Европейские стандарты диагностики и лечения орхоэпидидимита и синдромного лечения острого воспаления мошонки

Лица, подверженные орхоэпидидимиту и острому воспалению мошонки

Клиническая диагностика орхоэпидидимита и острого воспаления мошонки

Лабораторная диагностика орхоэпидидимита и острого воспаления мошонки

Дифференциальный диагноз орхоэпидидимита и острого воспаления мошонки

Лечение орхоэпидидимита и острого воспаления мошонки

Вторичный орхоэпидидимит после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита, включая уретрит хламидийной этиологии

Рекомендуемые схемы лечения вторичного орхоэпидидимита после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита

Рекомендуемые схемы лечения вторичного орхоэпидидимита энтеробактериальной этиологии

Орхоэпидидимит неопределенной этиологии

Показания назначению лечения орхоэпидидимита неопределенной этиологии

Рекомендуемые схемы лечения орхоэпидидимита неопределенной этиологии

Обследование и лечение партнеров при орхоэпидидимите неопределенной этиологии

Последующее наблюдение при орхоэпидидимите неопределенной этиологии

Алгоритм лечения острого отека мошонки

Клиническая диагностика уретрита

Обследование при остром отеке мошонки

Лечение острого отека мошонки

Мужчины моложе и старше 35 и орхоэпидидимит Лица , подверженные орхоэпидидимиту и острому воспалению мошонки

 

Среди лиц, инфицированных грамотрицательными энтеробактериями, часто встречаются анатомические аномалии мочевыводящих путей, поэтому всем таким пациентам необходимо провести дальнейшее обследование мочевыводящих путей, особенно лицам старше 50 лет.

Лица, подверженные орхоэпидидимиту и острому воспалению мошонки; Лица, инфицированные грамотрицательными энтеробактериями и орхоэпидидимит

 

■ У мужчин моложе 35 лет орхоэпидидимит чаще всего вызван возбудителями, передающимися половым путем, такими как Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. ■ У мужчин старше 35 лет возбудителями орхоэпидидимита являются чаще всего передающиеся неполовым путем грамотрицательные кишечные микроорганизмы, вызывающие инфекции мочевыводящих путей. Это может сочетаться с предполагаемым нарушением мочеиспускания в анамнезе. ■ Имеются перекрестные между этими двумя группами случаи, поэтому обязательным является получение полной информации в отношении сексуальных отношений в настоящем времени и в прошлом. ■ Орхоэпидидимит, вызванный энтеробактериями, передающимися половым путем, может иметь место у гомосексуалистов, практикующих проникающий анальный секс. ■ Если недавно имело место инструментальное вмешательстно или катетеризация, то чаще всего причиной орхоэпидидемита являются грамотрицательные энтеробактерии. ■ Среди лиц, инфицированных грамотрицательными энтеробактериями, часто встречаются анатомические аномалии мочевыводящих путей, поэтому всем таким пациентам необходимо провести дальнейшее обследование мочевыводящих путей, особенно лицам старше 50 лет.

 

Боль в яичках при орхоэпидидимите и остром воспалении мошонки Клиническая диагностика орхоэпидидимита и острого воспаления мошонки

 

Могут присутствовать также симптомы нарушения оттока мочи.

 

Клиническая диагностика орхоэпидидимита и острого воспаления мошонки; Гной в моче при орхоэпидидимите и остром воспалении мошонки

 

Симптомы (обычно односторонние): ■ Боль в яичках. ■ Припухлость мошонки. Симптомы уретрита (часто бессимптомный): ■ Выделения из уретры. ■ Дизурия. ■ Раздражение полового члена. Могут присутствовать также симптомы нарушения оттока мочи. Симптомы, которые обычно обнаруживают при осмотре пациентов: ■ Напряженность и болезненность при пальпации пораженного участка. ■ Увеличение придатка яичка, обнаруживаемое при пальпации. Кроме этого могут иметь место: ■ Выделения из уретры (можно определить только при массаже уретры). ■ Водянка яичка. ■ Эритема и/или отек мошонки на пораженном участке. ■ Гной в моче.

