- •Евсютина ЮлияВикторовна Клинико-морфологическиехарактеристики гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни, рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Оглавление
- •Глава1обзорлитературы…………………………………………….. 10
- •Актуальностьтемы
- •Цельисследования
- •Задачи исследования
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Реализациярезультатов исследования
- •Публикации
- •Объемиструктура диссертации
- •Глава1.Обзор литературы
- •Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь–«заболеваниеXxIвека»
- •Формыгастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- •Причины рефрактерноготеченияГэрб
- •Роль24-часовой рН-импедансометрии пищеводавдиагностикерефрактерной гэрб
- •Другиефакторы,предопределяющиерефрактерноетечениеГэрб
- •Новый взгляднапроблемурефрактерноготеченияГэрб
- •Глава2общаяхарактеристика обследованныхпациентовиметодовисследования
- •Критериивключениявисследование:
- •Критерииисключенияизисследования:
- •Планобследованияпациентов
- •Клиническоеобследование
- •Лабораторноеобследование
- •Методикаопределенияуровнясистемныхцитокинов
- •Подготовительныйэтап
- •Определение уровня цитокинов с помощью метода проточнойцитофлоуриметрии
- •Инструментальноеобследование
- •Электрокардиография(экг)
- •Принцип метода
- •АппаратдляпроведениярН-импедансометрии
- •МетодикапроведениярН-импедансометрии
- •АнализданныхрН-импедансометрии
- •Показатели рН-импедансометрии пищеводавнорме
- •Эзофагогастродуоденоскопия
- •Морфологическоеисследование
- •Рентгенологическоеисследованиепищеводаижелудка
- •Статистическиеметоды
- •Глава3клинико-морфологические характеристикипациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечениюингибиторамипротоннойпомпы
- •Демографическиехарактеристикипациентовосновнойиконтрольнойгрупп
- •Клиническиехарактеристики пациентовосновнойиконтрольныхгрупп
- •Длительностьтечениязаболевания
- •Основныесимптомыгастроэзофагеальной рефлюксной болезниупациентов,основнойиконтрольной групп
- •Пищеводныежалобы
- •ВнепищеводныепроявленияГэрб
- •Диспепсическиежалобы
- •Правое подреберье 0
- •Влияниеобразажизнинатечениегастроэзофагеальной рефлюкснойболезнииответналечение
- •СопутствующиезаболеванияупациентовсГэрб
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •АнализпоказателейрН-импедансометрииупациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Показатели объемногоихимическогоклиренсапищевода
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена5 смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена15смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена5смвышеНпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена15смвышеНпс
- •Общеевремяэкспозиции болюсавпроксимальномидистальномотделахпищевода
- •Индекссимптомаивероятностьассоциации симптомасразличнымитипамирефлюксов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Эндоскопическиеирентгенологическиехарактеристики пациентов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Морфологическиеизмененияслизистойоболочки пищеводаупациентовосновнойиконтрольной групп
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Клинический пример№1
- •Клинический пример№2
- •Цитокиновыйпрофильупациентовсгастроэзофагеальной рефлюкснойболезнью
- •УровеньциркулирующихцитокиновупациентовсразличнымиформамиГэрб
- •Уровеньциркулирующихцитокиновупациентов основнойиконтрольной групп
- •Частотарецидива,%
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Глава4обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
- •Приложения Приложение1
Актуальностьтемы
Гастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь(ГЭРБ)представляетсобойодноизсамыхраспространенныхзаболеванийиподаннымпоследнихэпидемиологическихисследованийклиническиеиэндоскопическиепризнакиГЭРБможнообнаружитьу8-25%населениявзависимостиотконтинента,расыипола[52].ВРоссийскойФедерациираспространенностьГЭРБдостигает12-18%[14,17].ЗаболеваемостьГЭРБзапоследние15летзначительновозрослаисоставляетнанастоящиймомент5на1000населениявгод[52].
