4 курс / Неврология детская (доп.) / Курс_лекций_по_специальности_Неврология_детская_Шанько_Г_Г_

Êлиникà. Äля серозных вирусных менингитов нàиболее типичны гидроцефàльно-гипертензионный и менингеàльный синдромы, сочетàющиеся с общеинфекционной симптомàтикой, хàрàктер которой зàвисит от видà возбудителя. Ïри серозных менингитàх повышàется внутричерепное дàвление, в связи с чем появляется интенсивнàя головнàя боль, преимущественно в лобновисочной облàсти. Êроме того, бывàет повторнàя рвотà (иногдà многокрàтнàя), вызвàннàя непосредственным или рефлекторным рàздрàжением ядер блуждàющего нервà. Ïо этой причине у рядà больных отмечàется тенденция к брàдикàрдии.

Ìенингеàльные симптомы рàзличной степени вырàженности не всегдà рàзвивàются при серозных менингитàх. Îни не свойственны для клинически мàлосимптомных или àсимптомных ликвороположительных форм, которые состàвляют примерно 10-15 %. Ñуществует довольно четкàя корреляция между вырàженностью менингеàльных симптомов и степенью внутричерепной гипертензии: чем онà выше, тем более вырàжены менингеàльные симптомы. Çàвисимость вырàженности последних от величины плеоцитозà в ликворе или от его состàвà обычно проследить не удàется.

Èз общеинфекционных симптомов для серозных вирусных менингитов хàрàктерны высокàя темперàтурà, умеренные явления интоксикàции, приглушение тонов сердцà, лàбильность пульсà, кишечные рàсстройствà в форме зàпорà или поносà. Â крови чàще нàблюдàются умереннàя лейкопения, иногдà небольшой лимфоцитоз при нормàльной ÑÎÝ.

Ïри проведении люмбàльной пункции у большинствà больных внутричерепное дàвление повышàется до 250-400 мм вод. ст. Ïри медленном же выпускàнии всего 5-7 мл ликворà оно снижàется до 200-250 мм вод. ÑÒ. Ëиквор при дàнной пàтологии обычно бывàет прозрàчным, бесцветным. Ñодержàние в нем белкà колеблется от 0,1 до 0,6 г/л. Ïри низком содержàнии белкà осàдочные реàкции Ïàнди и Íонне-Àпельтà бывàют отрицàтельными или слàбо положительными, при повышении же его количествà - стàновятся умеренно положительными. Ëимфоцитàрный цитоз колеблется в широких пределàх от 50 до 1500·106/л. Â первые двà дня зàболевàния в ликворе может быть довольно знàчительное количество нейтрофильных клеток. Ñодержàние сàхàрà не отклоняется от нормы.

Ñерозный менингит и менингоэнцефàлит, вызвàнные вирусом, эпидемического пàротитà, чàще встречàются среди детей дошкольного и млàдшего школьного возрàстà. Çàболевàемость носит

121

сезонный хàрàктер, причем пик ее отмечàется в зимне-весенний период. Ó мàльчиков пàротитный менингит встречàется знàчительно чàще, чем у девочек.

×àстотà пàротитных порàжений нервной системы в зàвисимости от особенностей эпидемической вспышки может колебàться в довольно широких пределàх и в среднем состàвляет 10-12 % от числà зàболевших, не считàя клинически мàлосимптомные формы.

Äля вирусà эпидемического пàротитà свойственны àдено- и нейротропизм, в связи с чем и порàжàются железистàя ткàнь, à тàкже нервнàя системà. Ïàротитный менингит следует относить к первичным вирусным менингитàм, о чем прежде всего свидетельствует нàличие у чàсти больных пàротитного вирусà в спинномозговой жидкости, незàвисимо от сроков появления менингитà относительно времени припухàния слюнных желез. Ïроникàя в период вирусемии через гемàтоэнцефàлический бàрьер, пàротитный вирус нàходит в субàрàхноидàльном прострàнстве блàгоприятные условия и тàм нàкàпливàется (вторичнàя инкубàция). Ïериод нàкопления может быть рàзличным, в связи с чем столь рàзнообрàзны и сроки появления менингитà.

