Европейские стандарты диагностики и лечения хламидийной инфекции

Урогенитальные инфекции у взрослых

Клиническая диагностика хламидиоза

Лабораторная диагностика хламидиоза

Метод культуры клеток при хламидиозе

Метод прямой иммунофлуоресценции при хламидиозе

Иммуноферментный анализ (ИФА) на хламидиоз

РНК-ДНК-гибридизация на хламидиоз

Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) при хламидиозе

Получение материала при хламидиозе

Показания к обследованию на хламидиоз

Лечение хламидиоза у взрослых, подростков, детей весом > 45 кг

Лечение хламидиоза у беременных женщин

Общие положения о хламидиозе

Особые замечания по хламидиозу

Особые замечания по поводу лечения хламидиоза у беременных женщин

Последующее наблюдение пациентов с хламидийной инфекцией

Хламидийная инфекция у новорожденных

Клинический и лабораторный диагнозы

Рекомендуемые схемы лечения конъюнктивита и пневмонии при хламидиозе

Профилактика глазной инфекции при хламидиозе

Хламидийная инфекция у детей

Диагностика и лечение хламидиоза у детей

Бессимптомная инфекция Урогенитальные инфекции у взрослых

 

Выявление контактов является очень важным для установления диагноза и лечения инфицированных лиц с бессимптомным течением заболевания.

 

Урогенитальные инфекции у взрослых; Как выявить хламидиоз

 

Урогенитальная инфекция, вызываемая патогенным микроорганизмом Chlamydia trachomatis (серотипы D-K), является наиболее распространенной в европейских странах бактериальной инфекцией, передающейся половым путем как у мужчин, так и у женщин. Бессимптомная инфекция особенно характерна для женщин (до 80% случаев) и часто остается нераспознанной, приводя к заражению половых партнеров и к отдаленным осложнениям. Выявление контактов является очень важным для установления диагноза и лечения инфицированных лиц с бессимптомным течением заболевания.

 

Признаки и симптомы хламидиоза у женщин Клиническая диагностика хламидиоза

 

Симптомы, характерные как для мужчин, так и для женщин: ■ Аноректальные выделения и дискомфорт ■ Конъюнктивит ■ Артралгия.

 

Клиническая диагностика хламидиоза; Признаки и симптомы хламидиоза у женщин

 

Признаки и симптомы обусловлены главным образом цервицитом и уретритом, а также осложнениями заболевания.

Женщины Урогенитальная инфекция примерно в 30% случаев протекает со следующими симптомами: ■ Слизисто-гнойный цервицит ■ Гнойные выделения из влагалища ■ Боль в нижней части живота ■ Посткоитальное или межменструальное кровотечение ■ Дизурия ■ Признаки воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), хроническая боль в области малого таза.

Мужчины Примерно в 75% случаев урогенитальная инфекция протекает со следующими симптомами: ■ Выделения из уретры ■ Дизурия ■ Признаки эпидидимита или простатита.

Симптомы, характерные как для мужчин, так и для женщин: ■ Аноректальные выделения и дискомфорт ■ Конъюнктивит ■ Артралгия.

Тесты на хламидиоз Лабораторная диагностика хламидиоза

 

Для скрининговых программ предпочитают методики с использованием материала, полученного неинвазивным способом (моча, материал, взятый у входа во влагалище).

 

Лабораторная диагностика хламидиоза; Скрининговые программы на хламидиоз

 

В последние годы диагностика хламидиоза развивается быстро. Идеальный диагностический тест должен иметь чувствительность > 90% и специфичность выше 99%. Тест, основанный на амплификации нуклеиновых кислот (NAA), почти приближается к этим требованиям. Однако использование тестов должно соответствовать ресурсам системы здравоохранения каждой конкретной страны. В разных европейских странах такие ресурсы неодинаковы. Для скрининговых программ предпочитают методики с использованием материала, полученного неинвазивным способом (моча, материал, взятый у входа во влагалище).