Стандартное обследование на ЗППП при орхоэпидидимите и воспаления мошонки Лабораторная диагностика орхоэпидидимита и острого воспаления мошонки

 

Забор средней порции мочи для исследования под микроскопом и для выделения бактериальной культуры.

Лабораторная диагностика орхоэпидидимита и острого воспаления мошонки; Стандартное обследование на ЗППП при орхоэпидидимите и воспаления мошонки

 

Проводятся следующие исследования: ■ Стандартное обследование на заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), как предусмотрено Европейскими стандартами диагностики и лечения негонококкового уретрита на наличие уретрита и/или Neisseria gonorrhoeae и/ил и Chlamydia trachomatis. ■ Мазок из уретры или первая порция мочи для обнаружения уретрита путем подтверждения наличия избыточного количества ПМЯЛ. ■ Пациентов с уретритом обследуют на наличие грамотрицательных внутриклеточных диплококков для исключения диагноза гонореи. У опытного специалиста чувствительность анализа определения гонококковой инфекции составляет свыше 90%. ■ Окрашенный по Граму мазок из уретры, содержащий > 5 ПМЯЛ при большом увеличении (х1000) в поле зрения (в среднем просматривается 5 полей зрения) с максимальной концентрацией ПМЯЛ) и/или ■ Идентификация > 10 ПМЯЛ при большом увеличении (х1000) в поле зрения (в среднем на 5 полей зрения с наиболее высокой концентрацией ПМЯЛ) в окрашенном по Граму препарате из образца первой порции мочи. ■ Наличие слизисто-гнойных/гнойных выделений из уретры также свидетельствует об уретрите. Однако наличие таких выделений не дает возможности надежно отдифференцировать гонококковый уретрит от негонококкового, а отсутствие выделений также не исключает уретрита. ■ Посев отделяемого из уретры на Neisseria gonorrhoeae. Следует провести исследование на наличие Chlamydia trachomatis. ■ Анализ средней порции мочи с использованием измерительного стержня, содержащего лейкоцитарную эстеразу и нитриты, а также анализ на белок крови и глюкозу. Использование таких стержней является обычным скрининговым тестом на бактериальные инфекции мочевых путей, однако специфическая оценка для их использования в венерологической клинике не проводилась. Наличие крови в таком анализе мочи обычно является результатом взятия мазка из уретры, а активизация лейкоцитарной эстеразы может указывать на уретрит, а не на инфекцию мочевых путей. Фактически положительный анализ на лейкоцитарную эстеразу в первой порции мочи свидетельствует об уретрите, но этот метод характеризуется слабой чувствительностью. Таким образом, результаты этих анализов при постановке диагноза инфекции мочевых путей должны рассматриваться с определенной долей скептицизма. Однако положительный нитритный анализ высокоспецифичен, хотя его чувствительность составляет 40—80% ■ Забор средней порции мочи для исследования под микроскопом и для выделения бактериальной культуры. Следует учесть также, что ■ При дифференциальной диагностике между орхоэпидидимитом и перекрутом семенного канатика может помочь цветное доплеровское ультразвуковое сканирование.

Вторичный орхоэпидидимит после гонококковой инфекции Дифференциальный диагноз орхоэпидидимита и острого воспаления мошонки

 

Всех пациентов следует проверять на предмет перекрута семенного канатика и исключать его в первую очередь, поскольку с потерей времени спасение яичек становится менее вероятным.

 

Дифференциальный диагноз орхоэпидидимита и острого воспаления мошонки; Опухоль яичек или придатков при орхоэпидидимите и остром воспалении мошонки

 

■ Перекрут яичек. ■ Вторичный орхоэпидидимит после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита, или инфекции, вызванной С. trachomatis. ■ Вторичный орхоэпидидимит после инфицирования энтеробактериями. ■ Опухоль яичек или придатков. Диагностика перекрута семенного канатика имеет основное значение при дифференциальной диагностике. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства. Всех пациентов следует проверять на предмет перекрута семенного канатика и исключать его в первую очередь, поскольку с потерей времени спасение яичек становится менее вероятным. Перекрут может иметь место если: ■ боль начинается внезапно; ■ боль сильная; ■ проведенные при первом осмотре анализы не подтверждают наличие уретрита или инфекции мочевых путей; ■ пациент моложе 20 лет (пик заболеваемости приходится на пубертатный период), но заболевание может случиться в любом возрасте.

