4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Арсеньева_А_А_Оптимизация_лечения_больных_атопическим

71

3.4. Анализ теста рисуночной фрустрации С.Розенцвейга

Данные по основным параметрам методики рисуночной фрустрации Розенцвейга и расчетам статистической значимости различий между выборками представлены в таблице 5.

Анализ типов фрустрационных реакций показывает, что и вклинической, и в контрольной группе преобладают E-D реакции, т.е. реакции с фиксацией на самозащите. Они могут проявляться в форме порицания другого лица для снятия ответственности с себя, либо отрицания собственной вины или признания ее. Цель самозащитного типа реакций заключается в сохранении состояния психического благополучия.

В клинической группе E-D реакции (35,3 %) повышены за счет реакций импунитивной направленности (М). Суть импунитивных реакций заключается в том, что фрустрирующая ситуация рассматривается как нечто незначительное или неизбежное, преодолимое со временем, обвинение окружающих или самого себя отсутствует. Показатель импунитивных реакций клинической группе (41,5 %) существенно выше нормативных показателей

(27–30 %) и значений, полученных в контрольной группе (19,4 %).

* - различия достоверны при р<0,05

E-D реакции контрольной группы (41,6 %) повышены за счет Е-реакций экстрапунитивной направленности (55,9 %). Экстрапунитивные реакции направлены на живое или неживое окружение, осуждается внешняя причина

72

фрустрации, подчеркивается степень фрустрирующей ситуации, иногда разрешения ситуации требуют от другого лица.

Таким образом, пациенты с АД склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как незначительные или неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем, избегать обвинительных реакций, стремиться к уклонению от конфликта. Эти данные (рис. 6)

подтверждают данные методики Лазаруса-Фолкмана о снижении выраженности конфронтационного копинга.

методикой С. Розенцвейга (m)

73

3.5. Выводы о индивидуально-психологических характеристиках

На основании результатов психодиагностического исследования можно сделать ряд выводов о индивидуально-психологических характеристиках,

свойственных большинству больных атопическим дерматитом.

1. Больные атопическим дерматитом испытывают связанный с заболеванием выраженный эмоциональный дискомфорт, проявляющийся сниженным эмоциональным фоном, эмоциональной напряженностью,

элементами ажитации. Ожидания негативной перспективы свойственны пациентам с АД как на уровне устойчивых личностных характеристик, так и на уровне ситуативного реагирования на свое актуальное состояние.

2.Высокий уровень алекситимии больных атопическим дерматитом свидетельствует о сниженной способности к вербализации аффективных состояний, сложностях в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями. При этом подавленные аффекты находят выход в виде физиологического ответа, проявляющегося в соматической симптоматике заболевания.

3.Больным атопическим дерматитом свойственна чрезмерная ответственность за происходящее, трудности в поиске и принятии социальной поддержки, а также неспособность к конфронтации в стрессовых и психотравмирующих ситуациях и неумение извлекать из них пользу для коррекции неэффективного стресс-совладающего поведения.

4.Больные атопическим дерматитом склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как незначительные или неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем, избегать обвинительных реакций, стремиться к уклонению от конфликта.

74

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-

ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Оценка показателей индекса SCORAD и ДИКЖ

Для достижения согласованности в методах оценки больных с атопическим дерматитом и использования статистических методов для определения составного индекса тяжести использовалась балльная оценка-

индекс SCORAD (Европейская рабочая группа по АД 1994 г.). Индекс

SCORAD определялся формулой, в которой комплексно учитывались распространѐнность кожных высыпаний, их морфология, степень выраженности проявлений и тяжесть субъективных ощущений пациента.

На каждого больного заполнялась отдельная карта. У всех пациентов были изучены анамнестические данные, особенности течения и клинических проявлений заболевания в объѐме стандартизированной карты. С учетом свойства составляющих для определения индекса SCORAD проведена оценка показателей отдельно для объективной составляющей – площади поражения и интенсивности симптомов и для субъективной – интенсивности зуда и нарушений сна.