 

Преимущества метода культуры клеток при хламидиозе Метод культуры клеток при хламидиозе

 

Недостатки: требует наличия опытного персонала, подходит лишь для небольшого количества образцов, полученных инвазивным способом (из шейки матки и уретры).

 

Метод культуры клеток при хламидиозе; Преимущества метода культуры клеток при хламидиозе

 

Чувствительность этого метода при использовании материала из шейки матки и уретры варьирует в пределах 40—85%. Преимущества: высокая специфичность, имеет существенное значение для судебно-медицинской экспертизы. Недостатки: требует наличия опытного персонала, подходит лишь для небольшого количества образцов, полученных инвазивным способом (из шейки матки и уретры).

Преимущества прямой иммунофлуоресценции при хламидиозе Метод прямой иммунофлуоресценции при хламидиозе

 

Недостатки: не подходит для исследования большого количества образцов, отнимает много времени.

Метод прямой иммунофлуоресценции при хламидиозе; Преимущества прямой иммунофлуоресценции при хламидиозе

 

■ Уровень чувствительности составляет 50—90%, зависит от опытности персонала и количества элементарных телец в пробе материала. ■ Преимущества: подходит для исследования материала, полученного как инвазивным так и неинвазивным способом (например, мочи). ■ Недостатки: не подходит для исследования большого количества образцов, отнимает много времени.

 

Преимущества РНК-ДНК-гибридизации на хламидиоз РНК-ДНК-гибридизация на хламидиоз

 

Недостатки: применяется только для образцов материала, полученных инвазивными методами (из шейки матки, из уретры).

РНК-ДНК-гибридизация на хламидиоз; Недостатки РНК-ДНК-гибридизации на хламидиоз

 

РНК-ДНК-гибридизация ■ Чувствительность составляет 70—85%. ■ Преимущества: возможность тестирования большого количества образцов, быстрота, автоматизация, возможность одновременной диагностики сопутствующей гонококковой инфекции. ■ Недостатки: применяется только для образцов материала, полученных инвазивными методами (из шейки матки, из уретры).

 

Преимущества метода амплификации нуклеиновых кислот при хламидиозе Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) при хламидиозе

 

Недостатки: дороговизна, в лабораториях необходима особая тщательность для предотвращения контаминации, ингибиторы могут затруднить выполнение анализов, особенно мочи.

 Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) при хламидиозе; Преимущества метода амплификации нуклеиновых кислот при хламидиозе

 

■ Чувствительность составляет 70—95%. ■ Преимущества: высокая специфичность (97—99%), возможность тестирования большого количества образцов, возможность использования как инвазивных (из шейки матки, из уретры), так и неинвазивных (моча, пробы материала из вульва и влагалища) образцов2-3, в некоторых модификациях метода возможно одновременно проводить диагностику гонококковой инфекции. ■ Недостатки: дороговизна, в лабораториях необходима особая тщательность для предотвращения контаминации, ингибиторы могут затруднить выполнение анализов, особенно мочи.

 

Анализ на хламидиоз у женщин Получение материала при хламидиозе

 

Для методов исследования без амплификации нуклеиновых кислот используется материал, взятый тампоном из уретры, а для методов, основанных на МАНК, используется материал, полученный как инвазивным способом, так и неинвазивным (первая порция мочи).

 

Получение материала при хламидиозе; Анализ на хламидиоз у женщин

 

Женщины Для тестов без амплификации нуклеиновых кислот использует инвазивные методы забора материала (из шейки матки, из уретры); для методов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот, используется материал, полученный как инвазивным, так и неинвазивным способом (первая порция мочи образцы выделений, взятые тампоном у входа во влагалище или уретру) для исследования с использованием МАНК. Мужчины Для методов исследования без амплификации нуклеиновых кислот используется материал, взятый тампоном из уретры, а для методов, основанных на МАНК, используется материал, полученный как инвазивным способом, так и неинвазивным (первая порция мочи).

Скрининг на хламидиоз женщин моложе 25 лет Показания к обследованию на хламидиоз

 

Если нет возможности провести лабораторные тесты на С. trachomatis у пациента с клинической симптоматикой хламидийной инфекции.

