1 курс / История медицины / Призвание_О_выборе,_долге_и_нейрохирургии_Генри
.pdfНа следующий день я привычно сидел в библиотеке, занимаясь обучением младших врачей и пытаясь придумать, как повысить эффективность их работы.
—Завтра я возвращаюсь в Лондон, — сказал я группе новоиспеченных врачей, недавних выпускников медуниверситета; все они показались мне довольно бестолковыми.
—Вы хорошие врачи. Но мы хотим, чтобы вы стали еще лучше. Надеюсь, старшие ординаторы, — я одарил их многозначительным взглядом, — продолжат каждое утро проводить собрания в том же духе. Подразнивать новичков разрешаю, но не чересчур.
Довольный своей короткой речью, я спустился в кабинет Дева. И только я собрался отправиться на первый этаж, чтобы начать амбулаторный прием, как внезапно услышал шум в коридоре.
Выглянув за дверь, я увидел, что у стойки регистратора рядом с операционной стоит Дев в окружении нескольких других врачей. У всех на лице застыло одинаково мрачное выражение.
—Девушка со сломанной шеей только что скончалась, — объяснил мне Протюш. — Муж вне себя от злости.
—Дев собирается с ним переговорить?
—Да, но нужно подкрепление: здесь, в Непале, родственники больных могут на нас напасть. Ждем охранников.
Через полчаса я стоял в углу приемного покоя, откуда мог наблюдать за тем, что происходило в переговорной. Я видел Дева, но не обозленного мужа. Дев молча выслушивал продолжительные громкие тирады и что-то тихо произносил в ответ. Вскоре я ушел оттуда, не желая становиться невольным свидетелем очередной человеческой трагедии.
—Порой я жалею, что не продолжил работать на английское здравоохранение, — сказал Дев тем вечером, когда мы по традиции сидели
всаду. — Или по крайней мере о том, что не остался единственным нейрохирургом в Непале. К тому же приходится постоянно изыскивать средства, чтобы удерживать больницу на плаву. Она до сих пор толком не приносит прибыли, и это спустя десять лет напряженной работы! Двадцать лет назад я мог запросто сказать родственникам пациента, что ничего нельзя сделать, и они воспринимали это спокойно.
—Как прошла встреча с родственниками? — спросил я.
—Да… обычное дело. Сейчас такое случается каждые несколько месяцев, хотя раньше это было немыслимо. Муж заявил, что я убил его жену, проведя трахеостомию. Бред, конечно. На самом деле, уже через полгода он снова женится. Если бы она выжила, это был бы кошмар для
них обоих. Каждое утро я пытался объяснить ему это. Он вел себя так учтиво, словно я бог какой-то. Ну а теперь я стал для него дьяволом. Уверен, в городе нашелся другой нейрохирург, который сказал, что если бы семья обратилась к нему, то все было бы в полном порядке.
—Нельзя ожидать, что люди смогут вести себя рассудительно сразу же после ужасной потери, — попытался я подбодрить друга.
—В Непале все по-другому, — ответил Дев. — Я переживаю за сегодняшних стажеров, которые рано или поздно станут старшими врачами. Как они смогут работать в стране, где люди столь невежественны? А ведь я больше не смогу их защитить. Во всех больницах из-за подобных проблем круглосуточно дежурит полицейский в штатском. Мне угрожали, что объединятся с родственниками всех остальных пациентов и устроят осаду больницы. Угрожали сжечь ее. Требовали денег.
Язнаю многих врачей, у которых таким образом вымогали деньги. В этом проблема частной практики. «Мы заплатили вам, чтобы вы ее вылечили, — говорят они, — а теперь она мертва». Раньше, когда я работал в больнице Бир, все было гораздо проще. Только вот государственное медицинское обслуживание в Непале тоже пришло в упадок. От нашего здравоохранения камня на камне не осталось. И что я сейчас делаю первым делом, встречаясь с новым пациентом? Нет, я не обсуждаю оптимальное в его случае лечение — я спрашиваю, что он может себе позволить. До чего же вам, британцам, повезло с Национальной службой здравоохранения.
—Ну… Все-таки смерть была наилучшим исходом для пациентки. Было грустно видеть Дева таким подавленным: обычно он лучится
энергией и энтузиазмом.
—И даже не с кем поговорить об этом. Моя жена только расстроилась бы и напугалась, — добавил он.
—Только нейрохирург сможет понять, насколько тяжело ощущать на себе чужую ненависть, особенно если учесть, что ты сделал все возможное
истарался изо всех сил.
Я вспомнил одну из первых трагедий, виновником которых стал, уже будучи старшим врачом.
