5 курс / Госпитальная педиатрия / задачи гос пед

терапию в объеме, необходимом для полной стабилизации состояния ребенка, включая аппаратную искусственную вентиляцию легких, проводят в данной организации. При отсутствии в медицинской организации акушерского профиля отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных главным врачом или ответственным дежурным врачом по медицинской организации вызывается выездная реанимационная бригада из реанимационно-консультативного блока отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных перинатального центра или медицинской организации неонатологического или педиатрического профиля. Выездная бригада из реанимационноконсультативного блока отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных совместно с медицинской организацией, где родился новорожденный, организует лечение, необходимое для стабилизации состояния новорожденного перед транспортировкой, и после достижения стабилизации состояния осуществляет его перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных перинатального центра или медицинской организации неонатологического или педиатрического профиля.

6.Восстановление проходимости дыхательных путей, восстановление дыхания, восстановление сердечной деятельности, восполнение ОЦК.

7.Реабилитационные мероприятия детям, перенесшим тяжелую асфиксию проводятся в специализированных отделениях медицинских организаций, амбулаторнополиклинических учреждениях, домах ребенка специализированных, детских санаторнокурортных учреждениях. Используются физиотерапевтические методы, массаж, кинезиотерапия, акватерапия, иппотерапия, ароматерапия.

8.Если в течение 10 минут от рождения у ребенка отсутствует сердечная деятельность или в течение 45 минут проведения ИВЛ не происходит восстановления самостоятельного дыхания, надежд на выживание без серьезного повреждения ЦНС практически не остается.

Задача №78.

Девочка П. родилась при сроке беременности 30 недель с массой тела 1300 г., ростом 36 см.

В анамнезе у матери 2 медицинских аборта, течение настоящей беременности без особенностей.

Роды в головном предлежании, осложнены частичной преждевременной отслойкой низко расположенной плаценты. Антенатальная профилактика РДС не проведена. Оценка по шкале Апгар 4-6 баллов. В первые часы жизни состояние ребенка расценивалось как тяжелое. Незначительный цианоз кожных покровов, ЧД 60 в 1 минуту. Отмечалось вздутие передневерхних отделов грудной клетки, умеренное втяжение мечевидного отростка и межреберий во время вдоха. Ребенок переведен в отделение реанимации, начато спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением через назальные канюли.

Через 7 часов после рождения состояние ребенка ухудшилось, и было расценено как очень тяжелое. Ребенок постанывает. Физиологические рефлексы угнетены. Мышечный тонус снижен. Усилились цианоз кожных покровов, одышка, выраженное втяжение межреберий, грудины во время вдоха. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание ослаблено, множество крепитирующих хрипов, ЧД 80 в мин. Сердечные тоны приглушены, нежный систолический шум на верхушке, ЧСС 150 в мин. Печень выступает из-под реберной дуги на 2.5 см.

Показатели КЩС: pH 7,13, ВЕ -15,45 мэкв/л, рСО2 62 мм.рт.ст, рО2 41 мм.рт.ст.

Рентгенограмма органов грудной клетки: общее снижение воздушности обоих легких, нодозно-ретикулярный рисунок.

В возрасте 7 часов ребенок переведен на ИВЛ.

Задание:

1. . Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром. Оцените тяжесть ДН по шкале Сильвермана, Довнеса.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

4.Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания.

ОТВЕТ:

1.Дыхательная недостаточность: состояние ребенка очень тяжелое, ребенок постанывает, цианоз кожных покровов, одышка, выраженное втяжение межреберий, грудины во время вдоха, ЧД 80 в мин., дыхание ослаблено.

Синдром угнетения: физиологические рефлексы угнетены. мышечный тонус снижен. Ведущий - дыхательная недостаточность. Оценка дыхательной недостаточности по

шкале Довнес и Сильверман через 7 часов после рождения - 7-8 баллов.

2.КЩС крови - декомпенсированный метаболический ацидоз.

Рентгенография органов грудной клетки: признаки РДС.

3. Диагноз основной: Респираторный дистресс синдром I типа - рассеянные ателектазы легких. Соп.: Гипоксическое поражение ЦНС II, острый период, синдром угнетения. Гипоксическая кардиопатия.

Диагноз ставится на основании:

- анамнеза - девочка родилась при сроке беременности 30 недель с массой тела 1300 г., ростом 36 см, роды в головном предлежании, осложнены частичной преждевременной отслойкой низко расположенной плаценты, антенатальная профилактика РДС не проведена, оценка по шкале Апгар 4-6 баллов.;

-клинических данных - в первые часы жизни состояние ребенка тяжелое, незначительный цианоз кожных покровов, ЧД 60 в 1 минуту, вздутие передневерхних отделов грудной клетки, умеренное втяжение мечевидного отростка и межреберий во время вдоха. Ребенок переведен в отделение реанимации, начато спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением через назальные канюли. Через 7 часов после рождения состояние ребенка очень тяжелое, ребенок постанывает, цианоз кожных покровов, одышка, выраженное втяжение межреберий, грудины во время вдоха, ЧД 80 в мин., дыхание ослаблено.