 пàтогенезе пàротитного менингоэнцефàлитà, вероятно, принимàет учàстие и нейроàллергический компонент, нà что укàзывàет ряд фàктов. Òàк, при пàтологоàнàтомическом исследовàнии обнàруживàется очàговàя демиелинизàция, хàрàктернàя для инфекционно-àллергических энцефàлитов. Öеребрàльнàя симптомàтикà появляется обычно нà 5-11-й день, т. е. в сроки, хàрàктерные для всех вторичных инфекционно-àллергических порàжений. Ïреимущественное зàболевàние детей с àллергической нàстроенностью, порàжения пирàмидных и мозжечковых путей, срàвнительно блàгоприятное течение, выздоровление без стойких остàточных явлений тàкже свидетельствуют о роли нейроàллергического компонентà.

Ó большинствà больных (67 %) пàротитный менингит возникàет нà 3-6-й день после припухàния слюнных желез, à иногдà и позже - дàже нà 30-й день. Ó 20 % детей он возникàет одновременно с припухàнием слюнных желез, у 5 % - нà 3-5 дней рàньше, чем нàступàет припухàние. Ó 8 % больных пàротитный менингит протекàет без клинически проявляющихся симптомов воспàления слюнных желез. Ýтиологический диàгноз его в этих случàях можно устàновить нà основàнии эпидемиологических дàнных (нàличие контàктов с больными эпидемическим пàротитом) и особенностей

122

клинического течения болезни. Ïрàвильность этиологической диàгностики подтверждàется вирусологическим и серологическим исследовàниями. Êлинические проявления пàротитного менингитà, возникшего в рàзные сроки, существенно не рàзличàются. Âо всех укàзàнных вàриàнтàх менингит может протекàть в тяжелой, среднетяжелой, легкой и клинически àсимптомной формàх.

Çàболевàние нàчинàется остро, с подъемà темперàтуры до 38Ñ и выше. Â первые чàсы появляются головнàя боль, повторнàя рвотà, зàтем рàзвивàются менингеàльные симптомы, обычно средней вырàженности, но иногдà они не выявляются. Ó детей млàдшего возрàстà в первые двà дня зàболевàния нà высоте темперàтуры могут нàступить генерàлизовàнные судорожные припàдки, потеря сознàния, знàчительнàя àдинàмия или возбуждение. Ó более стàрших детей изредкà рàзвивàется делириозный синдром, проявляющийся бредом, гàллюцинàциями, психомоторным возбуждением.

Ñтепень тяжести клинического течения пàротитного менингитà зàвисит в основном от величины внутричерепного дàвления, которое может достигàть 250-400 мм вод. ст. Ïосле спинномозговой пункции оно пàдàет и сàмочувствие больных быстро улучшàется, уменьшàется головнàя боль, урежàется рвотà. Ñодержàние белкà в ликворе больных в большинстве случàев бывàет и нормàльным или умеренно повышенным (0,3-0,6 г/л), à глобулиновые реàкции положительны примерно у половины больных. Ïлеоцитоз колеблется в пределàх от 50 до 500 . 106/л, иногдà может достигàть и 1500· 106/л, причем всегдà бывàет выше у детей в возрàсте до 3 лет. (Ëиквор при высоком плеоцитозе стàновится опàлесцирующим или мутным.) Â большинстве случàев плеоцитоз носит лимфоцитàрный хàрàктер. Ëишь у отдельных больных в первые 2 дня болезни в ликворе может быть примесь нейтрофильных клеток.

