Европейские стандарты диагностики и лечения сифилиса

Группы сифилиса Клиническая диагностика сифилиса Лабораторная диагностика сифилиса Результат лабораторного анализа: ложноотрицательная серологическая реакция на сифилис Лабораторные исследования для подтверждения или исключения нейросифилиса Исследование на наличие сифилитического поражения глаз Ранний сифилис, рекомендуемые схемы лечения Поздний латентный сифилис, рекомендуемые схемы лечения Особые ситуации.Беременность Врожденный сифилис Лабораторные исследования сифилиса ВИЧ-инфицированные пациенты с сифилисом Реакция Яриш-Герксгеймера «Аспирационная техника» инъекции при сифилисе Анафилактический шок при сифилисе Работа с половыми партнерами Последующее наблюдение и контроль излеченности Инструкции по лечению сифилиса в Российской Федерации, утвержденные МинЗдравом

Антибиотики, рекомендованные для лечения сифилиса Превентивное лечение сифилиса Лечение первичного сифилиса Лечение вторичного и раннего латентного сифилиса Лечение раннего висцерального сифилиса или раннего нейросифилиса Лечение третичного и позднего латентного сифилиса Лечение висцерального сифилиса и позднего нейросифилиса Аллергия на пенициллин: альтернативные схемы лечения сифилиса Специфическое и профилактическое лечение при беременности Лечение сифилиса у детей Клинико-серологический контроль после лечения сифилиса

Приобретенный и врожденный сифилис Группы сифилиса

 

Врожденный сифилис подразделяется на ранний (первые два Года жизни) и поздний (проявляющийся в более позднем возрасте), который включает признаки врожденного сифилиса.

 Группы сифилиса; Приобретенный и врожденный сифилис

Сифилис подразделяется на две группы: приобретенный и врожденный. Приобретенный сифилис в свою очередь делится на ранний и поздний. Ранний сифилис подразделяется на первичный, вторичный и ранний латентный (по классификации СВС): приобретенный < 1 года назад; по классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ): приобретенный < 2лет назад).

Поздний сифилис: поздний латентный (СВС: приобретенный > 1 года назад; по классификации ВОЗ: приобретенный > 2 лет назад), третичный, включая гуммозный, кардиоваскулярный и нейросифилис (последние два часто классифицируют как четвертичный сифилис). Врожденный сифилис подразделяется на ранний (первые два Года жизни) и поздний (проявляющийся в более позднем возрасте), который включает признаки врожденного сифилиса.

 

Инкубационный период сифилиса Клиническая диагностика сифилиса

Латентный сифилис: характеризуется положительными серологическими реакциями на сифилис без клинической картины грепонемной инфекции. Дополнительно подразделяется на ранний, если приобретен менее чем за год до обнаружения, и поздний, если приобретен более чем за год до этого.

Клиническая диагностика сифилиса; Признаки первичного сифилиса

 

Инкубационный период: 10—90 дней до появления шанкра (первичный сифилис). Вторичный сифилис развивается через 3—6 недель после появления шанкра.

Первичный сифилис: язва (шанкр), обычно с регионарной лимфаденопатией. Язва единичная, безболезненная и плотная с чистым основанием, выделяющая прозрачную светлую жидкость, обычно расположена в аногенитальной области. Иногда язвы бывают атипичными: множественными, болезненными, гнойными деструктивными, экстрагенитальными (включая сифилитический баланит Фолльманна). Любая аногенитальная язва считается сифилитической, если не доказано ее иное происхождение.

Вторичный сифилис: поражение различных органов и систем, которое развивается в результате бактериемии и может рецидивировать вплоть до второго года после инфицирования. Генерализованная незудящая полиморфная сыпь, часто поражающая ладони и подошвы, широкие кондиломы, очаги на слизистых оболочках, генерализованная лимфаденопатия. Реже встречаются: гнездная алопеция, передний увеит (т.е. сифилис глаз, который может также быть причиной склерита, ирита, ретинита, папиллита, ретробульбарного неврита), менингита, параличей черепно-мозговых нервов, гепатита, спленомегалии, периостита и гломерулонефрита. Сыпь может быть зудящей,; особенно у темнокожих пациентов.

Латентный сифилис: характеризуется положительными серологическими реакциями на сифилис без клинической картины грепонемной инфекции. Дополнительно подразделяется на ранний, если приобретен менее чем за год до обнаружения, и поздний, если приобретен более чем за год до этого.

Поздний сифилис включает:

• гуммозный сифилис: типичные узлы, бляшки или язвы;

• нейросифилис: менингососудистый, паренхиматозный (прогрессивный паралич, сухотка спинного мозга); бессимптомный (аномальная спинномозговая жидкость — СМЖ);

• сифилис сердечно-сосудистой системы: аортит (бессимптомный), стенокардия, недостаточность аортального клапана, стеноз устьев коронарных артерий, аневризма аорты (главным образом грудного отдела).

 

Серологические тесты на сифилис Лабораторная диагностика сифилиса

 

Трепонемный ИФА, FТА-аЬз тест (или другой трепонемный тест, например ТРНА, если ИФА используется для скрининга; ИФА, если ТРНА используется для скрининга).

Лабораторная диагностика сифилиса; Серологические тесты на сифилис

 

Treponema pallidum из очагов поражений или инфицированных лимфоузлов при раннем сифилисе обнаруживается путем: • микроскопии в темном поле; • прямым методом иммунофлюоресценции: для очагов в полости рта или других очагов, где возможно произошло заражение комменсальными трепонемами; • полимеразной цепной реакции (ПЦР). Серологические тесты на сифилис включают: • Реагиновые тесты (кардиолипиновые / нетрепонемные тесты): специализированная флокуляционная проба на сифилис? с использованием кардиолипин-лецитин-холестеринового антигена, разработанная Лабораторией Изучения Венерических Заболеваний (Venereal Disease Research Laboratory – VDRL-test); экспресс-метод определения сывороточных реагинов (Rapid Plasma Reagin – RPR-test) и их варианты. • Специфические тесты (трепонемные): реакция агглютинации бледной спирохеты (ТРНА — Treponema pallidum Наеmagglutination Assay) реакция микроагглютинации бледной спирохеты (МНА-ТР), реакция агглютинации частиц Treponema pallidum (ТРРА — Treponema pallidum particle agglutination), флуоресцентный тест адсорбции трепонемных антител (FТА-аbs. test), трепонемный иммуноферментный анализ ИФА (ЕIА)/IgG (например, Сарita), IgG-иммуноблоттинг для Treponema pallidum. • Специфические антитрепонемные тесты на обнаружение антител IgM: 19S-IgМ-FТА-аbs тест, IgМ-имунноблоттинг для Treponema pallidum, антитрепонемный тест на обнаружение антител IgМ с использованием метода ИФА (Сарitа ЕIА). Имеются данные о возможности использования антител IgМ для скрининга на врожденный сифилис и свежую инфекцию.

