4. Роль24-часовой рН-импедансометрии пищеводавдиагностикерефрактерной гэрб

Сравнительнонедавно,послевнедрениявклиническуюпрактику24-часовойрН-импедансометрии,сталоясно,чтохарактерпатологическогорефлюктатаупациентовссимптомамиГЭРБможетбытьнетолькокислым,нотакжежелчнымисмешанным.НаличиеразличныхтиповрефлюктатаможетобъяснитьнеэффективностьлечениясиспользованиемтолькоИПП.ОднимиздоказательствэтогослужитисследованиеS.Kunschисоавт.,которыепоказали,что,несмотрянаприменениевысокихдозИПП(80мгпантопразолавденьвтечение8недель),упациентовссохраняющимисяпослелеченияжалобамипосравнениюсответившиминатерапию,отмечаетсястатистическинезначительноеуменьшениедуоденогастроэзофагеальногорефлюкса(ДГЭР).Этоможетсвидетельствоватьотом,чтоупациентовсДГЭРтерапиитолькоИПП(дажевысокимидозами)не

приводиткуменьшениюсимптомовзаболеванияи,по-видимому,такиебольныенуждаютсявкомбинированнойтерапии,направленнойнаулучшениемоторикиисвязыванияжелчныхкислот[1, 86].

УпациентовсГЭРБ,рефрактернойклечениюИПП,порезультатамисследованияМ.Ribolsiисоавт.,значительновышечислослабокислыхрефлюксовпосравнениюсответившиминатерапию(53%против37%)поданным24-часовойрН-импедансометриипищевода[103].Вдругомпроспективномисследовании,включавшем200пациентовсГЭРБ,рефрактернойклечениюИПП,былопродемонстрировано,чтотолькоу50%пациентовобнаруженопатологическоеколичествокислыхрефлюксов,тогдакакудругойполовиныобследованныхвыявленоповышенноечислослабокислыхислабощелочныхрефлюксов[109].ПохожиерезультатыдемонстрируетисследованиеFrazzoni,вкоторомбылообнаружено,чтоубольныхссохраняющейсяизжогойпослеИПП-терапии,числослабокислыхрефлюксовбыловышенормыв100%случаев,кислых–в25%ислабощелочных-в15%[59].

Поэтому,несмотрянато,что24-часоваярН-метриядлительноявлялась

«золотымстандартом»диагностикирефлюксовупациентов,рефрактерныхклечениюИПП,данныепоследнихисследованийопровергаютэтотфакт.Ониоснованынатом,чтопрактическиуполовинытакихбольныхданныерН-метриинаходятсявпределахнормальныхзначений,таккакванализеучитываютсятолькокислыерефлюксы.Всвязисэтимбольным,укоторыхнаблюдаетсянедостаточныйответнатерапиюИПП,показанопроведениенеобычнойрН-метрии,а24-часовойрН-импедансометрии[10, 32, 37, 80].

Оченьважнароль24-часовойрН-импедансометриивдиагностикегиперсенситивногопищевода,которыйхарактеризуетсянормальнойэндоскопическойкартинойиположительнойассоциациейсимптомовскислымиинекислымирефлюксамивусловияхнормальнойэкспозициикислотыиявляетсяещеоднойпричинойнедостаточногоответаналечениеИПП.Этоположение

наглядноподтверждаетисследование,включавшее252пациентассохраняющимися,несмотрянадвойнуюдозуИПП,симптомамиГЭРБ.Анализегорезультатовпоказал,чтоу75больныхимелместогиперсенситивныйпищевод,изниху58(77,33%)быланайденаположительнаяассоциациямеждусимптомамиинекислымирефлюксами[81].Такимбольнымпослеподтверждениядиагнозарекомендованоназначениеингибиторовобратногозахватасеротонина[120].

ПроведениерН-импедансометриипозволяетвыделитьидругиефакторы,ассоциированныесрефрактернымтечениемГЭРБ.Порезультатамрядаисследованийоднимизосновныхявляетсязамедлениехимическогоклиренса.ПричемкакубольныхсНЭРБ,такиэрозивнымэзофагитом(вовторомслучаеклиренскислотыболеедлительный).ПомимоэтоговисследованииМ.Frazzoniисоавт.урефрактерныхбольныхсэрозивнымэзофагитомпосравнениюстаковымисНЭРБбылзначительноповышенпроцентэкспозициикислогоболюса[60].Вдругомисследованиитехжеавторовбыловыявлено,чтоупациентовсрефрактернойГЭРБотмечаетсязамедлениехимическогоклиренса,втовремякакэкспозициякислотыможетоставатьсянормальнойу2/3рефрактерныхпациентов [58].

