4 курс / Неврология детская (доп.) / Курс_лекций_по_специальности_Неврология_детская_Шанько_Г_Г_

синдром Áроун-Ñекàрà, нàрушения функций тàзовых оргàнов. Èзменения цереброспинàльной жидкости не типичны для острого рàссеянного энцефàломиелитà и зàвисят от формы и стàдии зàболевàния. Â первые дни ликвор может быть нормàльным либо несколько рàзведенным (белок 0,16г/л). Íà 5-9 день, особенно при клинически вырàженных оболочечных симптомàх, обнàруживàется умереннàя клеточно-белковàя диссоциàция. Ïри нижних пàрàплегиях с проводниковыми рàсстройствàми чувствительности отмечàется белково-клеточнàя диссоциàция (белок в пределàх 1,5-2,1 г/л). Èзменения в состàве крови носят воспàлительный хàрàктер (умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышеннàя ÑÎÝ).

Êлàссификàция. Â клинической прàктике можно выделить следующие клинические формы, отрàжàющие преимущественную локàлизàцию пàтологического процессà (È.È. Ïротàс).

1.Ýнцефàломиелополирàдикулоневрит. Ïри ней порàжàется весь длинник цереброспинàльной оси, глàвным обрàзом, ствол и спинной мозг. Â процесс вовлекàются тàкже черепные нервы, спинàльные корешки и оболочки мозгà. Õàрàктерны нàрушения сознàния, клонико-тонические судороги, зàстойные явления нà глàзном дне, межъядернàя офтàльмоплегия, менингеàльный синдром, тетрàпàрезы. Íàиболее грозным осложнением является восходящий пàрàлич Ëàндри. Ëетàльность при этой форме может достигàть 40-45%.

2.Ïолиэнцефàломиелит. Ñочетàнное порàжение ядер преимущественно продолговàтого мозгà и мотонейронов шейного отделà спинного мозгà. Äисфàгия, дизàртрия, рàсстройствà дыхàния бульбàрного типà – хàрàктерные проявления дàнной формы.

3.Îптикоэнцефàломиелит. Ñочетàнное порàжение зрительных нервов, верхних отделов стволà мозгà и спинного мозгà. Çрительные нàрушения проявляются в виде резкого снижения зрения, вплоть до àмàврозà, либо гемиàнопсия (синдром хиàзмы зрительных нервов). Íà глàзном дне определяются тотàльнàя либо темпорàльнàя бледность сосков зрительных нервов. Ñимптомàтология двигàтельных и чувствительных рàсстройств при этом зàвисит от уровня порàжения спинного мозгà.

151

4.Äиссеминировàнный миелит хàрàктеризуется преимущественно спинàльными пàрезàми и пàрàличàми смешàнного типà. Êàк прàвило, они àсимметричны. Ðàсстройствà чувствительности нестойки и мозàичны. ×àще процесс локàлизуется нà уровне грудного отделà с минимàльной зàинтересовàнностью стволовых структур.

Òечение зàболевàния зàвисит от формы, глубины порàжения и возможных осложнений. Íесмотря нà это, болезнь протекàет в определенной последовàтельности. Ïрогрессировàние зàболевàния происходит в первые 2-3 недели. Â тяжелых случàях нàступàет летàльный исход. Â большинстве случàев состояние стàновится стàционàрным, зàтем неврологическàя симптомàтикà постепенно претерпевàет обрàтное рàзвитие. Âыделяют 4 пàтогенетических периодà: острый (или подострый), стàционàрный, восстàновительный (рàнний и более поздний) и резидуàльный. Ìожет иметь место прогрессирующее течение с присоединением новых неврологических нàрушений либо рецидивы зàболевàния. Âосстàновительный период может продолжàться от 6 мес. до 2-3 лет.

Íàиболее грозными осложнениями являются нàрушения дыхàния (шоковое легкое) и уросепсис. Ñредняя летàльность 15-20%.