Я отложил операцию, которую следовало провести немедленно, и пациент — ребенок — из-за этого умер.
Мне показалось, что можно спокойно подождать до утра, но я ошибся. Администрация больницы назначила внутреннее расследование.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
Мне не пришлось разговаривать с родителями ребенка лицом к лицу, но как-то я прошел мимо них в коридоре. Непросто было забыть полный ненависти взгляд, которым одарила меня мать.
—Можете начинать. — Дев указал на бутылку пива, стоявшую передо мной. — А мне еще, возможно, придется вернуться в больницу. Не хочу, чтобы от меня пахло спиртным.
Через два часа меня позвали ужинать. К своему удивлению, я обнаружил за столом руководство больницы в полном составе — шестерых человек, включая водителя: все они пришли поддержать Дева. Меня это тронуло. Когда я сталкивался с подобными катастрофами на работе, у меня никогда не было такой поддержки.
Беседа за ужином была весьма оживленной, хотя бóльшая ее часть от меня ускользнула, так как говорили на непальском. Мне объяснили, что семья пациентки угрожала устроить голодовку, созвать прессконференцию и даже уговорить родственников других пациентов присоединиться к ним.
—Семь целых пять десятых, — внезапно сказал Пратап, менеджер больницы, не отводя глаз от смартфона.
Оказалось, такова сила землетрясения, только что произошедшего в Афганистане и Пакистане. Магнитуда землетрясения, которое произошло в Непале полугодом ранее, обернувшись национальной катастрофой, равнялась 7,8. На некоторое время это стало главной темой разговора, после чего все опять вернулись к обсуждению родственников умершей девушки и вероятного развития событий.
—Все из-за того, что мы теперь работаем за деньги, — сказала Мадху, сидевшая рядом со мной. — Мы этого не хотели, но выбора не было. Мы не можем всех лечить бесплатно.
Утром в день отъезда из Непала я сидел в саду, попивая кофе. Вокруг ворковали голуби и кукарекали петухи. На камфорном дереве снова о чемто бурно спорили серые вороны, хотя не исключено, что они обсуждали свои супружеские разногласия или бурого мангуста, который иногда пробегал через сад грациозными зигзагами. А возможно, они волновались перед фестивалем Тихар, который должен был начаться через две недели: в первый его день люди поклоняются воронам, поднося им подносы с едой.
Вворонах я смыслил не больше, чем в непальском обществе. Две птицы с пышными перьями на ногах — я не знал, что это за вид, — важно расхаживали по лужайке рядом с беседкой.
Как всегда, после завтрака я отправился на работу. Шел десятый, самый
важный, день Дашаина, поэтому дорожное движение было менее напряженным, чем обычно. Женщины, которые встречались на моем пути, надели самые изысканные свои наряды — яркие платья красных, синих и зеленых оттенков, а к ним — золотые и серебряные украшения и всевозможную бижутерию, поблескивавшую на солнце. Они осторожно лавировали между лужами, горами мусора и сточными канавами.
Добравшись до больницы, я обнаружил у входа двенадцать полицейских, вооруженных длинными коваными дубинками; они сидели прямо на траве рядом с магнолией. Неподалеку стояли родственники погибшей пациентки и сочувствующие им граждане.
Мы с Девом созерцали эту картину из окна его кабинета.
—И сколько еще так будет продолжаться? — спросил я.
—Да пока не похолодает, — усмехнулся он.
К счастью, хорошее настроение и жизнерадостность вновь вернулись к Деву.
—Я даже не уверен, что она действительно косила траву на утесе. У ее мужа все-таки водятся деньги — вряд ли она стала бы собирать там траву, — заметил он. — Подозреваю, она решила покататься на качелях, установленных в честь праздника.
Двумя днями ранее в больницу положили шестидесятипятилетнего мужчину — со сломанной шеей и полностью парализованного. Он как раз
иупал с качелей.
—Во время Дашаина такое случается сплошь и рядом, — объяснил
Дев.