Предварительные скрининговые тесты: • ТРНА, МНА-ТР или ТРРА — наилучшие одиночные скрининговые тесты. VDRL или RPR также иногда проводятся (дополнительно). • ИФА/IgG-тест является альтернативным скрининговым тестом. • FТА-abs тест или ИФА/IgМ может быть первым положительным тестом, если подозревается первичный сифилис; первый тест бывает положительным в 70—90% случаев.

Подтверждающие тесты, если какой-либо из скрининговых тестов окажется положительным: • Трепонемный ИФА, FТА-аЬз тест (или другой трепонемный тест, например ТРНА, если ИФА используется для скрининга; ИФА, если ТРНА используется для скрининга). • IgG-иммуноблоттинг для Treponema pallidum, если подозреваются ложноположительные ТРНА/МНА-ТР и/или FТА-аbs test. • Всегда повторяйте положительные тесты для подтверждения результатов. Тест на серологическую активность сифилиса и для контроля эффективности лечения • VDRL-тест или RPR-тест (или варианты, т.е. другой тест с кардиолипином / нетрепонемный тест.

 

Ложноотрицательный реагиновый тест Результат лабораторного анализа: ложноотрицательная серологическая реакция на сифилис

 

Но в случае возможного появления новой сифилитической инфекции (требуется перепроверка полового партнера), а также в случае сомнения в адекватности предыдущей терапии не нужно колебаться с принятием решения о проведении лечения.

 

Результат лабораторного анализа: ложноотрицательная серологическая реакция на сифилис; Ложноположительная серологическая реакция при беременности

 

• Ложноотрицательный реагиновый (кардиолипиновый) тест может иметь место при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны (феномена отсутствия видимых проявлений реакции АГ-АТ при наличии излишних количеств одного из реагентов) при использовании неразведенной сыворотки. • Временно отрицательный реагиновый (кардиолипиновый) тест иногда регистрируется при вторичном сифилисе и у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией (выявляемой при последующем тестировании). • Биологическая ложнопозитивность (БЛП) реагиновых (кардиолипиновых/нетрепонемных) тестов делится на острую (< 6 мес) и хроническую (> 6 мес). Острая БЛП может наблюдаться при беременности, после вакцинации, при недавнем инфаркте миокарда и при многих сопровождающихся повышением температуры инфекционных заболеваниях. Хроническая БЛП имеет место при инъекционном применении наркотиков, аутоиммунных заболеваниях, лепре, хронической патологии печени и в старческом возрасте. Случайные биологически ложноположительные трепонемные тесты (FТА-аbs test; чаще, чем ТРНА / МНА-ТР) могут иметь место при аутоиммунных заболеваниях, ВИЧ-инфекции и во время беременности, и могут быть исключены проведением IgG-иммуноблоттинга для Treponema pallidum. • Ложноположительная серологическая реакция на сифилис (трепонемная и кардиолипиновая/нетрепонемная) также обнаруживается при эндемичных трепонематозах и боррелиозах. Трепонематозы вызываются бактериями из группы спирохет, которые включают боррелии, спирохеты, лептоспиры, кристиспиры и трепонемы, такие как: • Treponema pallidum (венерический сифилис и эндемичный сифилис); • Treponema partenue (фрамбезия/фрамбезия тропическая); • Treponema carateum (пинта). Антитела к эндемичными трепонематозам, таким как эндемичный сифилис, фрамбезия и пинта нельзя отличить от антител, вырабатываемых к T. pallidum. Пациента с положительной серологической реакцией на сифилис из страны с эндемичными трепонематозами необходимо обследовать на сифилис и назначить ему профилактическое противосифилитическое лечение, если он ранее не лечился, • Ложноположительная серологическая реакция на сифилис, вызываемая спирохетой Воггеliа burgdorferi, возникает в результате антигенных взаимоотношений между Treponema pallidum и Воггеliа burgdorferi, поскольку обе бактерии являются спирохетами. Обычно этого можно избежать рутинной прединкубацией с Т. phagedenis. Ложноположительные трепонемные реакции часто имеют место при FTА-аbs-тестировании. Поскольку геном T. pallidum полностью расшифрован12, в скором будущем, вероятно, будет разработан новый, более специфичный для T. pallidum тест. • Ложноположительная серологическая реакция на сифилис при беременности: • Ложноположительные кардиолипиновые/нетрепонемные и трепонемные реакции могут иметь место при беременности, из трепонемных тестов ложноположительную реакцию может дать только FТА-аbs test. • Если беременную женщину ранее, до текущей беременности, соответствующим образом лечили от сифилиса, то разумные аргументы в пользу так называемого лечения в целях безопасности отсутствуют. Но в случае возможного появления новой сифилитической инфекции (требуется перепроверка полового партнера), а также в случае сомнения в адекватности предыдущей терапии не нужно колебаться с принятием решения о проведении лечения.

 

Кому показана люмбальная пункция Лабораторные исследования для подтверждения или исключения нейросифилиса

 

Скрининговый тест для исключения сифилитического поражения сердечно-сосудистой системы • Рентгенография грудной клетки.

 

Лабораторные исследования для подтверждения или исключения нейросифилиса; Дополнительные критерии для ВИЧ-серонегативных пациентов

• Люмбальная пункция для исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) показана пациентам с: • клинической картиной поражения нервной системы; • сифилитическим поражением глаз, сердечно-сосудистой системы или гуммозным сифилисом; • сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Примечание.

