4 курс / Неврология детская (доп.) / Курс_лекций_по_специальности_Неврология_детская_Шанько_Г_Г_
.pdf2 |
месяц |
- 39,2 |
3 |
месяц |
- 40,4 |
6 |
месяцев |
- 43,4 |
9 |
месяцев |
- 45,3 |
12 месяцев |
- 46,6 |
Ýти подробные дàнные с учетом миллиметров позволяют судить о помесячном ее увеличении: в течение первых 2-х месяцев по 2 см. ежемесячно, с 2 до 9 месяцев – по 1 см. в месяц, с 9 до 12 мес. по 0,4- 0,5 см. Åстественно, увеличение окружности головы нà 1-2 см должны рàссмàтривàться кàк вàриàнты нормы с учетом дàнных нейросоногрàфии или ÊÒ, ÌÐÒ (при необходимости).
Ïозà и поведение новорожденного
Ïозà может быть обычной (нормàльной), сковàнной или рàсслàбленной в отношении всего телà или отдельных чàстей телà.
Ïоведение новорожденного оценивàется по его состоянию в период бодрствовàния – промежутки между сном, который в сутки продолжàется примерно 18 чàсов. Îбщее возбуждение, постоянный, особенно пронзительный крик чàсто свидетельствует о церебрàльной пàтологии или сомàтическом неблàгополучии. Â то же время плàч новорожденного не является признàком неблàгополучия, ибо, по дàнным ÂÎÇ, здоровый новорожденный плàчет (или кричит) в среднем 117 минут в сутки, что состàвляет 1/3 его бодрствующего состояния. Â нàстоящее время плàч новорожденного является признàком физической àктивности и жизнеспособности.
×ерепные нервы
(крàтко состояние и что необходимо учитывàть)
Îбонятельный (I) – новорожденный реàгирует нà сильные зàпàхи.
Çрительный (II) – реàкция нà световой рàздрàжитель, глàзное
дно.
Ãлàзодвигàтельный (III), блоковой (IV), отводяший(VI)- в первые дни глàзные щели чàсто зàкрыты, зрàчки сужены, может быть легкàя àнизокория, спонтàнные движения одного глàзного яблокà, легкое сходящееся косоглàзие.
Òройничный (V) – учитывàть состояние жевàтельной мускулàтуры при плàче, сосàние, исследовàть нàдбровный, корнеàльный и конъюнктивàльный рефлексы.
Ëицевой (VII) – обрàтить внимàние нà симметричность глàзных щелей, мимической мускулàтуры; может быть односторонний вялый пàрез мускулàтуры лицà.
31
Ïреддверно-улитковый (VIII) – исследовàть, слышит ли ребенок (вздрàгивàние нà внезàпный слуховой рàздрàжитель), нàличие нистàгмà.
ßзыкоглоточный (XI) и блуждàющий (X) – обрàтить внимàние нà сосàние, глотàние, голос, сосàтельный и глотàтельный рефлексы.
Äобàвочный (XI) – в случàе порàжения в родàх возникàет кривошея.
Ïодъязычный (XII) при порàжении возникàет àтрофия половины языкà, при высовывàнии язык отклоняется в сторону порàженной мышцы.
×увствительность
Ó новорожденных хорошо рàзвито чувство прикосновения, особенно в облàсти лицà. Ðеàкция нà боль сниженà, особенно у недоношенных.
Äвигàтельнàя сферà
Èсследуются мышечный тонус (в первые 2 дня жизни снижен), зàтем повышàется в сгибàтелях рук и ног, спонтàнные движения, нет ли врожденных контрàктур в сустàвàх, синкинезии (хорошо рàзвиты у здоровых), мимикà (в норме живàя), нàличие судорог и гиперкинезов (в первую неделю жизни может быть тремор).
Ñухожильно-нàдкостничные рефлексы
Õорошо вырàжены с рождения коленные рефлексы, сгибàтельно-локтевой нà 1-2 сутки, рàзгибàтельно-локтевой – с 3-4 дня, àхилловы – нà 7-8 день, слàбо вырàжены. Ðефлексы Áàбинского и Ðоссолимо физиологичны.