Основная масса пациентов (84 %) указывала на начало симптомов АД в возрасте до 3-х лет с дальнейшим регрессом симптомов и возникновением вновь сыпи в юношеском возрасте. У 16 % пациентов симптомы АД проявлялись в той или иной степени ежегодно после начала заболевания в детском возрасте. При дерматологическом обследовании было установлено,

пациентов, что средняя продолжительность заболевания составила

20,2 ± 12,8 года.

По степени тяжести пациенты распределились следующим образом

(табл. 6).

76

При сопоставлении суммы балльной оценки выраженности симптомов в различных группах течения атопического дерматита отмечались некоторые вариации в средней интенсивности отдельных признаков (кожных симптомов – рис. 8).

Рисунок 8. Средние величины отдельных показателей индекса SCORAD

в исследуемой выборке

Средний показатель SCORAD варьировал у пациентов со средней степенью тяжести 34 ± 5,2, и у пациентов с тяжѐлым течением 48 ± 8,9

баллов и в среднем по общей исследуемой выборке составил 39,8 ± 8,01.

Наряду с клиническими методами исследования для количественного измерения состояния пациентов и результатов терапии использовались показатели вопросника «Дерматологический индекс качества жизни»

(ДИКЖ), который представляет собой анкету-опросник, содержащую 10

вопросов, связанных с различными аспектами жизни больного, которые так или иначе могут быть ущемлены состоянием кожного заболевания в данный отрезок времени. На каждый вопрос пациент отвечал на выбор из четырех предложенных (очень сильно, сильно, не сильно, нет воздействия),

кодирующихся соответственно 3, 2, 1, 0, а сумма из 10 составляла собственно

77

ДИКЖ конкретного пациента на данный отрезок времени. Максимальное значение индекса – 30 баллов, минимальное – 0. Чем больше баллов, тем

большее влияние оказывает заболевание на качество жизни.

При оценке отдельных показателей ДИКЖ было отмечено что пациентов больше беспокоит сильный кожный зуд, плохой сон и плохое

настроение – 2,78 ± 0,02 балла.

Среднее значение при оценке профессиональной активности составило

в карьере (1,76 ± 0,02 балла).

Удовлетворѐнностью отношением к себе со стороны коллег в среднем составила 7,81 ± 0,15 балла. Полученные данные свидетельствует о значимом влиянии ограничений на работе/школе обусловленных обострением заболевания на уровень КЖ.

При оценке шкалы, которая раскрывает самовосприятие, среднее значение составило 2,16 ± 0,02 балла.

Наиболее важным и значимым влиянием на данный компонент КЖ оказывали факторы отражающие смущение от внешнего вида собственной кожи (3,16 ± 0,02 балла), раздражение по поводу своей внешности (2,9 ±

0,01 балла), моральные страдания (2,64 ± 0,02 балла).

Суммарный показатель КЖ этих больных составил 22,11 ± 0,02, что расценивается как значимое снижение КЖ вследствие влияния факторов,

которые способны оказать воздействие на человека при наличии указанной патологии. При этом следует отметить, что самые высокие показатели ДИКЖ

23,24 баллов соответствовали пациенту с тяжѐлым упорно рецидивирующим течением АД.

Таким образом, влияние АД на психологическое состояние больных весьма значительное и в первую очередь актуальное при обострении процесса.

