Европейские стандарты диагностики и лечения, воспалительных заболеваний органов малого таза и перигепатита

Что способствует воспалительным заболеваниям органов малого таза и перигепатита

Клиническая диагностика воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

Лабораторная диагностика воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

Лечение воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

Показания к назначению лечения воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

Схемы лечения воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

Альтернативные схемы лечения воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

Особые ситуации при воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

Обследование и лечение партнеров при воспалительных заболеваниях органов малого таза и перигепатита

Последующее наблюдение при воспалительных заболеваниях органов малого таза и перигепатита

Причины воспалительных заболеваний органов малого таза и перигепатита. Что способствует воспалительным заболеваниям органов малого таза и перигепатита.

 

С ВЗОМТ ассоциируется целый ряд факторов

Что способствует воспалительным заболеваниям органов малого таза и перигепатита;

 

■ Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) обычно являются результатом восходящей инфекции из шейки матки, которая приводит к развитию эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариального абсцесса и/или тазового перитонита. ■ Основными этиологическими факторами заболевания являются Neisseria gonorrhoeae и Chlamidia trachomatis, однако определенную роль могут играть Gardnerella vaginal анаэробные и другие микроорганизмы, которые обычно обнаруживаются во влагалище. С ВЗОМТ ассоциируется целый ряд факторов: ■ Молодой возраст. ■ Наличие нескольких половых партнеров. ЗППП в анамнезе (у больной или ее подового партнера). ■ Прерывание беременности. ■ Введение внутриматочного контрацептивного средства в течение предшествующих 6 недель. ■ Гистеросальпингография. ■ Процедура оплодотворения in vitro. ■ Эндометрит. ■ Бактериальный вагиноз. ■ Недавно появившийся новый половой партнер (в течение предыдущих 3 месяцев).

Диагностические признаки ВЗОМТ Клиническая диагностика воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

 

Дифференциальный диагноз при болях в нижней части живота у молодых женщин проводится со следующими состояниями/ заболеваниями

Клиническая диагностика воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита; Сопутствующие ВЗОМТ симптомы

 

Воспалительные заболевания органов малого таза могут протекать с клиническими проявлениями или без них. Даже при наличии клинических проявлений их чувствительность и специфичность как критериев диагностики невысока (прогностическое значение положительного клинического диагноза составляет 65—90% по сравнению с лапароскопическим диагнозом). Диагностическими признаками ВЗОМТ считаются следующие симптомы: ■ Боль в нижней части живота. ■ Диспареуния. ■ Аномальное кровотечение. ■ Необычные выделения из влагалища и шейки матки. Сопутствующие ВЗОМТ симптомы: ■ Напряженность и болезненность при пальпации нижней части живота. ■ Напряженность и болезненность при пальпации яичников при бимануальном исследовании влагалища. ■ Болезненность при смещении шейки матки при бимануальном исследовании влагалища. ■ Повышение температуры (выше 38 С). Дифференциальный диагноз при болях в нижней части живота у молодых женщин проводится со следующими состояниями/ заболеваниями: ■ Внематочная беременность. ■ Острый аппендицит. ■ Эндометриоз. ■ Осложненная киста яичника. ■ Функциональные боли (боли неизвестного происхождения).

Исследование на гонорею и хламидии при ВЗОМТ Лабораторная диагностика воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

 

Лабораторная диагностика воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита;

 

При клинической диагностике ВЗОМТ рекомендуется исследование на гонорею и хламидии материала, полученного из нижних половых путей; положительный результат тестирования является дополнительным подтверждением диагноза ВЗОМТ. Отсутствие инфекции в канале шейки матки или уретре не исключает ВЗОМТ.

■ Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или уровня С-реактивного белка подтверждает диагноз. ■ Достаточно надежно можно подтвердить диагноз ВЗОМТ с помощью лапароскопии, но ее применение в повседневной практике затруднено из-за высокой стоимости операции и возможных трудностей при обнаружении слабого воспаления в фаллопиевой трубе или эндометрита. ■ При затруднениях в установлении диагноза могут помочь биопсия эндометрия и ультразвуковое сканирование, однако, пока еще имеется мало данных, свидетельствующих в пользу применения этих методов в повседневной практике.