Äифференциàльный диàгноз. Íà прàктике приходится дифференцировàть ÎÐÝÌ с острыми формàми рàссеянного склерозà. Ïредполàгàется, что àнàтомические рàзличия между ними связàны с интенсивностью и дàвностью процессà, поскольку описàны случàи рàзвития рàссеянного склерозà у лиц, перенесших ÎÐÝÌ. Îднàко большинство исследовàтелей признàют нозологические рàзличия. Åсли для рàссеянного склерозà у детей более типичны преходящие невриты черепных нервов, диплопия, ретробульбàрный неврит, нàрушения координàции, то клинический синдром ÎÐÝÌ определяется рàспрострàненностью пàтологического процессà нà фоне общеинфекционных и общемозговых нàрушений. ×то кàсàется острых энцефàломиелитов, рàзвивàющихся при рàзличных вирусных инфекциях (герпетической, коревой и др.), то основой их дифференциàции служит этиологический диàгноз.

Ë е ч е н и е. Âключàет нàзнàчение высоких доз кортикостероидов внутривенно в течение 3-5 дней с последующим переходом нà прием внутрь. Â случàе неэффективности покàзàн плàзмàферез. Åсли эти меры недостàточны, то можно использовàть циклофосфàмид или другие иммунодепрессàнты.

152

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1.Áрильмàн Äж., Ñкотт Êоэн. Îстрый рàссеянный энцефàломиелит// Íеврология; Ïер. с àнгл.- Ì.: ÌÅÄпресс-информ, 2007.-Ñ.79-85.

2.Ïротàс È.È. Ýнцефàломиелит острый рàссеянный// Ýнциклопедия детского неврологà; Ïод ред. Ã.Ã.Øàнько.- Ìинск: Áелàрус. энцыкл., 1993.- Ñ.535-536.

3.Ðуководство по неврологии по Àдàмсу и Âиктору/ Ìорис Âиктор, Àллàн Õ.Ðоппер.- Ì.: ÎÎÎ «Ìедицинское информàционное àгенство», 2006.- Ñ.419-421.

4.Ñпрàвочник по неврологии детского возрàстà/ Á.Â.Ëебедев, Â.È. Ôрейдков, Ã.Ã.Øàнько и др.; Ïод ред. Á.Â.Ëебедевà.- Ì.: Ìедицинà, 1995.- Ñ.373-374.

2.2.10.

ÒÅÌÀ: Ðàссеянный склероз (Ã.Ã.Øàнько)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Îбщàя хàрàктеристикà.

2.Ðàспрострàненность.

3.Ýтиология и пàтогенез.

4.Ïàтоморфология.

5.Êлиникà.

6.Òечение.

7.Ëечение.

Ïредложены рàзличные определения рàссеянного склерозà. Íàиболее короткое из них – хроническое демиелинизировàнное зàболевàние ÖÍÑ. Ñ учетом современных воззрений нà этиологию и пàтогенез рàссеянный склероз рàссмàтривàется кàк хроническое, прогрессирующее, мультифокàльное зàболевàние нервной системы, рàзвивàющееся у генетически предрàсположенного человекà нà фоне вторичного иммунодефицитà под влиянием внешнего фàкторà, нàиболее вероятно инфекционного

Äàнное определение подтверждàет обрàзное выскàзывàние Â.Â.Ìихеевà, сделàнное еще в 60-х годàх прошлого столетия о том, что «рàссеянный склероз – это рàссеяннàя зàгàдкà, à медицинà в долгу перед больными». Ýто выскàзывàние прàвомочно и в нàстоящее время. Çà последнее полстолетия уточнены некоторые стàрые истины, блàгодàря компьютеризàции и совершенствовàнию серологических методов исследовàния улучшены рàнняя диàгностикà, особенности

153

клиники и течения дàнной болезни, нàметились некоторые успехи пàтогенетической терàпии, но и теперь нет единого нàдежного критерия диàгностики и рàссеянный склероз остàется неизлечимым зàболевàнием, инвàлидизирующим людей нàиболее àктивного трудового возрàстà.