Îсновные безусловные рефлексы грудного ребенкà
I. Îрàльные àвтомàтизмы.
Ëàдонно-ротовой рефлекс Áàбкинà – вызывàется нàдàвливàнием нà лàдонную поверхность кистей с обеих сторон, что проявляется открывàнием ртà. Ôизиологичен в течение 2 месяцев жизни, в 3 месяцà непостоянный, à зàтем полностью угàсàет.
Ðотовой феномен Ýшерихà – вызывàется коротким удàром неврологического молоточкà в облàсти круговой мышцы ртà или нàдàвливàнием пàльцем в облàсти верхней или нижней губы. Îтветнàя реàкция – хоботковое выпячивàние губ. Ôизиологичен в течение 1 месяцà жизни, зàтем непостоянный.
Íàзолàбиàльный рефлекс Àствàцàтуровà – вызывàется поколàчивàнием спинки носà. Â ответ нàступàет сокрàщение
32
круговой мышцы ртà. Âызывàется у детей первых 2-3 месяцев жизни, зàтем постепенно редуцируется. Îбычно слàбо вырàжен и непостоянный.
Ïоисковый рефлекс Êуссмàуля и Ãенцмерà – вызывàется поглàживàем щеки около углà ртà – головà поворàчивàется в сторону рàздрàжения.
Ñосàтельный рефлекс – при рàздрàжении губ путем прикосновения или поглàживàния возникàют сосàтельные движения, иногдà вместе с жевàтельными и глотàтельными, кàк и предыдущий, вызывàется в течение 2-4 месяцев.
II. Ñпинàльные àвтомàтизмы
Çàщитный рефлекс новорожденного – в положении нà животе ребенок поворàчивàет голову в сторону (физиологическàя зàщитà). Ðефлекс появляется в первые сутки после рождения. Âырàжен в течение периодà новорожденности.
Ðефлекс опоры и àвтомàтическàя походкà новорожденных –
ребенкà берут под мышки и переводят в вертикàльное положение, поддерживàя пàльцàми зàднюю чàсть головы. Ïри этом ноги сгибàются вследствие физиологического повышения тонусà в сгибàтелях. Åсли же его постàвить, то нàступàет медленное выплямление снàчàлà ног, à зàтем и туловищà (рефлекс выпрямления). Ïри небольшом нàклоне вперед ребенок дàет шàговые движения (àвтомàтическàя походкà). Óкàзàнный рефлекс хорошо выявляется до 2-3 месяцев. Â дàльнейшем реàкция опоры сохрàняется и онà переходит в сàмостоятельное стояние.
Ëàдонный хвàтàтельный рефлекс Ðобинсонà – если вложить в кисть ребенкà пàлец или другой предмет, слегкà нàдàвливàя нà лàдонь, то происходит тоническое сгибàние пàльцев и предмет удерживàется. Ôизиологичен в первые 2-3 месяцà, в дàльнейшем постепенно уменьшàется. Íàиболее вырàжен в периоде новорожденности.
Íижний хвàтàтельный рефлекс Âеркомà – тоническое сгибàние пàльцев ног при рàздрàжении передней чàсти подошвы. Ôизиологический в том же периоде, что и предыдущий.
Ðефлекс ползàния Áàуэрà – в положении нà животе ребенок попеременно сгибàет и рàзгибàет ноги (имитàция ползàния). Åсли в тàком положении плотно пристàвить лàдонь к стопàм, то ребенок выпрямляет ноги и оттàлкивàется. Âозникàет к концу первой недели жизни, сохрàняется в течение грудного возрàстà.
33
Ðефлекс Ìоро – вызывàется рàзличными приемàми: похлопывàние по бедру, небольшой удàр по грудине, внезàпное рàзгибàние ног, рàзгибàние и приподнимàние рук. Â ответ нàступàет рàзгибàние рук в локтевых сустàвàх с отведением их в стороны и рàзжàтием кистей (I фàзà рефлексà), зàтем руки приводятся в исходное состояние и дàже могут обнимàть собственное туловище (II фàзà рефлексà). Ðефлекс хорошо вырàжен срàзу после рождения, сохрàняется до 3-4 месяцев.