 

Выбор схемы приема антибиотиков при орхоэпидидимите и остром воспалении мошонки Лечение орхоэпидидимита и острого воспаления мошонки

 

Рекомендуется постельный режим, подъем и поддержка мошонки с помощью суспензория, а также аналгетики.

Лечение орхоэпидидимита и острого воспаления мошонки;

 

■ Всем пациентам с орхоэпидидимитом до получения результатов микробиологического анализа проводят пробное лечение. Выбор схемы приема антибиотиков определяют по результатам сразу же проведенных тестов с учетом возраста пациента, анамнеза сексуальных отношений, факта недавнего инструментального вмешательства или катетеризации и наличия любой известной аномалии мочевых путей у пациента.

■ Рекомендуется постельный режим, подъем и поддержка мошонки с помощью суспензория, а также аналгетики. Могут помочь нестероидные противовоспалительные средства • При подозрении на перекрут необходима срочная консультации уролога.

 

Показания к назначению лечения вторичного орхоэпидидимита Вторичный орхоэпидидимит после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита, включая уретрит хламидийной этиологии

 

Нет подозрения на инфекционное заболевание мочевыводящих путей.

 

Вторичный орхоэпидидимит после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита, включая уретрит хламидийной этиологии; Показания к назначению лечения вторичного орхоэпидидимита

 

Показания к назначению лечения вторичного орхоэпидидимита после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита, включая уретрит хламидийной этиологии: ■ Симптомы и признаки орхоэпидидимита. ■ Обнаружение уретрита. ■ Нет подозрения на инфекционное заболевание мочевыводящих путей.

Доксициклин при орхоэпидидимите и остром воспалении мошонки Рекомендуемые схемы лечения вторичного орхоэпидидимита после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита

 

Антибиотики, используемые для лечения гонореи, возможно, потребуется разнообразить в соответствии с данными по чувствительности местных штаммов микроорганизмов к антибиотикам.

Рекомендуемые схемы лечения вторичного орхоэпидидимита после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита; Ципрофлоксацин при орхоэпидидимите и остром воспалении мошонки

 

■ Доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 14 дней ■ Офлоксацин 200 мг два раза в день в течение 14 дней. При орхоэпидидимите с подозрением на наличие гонококковой инфекции следует дополнительно к доксициклину назначить: ■ Ципрофлоксацин 500 мг однократно или цефтриаксон 250 мг внутримышечно.

Антибиотики, используемые для лечения гонореи, возможно, потребуется разнообразить в соответствии с данными по чувствительности местных штаммов микроорганизмов к антибиотикам. Если распространена устойчивость к тетрациклину, можно предпочесть офлоксацин.

 

Офлоксацин при вторичном орхоэпидидимите энтеробактериальной этиологии Рекомендуемые схемы лечения вторичного орхоэпидидимита энтеробактериальной этиологии

 

Антибиотики; возможно, потребуется их выбор в зависимости от данных о чувствительности к ним местных штаммов микроорганизмов.

 

Рекомендуемые схемы лечения вторичного орхоэпидидимита энтеробактериальной этиологии; Офлоксацин при вторичном орхоэпидидимите энтеробактериальной этиологии

 

■ Офлоксацин по 200 мг два раза в день в течение 14 дней. ■ Триметоприм по 200 мг два раза в день в течение 14 дней. ■ Антибиотики; возможно, потребуется их выбор в зависимости от данных о чувствительности к ним местных штаммов микроорганизмов.

