5 курс / Госпитальная педиатрия / задачи гос пед

фильтрации, По УЗИ и ЭУГ изменения (увеличение размеров почек, Деформация ЧЛС, измененная паренхима за счёт множества кист).

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ОК-1. ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Врождённый порок развития почек (Поликистоз почек). Осл. Хроническая почечная недостаточность, стадия , субкомпенсации. Соп. Анемия лёгкой степени, смешанного генеза.

4.Проведите дифференциальную диагностику (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Хронический гломерулонефрит. При нем более выраженный мочевой синдром при выявлении патологии в анализе мочи ив динамике, активность по анализу крови, более вероятны экстраренальные проявления в дебюте заболевания. Наследственный нефрит. Характерен часто отягощенный наследственный анамнез, эпизоды гематурии вплоть до макрогематурии при интеркуррентных инфекциях, часто нарушение слуха

изрения.

5.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). Направление в нефрологическое отделение на санитарном транспорте медицинского учреждения в сопровождении реаниматолога, после согласования с заместителями главного врача мед. учреждений.

6.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15). Режим полу-постельный. Коррекция азотемии. Диета с ограничением животного белка, фосфора, калия. Уход за полостью рта и кожей. Сорбенты (активированный уголь, сорбит). Леспенефрил. Достаточное количество калорий. Коррекция анемии препаратами железа и эритропоэтина. Профилактика остеодистрофии (продукты богатые кальцием) и гиперфосфатемии (ограничение поступления фосфора с пищей, карбонат кальция).

7.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). Диета. ЛФК. Режим щадящий. Исключение физических нагрузок. Профилактика простудных заболеваний. Динамический контроль за АД, общим анализом мочи, анализом крови, БХ анализом крови, Пробой Зимницкого. Скоростью клубочковой фильтрации. УЗИ почек. Санация очагов хронической инфекции). Посиндромная терапия.

8.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Прогрессирование ХПН с развитием дистрофии, прогрессирующей остеодистрофии, перикардита, энцефалопатии, гипергидратации, нейропатии периферической, артериальной гипертензии неуправляемой, тяжёлого метаболического ацидоза.

9.Первичная и общая инвалидность: уровень, структура, причины, пути снижения (ОПК-3, ПК-4,

ПК-17).

Задача №19.

Больная Л., 4 лет, поступила в стационар с жалобами на вялость, утомляемость, боли в ногах, искривление нижних конечностей. Мать заметила деформацию нижних конечностей с годовалого возраста ребенка. Девочка начала ходить самостоятельно с трех лет. Мать низкорослая, наблюдается искривление нижних конечностей.

При осмотре: у ребенка наблюдается отставание в физическом развитии (рост менее 3 центилей, масса тела в пределах 3-10 центилей). Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. Лимфоузлы мелкие. Гипотония мышц. Тургор тканей снижен. Значительное «О» - образное искривление нижних конечностей. Походка «утиная». Определяются «браслетки» на руках. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД=80/40 мм рт ст. Живот мягкий, пальпируются

вздутые петли кишечника, печень выступает из –под края реберной дуги на 1 см. Стул оформлен. Мочеиспускание свободное.

Общий анализ мочи: уд. Вес 1020, реакция кислая, лейкоциты 2-3 в поле зрения, белок отрицательный. Общий анализ крови: эр.4,5х1012 , Нв=130 г/л, Л.=8,5х109 , СОЭ=8 мм/час. Биохимический анализ крови: фосфор – 0,8 ммоль/л, кальций – 2,5 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 25 ед.

Задание:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

4.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ № 19 1.Деформация костной системы, отставание в физическом развитии.

2.Фосфат-диабет. Тип наследования – доминантный.

3.Рентгенография костей конечностей, исследование щелочного резерва, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы крови; в моче – экскреция фосфатов, проба Сулковича.

4.Патогенез заболевания – отсутствие или малая активность ферментов, обеспечивающих реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах, нечувствительность канальцев к 1,25 дезоксихолекальцийферолу.

5.Диагноз фосфат-диабет ставится на основании жалоб (боли и искривление нижних конечностей), которые отмечаются у ребенка с годовалого возраста, низкорослость, образное искривление нижних конечностей, снижение фосфора, повышение уровня щелочной фосфатазы в крови.

