4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Арсеньева_А_А_Оптимизация_лечения_больных_атопическим

21

Th1-лимфоцитов с преимущественной продукцией интерферона-гамма

(Ярилина Л. Т., Феденко Е. С., Латышева Т. В., 2000).

По мнению отдельных авторов, хроническое рецидивирующее заболевание, как атопический дерматит, есть не только результат наличия аномального IgE-ответа на окружающие аллергены (атопены). Существуют данные о системной иммуносупрессии у больных атопическим дерматитом,

а так же о сниженном клеточно-медиированном иммунитете самой кожи.

Установлено, что в пораженной коже идут сильные атопенонаправленные иммунные реакции, отчасти медиированные клетками Тh2 (на ранних стадиях) и Тh1 (на поздних стадиях наблюдается сложное взаимодействие клеток: кератиноцитов, эндотелиальных, тучных, эозинофильных гранулоцитов) (Кунгуров Н. В., 1999). Уже имеющееся аллергическое воспаление поддерживается за счет высвобождения медиаторов воспаления – гистамина, нейропептидов, цитокинов.

Также, многочисленные исследования показали существование генов,

относящихся к основной иммунологической аномалии атопии – образованию

IgE в ответ на аллергены окружающей среды (Herd R. M., Tidman M. J., Perscott R. G., Hunter J., 1996).

В соответствии с современными представлениями – есть четыре иммунологических варианта (типа) атопического дерматита. Для первого присуще увеличение числа СD8+-лимфоцитов при нормальном уровне IgE;

для второго типа характерно высокое и среднее содержание IgE на фоне нормального количества СD4+- и СD8+-лимфоцитов; для третьего варианта – вариабельность концентраций IgE и высокое содержание СD4+-лимфоцитов;

для четвертого значительные вариации IgE при снижении СD4+- и СD8+-

лимфоцитов (Чередеев А. Н., Горлина Н. К., Козлов И. Г., 1999).

Вышеизложенные иммунологические типы (варианты) коррелируют с клиническими особенностями атопического дерматита (Вельтищев Ю. Е., 2001; Чередеев А. Н., Горлина Н. К., Козлов И. Г., 1999).

22

Клинически, механическое расчесывание кожи приводит к повреждению кератиноцитов, инфильтрирующих эпидермис, тучных клеток и IgE-несущих макрофагов, вследствие чего происходит высвобождение IL-1, ФИО, ФАТ,

лейкотриенов и прочих медиаторов, поддерживающих кожный зуд и воспаление. Поддержанию зуда способствует повышенная сухость кожи,

а зуд и расчесы сопровождаются дополнительным повреждением кератиноцитов и тучных клеток, что усиливает аллергическое воспаление в коже (Лолор Г., 2000).

Патогенетически – отличительной чертой атопического дерматита является массивная колонизация кожи Staphylococcus aureus. Среди триггерных механизмов, запускающих и поддерживающих хроническое поражение и воспаление кожи, колонизация Staphylococcus aureus относится к наиболее значимым (Макроносова М. Ф., Максимова A. B., 1997). Доказано, что сенсибилизация к Staphylococcus aureus прямо пропорционально тяжести течения атопического дерматита. Исследования, опубликованные в последние годы,

обосновали очевидную закономерность: от присутствия в коже стафилококковых энтеротоксинов зависит тяжесть течения атопического дерматита.

Энтеротоксины Staphylococcus aureus обнаруживаются в культуральных средах

75 % штаммов, выделенных с кожи больных атопическим дерматитом.

Энтеротоксины Staphylococcus aureus способны инициировать выработку специфических к ним IgE-антител. У 57 % пациентов с атопическим дерматитом в сыворотке крови выявлены IgE-антитела к стафилококковому энтеротоксину А (SEA), стафилококковому энтеротоксину В (SEВ) и токсину синдрома токсического шока (TSST-1). Многочисленными исследованиями установлена наибольшая реактогенность SEВ (Bunicowski R., Mielke M.E., Skarabis H. et al, 1999). Доказано, что плотность колонизации штаммов Staphylococcus aureus,

продуцирующих SEA и SEВ, выше у больных с атопическим дерматитом,

сенсибилизированных к этим энтеротоксинам, чем у несенсибилизированных пациентов (Федосеева Г. Б., 2001; Макроносова М. А., 2003).

23

Также, важное патогенетическое значение в поддержании хронического воспалительного процесса в коже при атопическом дерматите присуще грибковой флоре (Malassezia furfur, грибы рода Candida, мицелиальные дерматофиты, Rhodotorula rubra), которая индукцирует продукцию аллерген-

специфических IgE, развитие сенсибилизации и дополнительную активацию эпидермальных лимфоцитов (Федосеева Г. Б., 2001).