Люмбальная пункция для исследования СМЖ является дополнительной у пациентов, не инфицированных ВИЧ, с поздним латентным сифилисом или же у тех пациентов, у которых длительность латентной сифилитической инфекции неизвестна. Исследование должно исключить бессимптомный нейросифилис, однако польза от него может быть ограниченной, а необходимость минимальной, поскольку риск развития клинически вывраженного нейросифилиса после стандартного парентерального лечения у таких пациентов невелик, хотя такие случаи и были описаны.

• Исследование СМЖ : ТРНА/МНА-ТР/ТРРА (качественные), FТА-аbs test (качественный), VDRL-тест (количественный), общий белок, уровень альбумина, количество мононуклеарных клеток. Количественные ТРНА/МНА-ТР и измерение уровней IgG и IgМ в СМЖ можно также проводить вместе с измерением уровней альбумина, IgG и IgМ в сыворотке.

• Дополнительные параметры СМЖ: IgG-индекс, IgМ-индекс, коэффициент альбумина. IgG-индекс уменьшается после адекватной терапии, но может оставаться аномальным, то же касается и IgМ-индекса и коэффициента альбумина.IgМ-индекс и число мононуклеарных клеток в СМЖ должно стать отрицательным или нормальным в течение 1—2 лет. VDRL-тест для СМЖ может стать, а может и не стать отрицательным после лечения. Применение различных ТРНА-индексов и ITрА-индексов было противоречивым. Ценность ПЦР для определения наличия антигенов к Т. рallidum в СМЖ и диагноза нейросифилиса оказалась незначительной.

• ТРНА-индекс согласно Люгеру (параметр для внутрисиновиального синтеза специфических анти- Т. Раlladium IgG). Этот ТРНА-индекс имел специфичность 100% и чувствительность 98,3% в исследовании 60 ВИЧ-негативных пациентов с симптомами нейросифилиса и контрольных лиц. Однако, остается вопрос относительно воспроизводимости ТРНА-СМЖ (по-видимому, хорошей), чувствительности индекса при олиго- и бессимптомном нейросифилисе, а также влиянии ВИЧ-инфекции. Подтверждения результатов Люгера и соавторов пока остаются ограниченными.

• Дополнительные критерии для ВИЧ-серонегативных пациентов с подозрением на манифестный нейросифилис: ТРНА-индекс > 70 и < 500: совместим с нейросифилисом; ТРНА-индекс (по Люгеру см. выше) > 500:; выраженный нейросифилис.

• Прочие аспекты:

• положительная ТРНА с СМЖ , увеличение числа мононуклеарных клеток и повышение индексов IgG и IgМ являются лишь обстоятельствами, свидетельствующими в пользу диагноза «нейросифилис».

Положительный VDRL-тест в СМЖ рассматривается как более прямое свидетельство наличия нейросифилиса.

• Количество мононуклеарных клеток в СМЖ может при; нейросифилисе быть в норме, в частности при паренхиматозном нейросифилисе («спинная сухотка», прогрессивный паралич).

• VDRL-тест в СМЖ при нейросифилисе может быть отрицательным .

• Положительный тест ТРНА/МНА-ТР/ТРРА или FТА-аbs test| в СМЖ сам по себе не подтверждает диагноза «нейросифилис», однако негативный трепонемный тест СМЖ исключает нейросифилис.

• Можно исследовать СМЖ на наличие РНК ВИЧ или Аg ВИЧ р24 у ВИЧ-инфицированных; положительный результат свидетельствует о ВИЧ-инфекции ЦНС.

• Вышеуказанные критерии еще не обоснованы в достаточной степени в отношении ВИЧ-серопозитивных лиц.

Скрининговый тест для исключения сифилитического поражения сердечно-сосудистой системы

• Рентгенография грудной клетки.

Оценка состояния глаз Исследование на наличие сифилитического поражения глаз

 

Российская Федерация разработала регулярно обновляемые рекомендации по лечению сифилиса, последний раз пересмотренные в 1999 году.

Исследование на наличие сифилитического поражения глаз; Общие принципы лечения

 

• Показано, если есть соответствующие жалобы. Примечание. Оценка состояния глаз (щелевая лампа) может помочь дифференциальной диагностике между приобретенным и врожденным сифилитическим поражением глаз (интерстициальным кератитом) в случаях латентной инфекции неопределенной продолжительности.

Лечение

Общие принципы

• В крови, а при нейросифилисе и в СМЖ, должен быть достигнут трепонемоцидный антимикробный уровень. Трепонемоцидным считается уровень пенициллина > 0,018 мг/л, но он существенно ниже максимально эффективного уровня концентрации in vitro, который значительно выше (0,36 мг/л).

• Трепонемоцидный уровень должен поддерживаться в течение минимум 7—10 дней, чтобы охватить периоды деления (30— 33 ч) трепонем при раннем сифилисе с субтрепонемоцидным интервалом не более 24—30 ч. По мере возрастания продолжительности инфекции необходимым становится более длительное лечение (после кратковременных курсов лечения на этом этапе наблюдалось большее количество рецидивов), вероятно, из-за замедления деления трепонем при позднем сифилисе.

Трепонемы имеют тенденцию персистировать, несмотря на видимое успешное лечение. Значимость этого факта пока остается невыясненной.

Бензатин пенициллин длительного действия в количестве 2,4 млн единиц обеспечивает трепонемоцидную концентрацию пенициллина в крови в течение 3—4 недель (21-23 дня). При ежедневном парентеральном введении прокаин пенициллина «граница безопасности» обеспечивается проведением курсов продолжительностью 10-14 дней при раннем сифилисе и 10—21 день — при позднем. Однако, отсутствуют достаточно хорошо проконтролированные клинические данные по оптимальной дозе, продолжительности лечения и длительности действия антимикробных препаратов, в том числе даже пенициллина, который применяется наиболее широко. Рекомендации базируются, главным образом, на результатах лабораторных тестов, биологической вероятности, практических аспектах, мнении экспертов и клинических характеристиках заболевания.

Терапией выбора стало преимущественно парентеральное, а не пероральное лечение пенициллином, поскольку парентеральная терапия гарантированно контролируется с биологически объективными параметрами. Однако пероральный прием феноксиметилпенициллина является также приемлемым вариантом, а пероральный прием амоксициллина в комбинации с пробенецидом дает трепонемоцидные уровни пенициллина в СМЖ.

