Европейские стандарты диагностики и лечения уретрита

Понятие и виды уретрита Значение синдрома при уретрите Этиология уретрита Клинические симптомы при уретрите Клинические признаки уретрита Осложнения при уретрите Лабораторная диагностика уретрита Пациенты с клиническими проявлениями заболевания, у которых уретрит не обнаружен Лечение уретрита Рекомендуемые схемы лечения неосложненной гонореи Рекомендуемые схемы лечения негонококкового уретрита Рекомендуемая схема лечения уретрита, вызванного Т. vaginalis Выполнение предписанного режима лечения при уретрите Обследование и лечение партнеров при уретрите Последующее наблюдение при уретрите Персистирующий/рецидивирующий уретрит Диагностика персистирующего/рецидивирующего уретрита Ведение больных с персистирующим/рецидивирующим уретритом Лечение рецидивирующего уретрита

Симптомы уретрита у мужчин Понятие и виды уретрита

 

Уретрит бывает гонококковый, когда обнаруживается Neisseria gonorrhoeae или негонококковый (НГУ), когда данный микроорганизм отсутствует.

 

Понятие и виды уретрита; Гонококковый и хламидийный уретрит

 

Характерным симптомом уретрита у мужчин является наличие выделений из уретры. Однако уретральные выделения у мужчин могут быть и физиологическими, а уретрит может иметь место и без наблюдаемых выделений. У мужчин с уретритом бывают симптомы дизурии и/или раздражение кончика полового члена. Гораздо важнее то, что некоторые пациенты с явными выделениями не осознают наличия заболевания.

Диагноз уретрита подтверждается наличием повышенного количества полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в дистальном отделе уретры. Для исследования берут мазок из уретры или первую порцию мочи, хотя это не всегда представляется возможным. Уретрит бывает гонококковый, когда обнаруживается Neisseria gonorrhoeae или негонококковый (НГУ), когда данный микроорганизм отсутствует. С введением тестирования на наличие хламидийной инфекции стало очевидным, что значительная доля случаев негрнококкового уретрита вызывается именно этим микроорганизмом (хламидийный уретрит). Те случаи, при которых не обнаруживаются ни хламидийная, ни гонорейная инфекции, относят к негонококковым, нехламидийными уретритам или более кратко называют неспецифическими уретритами (НСУ).

Риск приобретения ВИЧ-инфекции при уретрите Значение синдрома при уретрите

 

Уретрит может давать такие осложнения, как приобретенный половым путем артрит, а также эпидидимит и простатит при поражении проксимальной части уретры.

Значение синдрома при уретрите; Уретрит и бесплодие у женщин

 

■ Уретрит повышает риск как передачи, так и приобретения ВИЧ-инфекции при половых контактах. ■ Микрорганизмы, вызывающие выделения из уретры, в частности N. gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis являются одной из основных причин бесплодия у женщин. ■ Уретрит может давать такие осложнения, как приобретенный половым путем артрит, а также эпидидимит и простатит при поражении проксимальной части уретры.

 

Какие инфекции вызывают уретрит Этиология уретрита

 

Однако поскольку этиология воспалительных заболеваний органов малого таза остается неизвестной в 40—60% случаев, это предположение остается вероятным.

 

Этиология уретрита;

 

■ N. gonorrhoeae. ■ В случаях, где причиной не является N. gonorrhoeae. • С. trachomatis вызывает уретрит в 30-50% случаев; • Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium, вероятно, вызывают негонококковый уретрит в 10-20% случаев соответственно. ■ Прочие этиологические факторы регистрируются реже. Trichomonas vaginalis выявлялась в 1—17% случаев негонококконого уретрита (НГУ). Вероятно, относительная значимость Т. vaginalis, как причины негонококкового уретрита, зависит от распространенности инфекции в данной популяции. Neisseria meningitidis, вирус простого герпеса, грибки рода (andida sp., бактериальные инфекции мочевыводящих путей, с ужение просвета уретры и инородные тела являются причиной уретрита в небольшом количестве случаев (менее 10%). Вероятно, существует также связь уретрита с бактериальным вагинозом. ■ Примерно у 20-30% мужчин негонококковым уретритом никаких микроорганизмов не обнаруживается. Есть данные о том, что этиология бессимптомного уретрита, протекающего без наличия видимых выделений, отличаются от этиологии уретрита, протекающего с клиническими проявлениями, причем С. trachomatis как этиологический фактор в таких случаях обнаруживается реже. Предполагается, что микроорганизмы — возбудители заболевания, приобретенные половым путем от мужчин с неспецифическим уретритом, могут быть причиной воспаления половых путей у женщин, в частности, причиной воспалительных заболеваний органов малого таза. Это является бесспорным в случае гонококковой и хламидийной инфекций, но требует подтверждения при другой этиологии. Однако поскольку этиология воспалительных заболеваний органов малого таза остается неизвестной в 40—60% случаев, это предположение остается вероятным. Важно отметить, что у значительной части мужчин, инфицированных N. gonorrhoeae, С. trachomatis, T. vaginalis, выделении из уретры отсутствуют. В то время как у многих мужчин, инфицированных этими возбудителями, при осмотре обнаруживается уретрит, вышеуказанные возбудители могут находиться в организме и не вызывая уретрита.