Ïàротитный менингоэнцефàлит возникàет, кàк прàвило, нà 3-7-й день после припухàния слюнных желез и нàчинàется с клинической кàртины менингитà тяжелой или среднетяжелой степени тяжести. Íà 3-5-й день зàболевàния появляются церебрàльные симптомы, которые укàзывàют нà преимущественное порàжение пирàмидных путей и мозжечковых систем. Ïри этом обычно нàблюдàются легкие гемипàрезы, сухожильнàя àнизорефлексия, пàтологические рефлексы, стàтическàя и локомоторнàя àтàксия и др. Îдновременно убывàют менингеàльные симптомы. Öеребрàльнàя симптомàтикà в млàдшем возрàсте вырàженà четче, причем особенно чàсто отмечàются мозжечковые нàрушения. Ó детей более стàршего возрàстà чàще

123

порàжàются пирàмидные пути. Ñ 7 -10-го дня очàговàя симптомàтикà нàчинàет медленно убывàть и полностью исчезàет в течение 3-6 недель.

Ñ серозным менингитом пàротитной этиологии могут сочетàться порàжения черепных нервов. Ðеже невриты нàблюдàются без менингитà. Îсобенно чàсто встречàется неврит VIII нервà. Ïервыми симптомàми, укàзывàющими нà его порàжение, являются системное головокружение, рвотà, нистàгм. Ïри движении глàз и головы головокружение усиливàется, в связи с чем дети стàрàются лежàть неподвижно. Ïри этом у них отмечàются рефлекторное нàпряжение мышц шеи, обеспечивàющее неподвижное положение головы. Ïри сочетàнии лàбиринтитà или вестибулярного невритà с менингитом состояние больных бывàет знàчительно тяжелее, чем при изолировàнном их порàжении. Âестибулярные нàрушения держàтся несколько дней и постепенно проходят. Ïорàжение слуховой порции VIII нервà встречàется реже и тàкже может быть кàк нà уровне слухового рецепторà (кохлеит), тàк и стволà нервà (кохлеàрный неврит). Øум в ухе, преимущественное выпàдение зоны высоких тонов и увеличение интервàлà между воздушной и костной проводимостью более хàрàктерны для порàжения улитки. Ñлух при кохлеите снижàется остро и через несколько дней нàчинàет восстàнàвливàться. Ïри кохлеàрном неврите слух может снижàться постепенно и в дàльнейшем приобретàет стойкий хàрàктер.

Ïри выявлении у больного серозного менингитà пàротитной этиологии, динàмическом нàблюдении зà ним и лечении необходимо учитывàть и другие синдромы пàротитной инфекции, из которых нàиболее хàрàктерны воспàление слюнных желез. Ïрипухàние слюнной околоушной железы бывàет возле ухà и в ямке позàди восходящей ветви нижней челюсти. Âоспàленную подчелюстную слюнную железу можно пàльпировàть под горизонтàльной ветвью нижней челюсти. Ïодъязычнàя слюннàя железà пàльпируется редко. Åе воспàленнàя ткàнь виднà под слизистой диàфрàгмы ртà. Ïрипухàние слюнных желез держится 7-10 дней. Ïо его нàличию определяют сроки изоляции больных - они должны быть не менее 9 дней.

Ïримерно у 15 % детей пàротитный менингит сочетàется с пàнкреàтитом, при котором появляются боли в животе, в облàсти пупкà, иррàдиирующие в спину и левый верхний квàдрàнт животà, à тàкже рвотà (чàще возникàет нàтощàк). Â моче повышàется содержàние диàстàзы до 128-256 ÅÄ и выше. Ñочетàние серозного

124

менингитà с орхитом тàкже укàзывàет нà пàротитную этиологию зàболевàния.

Îстрый период пàротитного менингитà продолжàется обычно 5- 7 дней. Âысокàя темперàтурà держится 3, реже 5 дней и снижàется литически. Ñ 2-3-го дня болезни знàчительно урежàется рвотà, убывàет интенсивность головной боли. Ìенингеàльные симптомы уменьшàются постепенно и полностью проходят к 7 -10-му дню.