Общие рекомендации по воспалительным заболеваниям органов малого таза и перигепатиту Лечение воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

 

Всем пациенткам следует предложить обследование на ИППП и обсудить возможность тестирования на ВИЧ.

 

Лечение воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита; Общие рекомендации по воспалительным заболеваниям органов малого таза и перигепатиту

 

Лекарственная терапия, которая была бы одновременно эффективна против инфекций, вызываемых N. gonorrhoeae, С. trachomatis и анаэробной инфекции должна включать антибиотики широкого спектра действия. Доказательств долгосрочной эффективности предотвращения отдаленных осложнений ВЗОМТ в настоящее время недостаточно. Данных по применению пероральных схем лечения меньше, чем по парентеральному введению антибиотиков.

На выбор соответствующей схемы лечения могут повлиять: ■ Хорошо документированные сведения о чувствительности микроорганизмов, типичных для данной местности, к применяемым лекарственным препаратам. ■ Хорошо документированные сведения об эпидемиологии специфических инфекций в данной местности. ■ Стоимость лечения. ■ Предпочтение пациентом той или иной рекомендуемой схемы лечения и точность соблюдения им предписанного режима лечения. ■ Тяжесть заболевания. Воспалительные заболевания малого таза и перигепатит Общие рекомендации включают: ■ Покой для пациентов с тяжелым течением заболевания. ■ Если есть основания подозревать беременность, следует провести тест на беременность. ■ Назначение обезболивающих препаратов. ■ Для пациенток с более тяжелым клиническим течением заболевания рекомендуется внутривенное введение препаратов. ■ Пациенткам следует порекомендовать воздержаться от незащищенных половых контактов, пока они и их партнеры не завершат курс лечения и не закончится период последующего наблюдения. ■ Пациенткам следует подробно объяснить их состояние, уделив особое внимание возможным отдаленным осложнениям и их влиянию на здоровье пациентки и ее партнера/партнеров, причем эти разъяснения следует подкрепить четкой и ясной информацией в письменной форме. Вопросы назначения парентерального лечения, наблюдения, дальнейших исследований и/или возможного хирургического вмешательства рекомендуется рассматривать в следующих ситуациях: ■ Неопределенность в диагнозе. ■ Отсутствие эффекта при пероральной терапии. ■ Выраженная тяжесть симптомов или признаком заболевания. ■ Наличие тубоовариального абсцесса. ■ Иммунодефицит. ■ Непереносимость пероральной терапии. ■ Беременность. Всем пациенткам следует предложить обследование на ИППП и обсудить возможность тестирования на ВИЧ.

 

Назначение пробного лечения ВЗОМТ Показания к назначению лечения воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

 

Рекомендуемые дозы могут потребовать незначительной коррекции в зависимости от местных правил лицензирования и от доступности определенных лекарственных препаратов.

Показания к назначению лечения воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита; Рекомендуемые схемы лечения ВЗОМТ

Задержка с лечением, несомненно, увеличивает риск отдаленных последствий, таких как внематочная беременность, бесплодие и хронические боли в области малого таза. В связи с этим и из-за отсутствия четких диагностических критериев рекомендуется назначение пробного лечения ВЗОМТ.

Приведенные схемы лечения антибиотиками разработаны и исследованиях, основанных на принципах доказательной медицины. Внутривенное введение препарата следует продолжать еще в течение суток после клинического улучшения, а затем переходить к пероральным схемам. Рекомендуемые дозы могут потребовать незначительной коррекции в зависимости от местных правил лицензирования и от доступности определенных лекарственных препаратов.

Офлоксацин при воспалительных заболеваниях органов малого таза и перигепатите Схемы лечения воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

 

Клиндамицин по 900 мг в/в три раза в день плюс гентамицин в/в (начальная доза 2 мг на кг, затем 1,5 мг на кг три раза в день [можно заменить одной дозой], затем либо клиндаммцин по 450 мг перорально, 4раза вдень или доксициклин по 100 мг перорально 2 раза в день, продолжительность лечения — полных 14 дней, плюс метронидазол по 400 мг перорально два раза в день, продолжительность лечения — полных 14 дней.