Выделения из уретры Клинические симптомы при уретрите

 

■ Раздражение полового члена. ■ Бессимптомное течение.

 

Клинические симптомы при уретрите; Выделения из уретры

 

■ Выделения из уретры. ■ Дизурия. ■ Раздражение полового члена. ■ Бессимптомное течение.

Выделения из уретры у мужчин Клинические признаки уретрита

 

Баланопостит: неизвестно, является ли он неспецифической причиной перенесенного ранее уретрита или же признаком уретрита в настоящий момент, или проявлением того и другого одновременно. Последнее кажется наиболее вероятным.

 

Клинические признаки уретрита; Орхоэпидидимит при уретрите

 

■ Выделения из уретры. Могут появляться только при массаже уретры. У значительной группы мужчин с бессимптомным уретритом при осмотре обнаруживаются выделения из уретры. ■ Баланопостит: неизвестно, является ли он неспецифической причиной перенесенного ранее уретрита или же признаком уретрита в настоящий момент, или проявлением того и другого одновременно. Последнее кажется наиболее вероятным. ■ Орхоэпидидимит. ■ При осмотре отклонений от нормы не обнаруживается.

Осложнения уретрита при гонококковой и хламидийной инфекциях Осложнения при уретрите

 

Мужчин, жалующихся на выделения из уретры, и/или дизурию, и/или раздражение полового члена необходимо обследование на наличие выделений. Если таковых не наблюдается, уретру следует слегка помассировать, начиная от корня полового члена по направлению к мочеиспускательному отверстию.

Осложнения при уретрите; Выделения при гонококковом уретрите

 

Наиболее часто осложнения возникают при гонококковой и хламидийной инфекциях. При уретритах, вызванных другими возбудителями осложнения встречаются редко (менее чем в 1 % случаев). ■ Орхоэпидидимит. ■ Приобретенный половым путем реактивный артрит. ■ Сидром Рейтера.

При гонококковой инфекции выделения обычно более обильные и гнойные, чем при негонококковом уретрите. Однако по тяжести течения заболевания нельзя достаточно надежно лечить гонококковый уретрит от негонококкового.

Мужчин, жалующихся на выделения из уретры, и/или дизурию, и/или раздражение полового члена необходимо обследование на наличие выделений. Если таковых не наблюдается, уретру следует слегка помассировать, начиная от корня полового члена по направлению к мочеиспускательному отверстию. Это может сделать сам пациент.

 

Эффективные методы диагностики уретрита Лабораторная диагностика уретрита

 

Как тест с эстеразой на лейкоциты, так и двухстаканная проба имеют меньшую чувствительность при диагностике уретрита по сравнению с микроскопией и не рекомендуются для подтверждения диагноза негонококкового уретрита, если есть возможность выполнить микроскопическое исследование.

Лабораторная диагностика уретрита; Положительный тест с эстеразой на лейкоциты при уретрите

 

Диагноз уретрита необходимо подтвердить обнаружением ПМЯЛ в дистальном отделе уретры, поскольку выделения у мужчин не всегда свидетельствуют о патологии. Эффективными методами диагностики являются исследование мазка из уретры или первой порции мочи. Оба метода исследования обычно помогают найти причину уретрита, которую не всегда можно установить, используя лишь один из них.

