4 курс / Неврология детская (доп.) / Курс_лекций_по_специальности_Неврология_детская_Шанько_Г_Г_

нервно-психических рàсстройств. Íекоторые невротические нàрушения, встречàемые при неврозàх, нàпример, явления нàвязчивости, могут сохрàняться всю жизнь, существенно не влияя нà учебу и рàботоспособность человекà. Íе всегдà излечивàются истерические рàсстройствà - своеобрàзный "уход в болезнь", или зàщитà слàбой личности от трудностей жизни, о чем будет более подробно описàно ниже. Íе всегдà больной неврозом сохрàняет критическое отношение к болезни и способность упрàвлять своим поведением, особенно при истерии и неврàстении.

Ñледует отметить, что все эти хàрàктеристики неврозов приводятся лишь для того, чтобы отличить неврозы от реàктивных психозов, которые тàкже возникàют вследствие психотрàвмирующих воздействий и проявляются вырàженной депрессией, ступором, помрàчением сознàния, нередко бредом и гàллюцинàциями, т.е. психическими рàсстройствàми. Ðезко вырàженнàя острàя психотрàвмà может привести к оргàническим изменениям головного мозгà. Ýтот фàкт известен дàвно, но мехàнизм его возникновения изучен недостàточно.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Ñоглàсно официàльным дàнным Âсемирной оргàнизàции здрàвоохрàнения (ÂÎÇ) зà последние 65 лет общее количество больных неврозàми возросло в 24 рàзà (À.Ì.Âейн,1995). Ýто обусловлено изобилием информàции (дополнительный стрессовый фàктор), бурными темпàми жизни, экономическими трудностями в ряде стрàн и многими другими социàльными и биологическими причинàми. Ïовсеместно отмечàется большàя чàстотà неврозов у мàльчиков, чем у девочек. Ýтот фàкт Â.È.Ãàрбузов (1977) объясняет тем, что мàльчики в связи с более высокой àктивностью чàще попàдàют в угрожàющие и конфликтные ситуàции; в отношениях со сверстникàми более àгрессивные, чàще подвергàются нàкàзàниям со стороны родителей. Îни более болезненно воспринимàют уход из семьи отцà и приход отчимà, острее девочек переживàют свои àнàтомические дефекты и физические недостàтки. Îтмечено тàкже, что единственные в семье дети болеют неврозàми чàще, чем в многодетных семьях, что обусловлено дефектàми воспитàния в виде гиперопеки, потàкàний всем прихотям ребенкà, переоценки его личных способностей, меньшей приученности к труду и выполнению конкретных поручений. Â результàте тàкие дети плохо приспосàбливàются к изменению внешней обстàновки, психическому

231

нàпряжению, неàдеквàтно реàгируют дàже нà небольшие психотрàмирующие воздействия.

ЭТИОЛОГИЯ НЕВРОЗОВ

Êàк следует из уже приведенного определения неврозов, глàвной и обязàтельной причиной их возникновения является психическàя трàвмà.

À что тàкое психотрàвмà. Â "Ýнциклопедическом словàре медицинских терминов" (1984) трàвмà психическàя определяется кàк "эмоционàльное воздействие, вызвàвшее психическое рàсстройство". Ïри этом эмоции следует понимàть кàк субъективное состояние человекà, возникàющее в ответ нà воздействие внешних или внутренних рàздрàжителей и проявляющееся в форме непосредственных переживàний (удовольствия или неудовольствия). Òàков "сухой" язык медицинской терминологии. Ìожно скàзàть и проще: эмоции - это переживàемость индивидуумом внешних и внутренних воздействий. Â зàвисимости от хàрàктерà переживàемости они могут быть положительными (т.е. приятными) и отрицàтельными (т.е. неприятными).

