4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Арсеньева_А_А_Оптимизация_лечения_больных_атопическим

31

«соматопсихическое» как противоположное, но одновременно дополняющее по отношению к понятию «психосоматическое» (Бройтигам В., Кристиан П.,

Рад М., 1999).

В 1949 году Ф. Александер писал: «Каждый телесный процесс прямо или косвенно подвержен влиянию психологических стимулов, поскольку организм в целом представляет собой единицу, все части которой взаимосвязаны между собой. Психосоматический подход поэтому может быть применен к любому феномену, имеющему место в живом организме»

(Александер Ф., 2002. С. 3).

Понятие «психосоматического заболевания» существует в психологии,

но в медицинском аспекте его понимание довольно неоднозначно. Стоит отметить, что в МКБ-10 сам термин «психосоматическое расстройство» отсутствует. В настоящее время можно говорить о систематике таких расстройств, которая предусматривает «психические расстройства с соматическими проявлениями», и «соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой». В западной медицинской литературе встречается такой термин как «трудный пациент». Имеется в виду не трудности с диагностикой локализации поражения, или подбором адекватной терапии, а скорее трудности с тем, что диагноз, как таковой, вообще не складывается, что влечет за собой невнятность назначений, а то, что назначается, не приносит никакого эффекта (Панов М. К., 2009).

Л. Лекрон (1993) пишет, что психосоматическим считается заболевание,

которое:

–носит функциональный, а не структурный характер, хотя может впоследствии стать причиной структурных изменений в организме;

–вызывается неадекватным стимулом;

–являет собой неадекватную реакцию организма на стимул;

–зародилось в прошлом в момент происшествия, вызвавшего крайне болезненные чувства;

32

–основывается на механизме фиксированных реакций, т.е. реакция организма на стимул всегда неизменна;

–характеризуется временным сдвигом в сознании, больной постоянно живет собственным прошлым.

М. К. Панов (2009) приводит следующие критерии, на которые можно

ориентироваться при диагностике психосоматических заболеваний:

–несоответствие между интенсивностью жалоб, данными объективных обследований и состоянием клиента;

–неясность органической причины страданий;

–симптомы недостаточны для определенной нозологии;

–поведение клиента не соответствует типичному поведению больного;

–отсутствие эффекта от этиотропного лечения;

–эффективность психотропной терапии, психотерапии.

Таким образом, психосоматические заболевания представляют собой полиэтиологические состояния функционального характера, которые со временем способны вызывать и органические изменения. В основе психосоматических заболеваний лежит множество наследственных,

средовых, психогенных факторов. Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы.

Представления о коже как органе психосоматического реагирования возникло уже в XVIII веке, когда, по упоминанию В. Бройтигама и коллег,

D. Turner (1726) сделал попытку объяснить появление угревой сыпи у женщины, пережившей смерть своего мужа, как результат перенесенного горя, а менее чем через сто лет французские дерматологи L. Brocq и

L. Jacquet (1891) выявили связь хронической экземы с психотравмой, в

результате чего возникло название «нейродермит» (Бройтигам В. и др., 2003).

И.Ю. Дороженок приводит термин «невроз кожи», употребленный Е.Wilson (1867), под которым автор подразумевал кожные патологии,

возникшие в непосредственной связи с невротическими конфликтами,

33

которым сопутствовало повышение уровня тревожности. Венский дерматолог F. Hebra (1866) в качестве одной из причин экземы рассматривал влияние негативного психоэмоционального состояния больного, в

частности – депрессивных переживаний. Известный дерматолог M. Kaposi (1895) определял неврозы кожи как заболевания, возникающие вследствие изменения нервной иннервации кожи без ее видимого повреждения.

J. H. Stokes (1930) вводит термин «психонейрогенный фактор», который подразумевает реакцию личности больного с кожной патологией на психотравмирующую ситуацию (Дороженок И. Ю., 2008).

H. Takaki & Y. Ishii (2013) отмечают, что распространенность атопического дерматита у взрослых значительно возросла в промышленно развитых странах. Авторы полагают, что определенные психологические черты и отсутствие навыков совладания со стрессом могут быть рассмотрены как поддерживающие факторы АД. Дисперсионный анализ подтвердил, что взрослые пациенты с AД имеют значительно более высокий уровень депрессии, чем взрослые с ремиссией заболевания и взрослые без AД.

Нейродермит наряду с бронхиальной астмой, язвенным колитом,

эссенциальной гипертензией, ревматоидным артритом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки вошел в так называемую «святую» или

«чикагскую» семерку (по F.Alexander, 1968) психосоматозов - заболеваний,

непосредственная связь которых с психогенным фактором доказана

(Белоусов Ю. В., Скумин В. А., 1987; Сидоров П. И., Парняков А. В., 2000).