Из непенициллиновых антибиотиков, действие которых оценивалось, следует назвать тетрациклины, включая доксициклин, который по проникновению в СМЖ является предпочтительным, а также эритромицин. Все они принимаются перорально. Эритромицин наименее эффективен и не проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Новые антитрепонемные схемы лечения включают пероральный прием азитромицина и внутривенное или внутримышечное введение цефтриаксона. Последний имеет хорошие показатели по проникновению в СМЖ. Однако необходимо больше данных, прежде чем оба этих препарата будут повсеместно рекомендованы, хотя и тот, и другой можно предпочесть эритромицину и тетрациклину. Иммунный ответ организма важен, поскольку известно, что 60% не получавших лечения пациентов живут без развития поздних осложнений. Вовлечение в процесс СМЖ нередко наблюдается при раннем сифилисе. Хотя и бензатин пенициллин, и стандартные схемы парентерального введения прокаин пенициллина не достигают трепонемоцидного. уровня в СМЖ, распространенность позднего сифилиса, включая нейросифилис, остается низкой, что указывает на эффективность лечения и предполагает, что иммунные ответы организма играют существенную роль при раннем сифилисе. Однако, стандартное лечение парентеральным введением бензатин пенициллина неэффективно у беременных женщин.

Бензатин пенициллин, имеющийся в виде препарата пенйдурал, широко используется из-за простоты лечения. Используя раствор лидокаина как часть растворителя, уменьшают боль, связанную с инъекцией и способствуют приемлемости терапии для пациента. Ежедневные внутримышечные инъекции прокаин пенициллина достаточно хорошо воспринимаются пациентами в Великобритании. Хотя оба препарата пенициллина эффективны в парентеральных режимах при раннем и позднем сифилисе, сравнительное изучение этих режимов не проводилось. Также не сравнивалась схема с парентеральным приемом прокаин пенициллина в комбинации с пероральным приемом пробенецида со схемой внутривенного введения пенициллина при лечении нейросифилиса. Оптимальная схема лечения сифилиса у беременных женщин неизвестна. Достоверная величина титра действительно положительной реакции сыворотки в кардиолипи-новых/нетрепонемных тестах еще не выяснена окончательно; общепризнанных стандартов эффективности или неэффективности лечения с использованием серологического ответа не существует. Результаты лечения сифилиса за последние 50 лет были отличными, однако они сравнивались с таковыми в допенициллиновую эру. Поздние осложнения сифилиса и /или безрезультатное лечение нетипичны даже у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, что указывает на достаточную адекватность применяемых в настоящее время схем лечения, хотя остается необходимость исследований с достаточным уровнем контроля. Риск того, что у болеющего сифилисом пациента с сопутствующей ВИЧ-инфекцией течение заболевания будет более агрессивным с развитием (раннего) нейросифилиса, поражением глаз, отсутствием эффекта от лечения и рецидивами, несколько возрастает. Вследствие этого необходимо:(а) предлагать тест на антитела к ВИЧ пациентам с сифилисом на любой стадии заболевания и не получавшим адекватного лечения, поскольку ВИЧ-статус может влиять на точность диагностики, последующего контроля и, изредка, лечения; (б) проводить тщательный последующий контроль пациентов с сифилисом и сопутствующей ВИЧ-инфекцией, включая исследование СМЖ через 2 года после лечения раннего сифилиса и на начальной стадии диагностики ВИЧ-инфицированного пациента с поздним латентным сифилисом или латентным сифилисом неизвестной продолжительности.

• Российская Федерация разработала регулярно обновляемые рекомендации по лечению сифилиса, последний раз пересмотренные в 1999 году . Эти тщательно разработанные рекомендации во многом отличаются от рекомендаций, изданных в других европейских странах и США. Огромный опыт Российской Федерации не всегда может использоваться другими странами вследствие разницы в дозировках и продолжительности применения общеупотребительных антибиотиков.

 

Варианты первоочередной терапии Ранний сифилис, рекомендуемые схемы лечения

 

В случае аллергии на пенициллин или отказа от парентерального лечения: • Доксициклин по 200 мг ежедневно (либо по 100 мг два раза в день, либо однократно 200мг) в течение 14 дней.

 

Ранний сифилис, рекомендуемые схемы лечения; Варианты первоочередной терапии

 

Варианты первоочередной терапии • Бензатин пенициллин (пенидурал®) в количестве 2,4 млн единиц внутримышечно (в каждую ягодицу по 1,2. млн единиц) в первый день. Использование раствора лидокаина в качестве части растворителя уменьшает дискомфорт от инъекции. • Прокаин пенициллин 600 000 единиц внутримышечно ежедневно в течение 10—14дней. Если нет возможности сделать инъекции прокаин пенициллина в выходные дни, можно ввести в пятницу длительно действующий биклиноциллин (бенетамин пенициллин 1 млн единиц) 1,67 млн единиц внутримышечно, чтобы сохранить действие и в выходные дни. Некоторые врачи рекомендуют более высокую дозу прокаин пенициллина (1,2. млн единиц), конечно, для пациентов с большой массой тела (например, 80—100 кг). • Бензилпенициллин 1 млн единиц внутримышечно ежедневно в течение 10—14 дней.

В случае аллергии на пенициллин или отказа от парентерального лечения: • Доксициклин по 200 мг ежедневно (либо по 100 мг два раза в день, либо однократно 200мг) в течение 14 дней. • Тетрациклин по 500 мг четыре раза в день в течение 10 дней . • Эритромицин по 500 мг четыре раза в день в течение 14 дней. • Другие варианты: азитромицин по 500 мг один раз в день в течение 10 дней, цефтриаксон 250—500мг внутримышечно один раз в день в течение 10 дней, цефтриаксон 250-500 мг внутримышечно один раз в день в течение 10 дней.

 

Варианты первоочередной терапии Поздний латентный сифилис, рекомендуемые схемы лечения

 

При менинговаскулярном нейросифилисе число мононуклеарных клеток в СМЖ обычно нормализуется быстрее (в течение 6—12месяцев), чем при паренхиматозном нейросифилисе (в течение 1— 2-х лет).