Åсли с этих позиций вернуться к определению трàвмы психической, то ясно, что здесь что-то не тàк. Âо-первых, просто эмоционàльное воздействие не вызывàет психическое рàсстройство. Ñледовàло бы подчеркнуть, что это отрицàтельные эмоции. Âовторых, все ли отрицàтельные эмоции вызывàют психические нàрушения? Ðàзумеется, что нет, ибо кàк с положительными, тàк и с отрицàтельными эмоциями мы встречàемся в жизни ежедневно и многокрàтно. Íàпример, все инстинкты (врожденные потребности) требуют удовлетворения. Â этой связи чувство голодà или жàжды - отрицàтельнàя эмоция; прием пищи или жидкости - положительнàя. Òàким путем можно рàссмàтривàть, к примеру, переполнение и опорожнение мочевого пузыря.

Ñ учетом приведенных сообрàжений мы должны понимàть психотрàвму кàк остро возникàющую или длительно действующую неблàгоприятную ситуàцию, которàя вызывàет тяжелые переживàния (отрицàтельную эмоцию) и перенàпряжение нервной системы. Â ряде случàев (но не всегдà) при определенном стечении обстоятельств психотрàвмà вызывàет неврозы.

Ñинонимом терминà "психотрàвмà" является термин "психотрàвмирующàя конфликтнàя ситуàция". Ñледует рàзличàть две

232

рàзновидности психотрàвмы, или двà типà - межличностные и внутриличностные конфликты.

Ì е ж л и ч н о с т н ы е к о н ф л и к т ы Ýто конфликты между людьми, или болезнь общения. Ê ним

относятся: шоковàя психотрàвмà, острàя психотрàвмà относительно крàтковременного действия, хроническàя психотрàвмà, фàктор эмоционàльной депривàции и фàктор вàкуумà.

ВНУТРИ л и ч н о с т н ы е к о н ф л и к т ы Внутриличностные конфликты, или внутридушевные

конфликты - вторàя рàзновидность психотрàвмы, когдà человек конфликтует сàм с собой. Ýто в широком смысле конфликт сознàния и желàния, или, точнее, сознàния и влечения (инстинктà). Ñущность внутридушевной психотрàвмы зиждется нà психоàнàлизе Ç.Ôрейдà.

Ç.Ôрейд изучàл структуру личности человекà, роль в душевной жизни внутренних конфликтов и кризисов, неудовлетворенных желàний, особенно перенесенных в детские годы, что определяет поведение людей в дàльнейшем.

Ôрейд рàзличàл 3 уровня психической, или душевной жизни человекà: сознàние, предсознàние и подсознàние (бессознàтельное). Ñознàние, по Ç.Ôрейду, рàзвивàется из подсознàния в результàте его столкновения с действительностью. Ëюбое сознàтельное переживàние может быть устрàнено из сознàния в подсознàние. Îн предполàгàл нàличие своеобрàзной "физиологической цензуры", которàя "фильтрует" проникновение подсознàтельных процессов в сознàние, пропускàя только "дозволенные", или переносимые. Ê подсознàтельному Ç.Ôрейд относил первичные, унàследовàнные процессы, глàвным обрàзом инстинкты, à тàкже рàнее сознàтельные, которые были вытеснены из сознàния.

Ìежду сознàнием и подсознàнием существует предсознàние. Ç.Ôрейд выделял 3 инстàнции человеческой личности: Îно (ид),

ß (эго) и Ñверх-ß (супер-эго). Îно - целиком подсознàтельнàя чàсть психики человекà, его инстинкты и влечения. Ýто "кипящий котел противоречий", стремящийся к немедленному удовлетворению, зàряд психической энергии, в основе которой, по Ç.Ôрейду, лежит сексуàльность. Îно содержит стрàсти человекà и служит источником энергии для всей личности. Ïо мнению Ç.Ôрейдà "Îно можно срàвнивàть со слепым и глухим диктàтором с неогрàниченной влàстью, но влàствовàть оно может только через посредников".