По Ф. Александеру, клинические наблюдения кожных проявлений в составе невротической симптоматики включают нейродермит, экзему,

ангионевротический отек, крапивницу и зуд. Некоторые авторы также упоминают эмоциональные факторы при себорее, дисгидрозе и псориазе

(Александер Ф., 2002).

Особое положение заболеваний кожи в ряду психосоматических болезней определяется ее многочисленными функциями (Быков В. Л., 2001):

34

–защитная функция заключается в предохранении организма от воздействия механических и химических факторов, ультрафиолетового излучения, проникновения микробов;

–терморегуляторная функция обеспечивает баланс получения и излучения тепла;

–функция водно-солевого обмена и экскреторная функция обеспечивают выведение воды и солей, продуктов обмена с потоотделением;

–функция депонирование крови;

–эндокринная и метаболическая функции проявляются в синтезе и накоплении витамина D и ряда гормонов;

–рецепторная функция обеспечивается богатством в коже нервных окончаний;

–иммунная функция отвечает за захват и транспортировку антигенов с последующим развитием иммунной реакции.

Наряду с физиологическими функциями невозможно не отметить и еѐ психологическое значение: кожа лица и тела для окружающих является органом выражения и представления (Бройтигам В. и др., 2003).

Такое количество функций кожи предполагает многочисленность вариантов заболеваний, их симптоматики и внешних проявлений.

Характерными для кожных заболеваний являются их внешняя заметность для окружающих и часто тягостная симптоматика в виде кожного зуда. Эти особенности, возникая на фоне психического неблагополучия, в свою очередь, оказывают негативное влияние на психическое состояние человека,

создавая замкнутый круг.

Н. Кочергин и коллеги приводят данные европейских исследователей,

согласно которым у среднестатистического больного атопическим дерматитом бывает более 9 обострений заболевания, вследствие чего суммарно обострения занимают более 1/3 года; за это время больной проводит примерно 67 бессонных ночей. По мнению японского дерматолога

35

H. Kimata, суицидальные мысли «посещают» больного при тяжелых обострениях в 20 % случаях (Кочергин Н. и др., 2011).

Ряд авторов (M. Mizawa et all, 2013; A. L. Suаrez et all, 2012; S. H. Oh et all, 2010; B. W. Tran et all, 2010; A. Reich et all, 2010; J. Hong et all, 2008)

отмечает, что симптомы атопического дерматита зачастую усугубляются стрессом и могут привести к социальной изоляции и дискриминации. По данным M. Mizawa (2013), уровень кортизола в секрете слюнных желез отражает уровень психологического стресса и коррелирует с индексом

SCORAD, т.е. уровень кортизола в слюне может быть биомаркером для оценки стресса у пациентов с АД. V. Benea et all (2002) оценили взаимосвязь между стрессом и развитием атопического дерматита: в 5,83 % случаев

(7,92 % для женщин) стресс оценили как главный пусковой фактор АД и в 45,42 % случаев – как фактор, отягощающий течение АД.

Психическая патология нередко способствует дезадаптации дерматологических пациентов и существенно снижает ответ на стандартную дерматологическую терапию. Нозогенные реакции детерминированы рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов,

включающих объективные параметры дерматоза: высокую субъективную значимость соматического страдания; тяжесть симптомов дерматоза,

снижающих качество жизни, создающих ограничения в социальной и профессиональной сфере (Утц С. Р., 2012).

Л. А. Лусс (2010) пишет, что в течение последних двадцати лет в психосоматике разрабатывается новый подход, направленный на сближение общей медицины, психологии и психиатрии. Сейчас психические факторы рассматриваются как одна из причин заболевания наряду с другими. В

фокусе внимания исследований патогенеза находятся вопросы взаимовлияния, взаимосвязи психогенных и соматогенных механизмов.

Кроме того, стало исследоваться влияние атопического дерматита на психическое состояние больных с выделением соматогенных психических расстройств. Отмечается взаимосвязь между обострением атопического

36

дерматита и ухудшением психического состояния, а ухудшение психического состояния приводит к утяжелению течения соматического заболевания (Лусс Л. А., 2010).

A. Reich (2010) отмечает, что кожа, эндокринная, нервная и иммунная системы не могут рассматриваться автономно, они должны рассматриваться как разнонаправленный комплекс, природа взаимодействия составляющих которого все еще мало изучена.

