5 курс / Госпитальная педиатрия / задачи гос пед

Задача №73.

Недоношенная девочка родилась с массой тела 1500 г, длиной 40 см, окружностью головы 29 см, окружностью груди 26 см. Ребенок от четвертой беременности,

протекавшей на фоне фетоплацентарной недостаточности, гестоза второй половины беременности. Роды на 32-ой неделе, отмечалось дородовое излитие вод, однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар 2/3 балла. В родильном зале начата ИВЛ, введен "Куросурф".

Состояние ребенка очень тяжелое. С четвертых суток - приступы клонико-тонических судорог. Находится на ИВЛ с частотой 46 в 1 минуту. Кормится через зонд сцеженным молоком. Кожные покровы бледные, чистые. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, 152 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см из-под края реберной дуги. Стул с примесью слизи. Диурез в норме. Рефлексы новорожденного не вызываются. Тонус мышц асимметричен: справа выше, чем слева. Сухожильные рефлексы справа оживлены, отмечается судорожная готовность. Большой родничок 3х3 см, пульсирует, отмечается расхождение сагиттального шва на 0,2 см, малый родничок открыт.

Гемограмма на 4-е сутки: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 2,5xl012/л, ЦП 1,0, лейкоциты 9,8xl09/л, п/ядерные 3%, с/ядерные 44%, эозинофилы 0%, лимфоциты 47%, моноциты 6%. Общий анализ мочи: прозрачная, белка и глюкозы нет, лейкоциты 3-4 в п/з. Исследование ликвора (4-е сутки жизни): цвет - кровянистый, цитоз повышен за счет свежих эритроцитов (покрывают все поля зрения), подсчет невозможен. Нейросонограмма (4-е сутки жизни): мозговая паренхима слабо дифференцирована. Левый боковой желудочек расширен во всех отделах, диаметр 12 мм, в полости - эхопозитивные включения. Правый желудочек расширен до 10 мм. Расширены полости прозрачной перегородки, большой цистерны, 3-го желудочка.

Задание:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

4.Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания.

ОТВЕТ:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6), синдром угнетения ЦНС, судорожный, анемический синдром. Ведущий: судорожный.

2.Оцените результаты проведенного обследования (ОПК-1, ОПК-2, ОПК-7, ОПК-8, ПК-5). БК: ОАК: анемия. Нейросонография: признаки отечности мозговой

ткани. Двухсторонняя вентрикуломегалия. В полостях левого и правого боковых желудочков эхопозитивные включения (тромбы). Ликвор: выраженная ксандохромия, эритроциты по всем полям зрения.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ОК-1. ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС: двухстороннее внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние III степени, острый период; синдром угнетения, судорожный синдром. Осл.: постгеморрагическая вентрикуломегалия Постгеморрагическая анемия. Соп.: Недоношенность, гестационный возраст 32 недели, очень низкая масса тела.

4.Проведите дифференциальную диагностику (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Проводят дифференциальную диагностику с менингитом и менингоэнцефалитом, при которых в клинике более часто отмечается лихорадка и проявления генерализованной инфекции (основополагающий критерий диагностики - спинномозговая пункция: при ВЖК определяется ксантохромия, при менингите – лейкоцитарный плеоцитоз).

5.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «неонатология» (2012г) (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, по стабилизации состояния – в отделение хирургии новорожденных (при необходимости нейрохирургического вмешательства) или отделение патологии новорожденных РДКБ. Перевод согласуется зам. главного врача обоих лечебных учреждений и осуществляется санитарным транспортом медицинской организации - реамобилем в сопровождении медицинского работника: врача реаниматолога.

6.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты

встационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15).