233

ß - посредник между внешним миром и Îно. Ýто сознàтельнàя душевнàя жизнь человекà, которàя рàзвивàется с детствà от принципà удовольствия к принципу реàльности в результàте контàктà с внешним миром. ß руководствуется не принципом "хочу", что хàрàктерно для Îно, à принципом реàльной действительности. Êàк подчеркивàет Ç.Ôрейд, "ß олицетворяет то, что можно нàзвàть рàзумом и рàссудительностью в противоположность Îно, содержàщему стрàсти . . . Áольшое функционàльное знàчение ß вырàжàется в том, что в нормàльных условиях ему предостàвленà влàсть нàд пробуждением к движению. Ïо отношению к Îно ß подобно всàднику, который должен обуздàть превосходящую силу лошàди, с той рàзницей, что всàдник пытàется совершить это собственными силàми, ß же - силàми зàимствовàнными. Ýто срàвнение может быть продолжено. Êàк всàднику, когдà он не хочет рàсстàться с лошàдью, чàсто остàется только вести ее тудà, кудà ей хочется, тàк и ß преврàщàет обыкновенную волю Îно в действие, кàк если бы это было его собственной волей".

Õотя ß рàзвивàется из Îно и питàется его энергией, но постепенно приобретàет контроль нàд требовàниями Îно в плàне реàлизàции возникших потребностей. Ñледовàтельно, ß реàгирует нà возможности, à Îно - нà потребности.

Ñверх ß - это предстàвитель идеàлов и зàпретов и рàзвивàется в результàте сопостàвления социàльных норм, воспитàтельных зàпретов и поощрений. Ñверх-ß выступàет кàк источник морàльных устоев индивидуумà и проявляется кàк совесть. Ñверх ß является своеобрàзным хрàнилищем морàли, норм поведения, идеàлà и àвторитетà в сознàнии личности, выполняя 3 основных функции: совесть (огрàничивàет, осуждàет или зàпрещàет осознàнные решения), сàмонàблюдение (оценкà деятельности нà удовлетворение потребностей) и формировàние идеàлов. Ñвою энергию Ñверх-ß получàет от Îно и может его нàкàзывàть в виде чувствà вины и укоров совести в тех случàях, если ß действует в угоду Îно, но в противовес - ß.

Âзàимодействие всех трех инстàнций человеческой личности нàпрàвлено нà оптимàльный уровень рàзвития духовной жизни, восстàновление имевших место нàрушений, повышение чувствà удовольствия и сведения до минимумà чувствà неудовлетворенности.

Ïо Ç.Ôрейду все поведение человекà определяет его сексуàльность, à возникновение неврозов он объясняет следующим обрàзом. Íà сознàтельное ß постоянно действует содержàщее

234

сексуàльные инстинкты подсознàтельное Îно и в основном предсознàтельное Ñверх-ß. Îни предъявляют ß требовàния удовлетворения влечений с учетом морàльных устàновок индивидуумà. Ñильнàя психикà человекà, т.е. сознàтельного ß, противиться этому, хотя и нàходится кàк бы между двух огней.

Òàковы в общем плàне причины возникновения неврозов, однàко во многих случàях это явно недостàточно. Ïрàктически кàждый человек переносит в своей жизни кàк межличностные, тàк и внутриличностные конфликты, но остàется здоровым и живет без неврозов.

Áыло устàновлено, что в возникновение неврозов игрàют роль и другие фàкторы:

1.Íàследственность

2.Òемперàмент (холерический, сàнгвинический, флегмàтический, мелàнхолический).

3.Ïреморбидные особенности личности в плàне неблàгоприятных микросоциàльных и бытовых условий,

перенесенные зàболевàния.

 плàне преморбидных особенностей личности для хàрàктеристики некоторых особенностей крàйних типов психически здоровых людей немецкий психиàтр Ê.Ëеонгàрд в 1968г. предложил термин "àкцентуировàннàя личность" (àкцентуàция личности), что нàшло всеобщее признàние, à в русскоязычной литерàтуре определяется кàк àкцентуàция хàрàктерà.

Ñоглàсно определения À.Å.Ëичко (1977) àкцентуàция хàрàктерà - это крàйнее вырàжение нормы, при которой определенные черты хàрàктерà чрезмерно усилены, вследствие чего обнàруживàется избирàтельнàя уязвимость в отношении определенного родà психогенных воздействий при хорошей и дàже повышенной устойчивости к другим. Ýто не болезнь, à вàриàнт психического здоровья, à поэтому лечения не требует.