C. Schut (2013) проанализировал связь стресса с выраженностью атопического дерматита и доказал, что управление стрессом является полезным дополнением к стандартной терапии у пациентов с атопическим дерматитом. В связи с этим лечение кожных заболеваний без привлечения специалистов психологического, а порой и психиатрического профиля является длительным и, в ряде случаев, малоэффективным.

Подробнее рассмотрим психологические особенности, свойственные личности до болезни, и патопсихологические реакции, развивающиеся у пациентов с кожной патологией после развития заболевания. Трудность разведения психосоматических и соматопсихических реакций заключается в том, что пациент попадает в поле зрения врача уже после наступления болезни и диагностика его преморбидных особенностей уже не является объективной. Тем не менее, некоторые исследователи (Ф. Александер,

Н. Пезешкиан, В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад) выделяют ряд общих типологических особенностей больных с кожной патологией.

Ф. Александер утверждает, что при экземе и нейродермите обнаруживаются взаимосвязи кожных симптомов с садо-мазохистскими и эксгибиционистскими тенденциями. Патологический динамический паттерн,

наблюдаемый исследователем, заключался в том, что с одной стороны демонстрация тела служит для получения внимания любви и одобрения, но с другой – такое поведение застуживает наказание, причем кожа, используемая в качестве средства эксгибиционизма, становится объектом болезни

(Александер Ф., 2002).

37

В. Бройтигам и коллеги указывают, что приступы нейродермита в большинстве случаев возникают на фоне проблем в супружеских

(партнерских) отношениях, при разлуке или появлении эмоционально привлекательных для больных лиц. В подобных случаях обнаруживаются переживания выраженных аффектов, ожиданий, желания близости еѐ фруст-

рации вследствие собственной амбивалентности или отказа партнѐра.

У больных нейродермитом, как и при других психосоматических заболеваниях, можно найти типологически определѐнные черты сходства:

среди обследованных В. Бройтигамом и коллегами больных нейродермитом,

шизоидные невротические черты были присущи 51 %, тогда как в общей выборке они составили только 16 %. Причем шизоидная проблематика нередко скрывается за истерическим фасадом (Бройтигам В. и др., 2003).

Немецкий психотерапевт Н. Пезешкиан описывает заболевания кожи как «способность кожей чувствовать напряжения; сигнализировать при помощи кожи о том, что не может быть выражено иначе, и тем самым достигать того, что раньше не могло быть достигнуто по-другому»

(Пезешкиан Н., 1996, С. 247). По мнению автора, среди психических факторов,

приводящих к кожным заболеваниям (в частности к нейродермиту), прежде всего, стоит назвать доминантность матери, эмоциональную лабильность больного, агрессивные тенденции, нерешенные проблемы сексуального характера. Вследствие отстраненности и холодности матери, ребенок недополучает ощущения тепла, близости и защищенности, возникающие при непосредственном телесном контакте. В воспитании большое значение уделяется чистоплотности, как телесной, так и поведенческой. Важную роль для таких больных играет мнение окружающих. В сфере контактов им свойственны амбивалентные установки к общению: потребность в близости и страх полной близости (Пезешкиан Н., 1996).

А. В. Миченко и А. Н. Львов приводят мнение E. Slany (1975) о

психосоматических причинах развития атопического дерматита. В его теории большое значение придается взаимоотношениям больного ребенка с

38

«отвергающей» матерью. Из-за подобного конфликта происходит бессознательный запуск психосоматических механизмов, приводящих к развитию заболевания. Согласно аналогичной гипотезе E. Panconesi и

G. Hautmann (1992), на этапе отлучения от матери ребенок не может создать промежуточный объект привязанности и по механизму регрессией и конверсией на кожные покровы его замещает кожное заболевание

(Миченко А. В., Львов А. Н., 2008).

Н.В. Пережигина и О. А. Тютяева (2008) исследовали специфические факторы в системе раннего воспитания детей, страдающих атопическим дерматитом. Они определили, что телесные реакции представляют собой девиантный эмоциональный язык, в основе механизма формирования которого лежат нормальные физиологические проявления, приобретающие вторичное символическое значение. Причина психосоматического заболевания - высокопороговая эмоциональная чувствительность родителей

(холодность). Для привлечения родительского внимания ребенок стихийно научается использовать телесные проявления эмоций (плач → крик → пятна

→ сыпь → температура). Это свидетельствует о высоком весе физиологиче-

ского компонента эмоции и чувства и включенности в них всех соматических механизмов – от клеточно-гуморальных до нервно-психических

(Пережигина Н. В., Тютяева О. А., 2008).

