4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Арсеньева_А_А_Оптимизация_лечения_больных_атопическим

51

Интегративный тест тревожности представляет собой экспресс-

диагностический клинико-психологический инструмент для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики. Одной из основных особенностей ИТТ является его многомерность, которая реализуется путем выделения 6 дополнительных субшкал, раскрывающих содержательный характер самооценки аффективного состояния: эмоциональный дискомфорт, астенические и фобические компоненты, тревожная оценка перспектив и социальная защита. Эти субшкалы также оцениваются по степени их выраженности наряду с общей оценкой ситуативной и личностной тревожности, однако дают возможность рассматривать последние как сложные структуры.

По данным авторов методики, ее степень воспроизводимости

(надежность) и эмпирическая валидность высоки и позволяют использовать ее в групповом исследовании (Бизюк А. П., Вассерман Л. И., Иовлев Б. В., 2005).

Торонтская алекситимическая шкала (TAS) создана G. J. Taylor

и соавт. (1985). Термин «алекситимия» ввел в литературу P. E. Sifneos в 1972 г.

Тест адаптирован в институте им. В. М. Бехтерева.

Алекситимия рассматривается как проявление сниженной способности или затрудненности в вербализации эмоциональных состояний. К ее критериям относятся трудность в определении и описании собственных переживаний, сложность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями, снижение способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии, воображения, сфокусированность в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Алекситимия свойственна людям, которые по тем или иным причинам ограниченно перерабатывают эмоциональные впечатления, и является характерным признаком для пациентов психосоматическими заболеваниями,

к которым относят и атопический дерматит.

52

Многочисленные исследования с применением TAS доказали стабильность, надежность и валидность ее факторной структуры и соответственно получаемых результатов (Карвасарский Б. Д., 2004).

Копинг-тест Лазаруса-Фолкмана предназначен для определения копинг-механизмов, способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности, копинг-стратегий. Методика была разработана Р. Лазарусом и С. Фолкманом в 1988 году, адаптирована Т. Л. Крюковой,

Е. В. Куфтяк, М. С. Замышляевой в 2004 году. Данный опросник считается первой стандартной методикой в области измерения копинга.

Испытуемому предлагаются 50 утверждений касающихся поведения в трудной жизненной ситуации. Испытуемый должен оценить, как часто данные варианты поведения проявляются у него. Подсчет баллов позволяет определить ведущую стратегию совладания со стрессом (копинг-стратегию).

Всего Р. Лазарусом и С. Фолкманом описано 8 типов копинг-стратегий:

1.Конфронтационный копинг – агрессивные усилия по изменению ситуации.

2.Дистанцирование – когнитивные усилия, направленные на то, чтобы отделиться от ситуации и уменьшить ее значимость.

3.Самоконтроль – усилия, направленные на регулирование своих чувств и действий.

4.Поиск социальной поддержки – усилия в поиске информационной,

действенной и эмоциональной поддержки.

5.Принятие ответственности – признание своей роли в проблеме с предпринимаемыми попытками ее разрешения.

6.Бегство-избегание – мысленное стремление и поведенческие усилия,

направленные на избегание проблемы.

7. Планирование решения проблемы – произвольные проблемно-

фокусированные усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к проблеме.

53

8. Положительная переоценка – усилия по созданию положительного

видения проблемы с фокусированием на личностном росте.

Данный тест исследует совладающее поведение как целенаправленное социальное поведение, позволяющее справиться с трудной жизненной ситуацией способами, адекватными личностным особенностям и ситуации, -

через осознанные стратегии действий. Это сознательное поведение направлено на активное изменение, преобразование ситуации, поддающейся контролю, или на приспособление к ней, если ситуация не поддаѐтся контролю. Его стили и стратегии рассматриваются как отдельные элементы сознательного социального поведения, с помощью которых человек

справляется со стрессовыми ситуациями (Крюкова Т. Л., Куфтяк Е. В., 2007).

Гордеева Т. О., 2011).

Методика рисуночной фрустрации С. Розенцвейга относится к проективным методикам исследования личности. Она была предложена С. Розенцвейгом в 1945 г. на основе разработанной им теории фрустрации.

Целью методики является исследование реакций на стрессогенные ситуации и способов выхода из условий, препятствующих деятельности или удовлетворению потребностей личности.