 

Поздний латентный сифилис, рекомендуемые схемы лечения; Последующее наблюдение через год после лечения

 

Варианты первоочередной терапии: • Бензатин пенициллин (пенидурал®) в количестве 2,4 млн единиц в/м (в каждую ягодицу по 1,2. млн единиц) раз в неделю: в дни. Добавление лидокаина к растворителю бензатинпенициллина уменьшает связанный с инъекцией дискомфорт. • Прокаин пенициллин 600000 единиц внутримышечно в день в течение 17—21 дня. Если нет возможности сделать инъекции прокаин пенициллина в выходные дни, можно ввести в пятницу длительно действующий биклиноциллин (бенетамин пенициллин 1 млн единиц) 1,67 млн единиц в/м, чтобы обеспечить действие препарата в выходные дни. Некоторые врачи рекомендуют более высокую дозу прокаин пенициллина (1,2. млн единиц) и, конечно, для пациентов с большой массой тела (например, 80—100 кг). • Бензилпенициллин 1 млн единиц внутримышечно ежедневно в течение 21 дня.

При аллергии на пенициллин или отказе от парентерального лечения • Доксициклин по 200 мг ежедневно (либо по 100 мг два раза в день, либо однократно 200 мг) в течение 21—28 дней. • Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 28 дней. • Эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 28 дней. нейросифилис и сифилитическое поражение глаз, рекомендуемые схемы лечения • Биологическая вероятность эффективности предполагает, что режимы, при которых достигаются трепонемоцидные уровни антибиотика в СМЖ, должны являться терапией выбора. Вариантами являются внутривенная (в/в) или парентеральная (внутримышечная)/пероральная терапия с использованием пробенецида. Данные по сравнению этих двух вариантов отсутствуют. • Имеются противоречивые данные об эффективности трепонемоцидного уровня пенициллина в СМЖ, создаваемого комбинацией прокаин пенициллин/пробенецид. Опасение, что уровень пенициллина в СМЖ возрастает за счет снижения уровня препарата в тканях ЦНС, является необоснонанным, поскольку эти уровни как в СМЖ, так и в тканях ЦНС фактически выше при применении пробенецида, чем без него, причем относительно более высокий уровень отмечается в СМЖ. Опыт лечения нейросифилиса комбинацией прокаин пенициллин/пробенецид в Великобритании до настоящего времени был положительным. Однако пробенецид не является широкодоступным препаратом. • При сифилитическом поражении глаз, а также при сифилитическом увейте короткой продолжительности, эффективность лечения достигается парентеральным введением бензатин пенициллина. Однако у пациентов с серьезным поражением глаз (сифилитическое поражение глаз часто ассоциируется с бессимптомным или манифестным нейросифилисом), или же при продолжительных поражениях глаз с угрозой постоянной потери зрения), следует предпочесть такую же схему лечения как при нейросифилисе. Первоочередная терапия: • Бензилпенициллин 12—24 млн единиц в день внутривенно по 2—4 млн единиц каждые 4 ч в течение 10-21 дня. • Бензилпенициллин 0,15 млн единиц/кг/ в день внутривенно; общую дозу препарата делят на 6 доз (каждые 4 ч), в течение 10-14 дней. • Прокаин пенициллин 1,2-2,4 млн единиц внутримышечно ежедневно ПЛЮС пробенецид 500 мг перорально 4 раза в день, оба препарата в течение 10—21 дня. При аллергии на пенициллин и отказе от парентерального лечения: • Доксициклин по 200 мг дважды в день в течение 28-30 дней. Последующее наблюдение Повторное исследование спинномозговой жидкости следует проводить не ранее, чем спустя 1—2 года после лечения нейросифилиса, если не возникнет клинического ухудшения. Если его проводить раньше, например через 3 или 6 месяцев, то неадекватные результаты исследования СМЖ, указывающие на ухудшение процесса вследствие так называемого парадоксального ответа, могут ввести в заблуждение. При менинго- васкулярном нейросифилисе число мононуклеарных клеток в СМЖ обычно нормализуется быстрее (в течение 6—12месяцев), чем при паренхиматозном нейросифилисе (в течение 1— 2-х лет). Как указывалось выше, число мононуклеарных клеток в СМЖ и IgМ-индекс должно нормализоваться в течение 1 2-х лет, в то время как коэффициент альбумина, IgG-индекс и ТРНА-индекс могут оставаться аномальными, а VDRL-тест спинномозговой жидкости быть положительным.

 

Беременные женщин с нелеченным ранним сифилисом Особые ситуации.Беременность

 

Все младенцы, родившиеся у серопозитивных матерей, должны получить однократную дозу бензатин пенициллина 50 000 ЕД/кг веса внутримышечно, независимо от того, получала их мать лечение во время беременности или нет, особенно в странах с высокой распространенностью заболевания.

 

Особые ситуации.Беременность; Профилактика врожденного сифилиса

 

У беременных женщин с нелеченным ранним сифилисом в 70— 100% дети будут рождаться инфицированными, а примерно в 1/3 случаев мертворожденными. Стандартное лечение дает хорошие результаты, но поскольку есть сообщения о недостаточной реакции на лечение со стороны матери и ребенка, следует применять более агрессивные схемы.

Варианты первоочередного выбора для лечения раннего сифилиса (приобретенного менее чем два года назад):

• Бензатин пенициллин (пенидурал®) 2,3 млн единиц внутримышечно (в каждую ягодицу по 1,2 млн ед.) однократно раз в неделю на 1 и 8 день. • Прокаин пенициллин 600000 или 1,2 млн единиц внутримышечно ежедневно в течение 10—14 дней. При аллергии на пенициллин: • Следует рассмотреть возможность десентитизации (снижения повышенной чувствительности) к пенициллину и затем начать лечение по схеме первоочередной терапии. • Альтернативные варианты: • Азитромицин, 500мг раз вдень в течение 10дней, этот препарат использовался для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин, как сообщалось в анализе Сосhranе. Однако, число опубликованных данных свидетельствующих о безопасности использования этого лекарства во время беременности ограничено. • Цефтриаксон, 250—500 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дней также можно применять во время беременности54. Однако число опубликованных данных свидетельствующих о безопасности использования этого лекарства во время беременности ограничено. • Следует учесть возможную необходимость дополнительного лечения доксициклином матери после родов. Профилактика врожденного сифилиса путем серологического скрининга во время беременности и профилактические меры для новорожденных: • Серологический скрининг рекомендуется в США в следующих ситуациях: а) при первичном посещений врача по поводу беременности; б) на 28 неделе беременности; а) при родах, если высок риск врожденного сифилиса. В Российской Федерации он рекомендуется: а) при первичном посещении врача по поводу беременности, б) на 21 неделе беременности, в) на 36 неделе беременности. Каждая страна сама принимает решение о своей скрининговой политике, базируясь, по возможности, на финансовом анализе эффективности программ скрининга. • Все младенцы, родившиеся у серопозитивных матерей, должны получить однократную дозу бензатин пенициллина 50 000 ЕД/кг веса внутримышечно, независимо от того, получала их мать лечение во время беременности или нет, особенно в странах с высокой распространенностью заболевания.