Я обратил внимание, что поодаль — за спинами полицейских, которые ожидали начала амбулаторного приема, и обозленных родственников умершей девушки — на рисовом поле начали собирать рис. Картина показалась мне довольно живописной и совершенно средневековой, хотя на заднем фоне выстроились в очередь у заправки многочисленные потрепанные грузовики. Вершины Гималаев, высившиеся где-то вдали, были скрыты от взгляда.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
8
Адвокаты
Из Непала я вернулся в Лондон раньше, чем планировал изначально, потому что мне предстояло предстать перед судом. Со мной судился один из пациентов, дело тянулось четвертый год кряду. Случай был сложный: заболевание позвоночника вызвало прогрессивный паралич, и сразу после операции состояние пациента было даже хуже, чем до нее. Насколько я знал, в конце концов ему стало лучше, но он, видимо, чувствовал себя глубоко оскорбленным. Один нейрохирург — широко известный своим завышенным самомнением, хотя и не столь известный своими судебномедицинскими заключениями, — утверждал, что я проявил халатность. Ну, хоть на этот-то раз я твердо знал, что все сделал правильно, и был вынужден себя защищать, хотя ситуация мне не нравилась. Я подумал, что все происходит в точности как в Непале. Один хирург нападает на другого. Мне пришлось присутствовать на нескольких заседаниях, связанных с этим делом, и на судебные издержки было потрачено многие тысячи, а возможно, и сотни тысяч фунтов. В самый последний момент, когда я уже вернулся в Лондон, истец и его юристы решили все же отказаться от претензий. До назначенной даты суда оставалось всего два дня. Мой адвокат усиленно извинялся за время, потраченное мной впустую.
— Ну, это лучше, чем звать потом двенадцать полицейских для защиты, — весело ответил я, не потрудившись объяснить, что имею в виду.
Большинство врачей занимаются так называемой судебно-медицинской работой, предоставляя юристам заключения для судебных дел, связанных с физическим ущербом или врачебной халатностью. Это прибыльный бизнес, который, однако, отнимает немало времени. Став старшим врачом, я и сам составил парочку подобных заключений, но быстро отказался от этого занятия. Я предпочел операции и общение с пациентами бесконечным заседаниям и трудоемкой бумажной волоките — неотъемлемым спутникам судебно-медицинской деятельности.
С тех пор я сталкивался с юристами только тогда, когда кто-то подавал на меня в суд, что всегда сопровождалось изрядной нервотрепкой, независимо от того, был ли я виновен или нет.
За всю мою карьеру такое случалось четырежды, включая дело, из-за которого я вернулся из Непала, но которое в конечном счете закрыли. Остальные три были довольно быстро урегулированы, так как я полностью признал свою вину и отказался от защиты. Одно из них было связано с тампоном, забытым в теле пациента после операции на спинном мозге (это произошло, еще когда я работал в старой больнице, в те дни, когда не было принято считать тампоны до и после операции), но, к счастью, не вызвавшим серьезных повреждений. В двух оставшихся случаях я не смог вовремя диагностировать серьезные, пусть и крайне редкие, послеоперационные инфекции. Как следствие, одному пациенту был причинен серьезный, а другому — катастрофически серьезный вред.
Кроме того, несколько лет назад мне доставили повестку в суд, где я должен был выступить в качестве свидетеля по делу о возмещении ущерба за причиненный физический ущерб, которое я считал полнейшим абсурдом и пустой тратой времени. Так или иначе, в течение трех дней, предшествовавших слушаниям, я получил несколько постановлений Верховного суда Великобритании, и мне пришлось участвовать в этом фарсе. Постановление ни разу не вручили мне лично в руки, что, насколько
японимаю, в подобных случаях является необходимым условием. Первый раз посыльный приехал, когда я оперировал, а второй — на следующий день, когда меня не было в Лондоне. Вернувшись вечером домой, я обнаружил копию постановления в почтовом ящике. Весь следующий день
япровел в операционной, а когда покинул ее, мне сказали, что утром к стойке регистратуры подходил мужчина, оставивший для меня еще один экземпляр постановления Высшего суда.
Эту лавину судебных постановлений обрушил на меня сотрудник крупной адвокатской конторы, представляющей интересы американской юридической фирмы, которая, в свою очередь, выступала от лица ответчиков.
Англичанка, проводившая отпуск в США, попала в незначительную аварию, после чего обратилась ко мне с жалобами, характерными для хлыстовой травмы. МРТ не выявила серьезных повреждений шеи, и я заверил пациентку, что со временем ей станет лучше. Но как показывает практика, далеко не всегда можно предугадать, действительно ли пациенту станет лучше. При хлыстовой травме развиваются тупые и острые боли, а также дискомфорт в области шеи и рук, не соответствующий ни одному из известных патологических процессов вроде перелома, разрыва мышцы или защемления нерва. Такие боли могут не пройти сами собой за время, в течение которого обычно восстанавливаются поврежденные мягкие ткани.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
Достоверно известно, что перечисленные симптомы не наблюдаются в странах, в которых официально не существует такого диагноза, как хлыстовая травма после мелкой автомобильной аварии.
