Европейские стандарты диагностики и лечения синдрома влагалищных выделений

Виды влагалищных выделений Бактериальный вагиноз Вагинальный трихомониаз Вульвовагинальный кандидоз Клиническая диагностика влагалищных выделений Показания к обследованию влагалищных выделений Лабораторная диагностика влагалищных выделений Показания к назначению лечения влагалищных выделений Рекомендуемые схемы лечения влагалищных выделений Местное лечение влагалищных выделений Особые ситуации при влагалищных выделений Обследование и лечение партнеров при влагалищных выделениях Последующее наблюдение при влагалищных выделениях Терапия рецидивирующего кандидоза

Три распространенные инфекции Виды влагалищных выделений

 

Иногда причиной влагалищных выделений может быть инфицирование шейки матки хламидиями или гонококками.

Виды влагалищных выделений; Причины влагалищных выделений

 

Влагалищные выделения связаны с тремя распространенными инфекциями: бактериальный вагиноз, трихомониаз и кандидоз . Вагинальные выделения могут также быть вызваны рядом физиологических и патологических состояний, таких как дерматозы вульвы или же аллергические реакции. Их следует учитывать, если тесты на специфические инфекции окажутся отрицательными. Многие симптомы и признаки неспецифичны. Иногда причиной влагалищных выделений может быть инфицирование шейки матки хламидиями или гонококками. Лиц , подвергающихся риску инфицирования, следует обследовать на хламидиоз и гонорею (см. руководство по лечению хламидиной инфекции и гонореи).

Кто чаще всего страдает бактериальным вагинозом Бактериальный вагиноз

 

Бактериальный вагиноз не относится к заболеваниям, передающимся половым путем.

 

Бактериальный вагиноз;

 

Это заболевание является самой распространенной причиной патологических влагалищных выделений у женщин детородного возраста. Заболевание характеризуется избыточным ростом во влагалище преимущественно анаэробных микроорганизмом (видов Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mycoplasma hominis, Mobi luncus), что приводит к замещению молочнокислых бактерий и возрастанию вагинального рН3. Бактериальный вагиноз не относится к заболеваниям, передающимся половым путем. 3аболевание может возникать и затухать независимо от сексуальной активности страдающих им женщин.

Как возникает вагинальный трихомониаз Вагинальный трихомониаз

 

Вследствие специфической локализации инфекция может развиться только после внутривагинального или внутриуретрального проникновения микроорганизма.

Вагинальный трихомониаз; Как возникает вагинальный трихомониаз

 

Trichomonas vaginalis (TV) — жгутиковое простейшее, которое у взрослых передается почти исключительно половым путем. Вследствие специфической локализации инфекция может развиться только после внутривагинального или внутриуретрального проникновения микроорганизма.

 

Характеристика вульвовагинального кандидоза Вульвовагинальный кандидоз

 

Считается, что приблизительно у 75% женщин бывает хотя бы один эпизод кандидоза в течение жизни. 10—20% женщин являются бессимптомными носителями.

 

Вульвовагинальный кандидоз; Характеристика вульвовагинального кандидоза

 

Вульвовагинальный кандидоз вызывается видом Candida albicans у 90% женщин (остальных поражают другие виды, например, Candida glabrata). Считается, что приблизительно у 75% женщин бывает хотя бы один эпизод кандидоза в течение жизни. 10—20% женщин являются бессимптомными носителями.

 

Характерные признаки влагалищных инфекций Клиническая диагностика влагалищных выделений

 

При внешнем осмотре отмечаются характерные признаки каждой инфекции, но на результаты внешнего осмотра полностью полагаться нельзя, поскольку распространены атипичные проявления этих заболеваний.

Клиническая диагностика влагалищных выделений; Характерные признаки влагалищных инфекций

 

Хотя симптомы и неспецифичны, но отдельные из них более характерны для одного определенного заболевания по сравнению с другими . При внешнем осмотре отмечаются характерные признаки каждой инфекции, но на результаты внешнего осмотра полностью полагаться нельзя, поскольку распространены атипичные проявления этих заболеваний.

 

Показания к обследованию на вагинальные микроорганизмы Показания к обследованию влагалищных выделений

 

■ отсутствие реакции влагалищных выделений на пробное лечение; ■ отсутствие уменьшения зуда вульвы при пробном противогрибковом лечении.

Показания к обследованию влагалищных выделений;

 

Показаниями к обследованию на вагинальные патогенные микроорганизмы являются следующие: ■ изменения «нормальных» влагалищных выделений; ■ обнаружение TV при цитологическом исследовании шейки матки; ■ диагностирование TV у полового партнера; ■ отсутствие реакции влагалищных выделений на пробное лечение; ■ отсутствие уменьшения зуда вульвы при пробном противогрибковом лечении.

 

Как берется анализ влагалищных выделений Лабораторная диагностика влагалищных выделений

 

При посеве материала влагалищных выделений высевается один из видов дрожжевого грибка (если преобладают симптомы поражения вульвы, мазок берется из вульвы).