Ðефлекс Ãàлàнтà – вызывàется штриховым рàздрàжением кожи спины сверху вниз в пàрàвертебрàльной облàсти. Â ответ нàступàет изгибàние позвоночникà дугой, открытой в сторону рàздрàжения. Íà этой же стороне нередко рàзгибàется ногà, возникàет обычно с концà первой недели жизни, физиологичен до 3-4 месяцев.
Ðефлекс Ïересà – положение ребенкà лицом вниз нà горизонтàльной поверхности или нà лàдони врàчà. Èсследовàтель проводит пàльцем по остистым отросткàм от копчикà к шеи с небольшим нàжимом. Âозникàет сложнàя ответнàя реàкция: резкий пронзительный крик, приподнимàние головы и тàзà, лордоз грудного отделà позвоночникà, сгибàние рук и ног. Èногдà нàступàет мочеиспускàние или дàже дефекàция. Ðефлекс физиологичен в течение 2-3 месяцев.
III. Ìиелэнцефàльные позотонические àвтомàтизмы
Øейный тонический симметричный рефлекс – при положении ребенкà нà спине сгибàние головы сопровождàется повышением мышечного тонусà в сгибàтелях конечностей, преимущественно рук. Ðàзгибàние головы приводит к повышению тонусà рàзгибàтелей рук и ног. Ôизиологичен в течение 1-1,5 месяцев жизни, обычно хорошо вырàжен.
Øейный тонический àсимметричный рефлекс – вызывàется в том же положении, что и предыдущий. Ïоворот головы ребенкà в сторону приводит к повышению мышечного тонусà в рàзгибàтелях конечностей (преимущественно в руке) нà той же стороне, кудà обрàщено лицо. Ñ противоположной стороны возможно некоторое повышение тонусà в сгибàтелях, дàнный рефлекс обычно у здоровых слàбо вырàжен в течение 1-1,5 месяцев. Äлительнàя сохрàнность шейного тонического àсимметричного рефлексà препятствует дàльнейшему рàзвитию моторики и является одним из рàнних признàков нàчàльного формировàния детского церебрàльного пàрàличà (позà фехтовàльщикà).
Ëàбиринтный тонический рефлекс – изменение мышечного тонусà новорожденных в зàвисимости от положения телà. Â положении нà животе мышечный тонус повышàется в сгибàтелях рук, ног и
34
туловищà; в положении нà спине имеет место тенденция к повышению тонусà в рàзгибàтелях. Ôизиологичен в периоде новорожденности, зàтем постепенно сменяется лàбиринтным устàновочным рефлексом – более новый этàп рàзвития двигàтельной сферы.
IV. Ìезэнцефàльные устàновочные рефлексы.
Ïростые шейные и туловищные устàновочные рефлексы –
при повороте головы в сторону тудà же одновременно поворàчивàется туловище. Ýтот рефлекс нàчинàет выявляться с периодà новорожденности, хорошо вырàжен нà 2-4 месяце жизни, à зàтем постепенно редуцирует, сменяясь цепными шейными и туловищными устàновочными рефлексàми.
Öепные шейные и туловищные устàновочные рефлексы – при повороте головы в сторону в последующем (кàк бы по чàстям) поворàчивàются тудà же плечевой пояс и туловище. Ðебенок делàет попытку повернуться нà бок. Ýтот рефлекс появляется нà 5 месяце жизни. Âскоре зà поворотом головы и туловищà поворàчивàется тàзовый пояс. Ðебенок сàмостоятельно переворàчивàется нà бок, à зàтем нà живот. Òàк постепенно формируется выпрямительнàя реàкция и в последующем вертикàльнàя устàновкà телà.
Ëàбиринтные устàновочные рефлексы (Ëàндàу) – в
положении нà животе ребенок, нàчинàя со второго месяцà жизни, нàчинàет приподнимàть и некоторое время удерживàет голову. Âнàчàле он опирàется нà предплечья, à с 3-4 месяцев – нà рàзогнутые руки (верхний устàновочный рефлекс Ëàндàу). Â последующем (5-6 месяцы) рàзгибàются ноги и ребенок приподнимàет тàз – стàновится нà четвереньки.
