4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Арсеньева_А_А_Оптимизация_лечения_больных_атопическим

91

4.4. Клинические примеры

Клинический пример 1 (рис. 12).

Пациентка Ю., 27 лет, домохозяйка, поступила в отделение кожных и венерических болезней клиник СамГМУ с жалобами на высыпания на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей; сильный зуд; сухость кожи;

нарушения сна, раздражительность.

Больна с 3-х лет, когда впервые появились высыпания на коже лица и шеи. Обострения сезонные, преимущественно в весенне-летний период,

сопровождаются усугублением симптомов АД.

Из анамнеза у отца подобная болезнь, протекает в более мягкой форме с поражением верхних конечностей.

Обострения отмечает 1–2 раза в год, состояние кожи в период ремиссии: сухость, очаги лихенификации, легкий зуд.

Аллергический статус: без особенностей.

92

Перенесенные заболевания: ветряная оспа 1997 г., ОРВИ. Менструации с 12 лет, безболезненные, необильные. Замужем, имеет двоих детей. Вредных привычек не имеет.

Дерматологический статус: процесс носит распространенный характер с поражением 80 % кожного покрова, с преимущественным поражением кожи лица, верхней части туловища, разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей. В очагах поражения на эритематозном фоне имеется инфильтрация кожи, наиболее выраженная в области сгибательных поверхностей локтевых суставов, подколенных ямок.

Здесь кожа лихенифицирована, сухая, покрыта чешуйками. На этом фоне масса экскориаций, линейных геморрагических корочек, дермографизм стойкий белый. На остальных участках пораженного кожного покрова инфильтрация выражена несколько меньше, шелушение мелкопластинчатое,

единичные экскориации, дермографизм стойкий, белый. На лице преимущественно поражаются периорбитальные и периоральная области,

где на фоне эритемы кожа инфильтрирована, отечна, покрыта мелкими серебристыми чешуйками.

Субъективно: сильный зуд, преимущественно в дневное время суток,

сухость кожи.

Интегральный индекс SCORAD:65,3 балла.

Соматический статус: тоны сердца ясные. пульс 76 уд. в мин. АД 120

и 75 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Общий анализ крови от 15.02.2013: Эр.4,2*1012/л, Л.4,7*109/л, Hв 145г/л, лейкограмма в пределах нормы, СОЭ 7 мм/ч.

Общий анализ мочи от 15.02.2013:с/ж. прозрачная, отн. плотность

1015, Л.1-2 п/з, белка нет.

Микрореакция на Lues от 15.02.2013: отр.

Психологический статус: ДИКЖ 29 баллов.

93

Клинический диагноз: Атопический дерматит, распространенный,

тяжелой степени тяжести, стадия обострения.

Резюме. С учетом выявленных изменений, в дополнение к стандартной терапии, больному был назначен курс анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона по 1 таб. 3 раза в сутки 1 месяц.

В результате анализируя эффективность комплексного лечения больного, по индексу SCORAD через 4 недели от начала терапии отмечалось его резкое падение и составило 9,7 балла.

Остаточная дерматологическая симтоматика: единичные бледно-

розовые папулы по передней поверхности верхних конечностей. Сухость и тургор кожи в норме. Зуд не беспокоит, раздражительность не отмечается. Сон восстановлен.

Психологический статус: ДИКЖ от 15.03.2014 12 баллов.

Через 12 недель на фоне длительного приема анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона по схеме обострения не отмечалось. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Отмечается небольшая сухость кожи. Субъективно без особенностей.

Интегральный индекс SCORAD: 7,3 балла.

Психологический статус: ДИКЖ 3 баллов.

94

Клинический пример 2 (рис. 13).

Пациент М., 22 лет, студент, поступил в отделение кожных и венерических болезней клиник СамГМУ с жалобами на высыпания на коже лица, туловища и разгибательных поверхностях верхних конечностей; зуд;

сухость кожи; нарушения сна, тревожность.

Болен с раннего детства, с 2-х лет, когда впервые появились высыпания на коже лица и шеи. Обострения сезонные, преимущественно в весной и осенью, протекают с описанной выше симптоматикой.

Со слов больного у матери АД.

Обострения отмечает 1–2 раза в год, состояние кожи в период ремиссии – сухость, очаги лихенификации.

Аллергический статус: не отягощен.

Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ. Не женат. Вредных привычек не имеет.