Считается, что хлыстовую травму якобы может получить человек, в чей автомобиль сзади врезалась другая машина. Как правило, подобные аварии происходят на невысокой скорости, и на водителя с пассажирами воздействуют относительно слабые силы, которых недостаточно для причинения явных травм, но которые по какой-то неведомой причине оказываются способны вызвать серьезные и продолжительные симптомы без признаков ушиба, отека или других изменений, которые можно было бы обнаружить с помощью МРТ или рентгена. Замечено, кстати, что, катаясь на игрушечных автомобилях в парке аттракционов, люди намеренно врезаются друг в друга, и тем не менее никто из них не жалуется потом на симптомы хлыстовой травмы. Несоответствие между тяжестью симптомов и отсутствием очевидной травмы принято списывать на гипотетический «эффект хлыста». Предположительно в момент удара шея движется подобно хлысту при взмахе рукой, что ни разу не было продемонстрировано экспериментально и скорее всего является выдумкой чистой воды.
Когда я еще работал в больнице и вел амбулаторный прием, ко мне обращалось немало людей с аналогичными жалобами. Было очевидно, что многие из них не пытаются симулировать — они просто невольные жертвы эффекта ноцебо, обратного эффекту плацебо. При эффекте плацебо, который неплохо изучен, люди излечиваются или как минимум начинают лучше себя чувствовать благодаря самовнушению: им помогает само ожидание успешного результата.
Что же касается хлыстовой травмы, то перспектива получить денежную компенсацию в сочетании с глубокой убежденностью в серьезности травмы может способствовать возникновению вполне реальных и довольно интенсивных болевых ощущений, которые в действительности являются лишь плодом воображения.
По сути, такие люди стали жертвами судебно-медицинской индустрии и философского дуализма, который рассматривает разум и мозг как две отдельные сущности, а вовсе не физической травмы, нанесенной телу. Это современный аналог документально подтвержденного феномена: когда колдун в первобытном племени проклинает кого-либо, жертва и впрямь заболевает. Но причиной болезни, естественно, становится не проклятие, а сила внушения и вера в сверхъестественные способности колдуна.
Тот конкретный случай, из-за которого меня вызвали в суд в качестве свидетеля, был вдвойне ироничным: муж пациентки работал юристом и специализировался как раз на возмещении ущерба за причиненный физический вред.
Первое уведомление о судебных слушаниях (а если точнее, о «приобщении к делу вещественных доказательств в присутствии назначенного судом эксперта») мне выдали всего за две недели до их проведения. Мне сообщили, что я должен посетить заседание, но о том, что закон обязывает меня это делать, никто не упомянул. Моя секретарша ответила адвокату, пославшему письмо, что я не смогу присутствовать, потому что на тот день у меня назначены операции и амбулаторный прием. После этого со мной никто не связывался, и я было решил, что от меня отстали. Но адвокат, видимо, решил преподать мне урок и послал постановление через Верховный суд.
В день слушаний мне предстояло провести несколько срочных операций, которые никак нельзя было отложить. Я приступил к работе в семь утра и вынужден был оперировать в ускоренном темпе, что ненавижу делать. Я не выспался и сильно злился из-за того, что меня отвлекают от работы под столь нелепым предлогом.
Никто не собирался платить мне за бездарно потраченное время, но юристу, несомненно, полагались сотни, а то и тысячи фунтов за попытки выведать у меня, какой точки зрения придерживается медицина. Я знал, что смысла в моем присутствии нет, так как мы с пациенткой виделись всего два раза, да и то четыре года назад. Я ровным счетом ничего о ней не помнил, а в распоряжении юристов и без того имелись копии моих писем. Добавить к тому, что я изложил в них ранее, было нечего. Итак, я чертовски злился и за день до слушаний позвонил адвокату, чтобы высказать все, что об этом думаю.
Офис адвокатской конторы размещался в огромном здании сразу за лондонским Тауэром — в этакой постмодернистской башне из стекла и мрамора. Исполненный праведного гнева, я прошествовал мимо мужчин в строгих костюмах, куривших у входа, и зашел внутрь, держа в руках складной велосипед и дипломат.
У секретаря в элегантной униформе я получил ламинированный гостевой пропуск, преодолел турникет из нержавеющей стали и поднялся на седьмой этаж в одном из многочисленных скоростных лифтов, в кабине которого висели затемненные зеркала. Сколько времени мы сэкономили бы, будь у нас в больнице подобные лифты!