 

Что обсуждаеися с больным орхоэпидидимитом неопределенной этиологии Орхоэпидидимит неопределенной этиологии

 

Необходимо обсудить с пациентом следующие моменты и предоставить четкую информацию в письменном виде, включающую детальное объяснение того, что такое орхоэпидидимит, что является его причиной и почему трудно вначале установить истинную причину заболевания

Орхоэпидидимит неопределенной этиологии; Что обсуждаеися с больным орхоэпидидимитом неопределенной этиологии

 

Необходимо обсудить с пациентом следующие моменты и предоставить четкую информацию в письменном виде, включающую детальное объяснение того, что такое орхоэпидидимит, что является его причиной и почему трудно вначале установить истинную причину заболевания;

■ побочные эффекты лечения и важность полного соблюдения назначенного лечения, а также действия в случае пропуска приема очередной дозы лекарства; ■ рекомендацию воздерживаться от половых контактов до получения результатов микробиологического анализа мочи (средней порции).

 

Симптомы и признаки орхоэпидидимита Показания назначению лечения орхоэпидидимита неопределенной этиологии

 

■ Симптомы и признаки орхоэпидидимита. ■ Невозможность проведения дифференциации между возбудителем, передающимся половым путем, и энтеробактериями, передающимися неполовым путем, как этиологического фактора орхоэпидидимита.

Показания назначению лечения орхоэпидидимита неопределенной этиологии; Симптомы и признаки орхоэпидидимита

 

■ Симптомы и признаки орхоэпидидимита. ■ Невозможность проведения дифференциации между возбудителем, передающимся половым путем, и энтеробактериями, передающимися неполовым путем, как этиологического фактора орхоэпидидимита.

 

Офлоксацин при орхоэпидидимите неопределенной этиологии Рекомендуемые схемы лечения орхоэпидидимита неопределенной этиологии

 

■ Офлоксацин по 200 мг два раза в день в течение 14 дней.

Рекомендуемые схемы лечения орхоэпидидимита неопределенной этиологии;

 

■ Офлоксацин по 200 мг два раза в день в течение 14 дней.

Когда необходимо лечение партнеров при орхоэпидидимите неопределенной этиологии Обследование и лечение партнеров при орхоэпидидимите неопределенной этиологии

 

Лица, контактировавшие с мужчинами, страдающими хламидийным или гонококковым орхоэпидимитом, должны получить лечение независимо от результатов микробиологического исследования.

Обследование и лечение партнеров при орхоэпидидимите неопределенной этиологии;

 

Со всеми, подвергающимися риску заражения, половыми партнерами следует установить контакт и предложить лечение и эпидемиологическим показаниям в следующих случаях: ■ Поставлен диагноз вторичного орхоэпидидимита (после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита, включая уретрит хламидийной этиологии). ■ Поставлен диагноз орхоэпидидимита неопределенной этиологии, и анализ средней порции мочи отрицателен. ■ Обследование и лечение партнеров следует проводить тактично, соблюдая конфиденциальность по отношению к основному пациенту. ■ Длительность контрольного периода произвольна. Поскольку инкубационный период орхоэпидидимита неизвестен, предполагается срок в три месяца. ■ Схема лечения должна быть такой же, как для неосложненной инфекции, вызванной С. trachomatis, и должна включать лечение неосложненной гонореи, если таковая обнаружена у основного пациента. ■ Если обнаружены С. trachomatis или N. gonorrhoeae, то особен но важно убедиться в том, что все, потенциально подвергающиеся риску, половые партнеры уведомлены. ■ Детальную информацию обо всех контактах необходимо собрать во время первого посещения пациента. Следует также получить согласие пациента на установление контакта с ним и его партнерами в том случае, если анализы на С. trachomatis или N. gonorrhoeae окажутся положительными. Таким образом, даже если пациент не придет к врачу повторно, с ним можно будет установить контакт и/или вызвать для обследования половых партнеров пациента. ■ Лица, контактировавшие с мужчинами, страдающими хламидийным или гонококковым орхоэпидимитом, должны получить лечение независимо от результатов микробиологического исследования. ■ Рекомендуется одновременное лечение половых партнеров мужчин, страдающих хламидиеотрицательным и/или гонококкотрицательным орхоэпидимитом, поскольку это может улучшить результат лечения у некоторых пациентов и возможно уменьшить заболеваемость среди женщин, так как: • ни один тест не является 100% чувствительным для выявления С. trachomatis у мужчин; • имеются свидетельства в пользу того, что, по крайней мере, некоторые из мужчин с нехламидийным негонококковым уретритом имеют хламидиеположительных партнеров.