Дерматологический статус: при поступлении поражения кожи носят распространенный характер и локализуются на лице, туловище и

95

разгибательных поверхности верхних конечностей. На лице на эритематозном фоне имеется легкая инфильтрация, отечность, серозно-

гнойные корочки, экскориации, процесс локализуется преимущественно вокруг рта и периорбитально. На туловище отдельные участки размером до

2–3 см в диаметре легкой инфильтрации кожи, покрытые мелкими серебристыми чешуйками, единичными серозными корочками. В области разгибательных поверхностей локтевых суставов на фоне эритемы легкая инфильтрация кожи, на поверхности мелкопластинчатое шелушение,

эксокориации. Во всех очагах поражения белый стойкий дермографизм.

Индекс SCORAD 39,1 баллов.

Субъективно: сильный зуд, преимущественно в вечернее и ночное время суток, сухость кожи.

Соматический статус : тоны сердца ясные, пульс 71 уд. в мин. АД 120

и 80 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Общий анализ крови от 10.04.2013: Эр.4,2*1012/л, Л.7,7*109/л, Hв 121г/л, лейкограмма в пределах нормы, СОЭ 5 мм/ч.

Общий анализ мочи от 10.04.2013:с/ж. прозрачная, отн. плотность

1010, Л.1-2 п/з, белка нет.

Микрореакция на Lues от 10.04.2013:отр.

Психологический статус: ДИКЖ 21 балл.

Клинический диагноз: Атопический дерматит, распространенный,

средней степени тяжести, стадия обострения.

Резюме. Помимо стандартной терапии, больной был назначен курс анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона по 1 таб. 3 раза в сутки 1 месяц. После проведенной комплексной терапии разрешилась эритема кожи в очагах поражения, значительно уменьшилась инфильтрация кожи, изчезло шелушение. Кожа стала эластичной, мягкой,

влажной наощупь. Резко уменьшилась интенсивность зуда, нормализовался сон. Индекс SCORAD снизился с 39,1 до 9,4 баллов.

96

Психологический статус: ДИКЖ от 10.05.2014 6 баллов.

Через 12 недель на фоне длительного приема анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона по схеме обострения не отмечалось. Пациент жалоб не предъявлял. Кожные покровы чистые,

бледно-розового цвета. Зуд, раздражительность, плохой сон не беспокоят.

Интегральный индекс SCORAD: 3,3 балла.

Психологический статус: ДИКЖ: 1 балл.

97

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особое положение заболеваний кожи в ряду психосоматических болезней определяется ее многочисленными функциями (Быков В. Л., 2001):

защитная функция; терморегуляторная функция; функция водно-солевого обмена и экскреторная функция; функция депонирование крови; эндокринная и метаболическая функции; рецепторная функция; иммунная функция.

Наряду с физиологическими функциями невозможно не отметить и еѐ психологическое значение: кожа лица и тела для окружающих является органом выражения и представления (Бройтигам В. и др., 2003).

H. Takaki & Y. Ishii (2013) отмечают, что распространенность атопического дерматита у взрослых значительно возросла в промышленно развитых странах. Авторы полагают, что определенные психологические черты и отсутствие навыков совладания со стрессом могут быть рассмотрены как поддерживающие факторы АД.

Ряд авторов (J. Hong et all, 2008; S. H. Oh et all, 2010; B. W. Tran et all, 2010; A. Reich et all, 2010; A. L. Suаrez et all, 2012; M. Mizawa et all, 2013)

отмечают, что симптомы атопического дерматита зачастую усугубляются стрессом и могут привести к социальной изоляции и дискриминации.

При тяжелом течении АД более чем у 2/3 больных превалирует психическая патология невротических и аффективных психопатологических регистров – депрессивные, тревожно-фобические и неврастенические расстройства (Лесик Н. В., 1988; Остришко В. В. и соавт., 1998; Linnet J. et al., 1999). Возникающие при этом явления социальной дезадаптации ухудшают и осложняют течение атопического дерматита и значительно снижают качество жизни. Отмечается взаимосвязь между обострением атопического дерматита и ухудшением психического состояния, а ухудшение психического состояния приводит к утяжелению течения соматического заболевания (Лусс Л. А., 2010). Коморбидность с аффективными расстройствами сокращает длительность ремиссий у 40 % пациентов

98

с кожными заболеваниями (Gupta M. A., Gupta A. K., 1998). В повседневной практике недооценка психического состояния больного и отсутствие соответствующей терапии значительно снижает эффективность дерматологического лечения и становится одним из факторов хронификации зудящих дерматозов. В течение последних двадцати лет в психосоматике разрабатывается новый подход, направленный на сближение общей медицины, психологии и психиатрии, а рост заболеваемости АД и недостаточная эффективность существующих методов лечения свидетельствуют о рациональности введения в комплексную терапию анксиолитических препаратов дополнительно к проводимой терапии дерматотропными средствами.

Оценить целесообразность и эффективность назначения препарата Тетраметилтетраазабициклооктандион для лечения больных атопическим дерматитом, с нарушением психоэмоционального статуса,в процессе сравнительного, контролируемое в параллельных группах, открытого исследования.