Ìенингеàльные симптомы
Êним относят: ригидность мышц зàтылкà (может быть в норме
в1-2% случàев), выбухàние и нàпряжение большого родничкà, симптом подвешивàния Ëессàжà – при поднимàнии ребенкà зà подмышечную облàсть ноги сгибàются и подтягивàются к животу, à головà может зàпрокидывàться кзàди.
Ìенингеàльнàя позà – головà зàпрокинутà кзàди, руки согнуты и прижàты к груди, ноги согнуты и прижàты к животу.
Ñимптом Êернигà физиологичен в связи с повышением мышечного тонусà в сгибàтелях.
35
Èсследовàние цереброспинàльной жидкости
Ëюмбàльнàя пункция производится в промежутке между L5-S1. Öереброспинàльнàя жидкость в норме прозрàчнàя, в первые сутки может быть слегкà ксàнтохромной вследствие переходà билирубинà из крови в ликвор при физиологичной желтухе. Äàвление нà уровне 40-80 мм водного столбà.
Ó новорожденных и грудных детей содержàние клеток в ликворе несколько больше, чем в более стàршем возрàсте, нормàльным следует считàть цитоз, не превышàющий 10-15 клеток в мм3 (по современному исчислению 10-15х106/л). Ýти клетки по состàву лимфоциты. Áолее высокие цифры цитозà должны рàссмàтривàться кàк признàк воспàлительных церебрàльных процессов.
Óровень белкà у новорожденных колеблется в пределàх 0,2-1,0 г/л, à у недоношенных новорожденных более высокое его содержàние (до 2,0 г/л).
Êроме укàзàнного клинического обследовàния всем новорожденным желàтельно сделàть нейросоногрàфию, которàя при необходимости дополняется ÊÒ или ÌÐÒ для решения вопросà о нàличии и хàрàктере церебрàльной или спинàльной пàтологии.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1.Áàбкин Ï.Ñ. Ðоды и новорожденный. Ýволюционные, неврогенные и ятрогенные проблемы.- Âоронеж: Èзд-во Âоронеж. гос. ун-тà, 2004.- 248с.
2.Ïàльчик À.Á. Ñостояние нервной системы новорожденных детей; Ìетод.рекомендàции.- ÑÏб, 2004.- 23с.
3.Øàнько Â.Ô. Íеврологический стàтус новорожденных// Ýнциклопедия детского неврологà; Ïод ред. Ã.Ã.Øàнько.- Ìинск; Áелàр. энцыкл., 1993.-Ñ. 258-266.
4.Øàнько Ã.Ã. и др. Èсследовàние нервной системы у новорожденных; Ìетод. рекоменд., утвержденные ÌÇ ÑÑÑÐ.- Ìинск, 1987.- 31с.
36
1.2.2.
ÒÅÌÀ: Ïриклàднàя электроэнцефàлогрàфия (Ë.È.ßсинскàя)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Ýлектроэнцефàлогрàфия (ÝÝÃ), определение, хàрàктеристикà методà.
2.Ïокàзàния к нàзнàчению ÝÝÃ.
3.Õàрàктеристикà ритмов ÝÝÃ.
4.Ýпилептиформные изменения нà ÝÝÃ.
5.Âозрàстные особенности ÝÝÃ.
6.Òипы ÝÝÃ.
Ýлектроэнцефàлогрàфия - это метод изучения функционàльного состояния головного мозгà, основàнный нà регистрàции его биопотенциàлов, отводимых с помощью электродов.
♦Êривàя, получàемàя при регистрàции электрической àктивности головного мозгà через ткàни черепà, нàзывàется
электроэнцефàлогрàммой.
♦Ðегистрàция потенциàлов непосредственно с коры головного мозгà нàзывàется электрокортикогрàммой.
♦Ïри нàложении электродов используется общепринятàя схемà «10 – 20» (Jasper, 1958).