78

После изучения исследуемой выборки следующим этапом исследования было оценка влияния комбинированной терапии с включением в комплекс лечения Тетраметилтетраазабициклооктандиона – «дневной транквилизатор» с выраженной анксиолитической активностью и высоким профилем безопасности. По химической структуре он является бициклическим соединением двух молекул мочевины (2,4,6,8-Тетраметил- 2,4,6,8-тетраазабицикло[3.3.0]октан-3,7-дион) и близок к естественным метаболитам пуринового обмена. Для этого все пациенты были разделены на 2 идентичные группы (I и II группа) по суммарному показателю SCORAD

для сравнительной оценки лечебно-профилактических мероприятий. Пациенты 1-ой группы (I группа; 40 человек) получали стандартное

лечение, которое включало дезинтоксикационную терапию 0,9 % раствор натрия хлорида 400 мл в/в капельно № 5, преднизолон 30–60 мг в сутки, антигистаминные препараты, фототерапию № 20, топические стероиды и эмоленты наружно, а пациенты 2-ой группы (II группа; 40 человек) дополнительно использовали препарат Тетраметилтетраазабициклооктандион в дозировке 3 таблетки в день в течении 1 месяца. Оценку эффективности терапевтических мероприятий проводили в 2 этапа, где учитывались параметры изменения шкалы SCORAD и ДИКЖ через 4 недели после начала лечения и повторно через 12 недель.

Анализируя эффективность комплексного лечения больных по индексу

SCORAD, отмечается тенденция к более высокому снижению индекса во

II группе (с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона) до 9,8 ± 2,57 баллов по сравнению с первой (стандартное лечение) до 10,8 ±

2,64 баллов. Снижение индекса SCORAD отмечалось в 4,1 раза и 3,6 раза соответственно (табл. 7).

79

Таблица 7

Показатели SCORAD и ДИКЖ до и после лечения (в баллах, М±m)

⃰ Примечание: р < 0,05– 0,001 в сравнении с показателями до лечения; 1 – р < 0,05 – 0,001 в сравнении с показателями больных, получавших стандартное лечение.

На втором этапе оценки эффективности комбинированной терапии

с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона основной целью было исследование пострецидивного периода в исследуемых группах. Оценка пострецидивного периода проводилась с 5-й по 12 неделю наблюдения, причѐм во 2-ой группе (II группа) приѐм Тетраметилтетраазабициклооктандиона было рекомендовано продлить до 12 недель в стандартной дозировке.

Данные по анализу интенсивности снижения индекса SCORAD,

полученные через 12 недель после начала лечения также свидетельствуют о

большей эффективности комплексного лечения в комбинации

с Тетраметилтетраазабициклооктандионом и продлением его приема до 3-х

месяцев. Показатель SCORAD в этой группе в пострецидивном периоде продолжал несколько снижаться и составил 7,1 ± 2,13, по сравнению с группой стандартного лечения (I группа), где индекс SCORAD наоборот немного увеличился за счѐт возникших рецидивов у 20 % (8 пациентов) через

1–1,5 месяца после лечения и достиг в среднем – 11,9 ± 2,41 баллов. Во 2-ой группе (II группа), где использовали Тетраметилтетраазабициклооктандион,

отмечалось обострение только 1 пациента (4 %), из чего можно сделать вывод о целесообразности применения Тетраметилтетраазабициклооктандиона

80

в пострецидивном периоде до 12 недель. В совокупности у пациентов принимавших Тетраметилтетраазабициклооктандион в пострецидивном периоде после лечения показатели кожного процесса улучшились более интенсивно в 1,4 раза и по сравнению с исходным уровнем в 5,6 раз, что превосходило показатели I группы, где индекс SCORAD на фоне общего снижения по сравнению с исходным значением в 3,2 раз, тогда как в пострецидивном периоде увеличился в 1,1 раз за счѐт обострения 20 %

пациентов (рис. 9).

Рисунок 9. Динамика изменения SCORAD в исследуемых группах

Динамика показателей ДИКЖ в группе, где в схеме лечения использовали Тетраметилтетраазабициклооктандион, также отмечались в лучшую сторону с большим преимуществом по интенсивности снижения показателей: 6,05 ± 0,83 в 1-ой группе (I группа) со стандартным лечением и

4,2 ± 0,69 баллов соответственно 2-ой группы (II группа) с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона. Данные анализа показателей ДИКЖ через 12 недель свидетельствуют о более благополучных показателях в группе с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона 3,31 ± 0,63,