4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Арсеньева_А_А_Оптимизация_лечения_больных_атопическим

1.1.Этиология, патогенез, классификация и клинические проявления атопического дерматита, современные подходы к определению

1.2.Современная концепция терапии больных атопическим дерматитом со среднетяжелым и тяжелым течением, оценка эффективности

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Рост заболеваемости атопическим дерматитом (АД) и недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики ставят сегодня это заболевание в ряд наиболее актуальных проблем (Короткий Н. Г.,

Тихомиров А. А., 2000; Бычкова Н. Ю., Поздеев О. П., Юркина А. Н., 2009).

Психические расстройства пациентов, страдающих острыми и хроническими дерматозами, в среднем регистрируются в 30–40 % случаев (Picardi A.,

Mazzotti E., 2006). Особенно высок процент сочетания кожной патологии

у больных зудящими дерматозами – в 70 % случаев (Schneider G., Driesch G., Heuft G., 2006), из которых в среднем 20–35 % приходятся на атопический дерматит (Harth W., Gieler U., 2006). При тяжелом течении атопического дерматита более чем у 2/3 больных превалирует психическая патология невротических и аффективных психопатологических регистров – депрессивные, тревожно-фобические и неврастенические расстройства

(Лесик Н. В., 1988; Остришко В. В. и соавт., 1998; Linnet J. et al., 1999; M. Mizawa et all, 2013). Возникающие при этом явления социальной дезадаптации ухудшают и осложняют течение атопического дерматита и значительно снижают качество жизни (Бычкова Н. Ю., Поздеев О. П.,

Юркина А. Н., 2009; Дороженок И. Ю., Белоусова Т. А., 2003).

Коморбидность с аффективными расстройствами сокращает длительность ремиссий у 40 % пациентов с кожными заболеваниями (Gupta M. A., Gupta

A.K., 1998).

Вповседневной практике недооценка психического состояния больного и отсутствие соответствующей терапии значительно снижает эффективность дерматологического лечения и становится одним из факторов хронификации зудящих дерматозов (Laihinen A., 1991). У подавляющего

5

большинства пациентов зуд возникает в ближайшие минуты после воздействия стрессового фактора, высыпания появляются в течение ближайших 1–3 дней (Львов А. Н. и др., 2007).

Указанные факты свидетельствуют о рациональности введения

вкомплексную терапию атопического дерматита анксиолитических препаратов в дополнение к дерматотропным средствам.

Впсиходерматологической практике применяется широкий спектр психотропных средств различных фармакологических классов. В литературе имеются данные об использовании в психодерматологии производных бензодиазепина, однако их применение ограничено из-за развития нежелательных явлений (в том числе поведенческой токсичности), особенно

всочетании с базисной терапией антигистаминными средствами.

Применение производных бензодиазепина в подобных ситуациях не

вполне удовлетворяет дерматологов, так как эти препараты нередко дают

нежелательные явления (в том числе поведенческой токсичности), особенно

всочетании с базисной терапией антигистаминными средствами

(Акарачкова Е. С., Вершинина С. В., 2011).

Использование малотоксичных препаратов, не дающих нежелательных побочных явлений и не относящихся к группе бензодиазепинов, увеличивает ресурс психотропных средств, применение которых возможно при психоэмоциональных расстройствах у больных АД.

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на рост заболеваемости атопическим дерматитом и всестороннее изучение патогенеза АД, до нашего времени, еще не сложилось общего мнения о механизмах его развития, что объясняет недостаточную эффективность существующих методов лечения и профилактики этого заболевания.

Стоит учесть, что атопический дерматит – мультифакторное заболевание, развитие которого непосредственно связано с генетическим дефектом иммунного ответа и неблагоприятным влиянием внешне средовых

6

факторов. При этом совместное действие вышеперечисленных факторов влияет на скорость развития атопического дерматита (Edwards A., Eds S.,

2003).

Неизбежная проблема рецидива обусловлена не только высокой распространенностью, но и ранним началом, формирование хронических

форм заболевания, приводящих к снижению социальной адаптации

(Лусс Л. В., 2000; Подхомутникова О. В., 2000; Хаитов Р. М., Кубанова А. А.,

2002).

Провоцирующая роль психогенных факторов при атопическом дерматите также издавна отмечалась врачами. Изучалась взаимосвязь между нервной и иммунной системой, посредниками которых являются нейропептиды. В ряде работ показано, что высвобождение нейропептидов и вовлечение нейрогенного воспаления при ряде заболеваний происходит под действием стрессовых факторов. Зачастую, у пациентов с атопическим дерматитом возникновение или обострение заболевания было субъективно связано с наличием психотравмирующей ситуации. Имелась также взаимосвязь между формами и выраженностью функциональных расстройств

атопического дерматита и доказал, что управление стрессом является полезным дополнением к стандартной терапии у пациентов с атопическим дерматитом. В связи с этим лечение кожных заболеваний без привлечения специалистов психологического, а порой и психиатрического профиля является длительным и, в ряде случаев, малоэффективным.

Согласно представлениям J. Stokes (1930), больной с атопическим дерматитом отличается высоким уровнем интеллекта, но при этом часто напряжен, неуверен в себе, пассивно агрессивен, враждебен и эмоционально нестабилен. Как правило, это аутичные личности, которые склонны к

7

интернализации своих проблем и выражении повышенной тревожности посредством расчесывания (Kirschbaum B. A., 1982).

А. Н. Львов и коллеги (2007) отметили наличие психогенной провокации симптомов атопического дерматита у 64 % пациентов, при этом около одной трети всех обострений в течение жизни у обследованных возникали непосредственно после стрессовой ситуации.