Лабораторная диагностика влагалищных выделений; Критерии диагностики вагинального трихомониаза

Точный диагноз каждой инфекции основывается на лабораторных анализах. Образец выделений берется из стенки влагалища с помощью тампона. Тип волокна не имеет значения. Прямую микроскопию можно провести непосредственно в клинике. Критерии диагностики бактериального вагиноза ■ Критерии Амсела (требуется наличие трех из нижеследующих критериев): • жидкие серовато-белые гомогенные выделения (иногда пенистые); • рН влагалищной жидкости > 4,5; • появление «рыбного» запаха при добавлении щелочи (1 % или 10% КОН); • присутствие «ключевых клеток» при прямой микроскопии ■ Критерий Нагента : альтернативно используется окрашивание по Граму вагинального мазка. Критерий основывается на оценке относительной пропорции бактериальных морфо типов по десятибалльной системе. Оценка < 4 — в пределах нормы, оценка от 4 до 6 — промежуточное состояние, оценка > 6 — бактериальный вагиноз. Критерии диагностики вагинального трихомониаза ■ Прямое обнаружение микроорганизма во влажном мазке (обычный физиологический раствор) или же в окрашенном акридиновым оранжевым красителем мазке из заднего свода влагалища (диагноз устанавливается в 40—80% случаев). ■ Иногда трихомонады обнаруживаются при цитологическом исследовании шейки матки; чувствительность этого метода составляет примерно 60%, однако доля ложноположительных результатов высока. В таких случаях надежнее подтвердить диагноз анализом вагинального мазка. ■ Для культивирования микроорганизма существует хорошая питательная среда и посевом диагноз, как правило, подтверждается в 95% случаев. Критерии диагностики вагинального кандидоза ■ Вагинальный рН 4-4,5. ■ Отсутствие запаха (в «тесте на запах» на зеркале и в тесте на аминовый запах на предметном стекле). ■ Наличие дрожжевых грибков или псевдогифов во влажном препарате вагинальных выделений (положительный результат 40-60%). ■ Дрожжевые грибки или псевдогифы при окрашивании по Граму влагалищных выделений (положительный результат в 65%). ■ При посеве материала влагалищных выделений высевается один из видов дрожжевого грибка (если преобладают симптомы поражения вульвы, мазок берется из вульвы).

Показания к назначению лечения бактериального вагиноза Показания к назначению лечения влагалищных выделений

 

Женщины с наличием симптомов заболевания, у которых при прямой микроскопии или при культивировании обнаружены дрожжеподобные грибки.

Показания к назначению лечения влагалищных выделений; Показания к назначению лечения бактериального вагиноза

 

Бактериальный вагиноз ■ Наличие симптомов. ■ Положительный результат при прямой микроскопии у некоторых беременных женщин с симптомами и без них (особенно у женщин, у которых ранее были идиопатические досрочные роды или выкидыш во втором триместре). ■ Женщины, подвергшиеся некоторым хирургическим oперациям. ■ Факультативно: положительный результат прямой микроскопии у женщин без симптомов. У них могут наблюдаться благоприятные изменения в отношении синдрома вагинальных выделений после лечения. Вагинальный трихомониаз ■ Положительный тест на трихомониаз независимо от симптомов. ■ Лечение половых партнеров по эпидемиологическим показаниям. Кандидоз ■ Женщины с наличием симптомов заболевания, у которых при прямой микроскопии или при культивировании обнаружены дрожжеподобные грибки. ■ Женщинам с отсутствием симптомов лечение не требуется

 

Схемы лечения вагинального трихомониаза и бактериального вагиноза Рекомендуемые схемы лечения влагалищных выделений

 

Лечение препаратами азолового ряда дает облегчение симптомов и отрицательный результат посева на культуру 180 -90% пациентов после завершения лечения, независимо от того было ли оно системным или местным.

Рекомендуемые схемы лечения влагалищных выделений; Схемы лечения вагинального трихомониаза и бактериального вагиноза

Вагинальный трихомониаз и бактериальный вагиноз ■ Метронидазол по 400-500 мг внутрь дважды в день в течение 5—7 дней (препарат первого выбора) или ■ Метронидазол 2 г внутрь (однократная доза). При приеме метронидазола следует избегать употребления алкоголя из-за возможности дисульфирамоподобной (антабусной) реакции.

Большинство штаммов культур вагинальной трихомонады высокочувствительны к действию метронидазола и родственной ему группы лекарств. Доля спонтанного выздоровления составляет примерно 20—25%. Вследствие того, что у высокого процента женщин происходит инфицирование уретры и парауретральных желез, следует проводить системную химиотерапию в целях достижения стойкой излеченности. Одномоментный прием лечебной дозы препарата имеет преимущества, поскольку это дешево и более приемлемо для больного. Однако, есть свидетельства, что однократный прием препарата чаще оказывается неэффективным, особенно если не проводится одновременное лечение партнеров.