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/
Выйдя на седьмом этаже, я очутился в трехуровневом атриуме все с теми же мраморными стенами и полом. Из высоких зеркальных окон открывался панорамный вид на деловой центр Лондона — на здание Ллойда и ряд не менее внушительных офисных зданий, окружавших его. Я объявил о своем прибытии, после чего вынужден был какое-то время подождать. С угрюмым восхищением созерцал я город на фоне ясного неба: «Ну чем не Вавилон! Блестящее сердце культуры расточительства, поглощающей и саму себя, и планету». По винтовой лестнице из стекла, стали и дерева твердой походкой спустился судебный адвокат — лощеный, худощавый, одетый в серый костюм в тонкую полоску, — которого Верховный суд назначил для снятия моих показаний. Он представился и, как мне показалось, несколько извиняющимся тоном поблагодарил меня за то, что я пришел.
—Не очень-то я рад тут присутствовать, — прорычал я.
—Да-да, мне так и сказали, — вежливо ответил он.
Он провел меня в роскошный, но безликий зал без окон, обставленный хромированной мебелью из американского ясеня: там уже сидели британский королевский адвокат (со стороны истца) и юрист из Америки (со стороны ответчика). Последнему на вид было за пятьдесят: короткие седые волосы, подтянутая фигура, дизайнерский пиджак спортивного покроя. Зато пожилой тучный королевский адвокат определенно не был завсегдатаем спортзала. Он был одет в мятый белый льняной костюм, контрастировавший с красным лицом, и носил очки с полукруглыми стеклами.
— Доброе утро, джентльмены, — произнес я, переступив порог.
Я почувствовал некоторое превосходство над ними, так как знал, что от меня они ничего не добьются.
После того как всех представили друг другу, мужчина с видеокамерой уныло зачитал описание процедуры слушаний. Я принес клятву (хотя скорее выразил свое согласие, чем поклялся на предложенном мне потрепанном экземпляре Библии) и затем подвергся непродолжительному перекрестному допросу. Но все, что я мог, — это подтвердить достоверность медицинских записей, сделанных мною четыре года назад, и добавить, что никаких подробностей, связанных с этим случаем, я не помню. Американский юрист, как и ожидалось, попытался вытянуть из меня экспертное мнение по поводу хлыстовой травмы в целом, но я отказался в этом участвовать.
— Это вопрос судебно-медицинского характера, — сказал я, — а значит, я не могу высказывать какое-либо мнение по этому поводу. Я
никогда не даю судебно-медицинских заключений в делах о причинении физического вреда.
Даже не знаю, уловил кто-нибудь нотки презрения в моем голосе или нет.
В свое время я осмотрел пациентку и не рекомендовал проводить операцию. Королевский адвокат хотел, чтобы я согласился с тем, что, поскольку симптомы вопреки моему прогнозу не исчезли, было бы логично обратиться к другому специалисту. С этим я согласился.
—А вы знаете, — спросил американец, — что в итоге ей все-таки провели операцию?
—Нет.
О, я мог бы сказать еще многое! Я подтвердил, что буду говорить правду, только правду и ничего, кроме правды, но не обещал, что не стану скупиться на слова.
Ямог рассказать о психосоматической природе хлыстовой травмы и
отом, что все теории, якобы объясняющие механизм ее возникновения, — чепуха. Я мог сообщить, что во всех учебниках по нейрохирургии написано однозначно: ни в коем случае нельзя проводить операцию на позвоночнике, если человек вовлечен в судебное дело о возмещении ущерба. Это не принесет пациенту пользы.
Ни при каких условиях. Какой-то охочий до денег хирург в конце концов согласился прооперировать женщину, после чего ее симптомы почти наверняка обострились, и теперь юристы спорили о том, стало ли текущее состояние пациентки результатом первоначальной мелкой травмы или же следствием операции. Я мог сказать адвокатам, что они виноваты в проблемах бедной женщины в куда большей степени, чем авария. То незначительное происшествие не просто послужило причиной болей и страданий человека — оно и миллионы подобных ему стали фундаментом, на котором выросли «вавилонские» мраморные офисы, где день-деньской проходят подобные заседания. Адвокаты, сидевшие передо мной, специализировались на возмещении ущерба за причинение физического вреда здоровью. Они были частью огромной индустрии, для существования которой требовалась целая армия учтивых и квалифицированных юристов, а также самоуверенных свидетелей-экспертов, прочно обосновавшихся у кормушки, пополняемой страховыми взносами.
Когда встреча подходила к концу, американский адвокат пробежался глазами по моему резюме. Несмотря на невозмутимое выражение лица, он выглядел несколько озадаченным. Я горжусь своим послужным списком и
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по нейрохирургии сайта https://meduniver.com/