НаличиежелчныхрефлюксовможетбытьпотенциальнойпричинойсохранениясимптомовубольныхсГЭРБ,получающихИПП.Желчныекислотыобладаютсильнымповреждающимдействиемнаслизистуюпищеводаи,нивелируякислотнуюпродукцию,мытемсамымспособствуемпопаданию

«чистого»желчногорефлюктатавпищевод,чтоприводиткусилениювоспаленияипролиферацииклеток[74].ЭтоособенноважноучитыватьупациентовсПБ,укоторыхрефлюксчастобываетнекислым,илечениетолькосиспользованиемантисекреторныхпрепаратовневсегдадаетожидаемыерезультаты.

Каквидноизанализапроведенныхранееработ,восновномдляописанияфункциональныххарактеристикпищеводаиспользуютсятакиепоказатели,какклиренсиэкспозициякислоты,числопроксимальныхрефлюксов(на5смвышеуровняНПС),индекссимптомаивероятностьассоциациисимптомас

различнымитипамирефлюксов.Приэтомпрактическиотсутствуютисследования,вкоторыхоцениваютсячислодистальных(высоких)рефлюксов,клиренсболюса,24-часоваяэкспозицияразличныхтиповболюсаупациентовсрефрактернойГЭРБ.Указанныепоказателитакжеимеютогромноезначениедляхарактеристикифункциональныхособенностейпищевода.Поэтомунеобходимопроведениеисследований,вкоторыхбудутдетальноописанывсепараметрырН-импедансометрии.

ПоповодуобщностипатогенезаразвитияНЭРБиэрозивногоэзофагитасуществуютпротиворечивыемнения.ПоэтомуинтереснооценитьассоциациюмеждуэндоскопическойкартинойипоказателямирН-импедансометрии.Так,порезультатамисследованияA.Bredenoord,былопоказано,чтопосравнениюсоздоровымидобровольцамиу40%пациентовсНЭРБ,у50%состепеньюэзофагитаАпоЛос-Анджелесскойклассификации,у80%сстепеньюВиувсехпациентовсстепеньюC/DипищеводомБарретаповышенообщееколичестворефлюксов.Приналичиитяжелогоэзофагитазначительновышепроцентпроксимальныхрефлюксов(43,8%)посравнениюслицамисПБ.Важноотметить,чтоупациентовстяжелымэзофагитомзначительновышеколичествоидлительностьнетолькокислых,ноислабокислыхрефлюксов,ноприэтомслабощелочныерефлюксыредковстречаютсяуданнойгруппыбольных[31].

Предыдущиеисследованиядемонстрируют,чтоупациентовсНЭРБвыявляетсяменьшееколичествокислыхрефлюксовименьшеповремениэкспозициякислоты,чемубольныхсэрозивнымиизменениямислизистой.Приэтомвышечувствительностьпищеводакнетакиминтенсивнымраздражителям(кпримеру,слабокислымрефлюксам),чтоможетобъяснитьрастущеечислобольныхсНЭРБ,рефрактернойклечениюИПП.Предполагают,чтогиперчувствительностьпищеводаявляетсяследствиемнарушениябарьернойфункциислизистой,повышениявосприятияпищеводныхрецепторовисенситизациичувствительныхнейроновспинногомозга[33].

Учитываятотфакт,чтоэндоскопическоеисследованиенеявляетсяобязательнымдляустановленияизначальногодиагнозаГЭРБиназначенияэмпирическойтерапии,топрисохранениижалобцелесообразноегопроведение.Такаянеобходимостьдиктуетсятемобстоятельством,чтоструктурныезаболеванияпищеводаимеютместоу10%больныхспостояннымэзофагитом,5-10%сПБ[48,101].Такжеимеетзначениевзятиебиопсий(покрайнеймере5фрагментов)дляисключенияэозинофильногоэзофагита,дажееслиприэндоскопическомосмотреслизистойонакажетсянеизмененной.Такаянеобходимостьдиктуетсятемобстоятельством,чтоэозинофильныйэзофагитвстречаетсяв1-8%случаеврефрактернойГЭРБ[49, 105,118].

Еслиэндоскопическоеисследованиеневыявилокаких-либосерьезныхизменений,тонеобходимоопределитьхарактеритипрефлюктатаупациентов.ИздесьмыопятьвозвращаемсяквопросуиспользованиясуточнойрН-импедансометриипищевода.