По данным M. Kieć-Swierczyńska et all (2008), пациенты с кожными заболеваниями, имеют значительно более низкий уровень самопринятия,

самопознания и чувства собственной эффективности, чем здоровые люди.

Наиболее выраженные нарушения физического и психосоциального функционирования наблюдались у пациентов с аллергическим контактным дерматитом и атопическим дерматитом.

Многие исследования посвящены установлению взаимосвязи между психогенной провокацией и манифестацией либо обострением заболевания

(Иванов О. Л., 1999; Малкина-Пых И. Г., 2005; Раева Т. В., 2006; Львов А. Н.,

2007; Донцова Е. В., 2011).

39

И. Г. Малкина-Пых (2003) отмечает, что существуют прямые корреляции между степенью выраженностью кожной реакции и остротой конфликтной или психотравмирующей ситуации. Кроме того, обнаруживается взаимосвязь со степенью эмоциональных нарушений (эмоциональной напряженности, тревоги, депрессии и страха). Она приводит типичные жизненные ситуации, которые становятся основой дерматологической симптоматики, манифестирующей или рецидивирующей после довольно длительной ремиссии: переход на другую работу или переезд в новую квартиру, болезнь и смерть близких или развод, страх перед экзаменом или боязнь нежелательной беременности и др. (Малкина-Пых И. Г., 2003).

В. Д. Тополянский и М. В. Струковская (1985) пишут, что тяжелый эмоциональный стресс лежит в основе хронической крапивницы (72 %),

себореи (54 %), очаговой алопеции (87 %).

О. Л. Иванов и коллеги приводят данные, согласно которым более 50 %

пациентов дерматологического профиля отмечают связь своего заболевания с психогенным воздействием, причем у одной трети пациентов дерматологическая реакция возникает в течение первых двух недель, а у остальных – максимум через 3 недели после воздействия психотравмирующего фактора (Иванов О. Л.

и др., 1999).

А. Н. Львов и коллеги отметили наличие психогенной провокации симптомов атопического дерматита у 64 % пациентов, при этом около одной трети всех обострений в течение жизни у обследованных возникали непосредственно после стрессовой ситуации. Все переживаемые стрессовые факторы можно разделить на две группы: объективно значимая острая, либо хроническая психическая травма (развод родителей, тяжелая болезнь, смерть одного из родителей, близкого друга, развод с супругом (супругой),

увольнение с работы) и субъективно значимая психогенная провокация

(конфликт на работе или учебе, вступительные экзамены, сессия, свадьба).

У подавляющего большинства пациентов зуд возникает в ближайшие

40

минуты после воздействия стрессового фактора, высыпания появляются

втечение ближайших 1–3 дней (Львов А. Н. и др., 2007).

Вдиссертационной работе А. Н. Львова представлен анализ психотравмирующих ситуаций, провоцирующих манифестациию или утяжеление течения атопического дерматита. Ведущую роль (33,9 %) играют необратимые утраты – смерть или внезапная инвалидизация, 42,2 % –

длительная, требующая ухода хроническая болезнь близких. Были выявлены также психогении, возникающие по механизму ключевого переживания:

неудачи в общественной жизни или служебной деятельности (47,7 %);

внутрисемейные и межличностные конфликты, приводящие к разводу, смене места жительства и пр. (58,7 %) (Львов А. Н., 2001).

По данным обширного исследования Т.В. Раевой (750 человек с кожными заболеваниями), 47,2 % обследованных смогли сопоставить предшествующие возникновению или обострению заболевания психотравмирующие ситуации разной тяжести и длительности, причем у женщин первое место занимали проблемы семейного характера (44,1 %), а у мужчин (29,8 %) –

производственного (Раева Т. В., 2006).

Е. В. Донцова исследовала пациентов с диагнозом атопический дерматит. В анамнезе у больных длительно протекающее заболевание – от 3

до 36 лет с периодическими рецидивами. В 84,6 % случаев заболевание манифестировало в детском возрасте, причем у 57,7 % пациентов отмечалась наследственная отягощенность. У 72,3 % в генезе обострения атопического дерматита была выявлена роль стрессовых факторов (Донцова Е. В., 2011).

А. В. Миченко и А. Н. Львов (2008) выделяют следующие диагностические критерии психогенной провокации атопического дерматита:

1. Качество психогенного фактора: в анамнезе отмечается воздействие объективного (событие, угрожающее жизни или здоровью пациента) или субъективного (воздействие затрагивает значимые для данного пациента аспекты его жизни) стрессорного фактора.