 

Показания к обследованию на хламидиоз; Показания к назначению лечения хлмидиоза

 

Симптомы, являющиеся результатом инфекции нижних половых путей, вызванной С. trachomatis. Конъюнктивит, вызванный С. trachomatis. Осложнения, которые могут быть вызваны С. trachomatis (воспалительные заболевания органов малого таза, приобретенный половым путем реактивный артрит, хронические боли в области малого таза, трубное бесплодие, орхоэпидидимит, конъюнктивит у взрослых). ■ Выявление контактов/оповещение партнеров. ■ Скрининг женщин моложе 25 лет. ■ Скрининг лиц, имеющих нового партнера или нескольких половых партнеров и не использующих или использующих нерегулярно средства барьерной контрацепции. ■ Скрининг беременных женщин. ■ Исключение инфекции перед медицинским вмешательством (прерывание беременности, искусственное оплодотворение, введение внутриматочных контрацептивов). Показания к назначению лечения: ■ Подтверждение глазной или генитальной инфекции, вызванной С. trachomatis. ■ Инфекция, вызванная С. trachomatis, у полового партнера (см. «Обследование и лечение половых партнеров»). ■ При отсутствии возможности провести лабораторные тесты на С. trachomatis у пациента с подтвержденной инфекцией Neisseria gonorrhoeae. ■ Если нет возможности провести лабораторные тесты на С. trachomatis у пациента с клинической симптоматикой хламидийной инфекции.

 

Рекомендуемые схемы лечения хламидиоза Лечение х ламидиоза у взрослых, подростков, детей весом > 45 кг

 

Кларитромицин по 250 мг перорально два раза в день в течение 7 дней.

Лечение х ламидиоза у взрослых, подростков, детей весом > 45 кг; Рекомендуемые схемы лечения хламидиоза

 

Рекомендуемые схемы лечения ■ Азитромицин 1,0 г перорально однократно или ■ Доксициклин 100 мг перорально два раза вдень в течение 7 дней. Альтернативные схемы (эквивалентные) ■ Эритромицин основание по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней или ■ Офлоксацин по 200 мг перорально два раза в день в течение 7 дней, или ■ Рокситромицин по 150 мг перорально два раза в день в течение 7 дней, или ■ Кларитромицин по 250 мг перорально два раза в день в течение 7 дней.

 

Рекомендуемые схемы лечения хламидиоза Лечение хламидиоза у беременных женщин

 

Эритромицин этилсукцинат по 400 мг перорально 4 раза в день в течение 14 дней, или и Азитромицин 1,0 г перорально, однократно.

Лечение хламидиоза у беременных женщин; Альтернативные схемы лечения хламидиоза

 

Рекомендуемые схемы лечения ■ Эритромицин основание по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней или ■ Амоксициллин по 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней, или ■ Джозамицин по 750 мг перорально два раза в день в течение 7 дней. Альтернативные схемы ■ Эритромицин основание по 250 мг перорально 4 раза в день в течение 14 дней или ■ Эритромицин этилсукцинат по 800 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней, или ■ Эритромицин этилсукцинат по 400 мг перорально 4 раза в день в течение 14 дней, или и Азитромицин 1,0 г перорально, однократно.

 

Лечение хламидиоза должно быть эффективным Общие положения о хламидиозе

 

Пациентов с хламидийной инфекцией необходимо обследовать на наличие других инфекций, передающихся половым путем.

 

Общие положения о хламидиозе; Обследовние на наличие других инфекций

 

■ Лечение инфицированных пациентов предупреждает серьезные последствия, которые могут возникнуть в результате инфекции С. trachomatis и передачи ее половым партнерам, а во время беременности — новорожденным. ■ Лечение должно быть эффективным (уровень излеченности > 95%), причем пациенты легко выдерживают назначенный режим лечения в связи с практическим отсутствием побочных эффектов и достаточно простой схемой приема препаратов. ■ Пациентов с хламидийной инфекцией необходимо обследовать на наличие других инфекций, передающихся половым путем.