Материал теста состоит из серии 24 рисунков, представляющих персонажей в ситуации фрустрации. Ситуации, представленные в тесте,

можно разделить на две основные группы:

1) Ситуации препятствия «Я» (эгоблокинговые). В этих ситуациях какое-либо препятствие, персонаж или предмет останавливают,

обескураживают, сбивают с толку, словом, любым прямым способом фрустрируют субъекта.

2) Ситуации препятствия «Сверх-Я» (суперэгоблокинговые). Субъект при этом служит объектом обвинения.

54

Каждый ответ оценивается с двух точек зрения: направленности и типа реакции.

Направленность реакции:

1.экстрапунитивный (Е);

2.интрапунитивный (I);

3.импунитивный (М).

Тип реакции:

1.Препятственно-доминантный (O-D) (в ответе подчеркивается препятствие, вызвавшее фрустрацию субъекта в форме комментария о его жестокости, в форме, представляющей его как благоприятное или же незначительное);

2.Эго-защитный (E-D) («Я» субъекта играет наибольшую роль в ответе, и субъект или порицает кого-нибудь, или же согласен отвечать, или отрицает ответственность вообще);

3.Необходимо-упорствующий (N-P) (ответ направлен на разрешение фрустрирующей ситуации, и реакция принимает форму требования помощи каких-либо других лиц для разрешения ситуации, форму принятия на себя обязанности сделать необходимые исправления или же ожидания, что ситуация сама исправится со временем).

GCR-коэффициент групповой конформности, или, иначе говоря, мера индивидуальной адаптации субъекта к своему социальному окружении.

По имеющимся в зарубежной литературе данным, ретестовая надежность методики составляет 0,6–0,8, валидность – 0,7. Объективная процедура оценки данных и возможность статистического анализа позволяют использовать данную методику для групповых исследований (Бурлачук Л. Ф.,

Морозов С. М., 2000).

Данный набор методик позволит нам всесторонне и достаточно полно изучить психологические особенности эмоционального реагирования,

поведенческие модели и стратегии поведения пациентов, страдающих атопическим дерматитом.

55

2.2.2. Клинические методы исследования Для клинической оценки состояния больных АД использовалась

бальная оценка тяжести кожного процесса индекс SCORAD (Severity scoring of atopic dermatitis).

Методика оценки проявлений и степени тяжести SCORAD включает комплексную оценку 3-х информационных блоков: распространенность

Рисунок 1. Оценка площади поражения кожи

На рисунке представлены числа соответствующие той или иной части поверхности кожи. Тотальное поражение кожи встречается нечасто, поэтому при оценке площади поражения необходимо пользоваться указанным выше правилом «ладони» («девятки»). Для этого врач полностью осматривает кожу пациента и на картинке-трафарете наносит контуры зон поражения. Затем каждой зоне дает оценку в баллах и суммирует их: сумма баллов по передней поверхности + сумма баллов по задней поверхности. Общая сумма округляется

56

с точностью до 5 баллов. Общая сумма может составить от 0 баллов (отсутствие кожных поражений) до 96 (для детей до 2-х лет) и 100 баллов (для детей старше

2-х лет и взрослых) при тотальном (максимальном) поражении кожи.

В. Интенсивность клинических проявлений АД оценивается по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации,

лихенификация, сухость кожих.

Степень выраженности (интенсивность) каждого симптома оценивается по 4-х балльной шкале: 0 – симптом отсутствует, 1 – слабо выражен, 2 – выражен умеренно, 3 – выражен резко (см. фото). Оценка симптома проводится на участке кожи, где этот симптом максимально выражен. Один и тот же участок кожи может быть использован для оценки интенсивности любого количества симптомов. На оценочный лист (рис. 1)

выносится произведенная врачом оценка интенсивности каждого симптома в баллах, баллы суммируются. Интенсивность может быть оценена в диапазоне от 0 баллов (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам).

С. Субъективные симптомы – зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом.

Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до

10 баллов; баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до 20.

Итак, SCORAD – это комплексная оценка распространенности кожных поражений (А), их интенсивности (В) и субъективных симптомов (С). При расчете весовой значимости признаков, формирующих индекс SCORAD,

экспертная группа ввела два коэффициента, корригирующих величину составляющих симптомов (блоков симптомов): 1) 1/5 х А – уменьшение в 5 раз весовой значимости суммы баллов по распространенности кожного процесса, 2) 7/2 х В – увеличение в 3,5 раза значимости суммы баллов по интенсивности симптомов.