Когда необходим пересмотр диагноза орхоэпидидимита неопределенной этиологии Последующее наблюдение при орхоэпидидимите неопределенной этиологии

 

Если поставлен диагноз орхоэпидимита, вторичного по отношению к гонококковому или негонококковому уретриту, включая уретрит хламидийной этиологии, то последующий контроль пациентов должен проводиться в соответствии с рекомендациями, приведенными в руководстве по лечению уретрита, с контрольным обследованием через 2 недели.

Последующее наблюдение при орхоэпидидимите неопределенной этиологии; Когда необходим пересмотр диагноза орхоэпидидимита неопределенной этиологии

 

Если в течение 3 дней в состоянии пациента не наступает улучшения, необходимо еще раз проверить правильность установления диагноза и пересмотреть назначенную терапию. Пересмотр диагноза необходим в том случае, если опухоль и болезненность сохраняются после завершения антимикробной терапии, хотя в некоторых случаях для исчезновения симптомов необходимо более длительное время. В таких случаях хирургическое вмешательство может быть оправданным.

Дифференциальные диагнозы, рассматриваемые в таких обстоятельствах, включают следующие: ■ Ишемия/инфаркт яичек. ■ Первоначальный диагноз инфекционной этиологии был неверным; например, предполагалась энтеробактериальная инфекция, а у больного фактически была ИППП и, следовательно, лечение было назначено неправильно. ■ Энтеробактериальный возбудитель устойчив к терапии триметопримом или офлоксацином. ■ Формирование абсцесса и/или фиксация мошонки. ■ Опухоль яичек или придатков. ■ Паротитный орхоэпидимит. ■ Туберкулезный эпидидимит. ■ Грибковый эпидидимит. ■ Гонококковая инфекция, резистентная к фторхинолонам и тетрациклину.

Если поставлен диагноз орхоэпидимита, вторичного по отношению к гонококковому или негонококковому уретриту, включая уретрит хламидийной этиологии, то последующий контроль пациентов должен проводиться в соответствии с рекомендациями, приведенными в руководстве по лечению уретрита, с контрольным обследованием через 2 недели.

Основные заболевания при синдроме острого отека мошонки Алгоритм лечения острого отека мошонки

 

Диагностика уретрита подробно описана в руководстве по лечению уретрита, и несколько обобщенно приводится ниже. В клинической диагностике заболевания целесообразно использование измерительных стержней, содержащих нитриты, вследствие их специфичности для определения инфекции мочевых путей.

 

Алгоритм лечения острого отека мошонки; Перекрут семенного канатика при синдроме острого отека мошонки

 

Основными заболеваниями при синдроме острого отека мошонки являются орхоэпидимит, перекрут семенного канатика, травма и опухоль яичек или придатков. Дифференцировать эти заболевания без обращения к диагностическим методам достаточно сложно. Перекрут семенного канатика является наиболее серьезным, на что необходимо обращать внимание при дифференциальной диагностике. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства. Наличие такого состояния следует исключить у всех пациентов в первую очередь потому, что с потерей времени спасение яичка становится менее вероятным.

Важным в лечении этого состояния является синдромная диагностика уретрита. Если имеется уретрит, то наиболее вероятно, что орхоэпидидимит вторичен по отношению к гонококковому или негонококковому уретриту, включая уретрит, вызванный С. trachomatis. Диагностика уретрита подробно описана в руководстве по лечению уретрита, и несколько обобщенно приводится ниже. В клинической диагностике заболевания целесообразно использование измерительных стержней, содержащих нитриты, вследствие их специфичности для определения инфекции мочевых путей.