Íормàлизàция спинномозговой жидкости несколько отстàет от клинического выздоровления. Ïри люмбàльной пункции нà 12-14-й день болезни внутричерепное дàвление не превышàет 200 мм вод. ст., примерно у половины больных отмечàются небольшое снижение содержàния белкà, слàбо положительные глобулиновые реàкции, нормàлизàция цитозà. Ïо мере выздоровления в ликворе увеличивàется количество мàлых и средних лимфоцитов, облàдàющих повышенной стойкостью к цитолизу. Â связи с этим незнàчительный плеоцитоз, состоящий в основном из укàзàнных клеточных форм и выявляющийся спустя 14 дней после нàчàлà болезни, следует рàссмàтривàть кàк результàт повышенной осмотической стойкости клеток к цитолизу, à не кàк покàзàтель воспàления мозговых оболочек. Îн не должен служить препятствием к переводу больных нà àктивный режим.

Óбедительным докàзàтельством пàротитной этиологии серозного менингитà являются положительные результàты вирусологического и серологического обследовàния, к которому следует прибегàть во всех неясных случàях. Âыделить вирус пàротитà из спинномозговой жидкости удàется не всегдà, в основном при взятии ликворà в первые 2 дня зàболевàния.

Èз серологических реàкций применяется реàкция зàдержки гемàгглютинàции (ÐÇÃÀ), основàннàя нà способности пàротитного вирусà вызывàть àгглютинàцию куриных эритроцитов, или реàкция связывàния комплементà (ÐÑÊ). Ïри этом выявляется нàрàстàние титрà специфических к пàротитному вирусу àнтител в пàрных сывороткàх крови. 3à положительный результàт принимàется не менее чем четырехкрàтное нàрàстàние титрà пàротитных àнтител во второй сыворотке по срàвнению с первой. Ïри высоких титрàх (1: 128

ивыше) дàже двукрàтное нàрàстàние титрà считàется положительным явлением, укàзывàющим нà пàротитную этиологию менингитà.

Ñерозные менингиты, вызвàнные кишечными вирусàми Êоксàки

иÅÑÍÎ, являются нàиболее чàстой клинической формой энтеровирусной инфекции. Ýпидемические вспышки их нàблюдàлись

125

во всех стрàнàх мирà. Â последние годы эпидемии энтеровирусной инфекции не регистрируются, но постоянно отмечàются огрàниченные очàги и спорàдические случàи. Ê энтеровирусным порàжениям нервной системы относятся тàкже энцефàлиты, полиомиелитоподобные зàболевàния и некоторые формы полирàдикулоневритà.

Êишечные вирусы относятся к семейству пикорнàвирусов, содержàщих ÐÍÊ Âирусы Êоксàки делятся нà 2 группы: Êоксàки À и Êоксàки Â. Ïервàя группà включàет 24 серотипà вирусов, вторàя - 6. Âирусы ÅÑÍÎ (первые буквы лàтинских слов - кишечные, цитопàтогенные, человеческие, сиротки) нàсчитывàют 34 серотипà. Ýтиологически с вирусàми Êоксàки и ÅÑÍÎ связàнà целàя группà зàболевàний: герпетическàя àнгинà (Êоксàки À); эпидемическàя миàлгия, или болезнь Áорнхольмà; энцефàломиокàрдит новорожденных и грудных детей (Êоксàки Â); эпидемическàя, или бостонскàя, экзàнтемà (ÅÑÍÎ). Ñ вирусàми Êоксàки и ÅÑÍÎ связывàют тàкже рàзвитие желудочно-кишечной формы, «мàлой» болезни и рядà пàтологий нервной системы, прежде всего серозного менингитà.

Êэпидемиологическим особенностям энтеровирусной инфекции

впервую очередь следует отнести высокую контàгиозность и мàссовость зàболевàний в период эпидемических вспышек. Ñпорàдические зàболевàния знàчительно менее контàгиозны. Îсновным резервуàром энтеровирусов являются больные и здоровые вирусоносители. Çàболевàния передàются воздушно-кàпельным путем или по типу кишечной инфекции. Ïолàгàют, что во время эпидемий ведущую роль игрàет воздушно-кàпельный путь, при спорàдических зàболевàниях - кишечный. Ìàксимàльный подъем зàболевàний пàдàет нà летне-осенний период. ×àще болеют дети дошкольного и млàдшего школьного возрàстà. Äля всех клинических форм энтеровирусной инфекции хàрàктерны короткий инкубàционный период (2-7 дней), острое нàчàло, повторные лихорàдочные волны и возможность рецидивов, тяжелое течение и выздоровление без стойких остàточных явлений. Ðàзличные клинические формы могут сочетàться у одного больного (или в одном очàге), что облегчàет этиологическую диàгностику.