♦Âиды отведений:
•биполярный – регистрàция ÝÝÃ осуществляется от двух àктивных электродов, рàсположенных нà поверхноси головы;
•монополярный – когдà один из электродов (àктивный) рàсположен нà поверхности головы, второй (референтный) – нà
удàлении от мозгà (нà мочке ухà, переносице)
Ïокàзàния к нàзнàчению ÝÝÃ:
•эпилепсия •судорожный синдром •фебрильные судороги
•пàроксизмàльные состояния •подозрения нà объемный процесс головного мозгà •энцефàлопàтия новорожденного •черепно-мозговàя трàвмà •сосудистые порàжения головного мозгà
•воспàлительные зàболевàния головного мозгà
37
•демиеленизирующие зàболевàния.
Õàрàктеристикà ритмов ÝÝÃ:
1. Àльфà-ритм – это прàвильные ритмичные колебàния синусоидàльной формы, чàстотой 8 -13 Ãц, средней àмплитуды 50 мк (15 - 100 мкÂ), мàксимàльно вырàжен в зàтылочных отведениях при зàкрытых глàзàх, убывàет по àмплитуде от зàтылкà ко лбу, в лобных отделàх чàще всего не регистрируется (либо незнàчительные низкоàмплитудные колебàния), симметричен по чàстоте и àмплитуде в прàвом и левом полушàриях, предстàвленность àльфà-ритмà и его регулярность уменьшàются при открывàнии глàз.
♦ ×àстотà àльфà - ритмà существенно зàвисит от возрàстà:
- зàтылочный ритм чàстоты около 4 Ãц, нàчинàет регистрировàться уже с 3 - 4 месяцà жизни здорового доношенного ребёнкà.
- чàстотà àльфà - ритмà к 12 мес. достигàет 5 Ãц , à к 24 мес. – 6 - 7 Ãц - к 3-ём годàм нормàльнàя чàстотà àльфà – ритмà 8 Ãц у 80% детей
-у детей в возрàсте 9 лет средняя чàстотà àльфà – ритмà состàвляет 9 Ãц
-в 15 лет – 10 Ãц
2. Áетà-ритм – ритм чàстотой 14 - 40 Ãц, àмплитудой до 15 мк (но не более 30 мкÂ), мàксимàльно вырàжен в передних отделàх и нà стыкàх веретён àльфà-ритмà.
3.Ìю-ритм – колебàния àркообрàзной формы, чàстоты àльфà (обычно 8 –
10Ãц), по àмплитуде не превышàет àльфà-ритм (обычно несколько ниже), регистрируется в центрàльных отделàх у 20% здоровых взрослых.
4.Òетà-ритм – ритм чàстотой 4 – 7 Ãц , àмплитудой обычно не более 40 мк или не превышàют àмплитуду основной àктивности фоновой зàписи,
в рàзличной степени вырàженности встречàется нà ÝÝÃ у всех здоровых детей.
5. Äельтà-ритм – ритм чàстотой 0,5 - 3 Ãц , по àмплитуде не выше обычно фоновой и с рàзной степенью вырàженности встречàется у всех детей.
♦ Íàличие нà ÝÝÃ взрослого бодрствующего человекà медленных ритмов укàзывàет нà снижение уровня функционàльной àктивности мозгà.
Ýпилептиформнàя àктивность – это определенные типы колебàний нà ÝÝÃ, хàрàктерные для людей, стрàдàющих эпилепсией. Ýтот термин употребляется при хàрàктеристике àктивности мозгà вне припàдкà.
Ýпилептическàя àктивность – определенные типы колебàний, которые зàрегистрировàны в момент эпилептического припàдкà, при этом кàртинà ÝÝÃ и состояние больного не вызывàет сомнений относительно нàличия у него эпилепсии.
38
Ýпилептиформные |
изменения: пики (спàйки), острые волны, |
|
комплексы пик-медленнàя волнà, множественные |
пики, гипсàритмия, |
|
фотопàроксизмàльный |
ответ, доброкàчественные |
эпилептиформные |
нàрушения детствà (ролàндические комплексы). |
|
Âозрàстные особенности ÝÝÃ:
•до 1 годà – в этот период формируется àльфà-ритм с постепенным уменьшением количествà дельтà- и тетà-волн. Ê 1 году в зàтылочной облàсти сформировàн àльфà-ритм чàстотой 7-8 Ãц (его можно охàрàктеризовàть кàк медленный àльфà-ритм).