Ð à с п р о с т р à н е н н о с т ь б о л е з н и. Îбщее количество больных рàссеянным склерозом в мире состàвляет около 3 млн. человек. Æенщины болеют в 1,5-2 рàзà чàще, чем мужчины. Ñреди оргàнических зàболевàний нервной системы нà рàссеянный склероз приходится 5-11% случàев. Ïик зàболевàемости 20-40 лет, редко диàгностируется после 55 лет. Â последнее время увеличилось количество дебютà болезни в детском возрàсте, дàже в 10-12 лет. Äетские формы этой болезни, по дàнным À.Ñ.Ïетрухинà (2004), состàвляют 0,2-2% от всех случàев неврологической пàтологии в детском возрàсте и 6-9% от общего числà больных рàссеянным склерозом в рàзных регионàх. Ïреимущественно стрàдàют предстàвители европейской рàсы. Èмеются сообщения о том, что рàссеянным склерозом не болеют северно-àмерикàнские индейцы, цыгàне, якуты, новозелàнские мàори.

Äостоверно устàновлено, что чàстотà зàболевàемости рàссеянным склерозом увеличивàется по мере удàления от эквàторà. Åсли в индустриàльных стрàнàх северного полушàрия онà состàвляет 60-70:100 000, то в эквàториàльных регионàх этот покàзàтель менее 1 случàя нà 100 000 нàселения.

Ñовременные особенности эпидемиологии дàнной болезни состоят в том, что ее стàло больше нà юге ÑØÀ и в южных регионàх Åвропы. Âозможно, это связàно с унифицировàнием диàгностических шкàл, стàндàртизàцией проведения эпидемиологических исследовàний и лàборàторных методов, подтверждàющих диàгноз рàссеянного склерозà.

Íеодинàковàя чàстотà рàссеянного склерозà в рàзных геогрàфических регионàх позволилà выделить следующие зоны рискà дàнной болезни.

1.Çонà высокого рискà: больше 50 нà 100 тыс.,

2.Çонà среднего рискà: больше 10-50 нà 100 тыс.,

3.Çонà низкого рискà: меньше 10 нà 100 тыс.

Çàслуживàет внимàния и чàстотà болезни у эмигрàнтов, переезжàющих нà постоянное жительство в другую зону рискà. Òàк, у эмигрирующих из территории с высоким риском рàссеянного склерозà в местà с низким риском зàболевàния или нàоборот после 15-

154

летнего возрàстà остàется тот же уровень болезни, что и в стрàне, в которой жил прежде. Â случàе переездà до 15 лет чàстотà рàссеянного склерозà соответствует новому месту жительствà. Ñуществует мнение, что это, по-видимому, связàно с тем, что нà возникновение рàссеянного склерозà влияют перенесенные в рàннем детском возрàсте вирусные инфекции, которые зàпускàют пàтологический процесс у генетически предрàсположенного человекà.

Ý т и о л о г и я и п à т о г е н е з. Êонкретные причины возникновения рàссеянного склерозà неизвестны. Äàннàя болезнь рàссмàтривàется кàк мультифàкториàльное зàболевàние, т.е. игрàют роль кàк внешние, тàк и нàследственные фàкторы, которые взàимосвязàны, хотя их современнàя детàлизàция достàточно не обосновàнà. Íесомненнà роль среды обитàния. Íàибольшàя роль придàется инфекционному нàчàлу болезни, которое кàк укàзàно выше, «готовит» оргàнизм генетически рàсположенного человекà к рàзвитию рàссеянного склерозà. Îднàко, не исключенà роль климàтического фàкторà, особенностей питàния (преоблàдàние животных жиров и белков), недостàточным содержàнием витàминов в пище, что окàзывàет влияние нà течение иммунологических и биохимических процессов в нервной системе.

Ðоль генетических фàкторов докàзàнà àнàлизом семейных случàев болезни. Ó монозиготных близнецов конкордàтность по рàссеянному склерозу примерно 30%, à у дизиготных –5%. Îстàльные случàи дàнной болезни обусловлены фàкторàми внешней среды и другими, покà неизвестными причинàми. Åще нет точных дàнных особенностях передàчи рàссеянного склерозà, в то же время устàновлено, что риск болезни у близких родственников больного в 10-20 рàз выше, чем в популяции (G.W.Mitchell, 1994).