Основу работы составляют результаты комплексного клинико-

психодиагностического обследования 120 человек: 40 практически здоровых обследованных и 80 человек составили клиническую группу.

Лица, вошедшие в клиническую группу, имели верифицированный диагноз «Атопический дерматит» (L20 по МКБ-10). Контрольную группу составили лица, аналогичные по гендерным, возрастным и социальным характеристикам, но не имевшие дерматологических заболеваний. Из обследованных больных АД 31 % – составили жители сельской местности, 69% больных составили жители города, 24 % больных составили работники сельского хозяйства, 52 % составили рабочие различных предприятий города Самары, 13 % работники умственного труда, 11 % – без определѐнного рода занятий. Средний возраст пациентов составил 30,7 ± 11,2 года.

Характеристика клинической группы по половозрастному параметру:

48 мужчин (60 %) и 32 женщины (40 %).

99

Тяжесть заболевания оценивали по давности заболевания,

распространенности кожного процесса, степени выраженности патологических изменений, частоты обострений и их продолжительности,

эффективности проводимой ранее терапии. Основная масса пациентов (84 %)

указывала на начало симптомов АД в возрасте до 3-х лет с дальнейшим регрессом симптомов и возникновением вновь сыпи в юношеском возрасте.

У 16 % пациентов симптомы АД проявлялись в той или иной степени ежегодно после начала заболевания в детском возрасте. При дерматологическом обследовании пациентов было установлено, что средняя продолжительность заболевания составила 20,2 ± 12,8 года.

В исследуемую выборку вошли пациенты с разными формами АД.

Пациенты с эритемо-сквамозной формой составили 60 пациентов (75,1 %),

у 13 исследуемых (16,3 %) диагностирована экзематозная форма, 6 пациентов

(7,6 %) имели лихеноидную форму и 1 пациент (1 %) имел пруригоподобную форму.

Все больные находились на обследовании и лечении в клинике кожных и венерических болезней Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Работа с пациентом начиналась с клинико-психологической беседы.

В ходе беседы пациенты преимущественно жаловались на интенсивный кожный зуд и косметический дефект, оказывающие выраженное негативное влияние на их профессиональную деятельность и социальное взаимодействие. 83,8 % (67 человек) предъявляли жалобы на бессонницу;

вызванную кожным зудом, 72,5 % (58 человек) отмечали выраженную астению, включающую чувство усталости, быструю утомляемость, снижение интереса к выполняемой деятельности; 80 % (64 человека) отмечали у себя чувство напряженности, беспокойства, раздражительности. 86,3 % (69 человек) смогли вспомнить стрессовое или психотравмирующее событие,

произошедшее незадолго до очередного обострения, или связать усиление симптомов с хронической психотравмирующей ситуацией. А. Н. Львов и коллеги (2007) отмечали наличие психогенной провокации симптомов

100

атопического дерматита у 64 % пациентов, при этом около одной трети всех обострений в течение жизни у обследованных возникали непосредственно после стрессовой ситуации.

Результаты исследования личностной и ситуативной тревожности пациентов с атопическим дерматитом в сравнении с контрольной группой

(методика ИТТ). Практически все показатели шкал методики в клинической группе выше, чем в контрольной, причем превышение границы нормы

(6 баллов) гораздо чаще встречается у пациентов с АД, чем у обследуемых контрольной группы. Наиболее выраженное превышение имеет шкала ОП

(тревожная оценка перспектив) = 6,64 и общий показатель личностной тревожности = 6,44. Шкала ОП демонстрирует проекцию страхов пациентов не на текущее положение дел, а в перспективу, общую озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности.

Соответственно, пациенты с атопическим дерматитом в период обострения видят свое будущее в негативном свете, что подкрепляется повышенными показателями эмоционального дискомфорта и астении.

Личности, относимые к категории высокотревожных, склонны к чрезмерной требовательности, категоричности, акцентированы на завышенной оценке значимости ситуации. Такой тип реагирования ведет к дестабилизации эмоционального состояния и может влиять на поведение,

способствуя закреплению его неадаптивных паттернов.

Соотношение шкал ситуативной тревожности так же показало что,

значения всех шкал клинической группы выше, чем контрольной, но превышение верхней границы отмечается только по критерию ОП = 6,16.

Таким образом, ожидания негативной перспективы свойственны пациентам с АД как на уровне устойчивых личностных характеристик, так и на уровне ситуативного реагирования на свое актуальное состояние. Эти данные согласуется с жалобами пациентов, полученными в ходе проведения клинико-психологической беседы, связанными с дефицитом информации о течении и прогнозах заболевания и страхами перед его негативным влиянием