я принялся бегать уже по ближайшим улицам: между плотно стоящими домами, которых десять лет назад еще и в помине не было, мимо гор мусора и открытых канализационных канав, мимо провисших проводов линии электропередачи и телефонных столбов, мимо стен, покрытых зарослями бугенвиллии. Дорога неровная, покрытие преимущественно из земли и камней, но кое-где попадаются бетонированные участки, украшенные отпечатками собачьих лап. Обычно мой путь лежит мимо церквушки с колоколом у ворот, в который звонит каждый прохожий. Повсюду слышны кашель и разговоры — начинается новый день.
На меня не обращают внимания ни местные жители, ни бродячие собаки — складывается ощущение, будто они не находят ничего странного в том, что по дороге бежит пожилой запыхавшийся англичанин в спортивных шортах. Однако правда в том, что непальцы — очень вежливый народ, и, видимо, здешним собакам тоже не чужды хорошие манеры.
В Англии, в окрестностях Оксфорда, я бегаю больше. Прежде я пробегал почти по восемьдесят километров в неделю, но потом начались проблемы с коленом, и я сократил дистанцию вдвое. Не скажу, что эти занятия приносит мне особое удовольствие: бег выматывает, да и мышцы
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
потом словно деревянные. Но я все равно продолжаю бегать, потому что боюсь старости; к тому же физические упражнения вроде бы помогают отсрочить деменцию. Хотя в те времена, когда я еще бегал на длинные дистанции (до двадцати семи километров по выходным), бывали и чудесные моменты. Как-то ранним весенним утром я бежал по лесу и наткнулся на зайчонка, щипавшего траву рядом с тропинкой. Он совершенно меня не испугался, и я стоял всего в метре от него, пока он спокойно продолжал трапезу, поглядывая на меня ясными глазами. Невинная доверчивость дикого животного тронула меня до глубины души. В оксфордском музее Ашмолин есть рисунок, выполненный чернилами и сепией. Сэмюэл Палмер, один из самых загадочных художников начала XIX века, запечатлел на холсте очень похожую сцену — раннее утро в лесу
имолодого зайца, озаренного лучами восходящего солнца.
Вдругой раз я пробегал по берегу Темзы и заметил, как у края разломанного пирса отчаянно барахтается утка, которая явно за что-то зацепилась. Чувствуя себя героем, я прополз по стальной балке, торчавшей над водой, — все, что осталось от пирса. Оказалось, в клюв утки вонзился рыбный крючок, а леска намоталась на балку. Мне удалось освободить птицу и даже не упасть в воду. Утка сразу же нырнула, не удосужившись меня поблагодарить. Но мне хочется верить, что однажды, если со мной приключится беда на воде, эта утка прилетит и обязательно выручит меня, как бывает в сказках.
Набегавшись вокруг сада Дева и Мадху, я проделываю пятьдесят отжиманий и пару других упражнений. Я ненавижу каждое из них, но они удивительным образом улучшают самочувствие. Под конец тренировки я устраиваю короткий заплыв в небольшом бассейне рядом с гостевым домиком. На долю мгновения я ощущаю экстаз, когда погружаюсь в холодную водную гладь, в которой отражаются утреннее небо и подножье Гималаев. Я тут же забываю, как сильно не люблю плавать. А завершается мой утренний ритуал холодным душем — эту оздоровительную процедуру я начал выполнять пару лет назад. Сперва — дело было зимой — я подумал, что открыл настоящий эликсир молодости: восторг, радость жизни и невероятная бодрость наполняли меня еще часа два после душа. Чудесное состояние — и всего-то за пару минут! К моему великому сожалению, за считаные недели эффект стал кратковременным. Я до сих пор продолжаю ежедневно принимать холодный душ, но теперь эмоциональный подъем длится в лучшем случае несколько секунд, хотя я по-прежнему подскакиваю от ледяной воды и жадно вдыхаю воздух. Думаю, организм приспособился к этой процедуре на физиологическом
уровне. Впрочем, люди, помешанные на закаливании, заявляют, будто холод стимулирует блуждающий нерв, который малопонятным современной науке образом контролирует многие функции организма. Он представляет собой длинный нерв, который ответвляется от спинного мозга и соединяет головной мозг с сердцем и прочими органами, передавая информацию и инструкции в обоих направлениях. Это и впрямь исключительный нерв. Его стимуляция электрическим током может помочь при лечении эпилепсии, хотя никто толком не знает, как это работает. Блуждающий нерв позволяет парализованным женщинам, чей спинной мозг полностью разрушен, достигать оргазма. У человека, которому хирургическим путем разделили блуждающий нерв (раньше такую операцию проводили при язве желудка), никогда не разовьется болезнь Паркинсона.
После холодного душа я снова выхожу в райский сад Дева и Мадху, сажусь у бассейна и, окруженный цветами и птицами, пью кофе, прежде чем отправиться в больницу. Иногда какая-нибудь птичка с блестящим бирюзовым оперением плюхается в бассейн, и я получаю возможность насладиться игрой солнечного света на ее крыльях и брызгах воды.