Режим: охранительный. Соблюдение теплового режима. Строгий покой. Стол: вскармливание через зонд сцеженным грудным молоком, по стабилизации состояния – через соску и грудное вскармливание в свободном режиме. При сниженной толерантности к энтеральному кормлению – частичное парентеральное питание (глюкоза, аминовен, в тяжелых случаях - жировые эмульсии + жирорастворимые витамины Солувид, Виталипид). ИВЛ или ВВЛ. Кислородотерапия под контролем сатурации кислорода в крови и КЩС. Обезболивание: раствор 20% глюкозы на язык. Симптоматическая терапия: гемостатическая (менадион натрия бисульфит - викасол 1 мг/кг/сут в/м не более 2-3 сут, этамзилат натрия 15-150 мг/кг/сут в/в струйно, при изменениях в коагулограмме - СЗП); противосудорожная (диазепам 0,1-0,2 мг/кг, лоразепам 0,05–0,1 мг/кг, поддерживающая терапия фенобарбиталом 3–5 мг/кг/сут, в 2 приема, длительностью не более 2–3 нед. В случаях продолжающихся свыше 7 дней судорог на фоне проводимого лечения и патологической активности на ЭЭГ рекомендуется индивидуальный подбор антиконвульсантов), при необходимости коррекция метаболических нарушений – гипокальциемии, гипомагниемии, гипогликемии, дефицит пиридоксина и др.); инфузионная терапия в минимальном объеме (с использованием кристаллоидных растворов, 25% раствора магния сульфата 50-100 мг/кг под контролем АД в растворе

глюкозы). Коррекция анемии: переливание отмытых эритроцитов или эритроцитарной массы по подбору. Консультация нейрохирурга при прогрессирующем увеличении боковых желудочков при нейросонографии более 97-го центиля и/или опережающим ростом окружности головы (более 14 мм/нед). Хирургические методы коррекции с целью временного купирования ВЧД (повторные люмбальные и вентрикулярные пункции, наружный вентрикулярный дренаж и др.), при необходимости – методы постоянного купирования ВЧГ (вентрикулоперитониальное или вентрикулоатриальное шунтирование). 7. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). Медотвод от профилактических прививок БЦЖ и гепатит В. С 44 недели ПКВ при компенсации ВЧГ массаж, гимнастика, акватерапия, кинезотерапия, ароматерапия, музыкотерапия. При отсутствии судорожной готовности - физиопроцедуры. Наблюдение невропатолога, нейрохирурга, окулиста, ортопеда. Реабилитация в РДПНЦ и местном санатории «Акбузат».

8.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Возможные исходы: окклюзионная гидроцефалия, внутричерепная гипертензия, задержка темпов психомоторного и речевого развития, церебрастенический синдром, ДЦП, эпилепсия. В редких случаях возможно выздоровление.

9.Дополнительное лекарственное обеспечение (ОПК-3, ПК-4, ПК-17).

Задача №74.

Мальчик от III беременности, II срочных родов родился с массой тела 3200 г, ростом 52 см. Предыдущая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем при сроке 26 недель. Настоящая беременность протекала с явлениями нефропатии, роды без особенностей. Кровь матери А(II), Rh-, ребенка-А(II), Rh+. В первые часы жизни появилась желтушность кожных покровов, которая резко нарастала.

При осмотре в возрасте 3-х дней жизни состояние ребенка тяжелое, вялый, мышечный тонус снижен, выражена желтушность. Сосательный рефлекс снижен, срыгивает. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца приглушены, систолический шум в V точке. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка - на 1 см. Стул переходный. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая.

Биохимический анализ крови: общий билирубин на 3-и сутки жизни 350 мкмоль/л (прямой 13 мкмоль/л, непрямой 337 мкмоль/л).

Гемограмма: эритроциты 3,4х1012/л, гемоглобин 112 г/л, цветной показатель 0,9, тромбоциты 204х109/л, лейкоциты 19,2х109/л, эозинофилы 2%, юные 1%, палочкоядерные 13%, сегментоядерные 63%, лимфоциты 15%, моноциты 8%, ретикулоциты 56%.

Задание:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

4.Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания.

ОТВЕТ:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Желтушный, гепатолиенальный, угнетения ЦНС, интоксикационный синдромы. Ведущий – желтушный.

2.Оцените результаты проведенного обследования (ОПК-1, ОПК-2, ОПК-7, ОПК-8, ПК-5). БК: непрямая гипербилирубинемия; ОАК: анемия, ретикулоцитоз.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ОК-1. ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Гемолитическая болезнь новорожденного по Rh-фактору, желтушная форма, средней тяжести, осл. Билирубиновая энцефалопатия 1 фаза (билирубиновая интоксикация) или по МКБ: Резус-изоиммунизация плода и новорождённого.