Äàнные результàтов клинических и лàборàторных исследовàний укàзывàют нà àутоиммунный хàрàктер пàтологического процессà, что было выскàзàно Ä.À.Ìàрковым в 1970г. Ðàссеянный склероз рàзвивàется в основном вследствие нàрушений в системе Ò- лимфоцитов. Îбъектом àутоиммунного процессà являются миелиновые оболочки, которые окружàют àксоны нервных клеток, что в конечном итоге приводит к рàспàду миелинà – демиелинизàции.

Ï à т о м о р ф о л о г и я. Îсновным морфологическим субстрàтом при рàссеянном склерозе являются рàзличные по величине и форме очàги рàзрушения миелинà, которые носят нàзвàние «бляшки». Îни преимущественно локàлизуются вокруг боковых желудочков, но могут нàблюдàться и в других отделàх

155

головного и спинного мозгà (мозжечок, ствол мозгà, боковые и зàдние кàнàтики шейного и грудного отделов спинного мозгà). Ñвежие очàги демиелинизàции состоят из мàкрофàгов, имеют кремовый цвет или цвет слоновой кости, à стàрые бляшки серого цветà и плотные нà ощупь. Òелà нервных клеток и большинство àксонов обычно не повреждены.

Ê л и н и к à. Íàличие очàгов демиелинизàции приводит к нàрушению проведения нервных импульсов в виде позднего проведения или блокàды проведения, что приводит к рàзличным неврологическим нàрушениям.

Âподàвляющем большинстве случàев болезнь нàчинàется постепенно с одного с одного или нескольких неврологических рàсстройств (моносимптомное – 48% или полисимптомное – 52%), знàчительно реже встречàется подострое или острое нàчàло с быстрым прогрессировàнием.

Âдетском возрàсте первые признàки болезни могут иметь место

в6-7 лет. Íàчàльные симптомы могут носить кàк субъективный, тàк и объективный хàрàктер. Èз субъективных признàков довольно чàсто нàступàет снижение зрения, двоение в глàзàх, легкое рàсстройство

координàции, неприятные ощущения в конечностях (пàрестезии). Ýти нàрушения продолжàются непродолжительное время от одного дня ( иногдà только несколько чàсов) до нескольких дней, à зàтем проходят, чàще полностью или чàстично – период ремиссии. Îни нередко нàступàют после простудных зàболевàний, перенàпряжения, психотрàвм и других причин, которые игрàют провоцирующую роль. Íà это чàсто не обрàщàется внимàние, à если исследовàть неврологический стàтус, то можно выявить неврологическую микрооргàнику в виде снижения или отсутствия брюшных рефлексов, нàличия пàтологических стопных рефлексов, гиперрефлексии, интенционного треморà, снижения вибрàционной чувствительности, преходящей невропàтии лицевого нервà. Ïосле исчезновения этих рàсстройств (периодà ремиссии) через рàзличные промежутки времени (обычно несколько недель или месяцев) нàступàет рецидив укàзàнных нàрушений, нередко с присоединением к первонàчàльным признàкàм и другой пàтологии. Â последующем могут быть повторные ремиссии, обычно более короткие, при которых неврологическàя симптомàтикà проходит не полностью. Äля рàссеянного склерозà хàрàктерно чередовàние ремиссий и рецидивов, à через несколько лет (у подростков и взрослых 7-10 лет, у детей рàньше) нàступàет вторичное прогрессировàние без ремиссий.

156

 связи с нàличием очàгов демиелинизàции в рàзличных отделàх головного и спинного мозгà клиникà рàссеянного склерозà весьмà полиморфное и проявляется следующими нàрушениями.

1.Ïирàмидные рàсстройствà: геми-, пàрà- и тетрàпàрезы с повышением сухожильно-нàдкостничных рефлексов, нàличием пàтологических рефлексов группы Áàбинского и Ðоссолимо, отсутствием или резким снижением брюшных рефлексов.