Схемы лечения воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита;

 

■ Офлоксацин по 400 мг перорально два раза в день плюс меч ронидазол по 500 мг перорально два раза вдень в течение 14 дней. ■ Цефтриаксон 250 мг внутримышечно (в/м), однократно или цефокситин 2 г в/м однократно с пероральным приемом 1,0 пробенецида, а затем доксициклин 100 мг перорально два раза в день плюс метронидазол по 400 мг, два раза в день в течении 14 дней. ■ Цефокситин 2 г в/в 4 раза в день (или цефотетан по 2 г в/п, два раза в день) плюс доксициклин по 100 мг в/в два раза в да п. (при хорошей переносимости можно применять доксициклин перорально), затем доксициклин по 100 мг перорально два раза в день плюс метронидазол по 400 мг перорально дна раза в день в течение 14 дней. ■ Клиндамицин по 900 мг в/в три раза в день плюс гентамицин в/в (начальная доза 2 мг на кг, затем 1,5 мг на кг три раза в день [можно заменить одной дозой], затем либо клиндаммцин по 450 мг перорально, 4раза вдень или доксициклин по 100 мг перорально 2 раза в день, продолжительность лечения — полных 14 дней, плюс метронидазол по 400 мг перорально два раза в день, продолжительность лечения — полных 14 дней.

Офлоксацин при лечении ВЗОМТ Альтернативные схемы лечения воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

 

Если лечение по указанным схемам не представляется возможным из-за отсутствия некоторых препаратов или по другим причинам, следует в течение 14 дней проводить лечение антибиотиками эффективными против:

■ N. gonorrhoeae, используя например, Ципрофлоксацин (если местные штаммы чувствительны к нему).

 

Альтернативные схемы лечения воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита; Офлоксацин при лечении ВЗОМТ

 

■ Офлоксацин по 400 мг в/в два раза в день плюс метронидазол 500 мг в/в 3 раза в день в течение 14 дней. ■ Ципрофлоксацин по 200 мг в/в два раза в день плюс диоциклин по 100 мг в/в (или перорально), два раза в день плюс метронидазол по 500 мг в/в три раза в день. Если лечение по указанным схемам не представляется возможным из-за отсутствия некоторых препаратов или по другим причинам, следует в течение 14 дней проводить лечение антибиотиками эффективными против: ■ N. gonorrhoeae, используя например, Ципрофлоксацин (если местные штаммы чувствительны к нему). ■ С. trachomatis — используя тетрациклины, макролиды. ■ Анаэробных бактерий, используя, например, метронидазол.

 

ВИЧ-инфицированные женщины и ВЗОМТ Особые ситуации при воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита

 

Нет свидетельств о преимуществах какой-либо одной из рассмотренных схем лечения. Поэтому пациенток, имеющих аллергические реакции к какому-либо из предложенных препаратов, следует лечить, применяя альтернативные схемы.

 

Особые ситуации при воспалительных заболевании органов малого таза и перигепатита; ВЗМОТ при беременности

 

■ ВИЧ-инфицированные женщины могут иметь более тяжелые симптомы ВЗОМТ, однако они хорошо реагируют на лечение антибиотиками. Рекомендуются схемы с парентеральным введением лекарств. ■ Синдром Фитца-Хью-Куртиса проявляется болью в правом верхнем квадрате живота, связанной с перигепатитом, который наблюдается у 10-20% женщин с ВЗОМТ, причем боль и этой области может быть доминирующим симптомом. Хотя можно провести разделение печеночных спаек при лапароскопии, хотя данных клинических испытаний недостаточно для радикальных изменений апробированных схем, используемых при лечении ВЗОМТ. ■ При беременности ВЗМОТ сочетаются с повышенным риском различной патологии у матери и плода, поэтому рекомендуется парентеральная терапия, хотя безопасность ни одной из апробированных схем лечения не является в достаточной мере доказанной. ■ Данных клинических испытаний недостаточно для рекомендации специальных схем лечения для беременных женщин с ВЗОМТ, поэтому следует рассмотреть возможность применения пробного лечения препаратами, эффективными при гонорейной, хламидийной и анаэробной инфекциях, принимая во внимание чувствительность местных штаммов к антибиотикам (например, цефокситин по 2 г в/в три раза в день плюс эритромицин 50 мг/кг веса в/в медленно через капельницу, с возможным добавлением метронидазола 500 мг в/в три раза в день). ■ Нет свидетельств о преимуществах какой-либо одной из рассмотренных схем лечения. Поэтому пациенток, имеющих аллергические реакции к какому-либо из предложенных препаратов, следует лечить, применяя альтернативные схемы.