4.Проведите дифференциальную диагностику (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Проводят дифференциальную диагностику с наследственными эритроцитарными энзимодефицитами и мембранопатиями при которых характерно изменение активности ферментов эритроцитов, осмотической резистентности, размеров и формы эритроцитов; другими гемолитическими желтухами периода новорожденности: витамин Е-дефицитная при недоношенности, лекарственная (при применении викасола, антибиотиков и др.), обусловленная массивными кровоизлияниями (кожные гематомы, ВЖК, кровоизлияния во внутренние органы), обусловленные специфическими инфекциями (цитомегаловирусная, парвовирус В19, сифилис, токсоплазмоз); с коньюгационными желтухами, при которых отмечается только непрямая гипербилирубинемия; с печеночными желтухами, при которых желтуха появляется чаще на второй неделе жизни, стул периодически ахоличен, преобладает прямая гипербилирубинемия, повышение печеночный ферментов; обменные нарушения (дефицит галактоз-1-фосфатуридилтрансферазы (галактоземия), гипотиреоз, тирозинемия); с механическими желтухами, при которых значительно увеличена прямая фракция билирубина, обесцвеченный стул, отсутствует анемия и ретикулоцитоз. .

5.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «неонатология» (2012г) (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). Перевод в отделение патологии новорожденных ЦРБ или РДКБ. Перевод согласуется зам. главного врача обоих лечебных учреждений и осуществляется санитарным транспортом медицинской организации в сопровождении медицинского работника.

6.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15). Режим: постельный. Стол: грудное вскармливание в свободном режиме. Фототерапия в непрерывном режиме двумя лампами. При отсутствии эффекта от фототерапии -

стандартная операция заменного переливания крови (160-180 мл/кг) Соотношение эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы составляет 2 : 1. Используются одногруппные резус-отрицательные эритроцитсодержащие компоненты и одногруппная резус-отрицательная свежезамороженная плазма.

Согласно Приказу Минздрава России от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов новорожденным:

−переливаются эритроцитсодержащие компоненты, обедненные лейкоцитами (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженные и отмытые эритроциты);

−при подборе компонентов донорской крови для трансфузии

(переливания) учитывается, что мать является нежелательным донором свежезамороженной плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитсодержащих компонентов, поскольку против антигенов отца в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту;

−наиболее предпочтительной является трансфузия негативного по цитомегаловирусу эритроцитосодержащего компонента;

−не допускается переливание свежезамороженной плазмы вирус

(патоген) инактивированной реципиентам детского возраста, находящимся на фототерапии.

• Для заменного переливания крови используются эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента.

• Подбор компонентов донорской крови в зависимости от специфичности.

При риске синдрома сгущения желчи – препарат урсодезоксихолевой кислоты в виде суспензии (Урсофальк) 2030 мг/кг/сут.

7.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). Критерии выписки ребенка со второго этапа: удовлетворительное состояние, отсутствие показания для лечения гипербилирубинемии, отсутствие риска развития тяжелой анемии в ближайший месяц. Медотвод от профилактических прививок: БЦЖ и гепатит В не менее 1 месяца. Контроль гемоглобина

втечение первых 3-4 месяцев жизни 1 раз в 2 недели. Профилактика запоров. Возможно в условиях поликлиники при затяжной желтухе с целью профилактики холестаза длительный прием урсофалька (до 1 месяца) или растительного препарата хофитол, улучшения энерготропной функции печени - элькар. После 1 месяца при развитии анемии назначение препаратов железа (мальтофер, гемофер, ферлатум фол и др.).

8.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Возможно выздоровление и при уровне общего билирубина в сыворотке крови более 340 мкмоль/л - Билирубиновая энцефалопатия.

Задача №75.

Девочка К., 10 дней. Родилась от II беременности, I срочных родов. Первая беременность закончилась медицинским абортом при сроке 17 недель. Настоящая беременность протекала на фоне гестоза II половины, хронической фето-плацентарной недостаточности. В 24 недели беременности отмечалось обострение хронического пиелонефрита, лечилась в стационаре, получала антибиотики и уроантисептики. Наблюдалась первичная слабость родовых сил, была произведена амниотомия. Околоплодные воды светлые. Безводный промежуток 4 часа. Масса ребенка при рождении 3200 г, рост 55 см, окружность головы 36 см, груди - 35 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 4 балла, на 5-й минуте - 7 баллов.