■ Окрашенный по Граму мазок из уретры, содержащий > 5 ПМЯЛ в поле зрения при большом увеличении (х100) (в среднем более 5 полей зрения с наиболее высокой концентрацией ПМЯЛ) и/или ■ Идентификация > 10 ПМЯЛ в поле зрения при большом увеличении (х100) (в среднем более 5 полей зрения с наиболее высокой максимальной концентрацией ПМЯЛ) на окрашенном по Граму препарате из первой порции мочи. Чувствительность вышеуказанных методов исследования зависит от того, как долго пациент не мочился. Обычно рекомендунтся промежуток в 4 ч. ■ Окрашивание по Граму для выявления грамотрицательных диплококков с целью исключения гонореи. В опытных руках чувствительность этого метода составляет более 90%. ■ Слизисто-гнойные или гнойные выделения, наблюдаемые при осмотре или ■ Положительный тест с эстеразой на лейкоциты в образце из первой порции мочи, или ■ Положительная двухстаканная проба: головку полового члена полностью обнажают и пациента просят помочиться для анализа в два чистых сосуда: первые 10—20 мл мочи в один сосуд, остаток — во второй. Если моча мутная, добавляют достаточное количество 5% уксусной кислоты, чтобы растворить кристаллы фосфатов, вызывающих муть. Если имеет место инфекция дистального отдела уретры, муть останется в первом сосуде из-за присутствия клеток, нитей или хлопьев гноя, а во втором сосуде моча будет прозрачной. Если аномалия наблюдается в обоих сосудах, то инфекцией охвачены также проксимальный отдел уретры, мочевой пузырь или почки. Это наиболее вероятный признак бактериальной инфекции мочевыводящих путей, но он может быть и признаком тяжелого уретрита, части вследствие гонореи, или просто из-за того, что пациент, забыл помочиться в два сосуда и, помочившись в один, разделил содержимое на две части.

Как тест с эстеразой на лейкоциты, так и двухстаканная проба имеют меньшую чувствительность при диагностике уретрита по сравнению с микроскопией и не рекомендуются для подтверждения диагноза негонококкового уретрита, если есть возможность выполнить микроскопическое исследование.

 

Пробное лечение уретрита Пациенты с клиническими проявлениями заболевания, у которых уретрит не обнаружен

 

Если есть возможность, выполняют: ■ посев материала из уретры на N. gonorrhoeae; ■ проверяют также наличие С. trachomatis;

Пациенты с клиническими проявлениями заболевания, у которых уретрит не обнаружен; Выделение вируса простого герпеса при уретрите

 

■ Следует повторить анализ, для чего просят пациента не мочиться в течение ночи. ■ Пробное лечение проводят в следующих случаях: • если имеется высокий риск заражения; • если маловероятно, что пациент вернется для повторного анализа.

Если есть возможность, выполняют:

■ посев материала из уретры на N. gonorrhoeae; ■ проверяют также наличие С. trachomatis; ■ рассматривают возможность посева на Т. vaginalis; ■ рассматривают возможность выделения вируса простого герпеса, если имеется изъязвление.

 

Что обсуждается до лечения уретрита Лечение уретрита

 

До тех пор, пока диагноз гонореи не будет полностью исключен лабораторными анализами, лечение пациента с уретральными выделениями должно включать:

■ лечение неосложненной гонореи

 

Лечение уретрита; Что обсуждается до лечения уретрита

 

Следует обсудить с пациентом следующие аспекты и дать пациенту четкую информацию в письменной форме, включающую:

■ точное объяснение того, что такое уретрит, и какие причины его вызывают; особое внимание следует уделить отдаленным последствиям заболевания для здоровья самого пациента и его партнеров; ■ указание на побочные эффекты лечения, на важность полного выполнения терапевтических мероприятий , а также , как поступать при пропуске приема дозы лекарства; ■ разъяснение важности обследования и лечения половых партнеров; ■ рекомендацию воздерживаться от половых контактов до проведения полного курса терапии пациента и его партнеров; ■ рекомендации по способам безопасного секса. До тех пор, пока диагноз гонореи не будет полностью исключен лабораторными анализами, лечение пациента с уретральными выделениями должно включать: ■ лечение неосложненной гонореи и ■ лечение негонококкового уретрита (которое может также включать и лечение возможно присутствующей хламидийной инфекции); ■ при необходимости — терапевтические мероприятия против Т. vaginalis.

Ципрофлоксацин и лечение негонококкового уретрита Рекомендуемые схемы лечения неосложненной гонореи

 

В последнее время все чаще сообщается о случаях устойчивости N. gonorrhoeae к ципрофлоксацину.