Ñледовàтельно, àкцентуàции хàрàктерà (личности) являются тем фоном, фàктором рискà, нà котором под влиянием избирàтельного воздействия психотрàвм, кàсàющихся уязвимых мест личности, возникàют неврозы и другие психические рàсстройствà.

Àкцентуàции хàрàктерà проявляются в подростковом возрàсте, но нàчàло их формировàния (еще без четкой дифференциàции) происходит в детстве, поэтому они имеют и для нàс, детских неврологов и психиàтров, существенное знàчение.

235

Ðàзличàют 12 основных типов àкцентуàции хàрàктерà. Âот некоторых их них.

Ãипертимный тип (гипертимия - повышенное нàстроение с усилением двигàтельной и психической àктивности). ×àсто проявляется у детей. Îни повышенно общительны, неугомонны, склонны к озорству, любят комàндовàть сверстникàми, у них, кàк пишет À.Å.Ëичко (1989), недостàет чувствà дистàнции в отношении к взрослым. Íàстроение тàких детей и подростков приподнято, облàдàют хорошими способностями, но чàсто не доводят дело до концà. Íе любят кропотливый, скрупулезный труд, чàсто меняют род деятельности. Ëюбят прихвàстнуть, покàзàть себя в лучшем виде, чем они нà сàмом деле. Íе терпят нрàвоучений и опеки, бурно реàгируют нà попытки родителей и воспитàтелей подчинить их своей воле.

Ïсихàстенический тип. Äàннàя рàзновидность àкцентуàции хàрàктерà несколько противоположнà вышеописàнной. Óже в дошкольном возрàсте тàкие дети робкие, нерешительные, пугливые, их движения неловкие и неуклюжие. ×àсто отмечàется стрàх незнàкомых людей, темноты, изменений обстàновки.

Èстероидный тип. Ãлàвной, ведущей чертой дàнного типà àкцентуàции является эгоцентризм (в дословном переводе "ß в центре всего"). Óкàзàннàя особенность поведения, à в дàльнейшем и хàрàктерà, проявляется уже в первые годы жизни. Ðебенок любым способом и любой ценой желàет быть в центре внимàния, чтобы им восхищàлись, восхвàляли, почитàли. Âся эмоционàльнàя сферà подчиненà этому стремлению. Ïри этом эмоции нàигрàнные, теàтрàльные, нередко фàльшивые.

Øизоидный тип. Ýто полнàя противоположность истероидному типу àкцентуàции. Óже с рàннего возрàстà дети предпочитàют одиночество, не стремятся к сверстникàм, больше общàются со взрослыми. Îни зàмкнуты и сдержàны, живут в мире своих интересов, увлечений и фàнтàзий. Èм трудно нàйти другà и вступить в контàкт в обществе. Ñтàрàются скрыть от других, особенно близких, свои увлечения и фàнтàзии. Â то же время легко рàскрывàются мàлознàкомым лицàм, если они чем-то импонируют.

Ñледовàтельно, àкцентуàция хàрàктерà является тем блàгоприятным фоном, который способствует возникновению неврозов под влиянием психотрàвмирующих воздействий.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЗОВ

236

Êлàссификàция неврозов, т.е. их рàспределение в зàвисимости от общих признàков, до нàстоящего времени не рàзрàботàнà, à рàзличные попытки их системàтизàции не являются общепризнàнными. Â последней Ìеждунàродной клàссификàции болезней (ÌÊÁ-10) дàже нет рàзделà «неврозы», à этот термин прàктически не используется. Îни зàрегистрировàны под другими нàзвàниями в рàзных блокàх клàссà V «Ïсихические рàсстройствà и рàсстройствà поведения». Íàпример, хорошо известнàя истерия обознàчàется кàк «Äиссоциировàнные (конверсионные) рàсстройствà». Ýто мàло что дàст человеку без медицинского обрàзовàния, кàк и врàчàм общей прàктики. Ïри описàнии этих болезней мы используем клàссификàцию прошлых лет, которàя былà общепризнàнной в бывшем ÑÑÑÐ, дà и теперь приводится не только в популярной, но и в нàучной и учебной медицинской литерàтуре. (Õ.Ðемшмидт, 2000, Ð.Tелле, 2000, Ë.À.Áулàховà,2001).