 

Подтвержденный врожденный сифилис Врожденный сифилис

 

Если мать лечили во время последнего триместра беременности, это лечение может быть неадекватным для ребенка, и у него может все-таки развиться врожденный сифилис.

 

Врожденный сифилис; Предполагаемый врожденный сифилис

 

Подтвержденная врожденная инфекция: • Т. раllidum выявлена при микроскопии в темном поле, при иммунофлюоресцентной микроскопии, в ПЦР или при специфическом окрашивании образцов, взятых для патогистологического анализа, например, из кожных очагов, пупка, плаценты или из аутопсийного материала.

Предполагаемая врожденная инфекция: • Мертворожденный младенец с положительным трепонемным тестом на сифилис. • Дети с положительным трепонемным тестом на сифилис в комбинации с одним из следующих элементов: • персистирующий ринит, широкие кондиломы, остеит, периостит, остеохондрит, асцит, очаги повреждений на коже и слизистых, гепатит, гепатоспленомегалия, гломерулонефрит, гемолитическая анемия; • рентгенологически выявляемые аномалии длинных котей, позволяющие предполагать врожденный сифилис; • положительный VDRL -тест спинномозговой жидкости; • возрастание в 4 или более раз титра ТРНА/МНА-ТР у ребенка в отличие от сыворотки матери (обе сыворотки получены одновременно при рождении); • увеличение в 4 или более раз титра в кардиолипиновом/ нетрепонемном тесте у ребенка в сравнении с сывороткой матери (обе сыворотки берутся одновременно при рождении); . • увеличение в 4 или более раз титра в кардиолипиновом/ нетрепонемном тесте у ребенка через 3 месяца после рождения; • положительный 19S-IgМ-FТА-тест ИФА-IgМ и/или IgG-иммуноблотганг на Т. раllidum в сыворотке ребенка; • мать, у которой во время беременности был подтвержден сифилис, но которая не получала соответствующего лечения ни до, ни во время беременности; • ребенок старше 12-месячного возраста с положительным трепонемным серологическим тестом на сифилис; Поздний врожденный сифилис, включающий следующие характерные признаки: • паренхиматозный кератит, суставы Клуттона, резцы Гетчинсона, бугорки Карабелли, высокое готическое нёбо, трещины, глухота, увеличение лобных и теменных бугров, короткая верхнечелюстная кость, выступающая нижняя челюсть, деформация переносицы, грудино-ключичное утолщение, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, неврологические или гуммозные поражения. • Серологические тесты у младенцев, инфицированных в поздний период беременности, могут быть отрицательными, и их следует повторить. Если мать лечили во время последнего триместра беременности, это лечение может быть неадекватным для ребенка, и у него может все-таки развиться врожденный сифилис.

 

Исследования крови Лабораторные исследования сифилиса

 

Кровь: полный анализ крови, функциональные пробы печени, электролиты, альбумин, IgG, IgМ.

 

Лабораторные исследования сифилиса; Варианты лечения

 

• VDRL, ТРНА/МНА-ТР (количественный), антитрепонемный IgМ (198-IgМ-РТА-аbs-тест и/или IgМ-иммуноблоттинг или IgМ-ИФА) с пробой крови младенца, а не с пробой крови, взятой из пупочного канатика, поскольку можно в этом случае получить ложноположительный или ложноотрицательный результат. • Кровь: полный анализ крови, функциональные пробы печени, электролиты, альбумин, IgG, IgМ. • СМЖ: клетки, альбумин, IgG, IgМ, ТРНА,VDRL. • Рентгенография длинных трубчатых костей. • Оценка поражения глаз по показаниям. Варианты лечения • Бензилпенициллин 150000 ЕД/кг ежедневно внутривенно (разделить на 6 доз для введения через каждые 4 ч) в течение 10— 14 дней. • Прокаин пенициллин 50 000 ЕД/кг в/м ежедневно в течение 10-14 дней. • Если СМЖ в норме: бензатин пенициллин 50000 ЕД/кг в/м (однократно).

 

Тесты на сифилис у пациентов с сопутствующей ВИЧ ВИЧ-инфицированные пациенты с сифилисом

 

Пациентов следует предупредить о возможных реакциях организма на лечение. В помещении (процедурном кабинете) для лечения должны быть предусмотрены средства неотложной помощи.

 

ВИЧ-инфицированные пациенты с сифилисом; Тесты на сифилис у пациентов с сопутствующей ВИЧ

 

Общие положения • Серологические тесты на сифилис у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией обычно надежны для постановки диагноза сифилиса и оценки результата лечения. • Имеются сообщения о ложноотрицательных и ложноположительных тестах, а также замедленном проявлении серореактивности. • У ВИЧ-инфицированных с клиническим подозрением на сифилис и (повторяющейся) отрицательной серологией на сифилис рекомендуется провести другие диагностические тесты кроме первичного скринингового, например, гистологический, иммунофлуоресцентный анализ или ПЦР с материалом,] полученным при биопсии из клинически подозрительного очага поражения и прямую микроскопию экссудата очагов раннего сифилиса на спирохеты. • ВИЧ-инфицированные пациенты с ранним сифилисом имеют несколько повышенный риск (раннего) сифилитического поражения нервной системы или глаз и более высокую степень неэффективности лечения бензатин пенициллином, включая более частые серологические рецидивы. Поэтому очень важно проводить последующий контроль. • Рекомендуется исследование СМЖ • как часть первичной диагностической программы для ВИЧ- инфицированных пациентов с поздним латентным сифилисом или латентным сифилисом неизвестной продолжительности ; • 2 года спустя после лечения раннего сифилиса (не рекомендуется для пациентов, не инфицированных ВИЧ). Лечение сифилиса у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией • Лечение проводится также как и для не инфицированных ВИЧ пациентов Примечание 1. Существенное значение имеет тщательный последующий контроль Примечание 2. В Великобритании, где нейросифилис часто лечат применением прокаин пенициллина внутримышечно плющ пробенецид перорально по схеме, которая применяется только в амбулаторном режиме, предполагается, что ВИЧ-инфицированные пациенты с сифилисом должны получать лечение по такой схеме с новокаиновой солью пенициллина, которая может предотвратить развитие неврологических поражений. Однако, надежных данных, свидетельствующих в пользу такой схемы, не имеется.