 

Рекомендуемые схемы лечения неосложненной гонореи;

 

■ Ципрофлоксацин 500 мг плюс лечение негонококкового уретрита. ■ Антибиотики, используемые при лечении гонореи, следует применять с учетом имеющихся данных о чувствительности распространенных в данной местности микроорганизмов к соответствующим препаратам. ■ Цефтриаксон 250 мг в/м. ■ Спектиномицин 2,0 г в/м. ■ Цефиксим 400мг, ■ Амоксициллин 3 г плюс пробенецид 1 г (используется только, если имеется достаточно данных о том, что устойчивость местных штаммов микроорганизмов к пенициллину менее 5%). В последнее время все чаще сообщается о случаях устойчивости N. gonorrhoeae к ципрофлоксацину. В некоторых развивающихся странах это является серьезной проблемой. Чтобы избежать этого явления, цефтириаксон, цефиксим и спектиномицин желательно применять только при возможности осуществления соответствующего последующего контроля в медицинском учреждении

Доксициклин при негонококковом уретрите Рекомендуемые схемы лечения негонококкового уретрита

 

■ Детекло-препарат 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней. ■ Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

 

Рекомендуемые схемы лечения негонококкового уретрита;

 

■ Доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 7 дней. ■ Азитромицин по 1,0 г перорально, однократно. ■ Эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней. ■ Эритромицин по 500 мг два раза в день в течение 14 дней. ■ Офлоксацин по 200 мг 2 раза в день или 400 мг один раз в день в течение 7 дней. ■ Детекло-препарат 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней. ■ Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

 

Метронидазол при уретрите, вызванном Т. vaginalis Рекомендуемая схема лечения уретрита, вызванного Т. vaginalis

 

Примечание: пациентов, принимающих метронидазол, следует предупредить о необходимости воздерживаться от употребления алкоголя.

Рекомендуемая схема лечения уретрита, вызванного Т. vaginalis; Метронидазол при уретрите, вызванном Т. vaginalis

 

■ Метронидазол 2,0 г однократно.

Примечание: пациентов, принимающих метронидазол, следует предупредить о необходимости воздерживаться от употребления алкоголя.

Факторы,способствующие успешному лечению уретрита Выполнение предписанного режима лечения при уретрите

 

Прием лекарства минимально мешает сложившемуся стилю повседневной жизни.

Выполнение предписанного режима лечения при уретрите;

 

Имеются данные о том, что соблюдение больным режима лечения улучшается, если:

■ имеются доброжелательные взаимоотношения по поводу лечения между врачом и пациентом; ■ лекарство нужно принимать не чаще двух раз в день; ■ лекарство дает незначительные побочные эффекты ■ прием лекарства минимально мешает сложившемуся стилю повседневной жизни.

Лечение уретрита по эпидемиологическим показаниям Обследование и лечение партнеров при уретрите

 

Есть данные о том, что у мужчин больных «хламидиенегативным» негонококковым уретритом, половые партнеры иногда оказывались «хламидиепозитивными».

 

Обследование и лечение партнеров при уретрите;

 

Необходимо оценить состояние всех подвергающихся риску половых партнеров и провести лечение по эпидемиологическим показаниям. Это необходимо сделать тактично, сохраняя конфиденциальность самого обследуемого пациента. Длительность принимаемого во внимание периода прослеживания половых контактов произвольна: при симптоматическом течении заболевания у мужчин целесообразно проследить контакты за 4 недели до появления симптомов, а при бессимптомном темни — до 6 месяцев.

Схема лечения партнеров такая же, как и для неосложненной инфекции С. trachomatis. Эта схема должна также включать лечение гонореи у партнера, если такое лечение было предусмотрено для данного пациента.

■ Во время первого визита следует собрать подробные сведении обо всех контактах. Следует также получить согласие пациента на то, чтобы при необходимости вызвать его или его партнеров, если результаты исследований на С. trachomatis и N. gonorrhoeae окажутся положительными. Этим обеспечивается возможность контакта с пациентом, если он не явится на повторный визит, а также возможность уведомления его партнеров медицинским учреждением. ■ Женщин, контактировавших с мужчинами, больными хламидийным уретритом, необходимо лечить независимо от того, обнаружены у них хламидии или нет. ■ Одновременное лечение половых партнеров мужчин с негонококковым и нехламидийным уретритом может содействовать эффективности лечения у некоторых пациентов, а также, возможно, снижению заболеваемости у женщин. Имеются данные о пациентах с персистирующим или рецидивирующим уретритом, которые излечивались только после того, как их половые партнеры получили соответствующее лечение. ■ Метод диагностики, дающий 100%-ную чувствительность при выявлении С. trachomatis у мужчин с негонококковым уретритом, еще не разработан. ■ Есть данные о том, что у мужчин больных «хламидиенегативным» негонококковым уретритом, половые партнеры иногда оказывались «хламидиепозитивными».

Причины рецидивирующего уретрита Персистирующий/рецидивирующий уретрит

 

Очень важно выявить персистирующую гонорейную инфекцию и соответственно пролечить ее.