 

Параллельное эмпирическое лечение хламидийной инфекции и ВЗОМТ Обследование и лечение партнеров при воспалительных заболеваниях органов малого таза и перигепатита

 

Лицам, у которых гонорейная инфекция была обнаружена в начале лечения, рекомендуется повторное обследование на гонорею после окончания лечения. Повторное обследование на хламидии рекомендуется пациенткам с персистирующими симптомами, низкой дисциплиной в отношении соблюдения схем лечения, а также, если данные наблюдения за партнерами указывают на наличие персистирующеи или рецидивирующей инфекции.

Обследование и лечение партнеров при воспалительных заболеваниях органов малого таза и перигепатита;

 

■ Следует установить контакт с мужчинами, которые в настоящее время являются половыми партнерами женщин с ВЗОМТ, и предложить им пройти клиническое и лабораторное обследование на гонорею и хламидиоз. Другим предыдущим половым партнерам также можно предложить скрининг. Рекомендуется выявить контакты за предыдущие 6 месяцев от момента появления симптомов, однако длительность этого периода времени определяется сексуальным анамнезом. ■ Партнерам следует порекомендовать воздержание от половых контактов, до тех пор, пока они и их половые партнеры не пройдут полный курс лечения ■ При обнаружении у полового партнера-мужчины гонореи, ее следует лечить соответственно рекомендуемым схемам лечения одновременно с основным пациентом ■ Параллельное эмпирическое лечение хламидийной инфекции рекомендуется всем половым партнерам в связи с неодинаковой чувствительностью имеющихся в настоящее время диагностических тестов ■ Если адекватный скрининг на гонорею и хламидии у полового партнера (партнеров) невозможен, следует провести лечение этих инфекций на эмпирической основе. В течение последующего 4-х недельного периода после окончания лечения рекомендуется вести наблюдение за пациентом, чтобы убедиться: ■ в адекватности клинического ответа на лечение; ■ в том, что пациент полностью выполнил предписанный режим лечения пероральным приемом антибиотиков; ■ чтобы провести обследование и лечение половых партнеров.

Лицам, у которых гонорейная инфекция была обнаружена в начале лечения, рекомендуется повторное обследование на гонорею после окончания лечения. Повторное обследование на хламидии рекомендуется пациенткам с персистирующими симптомами, низкой дисциплиной в отношении соблюдения схем лечения, а также, если данные наблюдения за партнерами указывают на наличие персистирующеи или рецидивирующей инфекции.

Рекомендации при последующем наблюдении заболеваниях органов малого таза и перигепатите Последующее наблюдение при воспалительных заболеваниях органов малого таза и перигепатита

 

Рекомендуется повторное обследование через 72 ч, особенно для пациентов с умеренным или тяжелым течением заболевания. При этом обследовании должно быть обнаружено значительное улучшение клинических симптомов и признаков. При отсутствии такого результата необходимы дальнейшие исследования, парентеральная терапия и/или хирургическое вмешательство.

Последующее наблюдение при воспалительных заболеваниях органов малого таза и перигепатита;

 

Рекомендуется повторное обследование через 72 ч, особенно для пациентов с умеренным или тяжелым течением заболевания. При этом обследовании должно быть обнаружено значительное улучшение клинических симптомов и признаков. При отсутствии такого результата необходимы дальнейшие исследования, парентеральная терапия и/или хирургическое вмешательство.