-данных дополнительных методов исследования.

4.Дифференциальный диагноз проводится сепсисом, пневмонией, транзиторным тахипное, синдромом аспирации мекония, врожденными пороками развития легких;

5.При наличии в медицинской организации акушерского профиля, где произошли роды, отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных интенсивную терапию в объеме, необходимом для полной стабилизации состояния ребенка, включая аппаратную искусственную вентиляцию легких, проводят в данной организации. При отсутствии в медицинской организации акушерского профиля отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных главным врачом или ответственным дежурным врачом по медицинской организации вызывается выездная реанимационная бригада из реанимационно-консультативного блока отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных перинатального центра или медицинской организации неонатологического или педиатрического профиля. Выездная бригада из реанимационноконсультативного блока отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных совместно с медицинской организацией, где родился новорожденный, организует лечение, необходимое для стабилизации состояния новорожденного перед транспортировкой, и после достижения стабилизации состояния осуществляет его перевод

вотделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных перинатального центра или медицинской организации неонатологического или педиатрического профиля.

6.Выхаживание в кувезе, охранительный режим, респираторная терапия, заместительная сурфактантная терапия, полное парентеральное питаниее, антибактериальная терапия, минимальное трофическое питание предпочтительно грудным молоком.

7.Реабилитационные мероприятия проводятся в специализированных отделениях медицинских организаций, амбулаторно-поликлинических учреждениях, домах ребенка специализированных, детских санаторно-курортных учреждениях. Используются физиотерапевтические методы, массаж, кинезиотерапия, акватерапия, иппотерапия, ароматерапия.

Антенатальная профилактика: В случае потенциальной недоношенности менее 35 недель назначают дексаметазон в дозе 6 мг через каждые 12 часов, всего на курс 4 дозы. Профилактику оптимально завершить за 24 часа до предполагаемого срока родов. Бетаметазон вводят в дозе 12 мг внутримышечно через 12 часа, всего 2 дозы на курс.

8.Возможные осложнения: тяжелые поражения ЦНС, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия, нарушения слуха.

Задача №79.

Новорожденный мальчик с массой тела 950 г. ростом 34 см родился от II беременности, II родов.

В анамнезе матери хронический пиелонефрит, анемия легкой степени. Беременность протекала с угрозой прерывания в 22 недели, нефропатией II ст. Раннее отхождение околоплодных вод на сроке 27 недель. Проведена антенатальная профилактика РДС.

Ребенок извлечен кесаревым сечением с оценкой по шкале Апгар на 1-ой минуте 3 балла, на 5-ой минуте – 5 баллов.

Состояние ребенка оценено как тяжелое, реакция на осмотр снижена, мышечная гипотония. Акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. При дыхании раздувание крыльев носа, втяжение межреберий на вдохе. Частота дыхания 64 в минуту. При

аускультации грудной клетки слышны экспираторные шумы. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 160 в минуту. В родильном зале ребенок заинтубирован, введен препарат "Куросурф".

Рентгенограмма органов грудной клетки в 1- сутки: умеренное снижение воздушности легочной ткани, сетчатозернистый рисунок, воздушная бронхограмма.

Гемограмма в 1-е сутки: гемоглобин 200 г/л, эритроциты 5,3х1012/л, лейкоциты 12,4х109/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 70%, лимфоциты 16%, моноциты 8%, эозинофилы 2%.

Задание:

1. . Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром. Назовите возможные причины развития дыхательных расстройств внелегочного происхождения.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

4.Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания.

ОТВЕТ:

1.Дыхательная недостаточность: состояние ребенка тяжелое, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа, втяжение межреберий на вдохе, частота дыхания 64 в минуту, при аускультации грудной клетки слышны экспираторные шумы.

Синдром угнетения: реакция на осмотр снижена, мышечная гипотония. Ведущий - дыхательная недостаточность.

2.Рентгенография органов грудной клетки: признаки РДС.

Гемограмма - сдвиг лейкоформулы влево.

3. Диагноз основной: РДСН, ДН III ст. Недоношенность: гестационный возраст 27 недель, ЭНМТ.

Диагноз ставится на основании:

-анамнеза - мальчик с массой тела 950 г. ростом 34 см, уматери хронический пиелонефрит, анемия легкой степени, беременность протекала с угрозой прерывания в 22 недели, нефропатией II ст., раннее отхождение околоплодных вод на сроке 27 недель. Проведена антенатальная профилактика РДС. Ребенок извлечен кесаревым сечением с оценкой по шкале Апгар на 1-ой минуте 3 балла, на 5-ой минуте – 5 баллов.

-клинических данных - признаки дыхательной недостаточности, синдром угнетения.

-данных дополнительных методов исследования.