НесмотрянасовершенствованиеметодовдиагностикиилеченияГЭРБ,остаетсяоченьмногонеразрешенныхвопросов,главнымиизкоторыхявляютсявыявлениепациентовснеэрозивнойрефлюкснойболезнью(НЭРБ),встречающейсяв50-60%случаевубольных,которыхпериодическиилипостояннобеспокоитизжога,ноотсутствуютэндоскопическиепризнакиэзофагитаипациентысрефрактернымтечениемГЭРБ.Утакихбольныхпроводимаятерапиянетольконеприводиткулучшениюклиническойиэндоскопическойкартины,анаоборот,характеризуетсяпрогрессированиемболезнииведеткпоявлениюэрозий,язвпищеводаитакихосложненийкакпептическаястриктурапищевода,кровотеченияипищеводБаррета,относящийсякпредраковымзаболеваниям[24].
ПослеустановлениязависимостизаживленияэрозивныхпораженийслизистойоболочкипищеводаубольныхГЭРБотпродолжительностиповышениявнутрипищеводногорНвтечениесуток(правилоБелла)иобнаруженияспособностиингибиторовпротоннойпомпы(ИПП)поддерживатьнеобходимуюдлительностьповышениярНвпищеводе(>4)приГЭРБ[30]создалосьвпечатление,чтовсепроблемы,связанныеслечениемвышеупомянутогозаболевания,успешнорешены.Былиопределенытребуемаяпродолжительность
лечения и дозы ИПП, обеспечивающие достижение клинического иэндоскопическогоэффектовприлеченииГЭРБ[28].
Однако,делатьтакиеоптимистичныевыводыоказалосьпреждевременным,ведьподаннымпоследнихпубликаций,числобольных,неответившихнастандартнуюдозуИПП1развденьвтечение8недельчастичноилиполностью(рефрактерныепациенты), составляет40-50%[34,41].
Втечениедолгоговремени,основнымимеханизмами,которыерассматривалисьвкачествепричинрефрактерноготеченияГЭРБ,являлись:недостаточнаяприверженностьбольныхклечению(включая,высокуюстоимостьтерапии),наличие«ночныхкислотныхпрорывов»(периодыснижениярНвпищеводе<4вночноевремяпродолжительностьюболее1часа),наличиегенетическидетерминированногополиморфизмаизоферментовCYP2C19иCYP3А4цитохромаР450[3,7,11].
Сравнительнонедавно,свнедрениемвклиническуюпрактику24-часовойрН-импедансометрии,сталоясно,чтохарактерпатологическогорефлюктатаупациентовссимптомамиГЭРБ,можетбытьнетолькокислым,нотакжежелчнымисмешанным,чтоможетобъяснитьнеэффективностьлечениясиспользованиемтолькоИПП,которые,согласноклиническимрекомендациям(РоссийскаяГастроэнтерологическаяАссоциация,AmericanGastroenterologyAssociation,WorldGastroenterologyOrganization), составляютосновутерапииГЭРБ[6,82].
ВпоследниевремяпроблемарефрактерноготеченияГЭРБрассматриваетсянатканевомиклеточномуровне,восновукотороголеглоизучениеповрежденияслизистойпищеводавзависимостиотхарактерарефлюктата(кислого,желчногоилисмешанного).Однимизперспективныхнаправленийвэтойобластиявляетсяизучениецитокиновогопрофиляупациентовсрефлюкснойболезнью.Цитокины,являясьпептиднымисигнальнымимолекулами,реагируютнаповреждениеимогутпроявлятькакпровоспалительнуютакипротивовоспалительнуюактивность[75].Так,кпримеру,существуетпредрасположенностькрецидивированиюГЭРБ,несмотрянапроводимуютерапию,упациентовсвысокимуровнемтканевогоинтерлейкина-8(ИЛ-8)[75]ирефрактерноетечение
ГЭРБприповышенииуровнятканевогоИЛ-1β[38].
Всвязисвышеперечисленнымиаспектами,представляетсяинтереснымизучениеклинических,морфологическихифункциональныххарактеристикупациентовсрефрактернойГЭРБ,чтоможетвпоследствиидатьвозможностьпримененияперсонализированныхподходовквыборутерапии.