 

Персистирующий/рецидивирующий уретрит; Персистирующая хламидийная инфекция при уретрите

 

Персистирующие или рецидивирующие симптомы заболевания или появление выделений могут возникнуть вследствие:

■ Невыполнения режима лечения. ■ Повторного инфицирования. ■ Инфицирования устойчивым штаммом N. gonorrhoeae. ■ Инфицирования Т. vaginalis. ■ Идиопатического уретрита, причину которого часто установить не удается. ■ Отсутствуют данные, которые свидетельствовали бы о том, что женщины-партнеры мужчин с персистирующим/рецидивирующим негонококковым уретритом, подвергаются большему риску воспалительных заболеваний органов малого таза, в случае, если они соответствующим образом пролечены. ■ Персистирующая хламидийная инфекция редко является причиной данного состояния, если пациент и партнеры соответствующим образом соблюдали режим лечения. Очень важно выявить персистирующую гонорейную инфекцию и соответственно пролечить ее.

Когда надо начинать диагностику рецидивирующего уретрита Диагностика персистирующего/рецидивирующего уретрита

 

При отсутствии объективных данных в пользу уретрита следует взять материал для анализа из уретры рано утром и при отрицательном ответе сообщить пациенту о выздоровлении.

 

Диагностика персистирующего/рецидивирующего уретрита;

 

Начинать лабораторную диагностику в полном объеме следует только в том случае, если:

■ у пациента имеются симптомы или ■ при осмотре наблюдаются выделения; ■ у пациента имеется гонококковый уретрит. ■ Обследование такое же, как при наличии выделений из уретры. ■ При отсутствии объективных данных в пользу уретрита следует взять материал для анализа из уретры рано утром и при отрицательном ответе сообщить пациенту о выздоровлении. ■ Обследование такое же, как при наличии выделений из уретры.

Лабораторный анализ на рецидивирующий уретрит Ведение больных с персистирующим/ рецидивирующим уретритом

 

Если пациент не имеет признаков или симптомов, а хламидии и гонорея были исключены, следует убедить пациента в излеченности.

 

Ведение больных с персистирующим/рецидивирующим уретритом; Лабораторный анализ на рецидивирующий уретрит

 

Следует исключить персистирующую гонорею. Если нет микроскопа, пациента следует направить на лабораторный анализ. Убедитесь, что пациент провел начальный курс терапии, а если нет, назначьте повторный курс начальной терапии. Убедитесь, что половые партнеры получили лечение, и что причиной не является реинфекция.

■ Если пациент не имеет признаков или симптомов, а хламидии и гонорея были исключены, следует убедить пациента в излеченности.

Эритромицин при рецидивирующем уретрите Лечение рецидивирующего уретрита

 

При рецидивирующем уретрите имеются доводы в пользу повторного лечения партнеров, т.к. они могут быть источником реинфекции.

 

Лечение рецидивирующего уретрита;

 

■ Эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 2-х недель с метронидазолом по 2,0 г, однократно или по 400 мг два раза в день в течение 5 дней Некоторые авторы советуют снизить дозу эритромицина до 500 мг 2 раза в день в течение 2 недель для пациентов без симптомов и без наблюдаемых выделений. ■ Если имеет место гонорея, выбор антибиотика зависит от данных об устойчивости к антибиотикам местных штаммов микроорганизмов. ■ Во избежание развития устойчивости необходимо провести выделение культуры возбудителя и протестировать ее на чувствительность к антибиотикам. ■ Имеется мало опубликованных данных о лечении пациентов, у которых симптомы остаются после повторного курса лечения или имеющих частые рецидивы после завершения лечения. Может помочь 3-х недельный курс эритромицина по 500 мг 4 раза в день. Урологические исследования обычно в норме, если у пациента нет затруднений при мочеиспускании. При дифференциальной диагностике следует учесть возможность хронического небактериального простатита, простатодении и психосексуальных причин. ■ Данные о том, что у пациентов, переболевших уретритом и не имеющих признаков или симптомов заболевания после двух курсов лечения, имеется персистирующая инфекция, отсутствуют. Их следует убедить в излеченности. ■ Данные о том, что повторное лечение полового партнера, ранее уже получавшего соответствующее лечение, приносит пользу при лечении мужчин с персистирующим уретритом, отсутствуют. При рецидивирующем уретрите имеются доводы в пользу повторного лечения партнеров, т.к. они могут быть источником реинфекции. Однако в клинической практике это предположение еще не исследовалось.

98

________________________________________________________________________________________

«Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП)»

Руководитель проекта «SAYDANA», Агзамов Д.Ю.