6.Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Де-Тони-Дебре-Фанкони (характерно сочетание деформации костной системы с отставание НПР, в моче – гиперфосфатурия, глюкозурия, гипераминоацидурия); с рахитом (проявления болезни с первых месяцев жизни, улучшение состояния после назначения витамина Д), почечный тубулярный ацидоз (постоянно щелочная реакция мочи, в крови – ацидоз; осложнение – нефрокальциноз).

7.Препараты витамина Д в больших дозах (10-25 тысяч ед.) под контролем пробы Сулковича до нормализации показателей фосфора, щелочной фосфатазы.

8.Прогноз для жизни благоприятный. Сохраняется низкорослость

9 САНАТОРИИ янгантау,якты куль,красноусольск

Задача №20.

Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание. Родился от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих срочных родов Масса тела при

4.Проведите дифференциальную диагностику (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Хронический гломерулонефрит смешанная форма. Для нее характерны синдромы: нефротический + гематурия, часто артериальная гипертензия.

5.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). Направление в нефрологическое отделение на санитарном транспорте медицинского учреждения в сопровождении медицинского работника, после согласования с заместителями главного врача мед. учреждений.

6.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15). Режим постельный. Учитывая отсутствие нарушения функции почек жидкость не лимитируется,чтобы не ухудшить реологические свойства крови (риск тромбозов). Бессолевая диета с оптимальным содержанием белка на период отёков и протеинурии. Глюкокортикоидная терапия 2 мг/кг по преднизолону, в два-три приёма, до трёх месяцев. Учитывая выраженный отёчный синдром и олигурию инфузии 10-20% альбумина с последующим введением лазикса 1-2 мг/кг. Антибактериальная терапия парентерально на период отёчного синдрома, дезагреганты (курантил 3-5 мг/кг, антикоагулянты (гепарин по 100 Ед

кг 4 р, п/к). Для профилактики гипокалиемии и остеопороза препараты калия, кальция, витамина Д на все время приёма преднизолона.

7.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). Диета щадящая с включением продуктов богатых калием и кальцием на время приёма преднизолона. Исключение физических нагрузок. Гипоаллергенная диета и быт при наличии атопии. Профилактика простудных заболеваний. Мед.отвод от плановой вакцинации на год после после обострения. Прием препаратов кальция и витамина Д. Динамический контроль за АД, общим анализом мочи, анализом крови, БХ анализом крови, Пробой Зимницкого. Пробой Реберга. УЗИ почек. Санация очагов хронической инфекции.

8.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Осложнения: гиповолемический криз, бактериальная инфекция, тромбоз и тромбоэмболия, почечная недостаточность острого периода, электролитные нарушения. Осложнения стероидной терапии: вторичный синдром Иценго-Кушинга, стероидные катаракта и язва желудка, остеопороз, стрии, гирсутизм, артериальная гипертензия, стероидный диабет, отставание в физическом развитии, при резкой отмене - острая надпочечниковая недостаточность. Летальный исход редко при осложнениях острого периода. Исходы: Стойкая клинико-лабораторная ремиссия. При непрерывно-рецидивирующем течении выход в хроническую почечную недостаточность (редко), при развитии гормонрезистентности

-цитостатическая терапия.

9.Первичная и общая инвалидность: уровень, структура, причины, пути снижения (ОПК-3, ПК-4,

ПК-17).

Задача №21.

Девочка Д., 11 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на боли внизу живота, частое болезненное мочеиспускание, недержание мочи. Заболела остро 3 дня назад после переохлаждения, повысилась температура тела до 37,5О, появилось частое болезненное мочеиспускание, недержание

мочи, свежая кровь в конце мочеиспускания. С раннего возраста у девочки наблюдается частое мочеиспускание, малыми порциями, соли оксалаты до +++. Мать девочки страдает мочекаменной болезнью.

Объективно: состояние средней тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, болезненность при пальпации в надлобковой области. Симптом Пастернацкого отрицателен. Стул оформленный. Гемограмма: гемоглобин 138 г/л, эритроциты 4,5х1012/л, тромбоциты 285х109/л, лейкоциты 9,1х109/л, эозинофилы 3%, нейтрофилы 70%, лимфоциты 21%, моноциты 6%, СОЭ 15 мм/час.

Общий анализ мочи: белок – следы, лейкоциты и эпителий - в большом количестве, эритроциты свежие

– 30-40 в поле зрения, соли – оксалаты - +++. Посев мочи: E. coli -103/ в 1 мл.

УЗИ – почки нормальных размеров и эхогенности, мочевой пузырь (в наполненном состоянии – контуры неровные).