Реакции на лечение

Пациентов следует предупредить о возможных реакциях организма на лечение. В помещении (процедурном кабинете) для лечения должны быть предусмотрены средства неотложной помощи.

 

Признаки реакции Яриш-Герксгеймера Реакция Яриш-Герксгеймера

 

Типична для раннего сифилиса и, как правило, не имеет особого значения, за исключением случаев с неврологическими и глазными поражениями или же при беременности, когда она может вызвать ослабление активности плода и преждевременные роды.

Реакция Яриш-Герксгеймера; Преднизолон при приступе лихорадки

 

Острая температурная реакция с головной болью, миалгией и ознобом, проходящая через 24 ч. • Типична для раннего сифилиса и, как правило, не имеет особого значения, за исключением случаев с неврологическими и глазными поражениями или же при беременности, когда она может вызвать ослабление активности плода и преждевременные роды. • Нетипична для позднего сифилиса, но может представлять угрозу для жизни, если поражены стратегически важные участки и системы организма (например, устье коронарной артерии, гортань, нервная система). • Преднизолон может снять приступ лихорадки, но не доказано, что он оказывает какой либо местный противовоспалительный эффект. Сообщалось о случаях значительного ухудшения в клиническом течении раннего сифилиса с развитием ретробульбарного неврита и увеита, наступавшего после лечения. Поскольку кортикостероид используется также в лечении рег sе, с точки зрения биологической вероятности он может помочь. • Системное лечение блокатором фактора некроза опухоли (ТМР) может быть более эффективным, чем системное лечение каким-либо кортикостероидом. • Лечение: • при поражении сердечно-сосудистой или нервной системы (включая ретробульбарный неврит) рекомендуется стационарное лечение; • преднизолон 10—20мг Зраза в день в течение З дней, начало противотрепонемного лечения через 24ч после начала приема преднизолона; • жаропонижающие.

 

Характеристика и длительность реакции на новокаин «Аспирационная техника» инъекции при сифилисе

 

• Лечение: • исключить анафилаксию; • успокоить и ободрить словесно; возможно необходимо будет помочь сохранить самообладание и спокойствие;

«Аспирационная техника» инъекции при сифилисе; Лечение реакции на новокаин

 

• реакции можно свести к минимуму, применяя «аспирационную технику» инъекции. • Характеризуется страхом наступающей смерти, может вызвать галлюцинации или судороги сразу же после инъекции. Длится менее 20 мин. • Лечение: • исключить анафилаксию; • успокоить и ободрить словесно; возможно необходимо будет помочь сохранить самообладание и спокойствие; • диазепам ректально/внутривенно/внутримышечно при судорогах

 

Средства для лечения анафилаксии Анафилактический шок при сифилисе

 

• Лечение: • исключить анафилаксию; • успокоить и ободрить словесно; возможно необходимо будет помочь сохранить самообладание и спокойствие; • диазепам ректально/внутривенно/внутримышечно при судорогах

Анафилактический шок при сифилисе; Средства для лечения анафилаксии

 

• Должны быть в наличии средства для лечения анафилаксии, поскольку пенициллин является одной из наиболее распространенных причин, ее вызывающих. • Лечение: • адреналин 1:1000 внутримышечно 0,5 мл, а затем • внутримышечно/внутривенно антигистаминный препарат, например, хлорфенирамин 10 мг; • внутримышечно/внутривенно гидрокортизон 100мг.

 

Необходимость уведомления партнеров Работа с половыми партнерами

 

Следует рассмотреть возможность немедленного лечения по эпидемиологическим показаниям половых партнеров (особенно беременных женщин), если партнеры не могут посещать регулярно клинику для проведения клинического и серологического обследования с целью исключения сифилиса.

Работа с половыми партнерами; Ранняя и поздняя стадии латентного сифилиса

 

• Все больные сифилисом должны быть предупреждены о необходимости уведомления партнеров (уведомление осуществляет сам пациент = уведомление через пациента или же, если уведомление осуществляет учреждение здравоохранения = уведомление через работника здравоохранения). Среди пациентов необходимо провести просветительскую работу по профилактике распространения ЗППП; последующее наблюдение необходимо также и для контроля состояния здоровья пациента после лечения. • Хотя подразделение латентного сифилиса на раннюю и позднюю стадии полезно в отношений лечения и уведомления партнеров, эта классификация становится проблематичной при осуществлении эпидемиологического надзора, поскольку значительное количество случаев позднего, гипотетически неинфекционного латентного сифилиса (латентный сифилис неизвестной продолжительности классифицируется как поздний латентный) оказываются случаями возможно раннего инфекционного латентного сифилиса, как об этом сообщалось в одной из опубликованных работ. • Рецидив вторичного сифилиса может иметь место в течение первых двух лет инфекции, и сифилис может передаваться при половом контакте в период вплоть до 2-х лет после начала заболевания. • Уведомление партнеров содействует эффективности мероприятий органов здравоохранения по снижению уровня заболеваемости, а также выполняет этические обязательства по предупреждению лиц, не подозревающих об угрозе возможности заражения, и, что не менее важно, может обозначить эпидемические очаги инфекции. Программы по уведомлению партнеров, однако, нередко дают неудовлетворительные результаты, что представляет собой проблему, поскольку сифилис может вызвать серьезные последствия в плане роста уровня заболеваемости. • У пациентов с первичным сифилисом следует уведомить партнеров, с которыми были контакты в последние три месяца, поскольку инкубационный период длится до 90 дней. Временные рамки уведомления партнеров возможно придется расширить вплоть до 2-х лет, для пациентов с вторичным сифилисом при клиническом рецидиве или же с ранним латентным сифилисом. • У пациентов с ранним сифилисом могут быть инфицированы 40—60% половых партнеров, включая беременных женщин. • Следует рассмотреть возможность немедленного лечения по эпидемиологическим показаниям половых партнеров (особенно беременных женщин), если партнеры не могут посещать регулярно клинику для проведения клинического и серологического обследования с целью исключения сифилиса. • Серологические тесты на сифилис должны быть проведены при первом же посещении, их следует повторить через 6 недель и 3 месяца. • Уведомление о сифилисе в ответственные органы практикуется во многих европейских странах, особенно в случаях раннего и врожденного сифилиса.