Выделения из уретры при гонококковой инфекции Клиническая диагностика уретрита

 

При гонококковой инфекции выделения обычно гнойные и более обильные, чем при негонококковой. Однако степень тяжести уретрита не может помочь надежно разграничить гонококковый и негонококковый уретриты.

Клиническая диагностика уретрита; Выделения из уретры при гонококковой инфекции

 

■ Мужчин следует осмотреть на наличие выделений из уретры. Если таковые не наблюдаются, уретру следует осторожно помассировать от вентральной части полового члена по направлению к наружному отверстию мочеиспускательного канала. Это может сделать сам пациент. ■ Отсутствие выделений их уретры не исключает уретрита. ■ При гонококковой инфекции выделения обычно гнойные и более обильные, чем при негонококковой. Однако степень тяжести уретрита не может помочь надежно разграничить гонококковый и негонококковый уретриты.

Обследование при остром отеке мошонки при наличии микроскопа Обследование при остром отеке мошонки

Как тест на лейкоцитную эстеразу, так и двухстаканная проба имеют меньшую чувствительность по сравнению с микроскопией при диагностике уретрита и не рекомендуются для подтверждения диагноза негонококкового уретрита при наличии микроскопа.

Обследование при остром отеке мошонки; Обследование при остром отеке мошонки без микроскопа

 

При наличии микроскопа ■ См. руководство по лечению уретрита. ■ Окрашивание по Граму на грамотрицательные диплококки для исключения гонореи. В опытных руках метод имеет чувствительность свыше 90%. При отсутствии микроскопа ■ Наличие слизисто-гнойных или гнойных выделений или ■ Положительный тест на лейкоцитарную эстеразу при анализе первой порции мочи или ■ Положительная двустаканная проба. Крайнюю плоть полностью оттягивают и просят пациента помочиться в два чистых сосуда для анализа, первые 10—20 мл в один сосуд, остальное — во второй.

Если моча мутная, добавляют достаточное количество 5%-ной уксусной кислоты для растворения кристалов фосфата, которые вызывают помутнение. Если в дистальном отделе уретры имеется инфекция, моча в первом сосуде останется мутной из-за наличия гноя, нитей или частиц, а во втором будет прозрачной. Если патологическая моча обнаруживается в двух сосудах, — инфицированы также проксимальный отдел уретры, мочевой пузырь или почки. Это с наибольшей долей вероятности указывает на наличие бактериальной инфекции мочевыводящих путей, но может свидетельствовать также о тяжелом уретрите, часто являющемся следствием перенесенной гонореи, или же следствием того, что пациент забыл помочиться в два сосуда и просто перелил мочу из первого сосуда во второй.

Как тест на лейкоцитную эстеразу, так и двухстаканная проба имеют меньшую чувствительность по сравнению с микроскопией при диагностике уретрита и не рекомендуются для подтверждения диагноза негонококкового уретрита при наличии микроскопа.

Доксициклин прот остром отеке мошонки Лечение острого отека мошонки

 

Последующий контроль должен проводиться через 3 дня или раньше, если улучшения нет.

Лечение острого отека мошонки; Доксициклин прот остром отеке мошонки

 

Оно определено в карте обследования и лечения. Если для установления диагноза уретрита использовался микроскоп, которым пользовался опытный специалист, прием 500 мг ципрофлоксацина в схеме лечения можно опустить: следует использовать доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 14 дней плюс ципрофлоксацин 500 мг одномоментно, как указано для лечения орхоэпидимита вторичного к ИППП. Резистентная гонококковая инфекция является большей проблемой в странах, где широко используется синдромное лечение ИППП. Альтернативы лечению, основанному на приеме 500 мг ципрофлоксацина, приведены в списке литературы.

Последующий контроль должен проводиться через 3 дня или раньше, если улучшения нет. Он является существенной частью лечения. Дифференциальная диагностика заболевания у пациентов, не реагирующих на терапию, описана ранее. Однако, чаще причиной неэффективности лечения может быть наличие резистентной гонококковой инфекции; причины этого уже обсуждались выше.