Задание:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

4.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания.

Ответы к задаче №21

1.болевой,дизурический,мочевой,гипертермический,геморрагический,анемический(бледность кожи) 2.Гемограмма=лимфопения ОАМ=лейкоцитурия,макроэритроцитурия,оксолатурия .на стерильность

выявлена кишечная палочка.УЗИ=поражение мочевого пузыря.

3.Острый геморрагический цистит. Сопутствующий диагноз: Гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря. Оксалатно-кальциевая кристаллурия.

4.Врожденный нейрогенная дисфункция мочевого пузыря,острый гломерулонефрит,опухоли мочевых путей,МКБ

6..в соответсвии с оказание медицинской помощи детям по профилю урология.госпитализация в урологическое отделение РДКБ.

7.лечение:физиотерапию, дифференцированно, в. зависимости от вида кристаллурии с учётом характера дисфункции мочевого пузыря. Режим палатный(госпитализация в нефроотделение РДКБ.В диете исключаются продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты: какао, шоколад, сельдерей, свекла.Ограничиваются продукты, богатые витамином С: шиповник, перец сладкий, смородина,1)лечение оксалатной кристалурии:антиоксидантов, в частности, комбинации витаминов А и Е. Вит. А назначается из расчёта 1000ЕД на год жизни в сутки, витамин Е – 1 мг/кг/сут., но не бо-

лее 15 мг/сут., курсами по 3 недели ежеквартально. Используют мембраностабилизаторы – витамины В6 и В2, Магне В6. Витамин В назначается в дозе 1-3 мг/кг/сут. в первую половину дня с учётом биоритма их усвоения, курсом 1 месяц, Магне В6 – по 1 таблетке 3 раза в день, курс Эффективными средствами являются мембраностабилизирующие препараты – Ксидифон, Демифосфон. У детей рекомендуется применение препарата НатуралКалм (2 недели)

.2) Лечение гипорефлекторного мочевого пузыря заключается, прежде всего, в обеспечении регулярного и эффективного опорожнения мочевого пузыря (принудительные мочеиспускания не реже одного раза в 2-3 часа). Из медиментозных средств наиболее эффективны М- холиномиметики. (прозерин,убретит) 3)уросепктики( фурагин,конефрон Н )4)этиологическая

терапия(противовирусные-ацикловир,цимивен.Антибиотики макролидыэритромицин,пеницилин.НЕЛЬЗЯ=сульфаниламиды,аминогликозиды.Санаторий:Глуховская в Белебее.Прогноз:благоприятный при адекватной и своевременной терапии.Осложнения оксолатная нефропатия

Задача №22.

Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38 неделе. Масса при рождении 3500,0, длина тела 52 см. период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. Часто болеет ОРВИ. Аллергологический анамнез не отягощен. Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день появились головная боль, адинамия, боли в животе и поясничной области слева. температура тела повысилась до 39оС. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 4 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча стала мутной.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков нет. Температура тела 38о С. Симптом Пастернацкого положительный слева. Пальпации левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.

Гемограмма: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,5х1012/л, тромбоциты 285х109/л, лейкоциты 12,1х109/л, эозинофилы 3%, палочкоядерные 10%, нейтрофилы 60%, лимфоциты 21%, моноциты 6%, СОЭ 25 мм/час.

Общий анализ мочи: белок – следы, лейкоциты и эпителий - в большом количестве, эритроциты свежие – 30-40 в поле зрения, соли – оксалаты - +++. Посев мочи: E. coli -105/ в 1 мл.

УЗИ – правая почка нормальных размеров и эхогенности, левая почка уменьшена в размерах, контуры неровные, мочевой пузырь (в наполненном состоянии – контуры неровные).

Задание:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

4.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания.

Ответы к задаче 22

Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, обострение, без нарушения функции почек.

Необходимо исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

На основании жалоб при поступлении на боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, анамнеза заболевания, которое началось с переохлаждения. В анамнезе указания на частые фебрильные ОРЗ без катаральных явлений. Данные осмотра: симптомы интоксикации, боли в животе и поясничной области, повышение температуры,

появление мутной мочи, объективно положителен симптом Пастернацкого с обеих сторон, лабораторных данных - умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, лейкоцитурия, в моче высеяна кишечная палочка, УЗИ почек – подозрение на ПМР с двух сторон.