 

Последующее наблюдение при раннем сифилисе Последующее наблюдение и контроль излеченности

 

Реинфекцию или рецидив следует повторно лечить с использованием схем лечения под контролем медицинского персонала, чтобы обеспечить выполнение падиентом режима лечения; кроме того, необходим повторный скрининг половых партнеров.

Последующее наблюдение и контроль излеченности; Последующее наблюдение при позднем сифилисе

 

Последующий контроль для подтверждения излеченности и выявления повторной инфекции или рецидивов осуществляется посредством анализа клинических и серологических данных.

При раннем сифилисе последующее наблюдение включает как минимум клинический осмотр и несколько серологических анализов (кардиолипиновые/нетрепонемные тесты, VDRL или RРR); последующий контроль осуществляется в течение первых 3 месяцев после лечения, затем через 6 и 12 месяцев. Последующий контроль ВИЧ-инфицированных пациентов, лечившихся по поводу раннего сифилиса, следует проводить чаще: например через 1, 2, 3, 6, 9, 12, 18, и 24 месяца и он может быть завершен исследованием СМЖ.

• После лечения раннего сифилиса титр антител или реагинов в кардиолипиновых/нетрепонемных тестах (например, VDRL и/или RРR) должен уменьшиться на 2 разведения (четырехкратно) в течение 6 месяцев (в течение 1 года для ВИЧ-положительных пациентов). • Если этого не происходит, то возникает вопрос: нужно ли проводить дополнительное лечение (согласно руководству СВС применяется бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно в 1, 8 и 15 день)? Если клиническая реакция на лечение была адекватной, можно и отказаться от дополнительного лечения. Если клиническая реакция была неадекватной или же неэффективной, как при латентном сифилисе, можно провести дополнительное лечение. • При позднем (латентном) сифилисе серологический ответ кардиолйпинового/нетрепонемного теста часто отсутствует. У не инфицированных ВИЧ пациентов с поздним латентным сифилисом при наличии реакции в кардиолипиновом/ нетрепонемном тесте, остающегося стабильным с минимальным титровым диапазоном, последующий контроль после лечения обычно не показан. • Ранний клинический рецидив чаще всего наблюдается в оральной или анальной областях. • Увеличение титра более чем на два разведения (четырехкратное) в кардиолипиновом / нетрепонемном тесте предполагает реинфекцию или реактивацию. • Последующее исследование СМЖ следует проводить 1-2 года спустя после лечения нейросифилиса. • Специфические трепонемные тесты после эффективного лечения могут оставаться положительными в течение жизни; пациенту необходимо сохранять соответствующую документацию для предотвращения ненужного повторного лечения. • Реинфекцию или рецидив следует повторно лечить с использованием схем лечения под контролем медицинского персонала, чтобы обеспечить выполнение падиентом режима лечения; кроме того, необходим повторный скрининг половых партнеров.

 

Лечение сифилиса в бывшем СССР Инструкции по лечению сифилиса в Российской Федерации, утвержденные Министерством Здравоохранения

 

Первичные скрининговые тесты (в 2001 ТРНА был введен в качестве первичного скринингового теста сроком действия на 2 года; для доноров крови этот тест используется уже в качестве рутинного метода обследования).

Инструкции по лечению сифилиса в Российской Федерации, утвержденные Министерством Здравоохранения; Комплекс серологических реакций (КСР)

 

Лечение сифилиса в бывшем СССР было всегда строго регламентировано. Первые инструкции были опубликованы в СССР в 1948 году. Они касались как установления диагноза, так и лечения заболевания. С 1948 года инструкции несколько раз пересматривались. Эпидемиология сифилиса в Российской Федерации в последнее десятилетие потребовала изменений в лечении сифилиса. Здесь приводятся последние рекомендации 1999 года.

Принципы лечения сифилиса 1. Специфическое лечение: симптомы, позволяющие подозревать сифилис, подтвержденные положительными лабораторными анализами 2. Превентивное лечение: отсутствие клинических признаков и отклонений в лабораторных данных, однако в анамнезе половой или другой тесный физический контакт в период не позднее, чем за два месяца с пациентом, болеющим ранней формой сифилиса. 3. Профилактическое лечение а) беременных женщин, лечившихся от сифилиса в прошлом и все еще имеющих положительные серологические тесты; б) беременных женщин, заразившихся сифилисом во время беременности; в) новорожденных от женщин, заразившихся сифилисом во время беременности. 4. Лечение ех juvantibus отсутствие очевидных отклонений в лабораторных данных, но пациент имеет очаги во внутренних органах, предположительно сифилитической этиологии. 5. Синдромное лечение: клинические симптомы, характерные для сифилиса, но отсутствие возможности провести подтверждающий их лабораторный анализ. Серологические тесты Из протокола, разработанного ЦКВИ, Москва и утвержденного к законодательном порядке Министерством здравоохранения; опубликован в начале 2001 года. Первичные скрининговые тесты (в 2001 ТРНА был введен в качестве первичного скринингового теста сроком действия на 2 года; для доноров крови этот тест используется уже в качестве рутинного метода обследования): • Реакция микропреципитации (RМР, т.е. VDRL-тест или тест быстрых плазменных реагинов (RPR) — тест),или • Комплекс серологических реакций (КСР) или ТРНА или иммуноферментный анализ Подтверждающие тесты: • ТРНА или иммуноферментный анализ или FТА-аbs-тест или ТРI Комплекс серологических реакций (КСР): • Реакция микропреципитации (РМП, т.е. VDRL-тест или RРR-тест) и • Две реакции связывания комплемента (РСК) с использованием реакции Вассермана (РВ) с кардиолипиновым и трепонемным антигеном. Тесты последующего контроля (параметры серологического ответа): • РМП или КСР