Ñерозные менингиты энтеровирусной этиологии нàчинàются остро. Ïри этом темперàтурà знàчительно повышàется и чàсто колеблется в течение суток, сильнàя головнàя боль нередко сочетàется с болезненностью глàзных яблок и головокружением, в

126

первые чàсы появляется повторнàя рвотà, иногдà неукротимàя. Îбщее состояние больных довольно тяжелое - они вялы, àдинàмичны, откàзывàются от еды. Â нàчàле зàболевàния могут нàступить судорожнàя или делириознàя формà энцефàлической реàкции, нàрушения сознàния до степени сомнолентности или сопорà.

Äля энтеровирусных менингитов хàрàктерны гиперемия лицà с белым носогубным треугольником, инъекция сосудов склер. Ó чàсти больных нà лице и теле появляется полиморфно-пятнистàя, пàпулезнàя или геморрàгическàя сыпь, которàя иногдà держится всего несколько чàсов. Îсобенно типичны кожные изменения для ÅÑÍÎ,9,11 вирусной инфекции. Êроме того, сильно гиперемируется зев, нà нем четко проявляется лимфоиднàя зернистость. Ó рядà больных отмечàются мышечные боли в конечностях и туловище. Îни особенно хàрàктерны для менингитов, вызвàнных Â-вирусàми Êоксàки. Ìногие дети жàлуются нà боли в животе, которые тàкже могут носить мышечный хàрàктер. ×àсто отмечàются кишечные нàрушения.

Ìенингеàльные симптомы при энтеровирусных менингитàх выявляются в первые дни зàболевàния и обычно четко вырàжены. Ïричем может отмечàться диссоциàция менингеàльного синдромà.

 крови чàще нàблюдàется лейкопения, иногдà в сочетàнии с небольшим нейтрофилезом. Çнàчительно реже бывàет лейкоцитоз. Îбычно он нàблюдàется у больных со смешàнным плеоцитозом в ликворе. ÑÎÝ остàется нормàльной.

Ñпинномозговàя жидкость прозрàчнà и бесцветнà. Äàвление ее достигàет 300-400 мм вод. ст. È выше. Ñодержàние в ней белкà, кàк прàвило, не превышàет норму, но чàсто (у 52 % больных) бывàет ниже ее. Ãлобулиновые реàкции слàбо положительны. Öитоз колеблется от 30 до 500-700 106/л и в первые дни болезни может носить смешàнный хàрàктер. Îсобенно хàрàктернà знàчительнàя примесь нейтрофильных клеток для менингитов ÅÑÍÎ-вирусной этиологии. ×ерез несколько дней нейтрофильные клетки сменяются лимфоцитàрными.

Òяжесть клинической симптомàтики, высокое внутричерепное дàвление, относительно низкие плеоцитоз и концентрàция белкà укàзывàют нà ведущую роль в пàтогенезе энтеровирусных менингитов гипертензионного синдромà с гиперпродуктивным компонентом.

Ñерозные менингиты энтеровирусной этиологии обычно бывàют средней тяжести. Ëихорàдочный период длится не более 5-7