 

Рекомендуется воздерживаться от половых контактов Особые замечания по хламидиозу

Соблюдение пациентом режима лечения зависит от его информированности о способе передачи хламидийной инфекции, ее последствиях, значимости для полового партнера, диагностике и схемах лечения, а также о побочных действиях лекарственных препаратов.

Особые замечания по хламидиозу; Рекомендуется воздерживаться от половых контактов

 

■ Рекомендуется воздерживаться от половых контактов в течение 7 дней после завершения одномоментного лечения или же до завершения 7-дневного курса лечения, а также до тех пор, пока все половые партнеры пациента не пройдут соответствующий курс лечения. ■ По данным ряда исследований, азитромицин так же эффективен, как и доксициклин. Поэтому, если есть подозрение, что пациент не сможет соблюдать режим лечения, лучше использовать азитромицин. Для лечения мужчин азитромицин предпочтительнее. Он также эффективен при неспецифическом уретрите. Неизвестно, является ли доксициклин более эффективным, чем азитромицин у женщин с бессимптомным течением воспалительных заболеваний органов малого таза. Прежде, чем рекомендовать схему лечения для женщин, необходимо исключить симптоматические воспалительные заболевания органов малого таза. У пациентов с сопутствующей сифилитической инфекцией может снижаться риск ее передачи, т. к. они становятся неспособными передавать инфекцию. ■ Доксициклин достаточно давно и широко используется; его преимуществом является низкая стоимость. ■ Эритромицин менее эффективен, чем азитромицин или доксициклин, а его побочные действия на желудочно-кишечный тракт часто вынуждают пациентов отказываться от такой схемы. ■ Рокситромицин и кларитромицин являются альтернативными макролидными антибиотиками с высокой концентрацией в тканях и переносятся пациентами лучше, так как они более благоприятны с точки зрения побочных действий. ■ Офлоксацин сходен по эффективности с доксициклином и азитромицином, но он более дорогой и не дает преимущества в дозировке. Другие хинолоны при хламидийной инфекции недостаточно эффективны. ■ Соблюдение пациентом режима лечения зависит от его информированности о способе передачи хламидийной инфекции, ее последствиях, значимости для полового партнера, диагностике и схемах лечения, а также о побочных действиях лекарственных препаратов.

 

Противопоказанные беременным лекарства от хламидиоза Особые замечания по поводу лечения хламидиоза у беременных женщин

 

Пациентам и их партнерам следует порекомендовать воздерживаться от половых контактов, пока они не завершат соответствующий курс лечения (в течение 7 дней после однократного приема препарата или же до завершения 7-дневного курса).

 

Особые замечания по поводу лечения хламидиоза у беременных женщин; Обследование и лечение хламидиоза у партнеров

 

■ Доксициклин и офлоксацин беременным женщинам противопоказаны. ■ Эритромицина эстолат противопоказан во время беременности из-за связанной с лекарством гепатотоксичности. ■ Предварительные данные говорят в пользу безопасности и эффективности азитромидина. Однако, для рекомендации азитромицина в качестве рутинного средства при лечении беременных женщин данных еще недостаточно. ■ Рекомендуется повторное тестирование через 3 недели после завершения терапии, поскольку ни одна из приведенных схем не является высокоэффективной, а частые побочные эффекты эритромицина могут привести к нарушению пациентом предписанного режима лечения. Особые замечания для ВИЧ-инфицированных пациентов ■ ВИЧ-инфицированные пациенты с хламидийной инфекцией должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции. Обследование и лечение партнеров ■ Пациентам нужно сказать о том, что их половых партнеров необходимо обследовать и пролечить. ■ Необходимо обследовать половых партнеров, которые имели контакт с данным пациентом в течение 60 дней с момента появления симптомов заболевания или установления диагноза; они должны пройти тестирование и лечение. ■ Партнеров, подвергшихся риску заражения, следует уведомить об этом, пригласить для обследования и предложить лечение по эпидемиологическим показаниям, даже если тесты на наличие хламидийной инфекции оказались отрицательными. ■ Пациентам и их партнерам следует порекомендовать воздерживаться от половых контактов, пока они не завершат соответствующий курс лечения (в течение 7 дней после однократного приема препарата или же до завершения 7-дневного курса).