2.Ãлàзодвигàтельные рàсстройствà: косоглàзие, диплопия, межъядернàя офтàльмоплегия.

3.Çрительные нàрушения: снижение остроты зрения, скотомы, изменения нà глàзном дне в виде бителепорàльной бледности или чàстичной àброзии дисков зрительных нервов, сужение полей зрения нà цветà.

4.Ïорàжение глàзодвигàтельного (III), тройничного (V), отводящего (VI), лицевого (VII), преддверно-улиткового (VIII) нервов.

5.Ìозжечковые рàсстройствà с нàрушением координàции движений, мышечной гипотонией.

6.Ðàсстройствà чувствительности: внàчàле болезни снижение и àсимметрия вибрàционной, à в последующем стрàдàет мышечно-сустàвное чувство.

7.Íàрушения функции тàзовых оргàнов в виде имперàтивных позывов, зàдержки мочеиспускàния, à при длительном течении болезни недержàние мочи.

8.Èзменение психики: снижение пàмяти и других когнитивных функций, депрессия, или эйфория, снижение интересов и мотивàций.

 зàвисимости от ведущих неврологических нàрушений рàзличàют следующие клинические формы рàссеянного склерозà: цереброспинàльную (типичную), встречàется нàиболее чàсто, и àтипично-оптическую, мозжечковую и сàинàльную. Ïоследняя нàиболее труднàя в обосновàнии диàгнозà.

Ä и à г н о с т и к à. Äо нàстоящего времени нет ни одного клинического, лàборàторного или инструментàльного методà исследовàния, который бы с несомненностью укàзывàл нà нàличие рàссеянного склерозà. Äиàгноз этой болезни основывàется нà комплексном àнàлизе клинических и пàрàклинических дàнных. Èгрàет роль àнàмнез первонàчàльных клинических проявлений зàболевàния, которые носят крàтковременный хàрàктер, à состояние

157

больного ухудшàется по влиянием инфекций, àллергизàции, стрессà, жàркой погоды, горячей вàнны и дàже выпитого горячего чàя; нàличия ремиссий и рецидивов. Â прошлом были предложены клинические критерии диàгностики: триàдà Øàрко (нистàгм, скàндировàннàя речь, дрожàние), пентàдà Ìàрбургà (нистàгм, интенционное дрожàние, спàстический пàрàпàрез ног, отсутствие брюшных рефлексов, бледность дисков зрительных нервов). Ä.À.Ìàрков и À.Ë. Ëеонович (1976) рàзрàботàли синдромы клинической диссоциàции в двигàтельной, чувствительной, рефлекторной, вестибулярной, оптической и других сферàх, когдà в пределàх одной функционàльной системы стрàдàет (выпàдàет) лишь однà из многих функций. Ýто, нàпример, снижение или угàсàние тонико-вибрàционной чувствительности, сужение полей зрения нà цветà, рàнее выпàдение брюшных рефлексов и др. Îпределенную роль игрàлà пàрàлитическàя реàкция Ëàнге в ликворе при нормàльном содержàнии белкà.

Ñовершенствовàние инструментàльных и лàборàторных методов исследовàния позволило использовàть результàты компьютерной и мàгнитно-резонàнсной томогрàфии по выявлению очàгов демиелинизàции, à тàкже повышенное содержàние иммуноглобулинов клàссà G и обнàружение олигоклонàльных àнтител IgG в цереброспинàльной жидкости (ÖÑÆ). Íà основàнии этих дàнных с учетом количествà обострений и выявленных клинически очàгов порàжения были рàзрàботàны Ñ.Ì. Ðодич с соàвт. (1993) критерии диàгностики, которые известны кàк критерии Ïозерà. Äàннàя диàгностическàя шкàлà позволяет устàновить клинически достоверный, подтвержденный лàборàторно; клинически вероятный и вероятно подтвержденный лàборàторно, диàгноз рàссеянного склерозà.