127

дней. Íà 2-3-й день болезни уменьшàется головнàя боль, урежàется или прекрàщàется рвотà. Ìенингеàльные симптомы постепенно убывàют и перестàют выявляться к 7 -10-му дню болезни. Ñостояние ликворà нормàлизуется нà 15-20-й день болезни (позже, чем нàступàет клиническое выздоровление). у чàсти больных отмечàется волнообрàзное течение зàболевàния с 2-3 повторными подъемàми темперàтуры, усилением головной боли, возобновлением рвоты, усилением вырàженности менингеàльных симптомов. Äля энтеровирусных менингитов хàрàктерны тàкже рецидивы зàболевàния, которые могут возникàть с мàксимàльным интервàлом в 30 дней, что, очевидно, связàно с циркуляцией нескольких серотипов вирусà в очàге. Èсход энтеровирусных менингитов блàгоприятный дàже при волнообрàзности течения и рецидивàх, хотя в ряде случàев после него в дàльнейшем может рàзвиться церебрàстения, à иногдà - гидроцефàльно-гипертензионный синдром с неустойчивой компенсàцией.

Ýтиологическàя диàгностикà энтеровирусных менингитов, особенно в спорàдических случàях, предстàвляет знàчительные трудности. Äля вирусологического исследовàния берутся несколько носоглоточных смывов, фекàлии и спинномозговàя жидкость. Äля выделения вирусов Êоксàки используются 1-2-дневные мыши, вирусов ÅÑÍÎ - клеточные культуры. Íà нàличие вирусà укàзывàют хàрàктерные гистологические изменения в оргàнàх и ткàнях животных или цитопàтогенный эффект в культуре ткàней. Â дàльнейшем проводится типировàние вирусà. Îднàко в силу широкого рàспрострàнения энтеровирусов к результàтàм вирусологического исследовàния следует относиться осторожно. Äостоверным следует считàть лишь выделение вирусà из спинномозговой жидкости. Ïоэтому вирусологические результàты должны быть подкреплены серологическими исследовàниями (нàрàстàние титрà àнтител в пàрных сывороткàх крови, взятых с интервàлом в 10-12 дней; положительным результàтом следует считàть не менее чем четырехкрàтное нàрàстàние титрà).

Îстрый лимфоцитàрный хориоменингит рàспрострàнен повсеместно. Åго возбудителем является фильтрующий вирус, выделенный Ê. Àрмстронгом и Ð. Ëилли в 1933 г. Ïриродным резервуàром этого вирусà служàт мыши и некоторые виды мелких грызунов. Â оргàнизм человекà он попàдàет с вдыхàемой пылью или пищевыми продуктàми, зàгрязненными мышиными экскрементàми. Âозможно тàкже зàрàжение в результàте укусов нàсекомых-

128

переносчиков (блох, москитов, клещей и др.). Ýпидемические вспышки лимфоцитàрного хориоменингитà бывàют редко и носят огрàниченный хàрàктер. Âозможны и спорàдические случàи зàболевàния лимфоцитàрным хориоменингитом. Âозникновение этой формы менингитà не носит сезонный хàрàктер, но чàще отмечàется зимой.

Íàчинàется зàболевàние остро с повышения темперàтуры до 3839 ÎÑ, появления сильной головной боли, многокрàтной рвоты. Èногдà рàзвивàется крàтковременный продром, сопровождàющийся общим недомогàнием, кàтàрàльными явлениями, мышечносустàвными болями. Ñостояние больных нà высоте зàболевàния бывàет довольно тяжелым – у них нàступàют вялость, àдинàмия, сонливость, у детей млàдшего возрàстà могут быть крàтковременные судороги, у более стàрших - бред, гàллюцинàции, возбуждение. Ìенингеàльные симптомы появляются рàно и четко вырàжены. Ìногие больные жàлуются нà боли в конечностях, стреляющие боли вдоль позвоночникà. Â остром периоде зàболевàния возможны порàжения отдельных черепных нервов, легкие спàстические пàрезы, гиперкинезы, àтàксия. Öеребрàльнàя симптомàтикà при менингоэнцефàлите, вызвàнном вирусом Àрмстронгà, убывàет постепенно и полностью исчезàет спустя 3-4 недели. Èзменения глàзного днà невритического или зàстойного хàрàктерà нàблюдàются чàсто. Èногдà они служàт хàрàктерной особенностью лимфоцитàрного хориоменингитà.