 

Показания к повторному обследованию на хламидиоз Последующее наблюдение пациентов с хламидийной инфекцией

 

Повторный скрининг женщин через несколько месяцев после окончания лечения может быть эффективной стратегией для обнаружения хламидийной реинфекции и предотвращения заболеваемости среди определенных категорий населения, например, подростков.

Последующее наблюдение пациентов с хламидийной инфекцией;

 

■ После лечения доксициклином или азитромицином нет необходимости в проведении микробиологического исследования, однако, повторное посещение медицинского учреждения может быть полезным в целях просвещения, дополнительного выявления партнеров, а также для психологической поддержки в смысле придания пациенту уверенности в благоприятном исходе лечения. ■ Возможными показаниями к повторному обследованию являются следующие: • необходимость психологической поддержки • бессимптомная инфекция С. trachomatis • персистирование симптомов • подозрение на несоблюдение пациентом режима лечения • вероятность повторного инфицирования • после лечения эритромицином (более высокая вероятность неэффективности лечения). ■ Временные интервалы проведения тестов на излеченность: выделение культуры возбудителя, ИФА/ELISA и ДНК-гибридизация: через 2 недели после окончания лечения; метод МАНК: через 3-4 недели после окончания лечения. ■ Повторный скрининг женщин через несколько месяцев после окончания лечения может быть эффективной стратегией для обнаружения хламидийной реинфекции и предотвращения заболеваемости среди определенных категорий населения, например, подростков.

Откуда хламидиоз появляется у новорожденных Хламидийная инфекция у новорожденных

 

Дородовый скрининг беременных женщин может предупредить развитие хламидийной инфекции у новорожденных.

 

Хламидийная инфекция у новорожденных; Откуда хламидиоз появляется у новорожденных

Инфекция С. trachomatis у новорожденных является результатом перинатального контакта плода с инфицированной шейкой матки матери. Дети, родившиеся у матерей, не получавших лечения по поводу хламидийной инфекциии, подвержены высокой степени риска заражения. Их следует наблюдать на предмет возможного развития инфекции и при необходимости проведения соответствующего лечения. Дородовый скрининг беременных женщин может предупредить развитие хламидийной инфекции у новорожденных. У новорожденных также встречаются бессимптомные инфекции ротовой полости и глотки, половых путей и прямой кишки.

 

Область поражения при хламидиозе Клинический и лабораторный диагнозы

Показания к обследованию ■ Клинические симптомы конъюнктивита. ■ Клинические симптомы пневмонии.

Клинический и лабораторный диагнозы; Показания к обследованию на хламидиоз

 

■ При первичной перинатальной инфекции, вызванной С. trachomatis, поражается слизистая оболочка глаз, ротовой полости и глотки,.мочевыводящих и половых путей, а также прямой кишки. ■ Хламидийную инфекцию диагностируют при появлении конъюнктивита на 5—12 день после рождения. ■ С. trachomatis является распространенной причиной подострой пневмонии, протекающей без повышения температуры, которая развивается в возрасте 1—3 месяцев. Характерными ее симптомами являются повторяющийся отрывистый кашель с учащенным дыханием, расширенные границы легких и двусторонние диффузные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки. ■ При конъюнктивите материал для выделения возбудителя и тестов без выделения культуры берется с внутренней стороны века с использованием тампона с дакроновым кончиком или же специально предназначенного для этой цели тампона из тестового набора. ■ Пневмония: материал для тестирования на хламидии следует брать из носоглотки. ■ Для хламидийной пневмонии стандартным является метод получения культуры возбудителя; при возможности следует исследовать материал аспиратов из трахеи и образцы биопсии легких. ■ Микроиммунофлуоресцентный тест на антитела к С. trachomatis можно применить для диагностики хламидийной пневмонии у новорожденных, но он не получил широкого распространения. Титр антител IgM 1:32 достоверно указывает на пневмонию, вызванную С. trachomatis. Показания к обследованию ■ Клинические симптомы конъюнктивита. ■ Клинические симптомы пневмонии.

