4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Арсеньева_А_А_Оптимизация_лечения_больных_атопическим

61

ДИ – (доверительный интервал) – означает, что истинное значение

величины с вероятностью в 95% лежит в пределах рассчитанного интервала.

САР – (снижение абсолютного риска) – абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и

контроля. Рассчитывалось как ЧИЛ-ЧИК.

ЧБНЛ – число больных необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный

исход у одного больного. Рассчитывали, как 1 / САР.

ОШ – отношение шансов показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в основной группе выше (или ниже), чем в контрольной (А/В) /(С/D). Значения ОШ от 0 до 1 соответствовало снижению

риска, более 1 – его увеличению. ОШ равное 1, означает отсутствие эффекта.

Перед началом статистического анализа оценивали соответствие закону распределения изучаемых количественных признаков. Для этого

и парного критерия Вилкаксона. Для сравнения нескольких групп применяли однофакторный дисперсионный анализ.

ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

3.1. Результаты исследования личностной и ситуативной тревожности

Было обследовано 80 больных (48 женщин и 32 мужчин) с различными клиническими формами атопического дерматита. Средний возраст пациентов составил 30,7 ± 11,2 года. Тяжесть заболевания оценивали по давности заболевания, распространѐнности кожного процесса, степени выраженности патологических изменений, частоты обострений и их продолжительности,

эффективности проводимой ранее терапии.

Все больные находились на обследовании и лечении в клинике кожных и венерических болезней Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Диагноз заболеваний ставился при первичном обращении, на основании анамнеза, клинической картины, физикального осмотра и анализа лабораторных показателей. Контрольную группу составили 40 человек,

условно-здоровых лиц, выявленных на профилактическом медицинском осмотре, на момент обследования у которых не было острых и хронических заболеваний инфекционной и неинфекционной природы.

Работа с пациентом начиналась с клинико-психологической беседы,

имеющей одновременно несколько целей: получение информации,

установление контакта и мотивация пациента на дальнейшую работу. В ходе беседы пациенты преимущественно жаловались на интенсивный кожный зуд и косметический дефект, оказывающие выраженное негативное влияние на их профессиональную деятельность и социальное взаимодействие. 83,8 % (67 человек) предъявляли жалобы на бессонницу; вызванную кожным зудом,

72,5 % (58 человек) отмечали выраженную астению, включающую чувство усталости, быструю утомляемость, снижение интереса к выполняемой деятельности; 80 % (64 человека) отмечали у себя чувство напряженности,

беспокойства, раздражительности. 86,3 % (69 человек) смогли вспомнить стрессовое или психотравмирующее событие, произошедшее незадолго до

63

очередного обострения, или связать усиление симптомов с хронической психотравмирующей ситуацией.

Результаты исследования личностной и ситуативной тревожности пациентов с атопическим дерматитом в сравнении с контрольной группой представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели личностной и ситуативной тревожности

в клинической и контрольной группах (m)

* – различия статистически значимы при р < 0,05

Личностная тревожность представляет собой устойчивую индивидуальную характеристику, которая отражает предрасположенность субъекта воспринимать достаточно широкий спектр ситуаций как угрожающие личному благополучию и безопасности. На рисунке 2 видно,

что практически все показатели шкал методики в клинической группе выше,

чем в контрольной, причем превышение границы нормы (6 баллов) гораздо чаще встречается у пациентов с АД, чем у обследуемых контрольной группы.

Наиболее выраженное превышение имеет шкала ОП (тревожная оценка перспектив) и общий показатель личностной тревожности. Шкала ОП демонстрирует проекцию страхов пациентов не на текущее положение дел, а

в перспективу, общую озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности. Соответственно, пациенты с атопическим

64

дерматитом в период обострения видят свое будущее в негативном свете, что

подкрепляется повышенными показателями эмоционального дискомфорта и

астении.

Рисунок 2. Показатели личностной тревожности в клинической

и контрольной группах (m)

Личности, относимые к категории высокотревожных, склонны к чрезмерной требовательности, категоричности, акцентированы на завышенной оценке значимости ситуации. Такой тип реагирования ведет к дестабилизации эмоционального состояния и может влиять на поведение,

способствуя закреплению его неадаптивных паттернов.

Соотношение шкал ситуативной тревожности показано на рисунке 3.

Здесь, так же, как в предыдущем случае, значения всех шкал клинической группы выше, чем контрольной, но превышение верхней границы отмечается только по критерию ОП.

Рисунок 3. Показатели ситуативной тревожности в клинической

и контрольной группах (m)

Таким образом, ожидания негативной перспективы свойственны пациентам с АД как на уровне устойчивых личностных характеристик, так и на уровне ситуативного реагирования на свое актуальное состояние. Эти данные согласуется с жалобами пациентов, полученными в ходе проведения клинико-психологической беседы, связанными с дефицитом информации о течении и прогнозах заболевания и страхами перед его негативным влиянием на дальнейшую жизнь. Страх «не ужиться» с болезнью, как правило, не вербализировался в конкретной форме, однако проявлялся в отказе от планирования будущего, отрицания совместимости нормальной жизнедеятельности с проявлениями болезни.