•Ñ 1-3 лет – продолжàется нàрàстàние чàстоты основного доминирующего ритмà до 6-8 Ãц, àмплитудой до 90 мкÂ, преоблàдàющего в зàдних отделàх мозгà, т.е.нàблюдàются регионàльные рàзличия.
•Ñ 4-6 лет – основнàя àктивность 6-7 Ãц, регистрируются генерàлизовàнные билàтерàльно-синхронные рàзряды высокоàмплитудных медленных потенциàлов, которые не рàссмàтривàются кàк пàтологические.
•Ñ 7 - 10 лет – доминировàние àльфà-ритмà, появляются группы бетà-колебàний, медленноволновàя àктивность уменьшàется, появление групп тетà- и дельтà-волн невысокой àмплитуды не рàссмàтривàется кàк пàтологическàя.
•Ñ 11 - 14 лет – доминирующàя чàстотà 9-10 Ãц, преоблàдàет в теменной зàтылочной облàсти; при гипервентиляции – диффузные типичные группы медленных волн высокой àмплитудой с преоблàдàнием в передних и зàдних отделàх коры головного мозгà.
•Ñ 16 - 17 годàм - устойчивый àльфà -ритм; чàстотой 10-10,5 Ãц, àмплитудой 50 –100 мкÂ; вырàжен во всех отделàх коры головного мозгà с преоблàдàнием в зàтылочных отведения, реàкция нà функционàльные пробы кàк у взрослых.
Òипы ÝÝÃ:
•синхронный
•медленный
•дизритмичный
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1.Ýнциклопедия детского неврологà./ Ïод ред. Ã.Ã. Øàнько.- Ìинск: «Áелàрускàя энцыклàпедыя», 1993. - 557с.
39
2.Í.Ê.Áлàгосклоновà, Ë.À.Íовиковà. Äетскàя клинческàя электроэнцефàлогрàфия. Ðуководство для врàчей. – Ì.: Ìедицинà,1994. – 201 с.
3.Ýпилептология детского возрàстà: Ðуководство для врàчей/ Ïод ред. À.Ñ.Ïетрухинà. – Ì.: Ìедицинà, 2000. – 624 с.
4.Çенков Ë.Ð. Êлиническàя электроэнцефàлогрàфия (с элементàми эпилептологии). – Ì.: ÌÅÄпрессинформ, 2001. – 368 с.
5.Åвтушенко Ñ., Îмельяненко À. Êлиническàя электроэнцефàлогрàфия у детей. – Äонецк, «Äонеччинà» - 860 с.
1.2.3.
ÒÅÌÀ: Îсновные нейровизуàлизирующие методы исследовàния у детей (Ë.Â.Øàлькевич)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Íейросоногрàфия
2.Ðентгеногрàфия
3.Ðентгеновскàя компьютернàя томогрàфия (ÐÊÒ)
4.Ìàгнитно-резонàнснàя томогрàфия (ÌÐÒ)
5.Ìàгнитно-резонàнснàя спектроскопия (ÌÐÑ)
6.Ïозитроннàя эмиссионнàя томогрàфия (ÏÝÒ)
7.Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ = SPECT)
8.Öеребрàльнàя àнгиогрàфия
Íейросоногрàфия
∙Óльтрàзвуковàя диàгностикà состояния головного мозгà
∙Ïроводится у детей через большой родничок
∙Íормàльные пàрàметры
oÑубàрàхноидàльное прострàнство (жидкость нà конвексе): до 4 мм
oÌежполушàрное прострàнство: до 5 мм
oÏередние рогà боковых желудочков: ширинà – до 20 мм, глубинà – до 4-5 мм
oÒретий желудочек: до 5 мм
oÇàдний рог до 20 мм
∙Êровоизлияния
oÄоношенные дети
∙×àстотà 2-4%
40