* * *
Миновало несколько недель, и я решил слегка изменить свой подход к приему амбулаторных больных. Я попросил младших врачей сесть и начал вежливо приветствовать каждого входящего пациента, как делал это в Англии, хотя здесь никто не ожидал от меня ничего подобного. Теперь в кабинете находился только один пациент, а не целая толпа, ожидающая своей очереди. Обычно пациенты заходят с безучастным выражением лица, но стоит мне произнести «намасте» и сложить ладони у груди в знак приветствия, как на лице почти каждого появляется ответная улыбка — чуть застенчивая и обаятельная. Я настоял на том, чтобы по окончании каждой консультации пациенты задавали вопросы, которые их интересуют. Благодаря этому прием начал меньше походить на конвейер, но число принятых мной лично пациентов уменьшилось, потому что у каждого было слишком много вопросов. Мало кто из пациентов знал английский, и почти все плохо справлялись с описанием собственных симптомов. Нередко приходили фермеры, ведущие натуральное хозяйство и не умеющие ни читать, ни писать. Да и английский у многих младших врачей был довольно скудным. Порой мне казалось, что поставить внятный диагноз попросту невозможно, так как пациенты путались в своих же симптомах и чересчур рьяно стремились попробовать какое-нибудь новое
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
лекарство. С другой стороны, некоторые из них страдали туберкулезом, филяриозом или другим совершенно незнакомым мне заболеванием. Принимать непальских пациентов было нелегко, и мне приходилось прилагать максимум усилий, чтобы в бесконечном потоке людей с хроническими болями в пояснице, головными болями и жгучей болью по всему телу не упустить пациента с действительно серьезной проблемой.
—Вам известно, что такое соматизация?
—Нет, сэр.
—Это концепция, суть которой состоит в следующем. Если человек по какой-то причине чувствует себя несчастным или впадает в депрессию — например, из-за семейных неурядиц и всего в таком духе, — но не хочет себе в этом признаться, у него могут возникнуть головные боли или боли по всему телу либо странное ощущение жжения. Человек начинает думать, что причина его плохого настроения кроется в этих симптомах, вместо того чтобы признать, что на самом деле он, допустим, несчастлив в браке. Подобные симптомы называют психосоматическими. Их можно рассматривать как своего рода самообман. Здесь вообще признают такой диагноз, как депрессия?
—Вообще-то нет, сэр.
—Любая боль рождается в мозге. — Я ущипну себя за мизинец левой руки и продемонстрировал его младшим врачам, сидящим за столом напротив меня. — Боль не в пальце — она у меня в голове. Это мне только кажется, будто она в пальце. В случае же с психосоматическими симптомами болевые ощущения создаются мозгом без стимулов со стороны периферической нервной системы. Таким образом, боль у пациента самая что ни на есть настоящая, но лечить ее нужно совсем подругому. Беда в том, что пациентам не нравится такое слышать. Им кажется, будто их критикуют.
—Многие женщины просто привлекают к себе внимание, — заметил Упама, один из ординаторов. — Их мужья зарабатывают деньги за границей, и им плохо одним.
Помимо пациентов с пустяковыми проблемами мы сталкиваемся и с поистине ужасными случаями. Молодая женщина, чья кожа головы почти вся изъедена злокачественной опухолью… Мужчина, умирающий от опухоли мозга… Ребенок — тринадцатилетняя девочка — с наполовину парализованным лицом. Снимок показал сложный врожденный порок развития сустава, соединяющего череп с позвоночником, что и было наиболее вероятной — хотя и весьма необычной — причиной паралича. Ни я, ни Дев не были экспертами в такого рода заболеваниях, и мы
сошлись на том, что проводить операцию слишком рискованно. Упама сообщил это девочке и ее отцу, и она расплакалась.
— Она же девочка, — объяснил Упама. — Ее лицо… Глядя на плачущего ребенка, я задумался над тем, насколько чужды
мне его страдания. Я испытывал не просто отчужденность, свойственную всем врачам, — между нами лежала языковая и культурная пропасть. От чувства отчужденности никуда не деться — я понял это практически сразу, едва получил степень врача. Я не в силах помочь девочке, и никому не станет легче, если я из-за этого распереживаюсь. Однако я не мог не подумать и о карликовых шимпанзе бонобо, которые считаются одними из ближайших родственников человека в животном мире.
Исследование показало, что им присущи сострадание и доброта, а также чувство справедливости и стремление утешать сородичей (во всяком случае — членов своей группы), которым плохо. Их не научили этому священники, философы или педагоги — это заложено в них природой, и вполне логично сделать аналогичный вывод относительно нас.
Большинству молодых врачей приходится целенаправленно подавлять в себе врожденную склонность к сопереживанию — только так мы сможем эффективно выполнять свои обязанности. Нам не нужно учиться эмпатии
— мы вынуждены отучаться от нее. Пациенты становятся для нас частью так называемой внешней группы, куда, по словам антропологов, входят люди, с которыми мы больше не должны себя идентифицировать. Но девочка все плакала и плакала, и мне все сильнее становилось не по себе. К тому же, убеждал я себя, единственное основание для врача претендовать на моральное превосходство над представителями других профессий заключается в том, что мы относимся — по крайней мере теоретически — ко всем пациентам одинаково, независимо от их социально-экономического класса, расовой принадлежности, национальности и уровня достатка.
Итак, детские слезы не оставили от моей отчужденности камня на камне. Я подумал: а вдруг мы с Девом ошибаемся? Я сфотографировал на смартфон снимок мозга и отправил по электронной почте на другой конец света — коллеге, специализирующемуся на подобных проблемах. Он ответил через полчаса: по его мнению, операция была возможна и, кроме того, довольно проста.
Я показал письмо Деву.
— Ну разве не чудесная вещь этот Интернет?! — воскликнул я. —
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/