57

Расчет индекса SCORAD производится по формуле:

А/5 + 7В/2 + С,

где A – сумма баллов распространенности поражения кожи, B – сумма баллов интенсивности проявлений симптомов АД, C – сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушение сна).

Результаты оценивались по следующим критериям: результат от 1 до

20 баллов соответствовал легкой степени тяжести заболевания, средней степени тяжести заболевания соответствовал результат от 20 до 40 баллов,

тяжелой степени – >40 баллов.

«Дерматологический индекс качества жизни» – ДИКЖ (Dermatology Life

Quality Index – DLQI), состоящий из 10 пунктов и включающий оценочные показатели от 0 до 3 баллов с максимальной суммой баллов – 30; качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов. Он удобен в применении и может ежедневно использоваться в клинической практике.

К достоинствам анкеты можно отнести простоту (она может быть заполнена больными разного возраста, интеллектуального уровня), анкета заполняется за

1–3 мин. Вопросы сформулированы таким образом, что они охватывают и часто и крайне редко упоминаемые аспекты снижения качества жизни. Качество жизни оценивалось по шести основным параметрам: 1 и 2 вопросы – симптомы/самочувствие, 3 и 4 – ежедневная активность, 5,6 – досуг, 7 –

работа/учеба, 8 и 9 – личные отношения, 10 – лечение. Опросник ДИКЖ (DLQI)

может быть применѐн для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни больного, характеризующие в целом его качество жизни. ДИКЖ может быть использован как один из критериев оценки эффективности терапии кожного заболевания у конкретного больного.

Результаты оценивались по следующим критериям: результат от 1 до 10 баллов соответствовал легкой степени снижения качества жизни, средней степени снижения качества жизни соответствовал результат от 11 до 20 баллов, тяжелой степени – от 21 до 30 баллов.

59

где Х1 – среднее арифметическое 1 группы, Х2 – среднее арифметическое 2 группы, s1 – дисперсия 1 группы, s2 – дисперсия второй группы, n1 – количество наблюдений в первой группе, n2 – количество наблюдений во второй группе.

Сравнение двух связных выборок осуществляется по формуле:

,

где Md – средняя разность значений, sd – стандартное отклонение разностей; n – количество наблюдений.

Критическое значение для соответствующего уровня определяется по таблице и в нашем случае различия для несвязанных выборок будут достоверны

(при р < 0,05) при попадании эмпирического значения в интервал от 1,98 до

2,62, и достоверны при доверительной вероятности р < 0,01, если эмпирическое значение больше 2,62. Для связанных выборок критическое значение t при

р < 0,05 будет равно 2,02, а критическое значение t при р < 0,01 – 2,7.

При представлении результатов оценки вмешательств рассчитывали показатели, рекомендованные редакторами журналов Evidence-Based

статистические программы Review Manager (Version 5.1. Copenhagen: The

Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2011,

http://ims.cochrane.org/revman), а в них – четырехпольные таблицы, которые

доверительные интервалы (Герасимов А. С., 2007, Гареев Е. М., 2009).

Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи

двух качественных признаков, в группах обследуемых, рассчитывалась методами непараметрической статистики с использованием критерия χ2 –

60

квадрата с поправкой Йетса или критерия Фишера (если в клетках таблицы сопряженности 2х2 числа меньше 5).

Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: М – среднее, m – ошибка среднего, n – объем анализируемой подгруппы, р – достигнутый уровень значимости (Сергиенко В. И.,

Бондарева И. Б., 2000). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5 %. Анализ данных производился с помощью пакета программ SPSS 21 (Лицензия № 20130226-3).

Для определения эффективности различных способов лечения анализировали полученные результаты по схеме, предложенной Г. П. Котельниковым, А. С. Шпигелем (2012).

Составляли таблицу сопряженности, в которой приводили возможные неблагоприятные исходы, свидетельствующие о недостаточной эффективности фармакотерапии (табл. 2).

Затем рассчитывали рекомендованные ключевые показатели. ЧИЛ – частота исходов в группе лечения А / (А + В).

ЧИК – частота исходов в контрольной группе С / (С + D).

СОР – (снижение относительного риска) – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, рассчитываемое как (ЧИЛ-ЧИК) / ЧИК. Значения более 50 % соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50 % –

очень часто соответствуют клинически значимому эффекту, приводится вместе с 95 % ДИ.