Состояние в первые сутки жизни средней тяжести. Отмечались: беспокойство, снижение мышечного тонуса, тремор конечностей. Сосала из бутылочки вяло, умеренно срыгивала молочком. Рефлексы периода новорожденности снижены, отмечались вздрагивания.

Кожные покровы в первые сутки жизни бледнорозового цвета, с 3-х суток появилась желтушность. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, звучные. Стул в первые два дня мекониальный, затем с зеленью и слизью. К груди приложена на 3-и сутки жизни.

Гемограмма на 1-е сутки: эритроциты 5,8х1012/л, гемоглобин 210 г/л, лейкоциты 21х109/л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 58%, лимфоциты 26%, моноциты 8%, эозинофилы 2%.

Нейросонография: ишемия головного мозга.

Лечение: ампиокс по 150 мг 2 раза в сутки в/мышечно 5 дней, викасол в/мышечно 0,3 мл 2 раза.

При осмотре на участке состояние ребенка удовлетворительное. Сохраняется периодическое беспокойство. Грудь сосет хорошо, докармливается смесью “Нутрилон-1”, умеренно срыгивает. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным рисунком. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот вздут, при пальпации мягкий. Задержка отхождения стула в течение суток. Стул разжиженный с примесью слизи. Мышечный тонус умеренно повышен. Рефлексы спинального автоматизма снижены.

Задание:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

4.Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания

ОТВЕТ:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6), синдром нейро-рефлекторной

У ребенка 36 часов жизни (родился массой 2800 г, рост 56 см, с оценкой по шкале Апгар на 1-й мин. 7 баллов, на 5-й мин. - 8 баллов) отмечено появление кровавой рвоты.

Из анамнеза: ребенок от III беременности, I родов. Две предыдущие беременности закончились самопроизвольными выкидышами. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания во II половине. В 32 недели женщина перенесла ОРВИ (ринит, фарингит, без повышения температуры). Роды без особенностей.

При осмотре: ребенок вялый, крик слабый, болезненный. На коже – единичные геморрагии в виде петехий и экхимозов. Тоны сердца звучные, 160 ударов в мин. Дыхание пуэрильное, ЧД 50 в мин. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см. Селезенка не пальпируется. Стул переходный, окружен на пеленке красным ободком.

Коагулограмма 2-е сутки: время свертывания крови по Ли-Уайту 12 мин., ПТИ 30%, фибриноген 2,8 г/л.

Гемограмма 2-е сутки: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,5х1012/л, гематокрит 41%, тромбоциты 250х109/л, лейкоциты 12х109/л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 58%, лимфоциты 26%, моноциты 8%, эозинофилы 2%.

.

Задание:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

4.Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания

ОТВЕТ:

1. Геморрагический синдром, симптомы: кровь в стуле, кровавая рвота, петехии и экхимозы на теле.

2.Коагулограмма: время свертывания удлинено, фибриноген в норме, ПТИ

снижен.

Гемограмма: нормохромная анемия.

3.Диагноз основной: Геморрагическая болезнь новорожденных. Мелена. Гематемезис. Пурпура. Осл.: Постгеморрагическая анемия легкой степени.

Диагноз ставится на основании:

-анамнеза - отсутствуют сведения о профилактическом введении витамина К сразу после рождения ребенка;

-клинических данных - кровь в стуле, кровавая рвота, петехии и экхимозы на теле;

-данных дополнительных методов исследования - в коагулограмме время свертывания удлинено, фибриноген в норме, ПТИ снижен, в гемограмме нормохромная анемия.

4.Дифференциальный диагноз проводится:

-с синдромом проглоченной крови. Для исключения кровотечения из ЖКТ показано проведение пробы Апта-Даунера: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора натрия гидроксида. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 минуты) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (свойственного материнской крови), а сохранение розового цвета – о наличии гемоглобина ребенка (щелочно-резистентный фетальный гемоглобин) ;

-с тромбоцитопенией - в гемограмме у данного ребенка количество тромбоцитов в норме;

-со 2 фазой ДВС синдрома - в коагулограмме у данного ребенка фибриноген в норме, в гемограмме у данного ребенка количество тромбоцитов в норме.