4.Дифференциальный диагноз проводится сепсисом, пневмонией, транзиторным тахипное, синдромом аспирации мекония, врожденными пороками развития легких;

5.При наличии в медицинской организации акушерского профиля, где произошли роды, отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных интенсивную терапию в объеме, необходимом для полной стабилизации состояния ребенка, включая аппаратную искусственную вентиляцию легких, проводят в данной организации. При отсутствии в медицинской организации акушерского профиля отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных главным врачом или ответственным дежурным врачом по медицинской организации вызывается выездная реанимационная бригада из реанимационно-консультативного блока отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных перинатального центра или медицинской организации неонатологического или педиатрического профиля. Выездная бригада из реанимационноконсультативного блока отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных совместно с медицинской организацией, где родился новорожденный, организует лечение, необходимое для стабилизации состояния новорожденного перед транспортировкой, и после достижения стабилизации состояния осуществляет его перевод

вотделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных перинатального центра или медицинской организации неонатологического или педиатрического профиля.

6.Выхаживание в кувезе, охранительный режим, респираторная терапия, заместительная сурфактантная терапия, полное парентеральное питаниее, антибактериальная терапия, минимальное трофическое питание предпочтительно грудным молоком.

7.Реабилитационные мероприятия проводятся в специализированных отделениях медицинских организаций, амбулаторно-поликлинических учреждениях, домах ребенка специализированных, детских санаторно-курортных учреждениях. Используются физиотерапевтические методы, массаж, кинезиотерапия, акватерапия, иппотерапия, ароматерапия.

Антенатальная профилактика: В случае потенциальной недоношенности менее 35 недель назначают дексаметазон в дозе 6 мг через каждые 12 часов, всего на курс 4 дозы. Профилактику оптимально завершить за 24 часа до предполагаемого срока родов. Бетаметазон вводят в дозе 12 мг внутримышечно через 12 часа, всего 2 дозы на курс.

8.Возможные осложнения: тяжелые поражения ЦНС, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия, нарушения слуха.

Задача №80.

Ребенок от матери, страдающей хроническим пиелонефритом с обострением во время беременности. Роды срочные, в 40 недель, безводный период 12 часов. Масса при рождении 2600 г, рост 48 см. После отсечения пуповины хирургическим путем на 2-е сутки жизни длительно отмечалось из пупочной ранки серозное, а на 5 сутки – гнойное отделяемое, пупочные тяжи четко не пальпировались. С диагнозом гнойный омфалит ребенок переведен в отделение патологии новорожденных. На 15-й день жизни на фоне гипремированной кожи вокруг пупка и в паховых складках, появились трещины, затем вялые пузыри, сливающиеся между собой, которые распространялись на кожу живота, туловища. Наблюдались обширные эрозии. Положительный симптом Никольского.

Общее состояние ребенка тяжелое: беспокойный, температура 38,5-390С, выражена интоксикация, кожа серая с желтушным оттенком, мраморный рисунок на конечностях, цианоз носогубного треугольника. Общая вялость, плохое сосание, глухость сердечных тонов, ЧСС 170 в мин., печень выступает из-под реберной дуги на 5 см, селезенка у края реберной дуги, стул разжижен.

Гемограмма: эритроциты 3,5х1012/л, гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 18х109/л, юные 2%, палочкоядерные 16%, сегментоядерные 40%, лимфоциты 30%, эозинофилы 1%, моноциты 7%, СОЭ 10 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 42,4 г/л, билирубин: непрямой 51 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина 4,2 ммоль/л, холестерин 3,6 ммоль/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л, кальций 2,2 ммоль/л, фосфор 1,9 ммоль/л,ACT 65 ед., АЛТ 71 ед., ЩФ 350 ед.

Коагулограмма: время кровотечения по Дуке 2 мин., свертываемость крови 3 мин., ПТИ 110%, фибриноген Б+, этаноловый и протаминсульфатный тесты положительные.

Иммунограмма: СРБ++, IgM 0,54 г/л, IgG 19 г/л.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - много, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты 4-5 в п/з, цилиндры - нет, соли - кристаллы мочевой кислоты.

Задание:

1. . Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

4.Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания.

ОТВЕТ:

НЕ ФАКТ!!!

1.DS:Пузырчатка новорожденных.

2/ RW,посев содержимого пузыря.

3/ Диф.Дз.-булёзный эпидермолиз,сиф пузырка,экфолиативный дермотит риттера,эритродермия Лейнера.,и др.виды пиодермий.

4/ Этиолог.-стафилококк.

5/ Гр+ м/о –стрепт-,стафил-,клостридии,микобактерии,бацилл.

6/ Интоксикацией,вторичная инфекция,площ.поражения кожи.

7/Прокол пузырей и обработка спирт. р-р.анилиновых красителей,симптомотическое леч.

8/ Рн щело-я.,тонкий мантийный слой,богатая васкулиризация,гидрофильна.,в ПЖК много насыщенных жирных к-т.

9/ изменениий на коже не остаётся

10/ после нормализации темп.купать в р-р марганцовки. 11/Выздоровление,или Сеппсис.

12/ 13/ 11А гр.

14/по индивидуальному календарю.