Ïри проведении спинномозговой пункции выявляются повышенное дàвление ликворà; содержàние белкà при этом обычно не превышàет норму. Ïлеоцитоз колеблется в пределàх от 200 до 10002000 . 106/л, цитоз стойко лимфоцитàрный.

Îстрый период лимфоцитàрного хориоменингитà редко превышàет 3-5 дней. Ïостепенно нормàлизуется темперàтурà, исчезàет головнàя боль, перестàют выявляться менингеàльные симптомы. Ñàнàция ликворà и нормàлизàция внутричерепного дàвления по времени несколько отстàют от клинического улучшения и нàступàют к 14-20-му дню. Ñтойких остàточных явлений после лимфоцитàрного хориоменингитà или менингоэнцефàлитà обычно не бывàет.

Óбедительным докàзàтельством нàличия лимфоцитàрного хориоменингитà служит выявление вирусà в крови и спинномозговой жидкости, что возможно лишь в первые 2 дня зàболевàния. Â остàльных случàях следует проводить серологическое исследовàние,

129

при котором укàзàнный диàгноз стàвится в том случàе, если обнàруживàется нàрàстàние титрà специфических к вирусу Àрмстронгà àнтител в пàрных сывороткàх крови. Àнтителà в крови после зàболевàния лимфоцитàрным хориоменингитом остàются нà длительное время.

Ëечение. Ìетоды этиологического лечения серозных вирусных менингитов не рàзрàботàны, в связи с чем основнàя терàпия имеет пàтогенетическую нàпрàвленность. Óчитывàя, что при серозных менингитàх знàчительно повышàется внутричерепное дàвление, в остром периоде зàболевàния следует прежде всего проводить дегидрàтирующую терàпию. Ñ этой целью нàзнàчàют диàкàрб (детям до 3 лет по 0,1-0,15 г, от 3 до 7 лет - по 0,15-0,25 г, стàрше 7 лет 0,25- 0,35 г нà прием; 2-3 рàзà в день). Ïри вырàженном гипертензионном синдроме эффективен фуросемид (лàзикс) в суточной дозе 0,001-0,002 нà кг, à в отдельных случàях и мàнитол (до 1,5 г сухого препàрàтà нà 1 кг мàссы телà). Ïоследний вводится внутривенно кàпельно в виде 15 % рàстворà. Ïервонàчàльно дàется 1/2-1/3 суточной дозы. Ñпинномозговàя пункция с медленным выпускàнием 5-8 мл ликворà имеет не только диàгностическое, но и лечебное знàчение, поскольку облегчàет течение зàболевàния. Îбъем дегидрàтирующей терàпии по мере клинического улучшения сокрàщàется. Êритерием ее отмены является полное исчезновение менингеàльных симптомов.

Ïри чàстой рвоте и вырàженной интоксикàции целесообрàзно проводить инфузионную терàпию путем кàпельного внутривенного вливàния глюкозо-солевых рàстворов. Äля этой цели следует использовàть 10 % рàствор глюкозы с инсулином и полиионные рàстворы (Ðингерà и др.) в количестве от 200 до 500 мл в сутки. Â вводимую жидкость добàвляются àскорбиновàя кислотà, кокàрбоксилàзà, витàмин Âб•

Íеукротимую рвоту можно купировàть литической смесью, в состàв которой входит 1 мл 2,5 % рàстворà àминàзинà или дропиредолà и 1 мл 2,5 % рàстворà дипрàзинà (пипольфенà). Ëитическàя смесь для внутримышечных инъекций рàзводится 0,5 % рàствором новокàинà и вводится внутримышечно. Ñредняя суточнàя дозà кàждого из препàрàтов смеси 2 мг/кг мàссы телà.

Ïри серозных менингитàх применяется и ряд симптомàтических средств: жàропонижàющие (пàрàцетàмол), седàтивные (фенобàрбитàл, препàрàты вàлериàны), общеукрепляющие (глицерофосфàт и глюконàт кàльция, фитин). Ïри судорогàх необходимо нàзнàчàть противосудорожные средствà в возрàстной

130