В ряде зарубежных исследований приводятся данные, согласно которым психологический профиль пациента с атопическим дерматитом характеризуется депрессией, напряженностью и тревогой, вызванными кожной патологией, а конкретно – длительностью и непредсказуемостью течения заболевания, тягостным зудом и уродующим характером высыпаний.

I. Ginsburg и соавторам (1993) удалось выявить, что длительно болеющие атопическим дерматитом лица, в сравнении со здоровыми, демонстрируют более выраженные тревожные и эксплозивные нарушения, приобретающие хронический характер.

На сегодняшний день недооценено или полностью отсутствует представление о психоэмоциональном состоянии пациента с атопическим дерматитом, вследствие чего необходимо углубленное изучение уровня тревожных и депрессивных расстройств и внедрение в схему лечения больных комплексного метода, учитывающего патогенетические звенья развития АД.

Цель исследования – оценить целесообразность и эффективность назначения препарата Тетраметилтетраазабициклооктандион для лечения больных атопическим дерматитом, с нарушением психоэмоционального статуса, в процессе сравнительного, контролируемого в параллельных группах, открытого исследования.

Задачи исследования

1. Провести психодиагностическое исследование пациентов с атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью течения заболевания,

оценить уровень качества жизни.

8

2. Изучить влияние комбинированной терапии (стандартные методы лечения с применением дневного анксиолитика Тетраметилтетраазабицикло-

октандиона) на психоэмоциональный статус пациентов с АД.

3. Оценить влияние Тетраметилтетраазабициклооктандиона на динамику клинического процесса при АД – индекс SCORAD, как в конце стационарного лечения (через 4 недели), так и в пострецидивный период

(через 12 недель).

4.Оценить влияние Тетраметилтетраазабициклооктандиона на качество жизни больных АД через 4 недели от начала комбинированного стационарного лечения, а так же в пострецидивный период (через 12 недель).

5.С позиции доказательной медицины провести анализ рациональности применения Тетраметилтетраазабициклооктандиона в дерматологической практике.

Научная новизна работы

Впервые в результате проведенного исследования психоэмоционального статуса было выявлено, что пациенты с атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью течения заболевания, испытывают более выраженный эмоциональный дискомфорт, а также имеют более высокий уровень ситуативной тревожности.

Впервые был выявлен высокий уровень алекситимии у больных атопическим дерматитом со средней и тяжелой степенью течения заболевания, свидетельствующий о сниженной способности к вербализации аффективных состояний.

Впервые в результате проведения теста рисуночной фрустрации Розенцвейга было выявлено, что больные атопическим дерматитом со средней и тяжелой степенью течения заболевания склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем.

Впервые установлено положительное влияние Тетраметилтетраазаби-

циклооктандиона на психоэмоциональный статус, клинические проявления,

9

уровень качества жизни больных атопическим дерматитом средней и

тяжелой степенью течения заболевания.

Впервые оценено влияние анксиолитика Тетраметилтетраазаби-

циклооктандиона на течение меж- и пострецидивного периода у больных

атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью течения заболевания.

Теоретическая и практическая значимость

Впервые получены доказательства эффективности назначения

средней и тяжелой степенью тяжести заболевания, отсутствие синдрома отмены, негативного взаимодействия с антигистаминными препаратами.

Предложен новый метод лечения больных атопическим дерматитом

с нарушением психоэмоционального статуса (удостоверение на рационализаторское предложение № 238 от 14.02.2013 г.).

Разработан новый метод лечения атопического дерматита с применением анксиолитиков (удостоверение на рационализаторское предложение № 246

от 16.04.2013 г.).

Получены доказательства целесообразности комплексного лечения больных атопическим дерматитом с применением анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона с позиции доказательной медицины на основе сравнительного, контролируемого в параллельных группах, открытого исследования.

Методология и методы исследования

Методология настоящего исследования спланирована с учетом современных принципов научного познания и организована адекватно поставленной цели. Планирование и проведение исследований, направленных на решение поставленных задач, осуществлялось на основе общенаучных и специфических методов. В работе был использован современный комплекс клинических (сбор и подробный анализ анамнестических данных, изучение психоэмоционального статуса пациентов,

10

определение степени тяжести АД по шкале SCORAD, оценка качества жизни больных с помощью опросника ДИКЖ, оценка эффективности терапии по показателям, принятым в доказательной медицине).

Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Review Manager (Version 5.1. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2011, http://ims.cochrane.org/revman). Анализ данных производился с помощью пакета программ SPSS 21 (Лицензия № 20130226-3). Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков, в группах обследуемых, рассчитывалась методами непараметрической статистики с использованием критерия χ2 – квадрата с поправкой Йетса или критерия Фишера (если в клетках таблицы сопряженности 2х2 числа меньше 5). Анализ групп пациентов в динамике лечения выполняли с помощью парного критерия t Стьюдента и парного критерия Вилкаксона. Для сравнения нескольких групп применяли однофакторный дисперсионный анализ.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Атопический дерматит средней и тяжелой степени заболевания сопровождается депрессивными расстройствами с преобладанием тревожного компонента, что создает предпосылки для повышения качества лечения данной категории больных.

2.Повышенный уровень тревожности у больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степени течения сочетается с высоким уровнем алекситимии, сниженной способностью к вербализации аффективных состояний, что требует комплексной коррекции психопатологического состояния.

3.Введение в комплексную терапию атопического дерматита анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона дополнительно к проводимой терапии дерматотропными средствами, положительно влияет на