158

Êритерии диàгнозà рàссеянного склерозà (Ñ.Ì.Poser et al., 1983)

вàриàнтà течения рàссеянного склерозà.

1.Ð е м и т и р у ю щ е е. Ïолное или неполное восстàновление функций в период между обострениями и отсутствие их нàрàстàния во время ремиссии; в нàчàле болезни встречàется в 75-85% случàев.

2.Ï е р в и ч н о-п р о г р е д и е н т н о е. Ïрогрессирующее течение с нàчàлà болезни с временным улучшением или стàбилизàцией процессà; выявляется у 10% больных.

3. т о р и ч н о-п р о г р е д и е н т н о е. Ðемиттирующее первонàчàльно течение сменяется нà прогрессировàние процессà с минимàльными ремиссиями и возможным обострением. Ýто фàктически продолжение первично ремиттирующего процессà.

4. Ï р о г р е с с и р у ю щ е е т е ч е н и е с о б о с т р е – н и я м и . Ñ нàчàлà зàболевàния идет прогрессировàние с обострениями; нàблюдàется у 6% больных.

159

Ñ учетом приведенных дàнных выздоровление от рàссеянного склерозà прàктически не бывàет. Â последние годы продолжительность зàболевàния увеличивàется и можно говорить об относительно доброкàчественном и злокàчественном вàриàнтàх. Â этой связи Å.È.Ãусев (2003) выделяет «доброкàчественный» рàссеянный склероз, когдà больной функционàльно àктивен в течение 15 лет, что имеет место в 15-20% случàев, и злокàчественный рàссеянный склероз, когдà болезнь быстро прогрессирует и приводит в вырàженной инвàлидизàции и летàльному исходу (5-10%). Â остàльных случàях нàблюдàется что-то среднее между этими состояниями, à в 20% трудно определить течение зàболевàния.

Ë е ч е н и е. Â связи с отсутствием этиотропной терàпии рàссеянного склерозà используются пàтогенетические и симптомàтические средствà. Â течение многих десятилетий широко применяются глюкокортикоидные гормоны, хотя выбор конкретных препàрàтов, их дозировкà и схемы лечения периодически пересмàтривàются. Ïо дàнным Å.È.Ãусевà (2000, 2003), рàзрàбàтывàющего современные подходы к лечению рàссеянного склерозà, в нàстоящее время нàиболее эффективной считàется пульстерàпия по следующей схеме: 1-5й день – внутримышечно вводят 1000 метилпреднизолонà, 6-8-й день 80 мг преднизолонà внутрь, 9-11- й день – 60 мг преднизолонà внутрь, 12-14-й день – 40 мг, 15-17-й день – 20 мг, 18-20-й день – 10 мг преднизолонà внутрь. Ïри этом может быстро нàступить положительный эффект. Âозможно тàкже использовàть ÀÊÒÃ и его синтетических àнàлогов, в основном синàктенà депо, который вводится внутримышечно по 1 мл в 7-10 дней.

 последнее время принципиàльно новым является использовàние β-интерфферонов (нàтурàльный интерфферон из фиброблàстов и двà видà рекомбинàнтного – интерфферонà бетà 1à и интерфферонà бетà 1в –бетà-ферон). Ïоследний, по дàнным Å.È. Ãусевà, снижàет чàстоту àтàк нà 1/3, зàмедляет нàрàстàние инвàлидизàции. Îн вводится подкожно по 8 000 000 ÌÅ через день.

Èнтерфферон бетà-1àвыпускàется под нàзвàнием àвонекс (ÑØÀ) и ребиор (Øвейцàрия). Àвонекс вводится внутримышечно по 6 000 000 ÌÅ один рàз в неделю. Åго преимущество перед бетàффероном состоит в более редких инъекциях. Ðебиор вводится подкожно в дозе 12 000 000 ÌÅ три рàзà в неделю.

Èспользовàние бетà-интерфферонов нàиболее эффективно нà рàнних стàдиях зàболевàния при относительно не тяжелых формàх

160