Вагинальный кандидоз

При вагинальном кандидозе местное лечение достаточно эффективно. Лечение препаратами азолового ряда дает облегчение симптомов и отрицательный результат посева на культуру 180 -90% пациентов после завершения лечения, независимо от того было ли оно системным или местным. Во время бессменности следует применять только препараты местного действия.

 

Вагинальная таблетка клотримазола для лечения влагалищных выделений Местное лечение влагалищных выделений

 

Клиндамицин по 300 мг перорально 2раза в день в течение 7 дней.

Местное лечение влагалищных выделений;

 

■ Вагинальная таблетка клотримазола 500 мг однократно или 200 мг один раз в день в течение 3-х дней (доза в 500 г еженедельно может быть полезной при рецидивирующем кандидозе). ■ Вагинальные свечи с миконазолом 1200 мг однократно или по 400 мг раз в день в течение 3 дней. ■ Имеется целый ряд других препаратов. ■ Флуконазол 150 мг однократно; ■ Итраконазол 200 мг два раза в день в течение одного дня; ■ Флуконазол 100 мг в неделю при рецидивирующем кандидозе. ■ Метронидазол (0,75% гель) внутривлагалищно один раз в день в течение 5 дней или ■ Клиндамицин крем (2%) внутривлагалищно один раз в день в течение 7 дней, или ■ Клиндамицин по 300 мг перорально 2раза в день в течение 7 дней.

 

Безопасность метронидазола для беременных Особые ситуации при влагалищных выделений

 

Тяжелый или упорный кандидоз в некоторых случаях, например, у больного сахарным диабетом или инфицированного более устойчивым возбудителем (C.glabrata), может потребовать более длительного местного или системного применения препаратов азоловой группы.

Особые ситуации при влагалищных выделений; Безопасность метронидазола для беременных

Безопасность метронидазола для беременных окончательно не доказана; в опубликованных данных не отмечено связи его применения с увеличением риска тератогенности. Метронидазол можно применять на всех стадиях беременности и во время кормления, однако, в этих обстоятельствах лучше избегать высоких доз.

При симптоматической трихомониазной вагинальной инфекции на ранних стадиях беременности можно применять местное лечение (вагинальные суппозитории с клотримазолом 100 м ежедневно в течение 7 дней или Aci-гель) для облегчения симптомов, однако для полной ликвидации инфекции все-таки необходимо системное применение препарата.

Эффективной альтернативы 5-нитроимидазолам для пациентов с трихомониазным вагинозом не существует. У пациентов с истинной аллергией на метронидазол описано состояние потери чувствительности (десентитизация).

Противогрибковые препараты во время беременности не следует принимать внутрь. Местное применение нистатина, являющегося полиеном, дает 70—90% излечения при кандидозе, однако может быть полезным у женщин, организм которых имеет ослабленную чувствительность к препаратам азола.

Доза на суппозиторий составляет 100000 единиц. Необходимо 1-2 суппозитория на ночь в течение 14 дней.

Тяжелый или упорный кандидоз в некоторых случаях, например, у больного сахарным диабетом или инфицированного более устойчивым возбудителем (C.glabrata), может потребовать более длительного местного или системного применения препаратов азоловой группы. В последнем случае определенную роль может сыграть нистатин.

 

Лечение мужчин партнеров с «неспецифическим уретритом». Обследование и лечение партнеров при влагалищных выделениях

 

У мужчин партнеров с обнаруженным при скрининге «неспецифическим уретритом» следует сначала провести лечение трихомониаз, а затем, прежде чем ставить диагноз неспецифического уретрита, повторить мазок из уретры.

Обследование и лечение партнеров при влагалищных выделениях; Обследование партнеров на ИППП при трихомониазе

 

Трихомониаз Необходимо обследовать партнеров на ИППП и лечить трихимониаз независимо от результатов тестирования. У мужчин партнеров с обнаруженным при скрининге «неспецифическим уретритом» следует сначала провести лечение трихомониаз, а затем, прежде чем ставить диагноз неспецифического уретрита, повторить мазок из уретры.

 

Как ставится диагноз рецидивирующего кандидоза Терапия рецидивирующего кандидоза

 

Существующие рекомендации имеются только для начала лечения и для последующей поддерживающей терапии, например, такие схемы, как применение флуконазола по 100 мг в неделю или 500 мг клотримазола местно раз в неделю, в течение 6 месяцев.

 

Терапия рецидивирующего кандидоза; Как ставится диагноз рецидивирующего кандидоза

 

Диагноз ставится при наличии четырех и более рецидивов мимическими проявлениями в год: ■ Задокументируйте частоту, установите диагноз и подтвердите его выделением культуры возбудителя. Исключите факторы риска (например, диабет, иммунодефицит в качестве основного заболевания, применение кортикостероидов, частое применение антибиотиков). Ведутся исследования по оптимальной адресной терапии для таких пациентов, однако она еще не разработана. Существующие рекомендации имеются только для начала лечения и для последующей поддерживающей терапии, например, такие схемы, как применение флуконазола по 100 мг в неделю или 500 мг клотримазола местно раз в неделю, в течение 6 месяцев.