Ïо нàшему мнению, зàменà нàзвàния болезни новой терминологией ничего не дàст больному, à только осложнит и зàпутàет восприятие медицинских знàний.

Íиже приводится описàние двух групп неврозов – общих и системных.

Îбщие неврозы:

1.Íевроз стрàхà

2.Èстерический невроз (истерия)

3.Íевроз нàвязчивых состояний

-Íàвязчивые движения и действия (обсессивный)

-Íàвязчивые стрàхи (фобический)

4.Äепрессивный невроз

5.Àстенический невроз (неврàстения)

6.Èпохондрический невроз

7.Íервнàя (психическàя) àнорексия пубертàтного возрàстà

8.Íедифференцировàнные по психопàтологическому синдрому неврозы

Îбщие неврозы - психогенные зàболевàния, при которых

клинически ведущими являются эмоционàльно-поведенческие рàсстройствà: общàя рàздрàжительность, тревожность, стрàхи, эмоционàльнàя неустойчивость, обостренное восприятие деятельности внутренних оргàнов, повышеннàя внушàемость и др. Ðàзновидности общих неврозов определяются хàрàктером этих нàрушений.

237

Îднàко в дошкольном (3-6 лет) и рàннем школьном возрàсте (6- 11 лет) клинически очерченные формы большинствà общих неврозов, зà исключением стрàхов, истерических и нàвязчивых состояний, встречàются крàйне редко, à поэтому они обычно диàгностируются после 10-12 лет. Äля детей хàрàктернà стертость и изменчивость клинических проявлений общих неврозов, отсутствие или минимàльнàя вырàженность переживàемости дефектà и, кàк следствие, отсутствие стремления к их преодолению. Ïо обрàзному вырàжению Ã.Ê.Óшàковà (1981), неврозы у детей хàрàктеризуются "отсутствием отчетливых жàлоб со стороны ребенкà и обилием их от окружàющих".

Ñистемные неврозы - большàя группà психогенно обусловленных рàсстройств, т.е. возникàющих под влиянием острой или хронической психотрàвмы, хàрàктеризующàяся обычно одним клиническим проявлением в виде двигàтельных, речевых или вегетàтивных нàрушений.

Ê ним относятся

1)невротическое зàикàние,

2)невротические тики,

3)невротические рàсстройствà снà

4)невротическое отсутствие àппетитà,

5)энурез неоргàнической природы

6)энкопрез неоргàнической природы

7)пàтологические привычки детского возрàстà:

-сосàние пàльцев (хейломàния),

-кусàние ногтей (онихофàгия),

-мàстурбàция (онàнизм)

-выдергивàние волос (трихотилломàния)

Óкàзàнные нàрушения встречàются преимущественно в детском и подростковом возрàсте. Ó взрослых они впервые возникàют относительно редко и чàще являются продолжением тех рàсстройств, которые имели место у детей и подростков.

Âпрошлом системные неврозы обознàчàлись кàк моносимптомàтические, т.е. проявляющиеся одним признàком (нàпример, тики, зàикàние, ночной энурез и др.)

Òермин системные неврозы укàзывàет нà психогенно обусловленную дисфункцию определенной функционàльной системы.

Âсистемные неврозы включены пàтологические привычки детского возрàстà. Îни соглàсно Ìеждунàродной стàтистической

238

клàссификàции болезней и проблем, связàнных со здоровьем (десятый пересмотр) отнесены в группу "Ýмоционàльные рàсстройствà поведения, нàчинàющиеся в детском и подростковом возрàсте". Íе всегдà эти привычки, особенно слàбо вырàженные, нàпример, сосàние пàльцев, кусàние ногтей, или нередко встречàемàя, нàпример, мàстурбàция являются болезнью, поэтому не следует по "кàждому чиху" считàть ребенкà больным.

Êлиническàя хàрàктеристикà некоторых системных неврозоы (тики, знурез и энкопрез неоргàнической природы) приведенà в отдельных лекциях.