Статистически подтвержденные различия между клинической

иконтрольной группами приходятся на шкалу ЭД (t = 2,5, при р < 0,05)

иобщий показатель ситуативной тревожности (t = 2,8, при р < 0,01).

66

Соответственно, пациенты с атопическим дерматитом испытывают более выраженный эмоциональный дискомфорт, проявляющийся сниженным эмоциональным фоном или неудовлетворенностью жизненной ситуацией,

эмоциональной напряженностью, элементами ажитации, а также более высокий уровень ситуативной тревожности в целом, чем обследуемые, не имеющие кожных заболеваний.

Поскольку обследование пациентов с АД проводилось в условиях стационара в период обострения, справедливо рассматривать повышение ситуативной тревожности как реакцию в первую очередь на само заболевание,

которое, как уже отмечалось ранее, приводит не только к появлению жалоб соматического характера, но также существенно влияет на психологическое состояние пациентов в целом. Этот факт объясняет наблюдаемые статистически достоверные различия (при р < 0,01) между двумя группами.

3.2. Исследование уровня алекситимии

По данным авторов, занимавшихся адаптацией Торонтской алекситимической шкалы (TAS), «алекситимический» тип личности диагностируется при результатах тестирования, превышающих 74 балла.

Всего в клинической группе было выявлено 47,5 % (38 человек) с

показателем сформированной алекситимии. У 5 % (4 человека), набравших менее 62 баллов, был выявлен «неалекситимический» тип личности. Еще

47,5 % попали в так называемую «зону риска» развития алекситимии.

В контрольной группе преобладающим явился «неалекситимический» тип личности, выявленный у 65 % (26 человек), еще 25 % (10 человек)

попали в «зону риска», у них отмечаются трудности в вербализации чувств и экспрессивном выражении эмоций. Выраженная алекситимия была выявлена только у 10 % (4 человека) опрошенных.

Соотношение уровней алекситимии в клинической и контрольной группах показано на рисунке 4.

67

5%

алекситимия

47% зона риска

48% нет алекситимии

Клиническая группа

Контрольная группа

Рисунок 4. Соотношение уровней алекситимии в клинической и

контрольной группах (%)

Статистический анализ данных, полученных по методике TAS, показал,

что уровень алекситимии у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой (t = 4,3, при р < 0,01).

69

В клинической группе на первое место выходит копинг-стратегия

«принятие ответственности» (61,6 %). Она подразумевает признание и анализ допущенных ошибок с целью предупреждения их повторения. Эта стратегия относится к конструктивным, но, как и любая чрезмерно выраженная стратегия, имеет свои минусы. Опасность данной стратегии заключается в том, что чрезмерно ответственные люди могут принять на себя больше ответственности, чем способны обеспечить за счет своих психических ресурсов. Следствием принятия чрезмерной ответственности становятся болезни адаптации – неврозы и психосоматические заболевания. В данном случае правомерным является предположение о том, что закрепившийся поведенческий паттерн принятия ответственности лежит в основе нарушения адаптации и развития атопического дерматита.

Рисунок 5. Результаты исследования копинг-стратегий методикой

Лазаруса-Фолкмана (m)

70

В контрольной группе преобладают копинги поиска социальной поддержки (60,6 %) и планирования решения проблемы (62,6 %). В меньшей степени, чем лица, не страдающие кожными заболеваниями, пациенты с атопическим дерматитом склонны к поиску социальной поддержки. Это проявляется и в их утверждениях о предпочитаемом избегании обращений за помощью и затруднениях в налаживании доверительных социальных контактов. У пациентов с АД незначительно выражена также стратегия планового решения проблемы; выработка плана спасения и четкое следование ему представляет трудность для исследуемого контингента больных, возможно в силу высокого уровня алекситимии.

Статистически значимые различия между группами приходятся на шкалы конфронтационного копинга (t = 2,4, при р < 0,05) и способности к положительной переоценке (t = 2,03, при р < 0,05). Конфронтационный копинг представляет собой агрессивные усилия по изменению ситуации и предполагает определенную степень враждебности и готовности к риску. Он достаточно часто встречается у обследуемых контрольной группы, но в группе пациентов с атопическим дерматитом проявляется в значительно меньшей степени. Это говорит о более низком уровне инструментальной агрессии в клинической группе, менее выраженной готовности вступать в открытые конфликты и идти на риски. То же касается и способности к положительной переоценке негативного события, которая свойственна небольшому числу пациентов с АД. Фиксируясь на негативной стороне события, они не способны посмотреть на него с другой стороны, извлечь пользу из происходящего.

Таким образом, больным атопическим дерматитом свойственна чрезмерная ответственность за происходящее, трудности в поиске и принятии социальной поддержки, а также неспособность к конфронтации в стрессовых и психотравмирующих ситуациях и неумение извлекать из них пользу для коррекции неэффективного стресс-совладающего поведения.