Еще одним патогенетическим фактором в развитии и персистировании атопического дерматита является повреждение в результате аллергического воспаления рогового слоя эпидермиса и водно-липидной пленки. Его патофизиологическая роль заключается в том, что в результате аллергического воспаления кожи снижаются ее барьерные функции и увеличивается склонность к вторичному инфицированию. Существенное увеличение трансэпидермальных потерь воды ведет к патологической сухости и усилению кожного, нарушению физиологической десквамации эпидермиса, утолщению рогового слоя и выраженному шелушению

(Скучалина Л. Н., 2001).

Таким образом, манифестация атопического дерматита становится результатом взаимодействия генетических факторов, изменений иммунной системы и неблагоприятных экологических воздействий (Рахманина Ю. А,

Онищенко Г. Г., 2002).

Клинически атопический дерматит проявляется кожным зудом,

типичной локализацией, возрастной морфологией высыпаний (папулы,

везикулы, экссудация, лихеноидные папулы, экскориации) и возрастной стадийностью, хроническим течением. Как правило, манифестация атопического дерматита происходит в первый год жизни. В своем развитии заболевание проходит три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или могут переходить одна в другую (Смирнова Г. И., 2006).

Так называемая младенческая стадия атопического дерматита развивается у детей в возрасте до двух лет. В 70 % случаев ей присуще наличие выраженной экссудации, мокнутия с развитием острого воспаления в

выраженности симптомов. Со временем острота заболевания снижается, в

возрасте 30–40 лет у большинства больных наступает спонтанное излечение или значительный регресс симптомов. Клинико-статистические исследования показывают, что диагноз атопического дерматита у лиц старше 40–45 лет является большой редкостью (Гущин И. С., 1999).

Для течения атопического дерматита в различные возрастные периоды характерна определенная локализация и имеются морфологические особенности кожных высыпаний. Основные различия, касающиеся клинических проявлений, заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных элементов сыпи. Зуд является

постоянным симптомом, независимо от возраста (Хаитова Р. М., 2002).

Клиническими особенностями течения атопического дерматита

в начале 21 века являются: более раннее появление первых признаков – с 1–

2-х месячного возраста; утяжеление течения с увеличением площади поражения кожи вплоть до развития эритродермии; рост случаев трансформации острых форм в хронические, нередко тяжелые, за счет нарастания первичной хронической патологии внутренних органов, тяжелых расстройств нервной системы, нарушений иммунитета; увеличения числа больных с устойчивым к терапии течением; ранняя инвалидизация. Возросло число больных с формированием респираторной атопии (аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма) и кожно-респираторными проявлениями аллергии (дермореспираторный синдром), т.е. отмечается

«атопический марш» (прогрессирование аллергической патологии от кожных симптомов к респираторным) (Феденко Е. С., Строилов И. С., Ярилина Л. Г.,

Латышева Т. В., 2000).

При тяжелой форме атопического дерматита характерно следующее: «разноцветная» окраска кожи туловища с буровато-коричневым оттенком,

серовато-иктерическим компонентом, волнистая гипо- и гиперпигментация

27

кожи шеи, «мраморная» белизна кожи носа, «мраморность» кожи конечностей, точечный фолликулярный кератоз. Выраженность вышеперечисленных симптомов коррелирует со степенью тяжести течения атопического дерматита, в том числе за счет синдрома эндогенной интоксикации (Abeck D., Strom К., 2000).

1.2. Современная концепция терапии больных атопическим дерматитом

со среднетяжелым и тяжелым течением, оценка эффективности

и безопасности течения

Неуклонный рост числа тяжелых форм атопического дерматита обусловлен воздействием факторов окружающей среды, что ведет к ухудшению показателей физического развития и работоспособности;

увеличению числа пациентов с сочетанной патологией органов пищеварения

(до 100 %); персистирующей микст-инфекцией (паразитарно-бактериально-

вирусной); ростом числа больных с вертеброневрологической патологией,

астеноневротическим синдромом; синдромом гиперреактивности,

увеличением доли пациентов с психоэмоциональными нарушениями,

социально дезадаптированных; с длительной медикаментозной терапией и использованием большого числа лекарственных средств, самолечением

(Ellis C. N., Drake L. A., Prendergast M. M., et al, 2002).

Необоснованное и зачастую бесконтрольное использование

лекарственных препаратов, а также их комбинаций, связано с недостаточной квалификацией и осведомленностью специалистов на местах, широкой распространенностью самолечения, что связано с доступностью большого

числа безрецептурных фармакологических препаратов (Хаитов P. M.,

Кубанова A. A., 2003).

Несомненно, что диагностические признаки атопического дерматита являются клиническим и лабораторным комплексом данных, в том числе иммунологических (Ильина Н. И., Сидоренко И. В., Белевский А. С.,

28

Сенкевич Н. Ю., 1998; Ильина Н. И., Сидоренко И. В., Сенкевич Н. Ю.,

Белевский А. С., 1998).