2.Схема лечения включает:

∙Режим – постельный, полупостельный (на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса).

∙Ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка, натрия и экстрактивных веществ.

∙На 7-10 дней применяется молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 на кг массы).

∙Рекомендуется достаточное питье, на 50% больше возрастной нормы в виде «некрепкого» чая, компотов, соков.

∙В случае, если не возможно обеспечить пероральное поступление жидкости, внутривенная инфузионная терапия, превышающая физиологический объем на 50% в виде раствора глюкозы и физ.раствора.

Назначение эмпирической антибактериальной терапии: препараты выбора - амоксициллин/клавуланат (30 мг/кг/сут по амоксициллину), цефалоспорины III или IV поколения. Срок лечения 14 дней.

4.Ведение ребенка проводится совместно с урологом, который назначает лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. На весь период консервативного лечения ПМР ребенок должен получать профилактическую антимикробную терапия в виде уросептиков в низких дозах ежедневно на ночь (например, фурагин 1-3 мг/кг).

5.Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, СКФ, проба Зимницкого; содержание микроэлементов в крови и моче (натрий, калий, фосфаты), радиоизотопные методы исследования.

Задача №23.

Девочка 3 лет, от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре и нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в срок. Масса тела при рождении 3800 г, длина – 52 см. Находилась на грудном вскармливании до 2 мес. Перенесла краснуху, гепатит А, ОРВИ (2-3 раза в год).

Настоящее заболевание началось с появления рвоты, жидкого стула, с субфебрильной температуры. На следующий день появилась резкая боль в поясничной области, повышение температуры до 39о С, двукратная рвота, желтушность кожи, потемнение мочи. При поступлении в стационар состояние тяжелое, вялая, несколько заторможена. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Общая пастозность подкожножировой клетчатки. Над легкими Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца усилены, систолический шум. ЧСС -100 в 1 мин.

маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). Направление в реанимационное отделение стационара, где имеется отделение гемодиализа и нефрологическое отделение на санитарном транспорте медицинского учреждения в сопровождении реаниматолога, после согласования с заместителями главного врача мед. учреждений.

6.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты

встационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15). Режим строго - постельный. Питание перорально или зондовое по показаниям (продолжающиеся рвота, диарея). Калорийность100% от суточной возрастной потребности. Ограничение белка животного происхождения). Питьевой режим с учётом парентерального введения жидкости, с учётом диуреза (необходимо избегать гипер и гипогидратацию). Инфузионная терапия с целью коррекции водно-электролитных нарушений. Антибактериальная терапия с учётом сниженной функции почек, исключая нефротоксичные препараты парентерально (аминогликозиды), дезагреганты (курантил 3-5 мг/кг, антикоагулянты (гепарин 300-400 Ед

кг 4 р, п/к), СЗП (10-20 мл/мин) с целью коррекции дефицита АТ III гипотензивная терапия (нифедипин 0,25 мг/кг сублингвально, в/в нифедепин адалат 3-5 мл/час,нитропруссиднатрия 0,5-10 мкг/кг). Диуретики (фуросемид 1-2 мг/кг парентерально), переливание эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы, коррекция ацидоза, диализ (перитонеальный или гемодиализ).

7.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). Диета щадящая. Исключение физических нагрузок. Профилактика простудных заболеваний. Мед.отвод от вакцинации. Динамический контроль за общим анализом мочи, анализом крови, БХ анализом крови, Пробой Зимницкого. Пробой Реберга. УЗИ почек. мочи. Терапия нефропротективная (по показаниям при наличии протеинурии и/или артериальной гипертензии – ингибиторы АПФ), дезагреганты, фитотерапия, санация очагов хронической инфекции).

8.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). ДВС синдром. Полиорганная недостаточность. Летальный исход от возможных осложнений острого периода. В 25% переход в хронический туболинтерстициальный нефрит с исходом в хроническую почечную недостаточность.

9.Первичная и общая инвалидность: уровень, структура, причины, пути снижения

(ОПК-3, ПК-4, ПК-17).

Задача №24.

Мальчик М, 8 лет, поступил с жалобами на боли за грудиной, горечь во рту, снижение аппетита. Болен в течение 2 лет. За последние 2 дня боли за грудиной усилились на фоне нарушения диеты (ел торт, салаты). Отмечалась однократная рвота. Объективно:

состояние средней тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые, выражена краевая субиктеричность склер. Отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, болезненность при пальпации в