5.Новорожденный с геморрагической болезнью после стабилизации состояния и прекращения кровотечения должен быть переведен на второй этап выхаживания для дальнейшего обследования и лечения. Вакцинация (против гепатита В и туберкулеза) детям с ГрБН в периоде новорожденности не рекомендуется.

6.Главная цель лечения – прекратить кровотечение!

Любому новорожденному с подозрением на ГрБН незамедлительно должен быть

введен витамин К, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Если заболевание

манифестировало вне стационара, показана срочная госпитализация. При кровоточивости рекомендовано одновременное введение свежезамороженной плазмы и Менадиона натрия бисульфита ("Викасол"). Суточная доза препарата составляет 1-1,5 мг/кг/сут (0,1-0,15 мл/кг/сут), но не более 4 мг/сут, кратность введения от 1 до 3 раз в сутки. Длительность курса лечения 2-4 дня.

Свежезамороженная плазма вводится в дозе 10-15 мл/кг [5]. Трансфузия свежезамороженной плазмы должна быть начата в течение 1 часа после ее размораживания и продолжаться не более 4 часов. Вместо плазмы возможно использование концентрированного препарата протромбинового комплекса.

Грудное вскармливание начинают после купирования желудочно-кишечного кровотечения.

7.Реабилитационные мероприятия детям, перенесшим ГрБН и не имеющим осложнений, не проводятся.

8.При отсутствии легочного кровотечения и внутричерепных кровоизлияний, как правило, благоприятный. При наличии внутричерепного кровоизлияния прогноз определяется локализацией и выраженностью кровоизлияния. Смертность при поздней ГрБН в случае развития внутричерепных кровоизлияний составляет 15 – 20 %, а неблагоприятные отдаленные последствия (двигательный и интеллектуальный дефицит) отмечаются у 20 – 50 %.

Задача №77.

У женщины 29 лет 1-я беременность, 1-е роды. Страдает ревматизмом в неактивной фазе, пороком сердца (недостаточность митрального клапана) без нарушения кровообращения. Беременность протекала с гестозом во II-ой половине. Роды срочные. В родах частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности.

Родился мальчик с массой 3600 г, ростом 53 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 1 балл, на 5 минуте - 2 балла. Состояние ребенка при рождении крайне тяжелое. Дыхание отсутствует, кожа бледная, мышечная атония, ЧСС 64 в минуту. Тоны глухие, АД 40/23 мм.рт.ст. Рефлекторная возбудимость отсутствует.

При дополнительном обследовании (в срочном порядке) получены следующие данные: рН 7,1, ВЕ -15 мэкв/л, гемоглобин 126 г/л, эритроциты 3.8х1012/л, лейкоциты 17х109/л, Ht 38%.

ЭКГ: перегрузка правых отделов, замедление процессов проводимости.

Задание:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

4.Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания.

ОТВЕТ:

1. Дыхательная недостаточность: дыхание отсутствует. Сердечно-сосудистая недостаточности : брадикардия, тоны глухие, снижение артериального давления.

2. Гемограмма: нормохромная анемия.

КЩС крови - декомпенсированный метаболический ацидоз. ЭКГ признаки сердечной недостаточности.

3. Диагноз основной: Асфиксия новорожденного, тяжелая. Соп.: Постгеморрагическая анемия средней тяжести вследствие фето-плацентарной кровопотери.

Диагноз ставится на основании:

-анамнеза - беременность протекала с гестозом во II-ой половине, роды срочные,

вродах частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности;

-клинических данных - оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 1 балл, на 5 минуте - 2 балла, состояние ребенка при рождении крайне тяжелое, ыхание отсутствует, кожа

бледная, мышечная атония, ЧСС 64 в минуту, тоны глухие, АД 40/23 мм.рт.ст., рефлекторная возбудимость отсутствует.;

- данных дополнительных методов исследования.

4.Дифференциальный диагноз проводится:

-с наркотической депрессией при проведении операции кесарева сечения.

5.При наличии в медицинской организации акушерского профиля, где произошли роды, отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных интенсивную