 

Лечение антибиотиками конъюктивита и пневмонии Рекомендуемые схемы лечения конъюнктивита и пневмонии при хламидиозе

 

Следует учесть возможность наличия сопутствующей пневмонии хламидийной этиологии.

Рекомендуемые схемы лечения конъюнктивита и пневмонии при хламидиозе; Лечение антибиотиками конъюктивита и пневмонии

 

■ Эритромицин 50мг/кг веса тела в день перорально, разделенный на четыре дозы ежедневно в течение 10—14 дней. ■ Только местное лечение антибиотиками не является эффективным методом лечения хламидийной инфекции, а при системном применении препаратов является излишним. Последующее наблюдение за новорожденными ■ Рекомендуется последующее наблюдение за новорожденными, чтобы убедиться в эффективности лечения. Эффективность лечения эритромицином составляет около 80%. Может потребоваться повторный курс лечения. Следует учесть возможность наличия сопутствующей пневмонии хламидийной этиологии.

Проведение профилактики заболеваний глаз новорожденных Профилактика глазной инфекции при хламидиозе

 

Однако применение этих препаратов предупреждает гонококковую офтальмию.

Профилактика глазной инфекции при хламидиозе; Проведение профилактики заболеваний глаз новорожденных

 

■ Профилактика заболеваний глаз новорожденных с помощью раствора нитрата серебра или мазей, содержащих антибиотики, не предупреждает развития хламидийной инфекции, полученной ребенком от матери. Однако применение этих препаратов предупреждает гонококковую офтальмию.

 

Причины хламидийной инфекции у детей Хламидийная инфекция у детей

 

При обнаружении хламидийной инфекции у новорожденного необходимо лечить также его мать и ее полового партнера (партнеров).

Хламидийная инфекция у детей; Хламидийная инфекция у новорожденного в глазах

 

Причиной хламидийной инфекции в детском возрасте может быть сексуальное насилие, хотя при перинатальной передаче инфекции С. trachomatis может обнаруживаться в носоглотке, мочеполовой системе и прямой кишке даже спустя год после такой передачи инфекции. ■ Отделяемое из глаз ребенка, взятое для исследования на хламидийный конъюнктивит, следует также исследовать и на N. gonorrhoeae. ■ При обнаружении хламидийной инфекции у новорожденного необходимо лечить также его мать и ее полового партнера (партнеров).

 

Установление диагноза хламидийной инфекции у детей Диагностика и лечение хламидиоза у детей

 

Эффективность лечения эритромицином составляет примерно-80%. Может потребоваться повторный курс терапии.

Диагностика и лечение хламидиоза у детей; Установление диагноза хламидийной инфекции у детей

 

Диагноз хламидийной инфекции в детском возрасте необходимо подтверждать тестом, обладающим высокой специфичностью, поскольку такой диагноз может служить веским доказательством для возбуждения уголовного дела по поводу сексуального насилия. Этим условиям удовлетворяет метод выделения возбудителя в культуре клеток. В культуре клеток под микроскопом определяют характерные внутрицитоплазматические включения, желательно это делать с использованием окраски флуоресцирующими моноклональными антителами, специфичными для С. trachomatis. Хотя метод выделения в культуре клеток является единственным тестом, признаваемым юридическими органами, следует помнить, что чувствительность этого теста низкая. Рекомендуется комбинация культурального метода и метода МАНК. Рекомендуемые схемы лечения ■ Для детей весом < 45 кг: эритромицин 50 мг на кг веса тела в день; эту дозу делят на 4 приема в день, в течение 10— 14 дней. ■ Для детей 8-летнего возраста или младше 8 лет, но с весом более 45 кг, действуют такие же схемы лечения азитромицином, как и для взрослых. Последующее наблюдение ■ При последующем наблюдении для подтверждения эффективности лечения необходимо провести тест на выделение возбудителя в культуре клеток. ■ Эффективность лечения эритромицином составляет примерно-80%. Может потребоваться повторный курс терапии.