Í Å Â Ð Î Ç Î Ï Î Ä Î Á Í Û Å Ñ Î Ñ Ò Î ß Í È ß

Ýто группà нервно-психических нàрушений, внешне нàпоминàющих неврозы (рàсстройствà невротического уровня реàгировàния), но не обусловленных психогенными воздействиями. Îни зàнимàют промежуточное положение между оргàническими зàболевàниями и неврозàми, больше приближàясь к первым. Â прошлом тàкие состояния обознàчàлись кàк "оргàноиды", в нàстоящее время используются и тàкие синонимы, кàк неврозоподобные рàсстройствà, и псевдоневротические состояния.

Ïричины возникновения и мехàнизмы рàзвития. Â основе неврозоподобных состояний лежит легкàя резидуàльнàя (остàточнàя) мозговàя пàтология (преимущественно компенсировàннàя, реже - субкомпенсировàннàя) вследствие дородового дизонтогенезà (нàрушения рàзвития) или перенесенных после рождения (чàще в рàннем возрàсте) зàболевàний нервной системы трàвмàтической, воспàлительной и др. этиологии, à тàкже сомàтическàя пàтология - очàги фокàльной инфекции, зàболевàния сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного трàктà, àллергизàция оргàнизмà. Ðезультàты клинических исследовàний обнàруживàют у тàких больных неврологическую микрооргàнику и легкую дисфункцию глубинных структур мозгà - гипотàлàмическàя облàсть, ретикулярнàя формàция, лимбическàя системà. Ïридàется тàкже знàчение врожденной, в т.ч. нàследственной, неполноценности определенных функционàльных систем мозгà, регулирующих психомоторную и вегетàтивную деятельность оргàнизмà.

Êлàссификàция. Ñоглàсно дàнных Â.Â.Êовàлевà неврозоподобные состояния подрàзделяются нà 2 группы: 1) процессуàльные неврозоподобные рàсстройствà при текущих нервнопсихических зàболевàниях, имеющих хàрàктер процессà (шизофрения, эпилепсия, прогрессирующие оргàнические

239

зàболевàния головного мозгà); 2) непроцессуàльные неврозоподобные состояния при резидуàльно-оргàнической пàтологии головного мозгà и при общесомàтических зàболевàниях.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1.Èллингворт Ð. Çдоровый ребенок. Íекоторые проблемы первых лет жизни и их лечение.// Ïер. с àнгл. Ä.Â. Ìосквичевà.- Ðостов-нà- Äону: Ôеликс, 1977.- 608с.

2.Íеврология детского возрàстà: воспàлительные и нàследственные зàболевàния, сомотоневрологические синдромы, неврозы и неврозоподобные состояния: Óчеб. пособие для ин-тов и фàк. усоверш. врàчей/ Ïод общей ред. Ã.Ã.Øàнько, Å.Ñ. Áондàренко.- Ìинск: Âыш.шк., 1990.- 560с.

3.Ñвядощ À.Ì. Íеврозы: Ðуководство для врàчей.- ÑÏб: Ïитер Êом., 1998.- 448с.

4.Òёлле Ð. Ïсихиàтрия с элементàми психотерàпии/ Ïер. с нем. Ã.À.Îбуховà.- Ìинск: Âыш. шк., 1999.- 496с.

5.Øàнько Ã.Ã. Íеврозы у детей.- Ìинск: Õàрвест, 2007.- 304с.

2.3.9.

ÒÅÌÀ: Òики у детей. Áолезнь Æиль де ля Òуреттà (Ã.Ã.Øàнько)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Òики у детей:

-общàя хàрàктеристикà,

-этиология, клàссификàция,

-течение и диàгностикà,

-лечение

2. Áолезнь Æиль де ля Òуреттà:

-этиология,

-мехàнизмы рàзвития,

-клинические проявления,

-диàгностикà,

-лечение

ТИКИ У ДЕТЕЙ Общая характеристика

Òики предстàвляют собой нàсильственно возникàющие быстрые, порой стереотипные (однообрàзные) гиперкинезы (подергивàния), зàхвàтывàющие огрàниченную облàсть телà, чàще лицо, голову, шею,

240