Спектр клинических проявлений атопического дерматита достаточно многообразен как по сочетанию различных признаков, так и по степени их выраженности у каждого больного. Обязательным признаком является наличие кожного зуда с тремя или более вышеперечисленными признаками

(Хаитов Р. М., Кубанова А. А., 2003).

Для более объективной оценки степени тяжести кожного процесса и динамики течения заболевания применяется шкала SCORAD (scoring atopic dermatitis), предложенная в 1994 г. Европейской рабочей группой, и

основанная на объективных (интенсивность и распространенность кожных поражений) и субъективных (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критериях (Ревякина В. А., Казначеева Л. Ф., Молокова А. В.,

Денисов М. Ю., 2000).

Диагностические критерии атопического дерматита строятся на типичной клинической картине с учетом данных анамнеза, обязательных и вспомогательных признаков. Из диагностических феноменов следует отметить белый дермографизм, который является почти постоянной характеристикой функционального состояния сосудов кожи при атопическом дерматите и наиболее выражен при обострении. У части пациентов в период ремиссии он может становиться розовым, что нередко используется врачами как прогностический признак.

Не имеют абсолютного диагностического значения лабораторные методы диагностики, т.к. у определенной доли больных показатели могут находится в пределах нормальных значений. Зачастую у больных атопическим дерматитом повышено содержание IgE в сыворотке крови, что сохраняется и в период ремиссии, а в формуле крови выявляется эозинофилия.

Лечение атопического дерматита включает использование следующих мероприятий:

29

1.Элиминация аллергенов (элиминационные охранительные режимы,

диетотерапия).

2.Базисная терапия (антигистаминные препараты – АГП), наружная терапия).

3.Коррекция сопутствующих заболеваний (ферменты, пробиотики,

антибактериальные препараты, антигельминтная терапия и др.).

4.Купирование рецидивов заболевания.

5.Коррекция иммунологических нарушений.

6.Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

Влечении атопического дерматита, несомненно, важное значение уделяется элиминации причинно-значимых аллергенов и соблюдению охранительных режимов. Элиминацию причинно-значимых аллергенов можно рассматривать как 1-й этап в контроле за иммунными нарушениями и влияющий на сдвиг цитокинового профиля с Th2 на Th1 у больных. Наряду с элиминационными диетами особенное значение имеют и элиминационные охранительные режимы, которые заключаются в проведении санитарно-

гигиенических мероприятий в доме. Например, при сенсибилизации к домашней пыли и клещам Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides farinae необходимо проводить ежедневную влажную уборку помещений,

убрать ковры, заменить перьевые подушки и одеяла на синтепоновые,

регулярно обрабатывать постельные принадлежности акарицидными средствами и т.д. Диетотерапия больных основывается на исключении из питания продуктов-аллергенов, а также продуктов с высоким содержанием гистамина и гистаминолибераторов.

Проблема лечения и реабилитации таких больных в настоящее время приобретает особую научно-практическую и социальную значимость в связи с увеличением их числа, социальной дезадаптацией, резистентностью отдельных клинических форм к терапии (Белоусова Т. А., Лукашова Н. Н., 2006; Кохан М. М., 2007).

30

Мультифакторная концепция патогенеза и выявленные нарушения при исследовании различных органов обосновывают необходимость применения наружной терапии, которая должна отвечать следующим требованиям:

устранять или уменьшать зуд, купировать воспалительные реакции,

стимулировать репаративные процессы в коже, предупреждать и устранять вторичное инфицирование, увлажнять и смягчать кожу, восстанавливать ее защитные свойства (Кочергин Н. Г., Белоусова Т. А., 2001).

Алгоритм наружной терапии достаточно традиционен и включает следующие положения:

лечение проводится с учетом возраста, клинической формы, стадии заболевания, распространенности и тяжести процесса, эффективности и переносимости предшествующих методов терапии, а также сопутствующей патологии;

в зависимости от стадии и клинической картины заболевания средства наружной терапии используют в виде различных лекарственных форм:

растворов, лосьонов, паст, кремов, мазей и т.д.

Выраженность воспалительной реакции кожи, сильный зуд,

неэффективность предшествующего лечения препаратами, не содержащими кортикостероиды, служат показанием к наружному применению глюкокортикостероидных препаратов (Волкова Е. Н., Ланге Д. А.,

Родина Ю. В., Тарасова М. В., 2010).

1.3. Психосоматические и соматопсихические аспекты атопического

дерматита

«Состояние духа определяет состояние тела» – в 1818 году эту мысль решился высказать вслух немецкий врач, психиатр И. Хейнрот. В своей лекции он впервые использовал понятие «психосоматическая медицина».

Целый ряд соматических заболеваний И. Хейнрот объяснял как результат выраженных эмоциональных переживаний, особенно негативных, а также сексуальных страданий. Через десять лет М. Якоби ввѐл понятие