В.Т. Ивашкин, М.А. Морозова, М.В. Маевская, А.О. Буеверов

Современные терапевтические схемы лечения аутоиммунного гепатита................................

4

Т.Л. Лапина

Лечение и профилактика гастропатий, индуцированных

нестероидными противовоспалительными средствами, в практике терапевта........................

13

Оригинальные исследования

А.М. Осадчук, М.А. Осадчук, Е.А. Исламова, И.М. Кветной

Роль диффузной эндокринной системы и клеточного гомеостаза

эпителиоцитов слизистой оболочки желудка в возникновении и течении

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки..................................................................

19

В.Б. Гриневич, Е.И. Сас, Н.Н. Щербина, Ф.А. Карев

Эффективность высокоселективного М-холинолитика гиосцина

бутилбромида у больных хроническим панкреатитом........................................................

25

А.И. Хазанов, С.В. Плюснин, А.П. Васильев, О.Н. Румянцев, А.С. Ивлев,

А.И. Павлов, О.В. Паринов

Клинические особенности острых лекарственных гепатитов...............................................

31

А.О. Буеверов, О.Ю. Киселева, В.Т. Ивашкин, Н.Н. Белушкина,

Е.Ю. Москалева, Е.Н. Широкова, М.В. Маевская

Сравнительная характеристика апоптоза периферических лейкоцитов

при вирусных и аутоиммунных заболеваниях печени........................................................

41

И.Ю. Пирогова, С.А. Пышкин, Е.В. Ефремова, А.Н. Горфинкель,

С.Г. Погорелова, Н.В. Абрамовская

Диагностические возможности методов неинвазивной оценки фиброза

48

Вести

при диффузных заболеваниях печени.............................................................................

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

С.Т. Метельский

Физиологические механизмы всасывания в кишечнике.

Основные группы веществ.............................................................................................

55

М

Новости колопроктологии

-

О.Ю. Фоменко, Л.Ф. Подмаренкова, А.Ю. Титов, Е.А. Рыжов, Д.В. Алешин,

Е.А. Окулов, А.П. Тернавский

Алгоритм исследования нарушений запирательного аппарата прямой кишки

при функциональной недостаточности анального сфинктера..............................................

62

Обмен опытом

З.А. Лемешко, Л.И. Цветкова, Н.Б. Максимова, А.Г. Натрошвили,

О.А. Склянская, Ю.О. Шульпекова

Клинические проявления гастропареза, маскирующие низкую обтурационную

толстокишечную непроходимость (Диагностические возможности

трансабдоминального ультразвукового исследования)........................................................

69

Т.Л. Лапина, О.А. Склянская, Н.Н. Напалкова, И.М. Картавенко,

Е.А. Белятко, С.Д. Подымова, В.Т. Ивашкин

Пищевод Баррета после гастрэктомии: патогенетическое значение

желчного рефлюкса (Клиническое наблюдение)...............................................................

75

Информация

Калинин Андрей Викторович (К 75-летию со дня рождения)...........................................

79

А.А. Шептулин, С.Ю. Кучумова

Новое в изучении проблемы синдрома раздраженного кишечника

(По материалам докладов 16-й Объединенной Европейской Недели

Гастроэнтерологии; Вена, 2008)......................................................................................

81

Резюме диссертаций: информация из ВАК России............................................................

86

V.T. Ivashkin, M.A. Morozova, M.V. Mayevskaya, А.О. Buyeverov

Modern therapeutic modes of treatment of autoimmune hepatitis..........................................

4

T.L. Lapina

Treatment and prophylaxis of NSAID-induced gastropathies in a therapeutist’s practice..........

13

Original investigations

A.M. Osadchuk, M.A. Osadchuk, Ye.A. Islamova, I.M. Kvetnoy

Role of diffuse endocrine system and cellular homeostasis of epithelial cells

of the stomach mucosa in development and progression of peptic

ulcer of the duodenum..................................................................................................

19

V.B. Grinevich, Ye.I. Sas, N.N. Scherbina, F.A. Karyev

Efficacy of highly selective M-cholineblocker hyoscine butylbromide

at patients with chronic pancreatitis................................................................................

25

A.I. Khazanov, S.V. Plyusnin, A.P. Vasiliev, O.N. Rumyantsev,

A.S. Ivlev, A.I. Pavlov, O.V. Parinov

Clinical features of acute drug-induced hepatites...............................................................

31

А.О. Buyeverov, O.Yu. Kiselyeva, V.T. Ivashkin, N.N. Belushkina,

Ye.Yu. Moskaleva, Ye.N. Shirokova, M.V. Mayevskaya

Comparative characteristic of apoptosis of peripheral leukocytes at viral

and autoimmune liver diseases .......................................................................................

41

I.Yu. Pirogova, S.A. Pyshkin, Ye.V. Yefremova, A.N. Gorfinkel,

S.G. Pogorelov, N.V. Abramovskaya

Diagnostic options of non-invasive assessment of fibrosis

at diffuse liver diseases ................................................................................................

Вести

48

National college of gastroenterologist, hepatologist

S.T. Metelsky

Physiological mechanisms of absorption in the intestine. Basic groups of substances................

55

News of coloproctology

-

М

O.Yu. Fomenko, L.F. Podmarenkova, A.Yu. Titov, Ye.A. Ryzhov, D.V. Alyoshin,

Ye.A. Okulov, A.P. Ternavsky

Algorithm of investigation of disorders of the rectum obturator apparatus

in functional incompetence of anal sphincter.....................................................................

62

Exchange of experience

Z.A. Lemeshko, L.I. Tsvetkova, N.B. Maksimova, A.G. Natroshvili,

O.A. Sklyanskaya, Yu.O. Shulpekova

Clinical manifestations of gastroparesis, masking low colic obstruction

(Diagnostic capabilities options of transabdominal ultrasound investigation)..........................

69

T.L. Lapina, O.A. Sklyanskaya, N.N. Napalkova, I.M. Kartavenko,

Ye.A. Belyatko, S.D. Podymova, V.T. Ivashkin

Barret’s esophagus after gastrectomy: pathogenic value of bile reflux

(Clinical case).............................................................................................................

75

Information

Kalinin Andrey Viktorovish (To 75-th birthday)...............................................................

79

A.A. Sheptulin, S.Yu. Kuchumova

New in studying of irritable bowel syndrome (On the data of reports

of the 16-th United European Gastroenterology Week; Vienna, 2008)...................................

81

Thesis abstracts: information from the Higher attestation commission...................................

86

Лекции и обзоры

4, 2009

Цель обзора. Представить стандартные аль-

The aim of review. To present the standard and

тернативные терапевтические схемы, применяемые

alternative therapeutic modes used at treatment

of

-

autoimmune hepatitis (AIH).

при лечении аутоиммунного гепатита (АИГ).

Основные положения. Аутоиммунный гепа-

Original positions. Autoimmune hepatitis is

a

М

chronic inflammatory disease of the liver of the unknown

тит – хроническое воспалительное заболевание

печени неизвестной этиологии, сопровождающеесяВестиetiology, accompanied by elevation of serum transami-

повышением уровня сывороточных трансаминаз,

nase level, hypergammaglobulinemia and circulation

гипергаммаглобулинемией и циркуляцией в крови

of the fixed spectrum of autoantibodies in the blood. In

определенного спектра аутоантител. В большинст-

most of the cases disease can be treated by combina-

ве случаев заболевание поддается лечению ком-

tion of prednisolon and azathioprin. However, accord-

бинацией преднизолона и азатиоприна. Однако, по

ing to current data, 20% of the patients remain resistant

современным сведениям, 20% пациентов остаются

to these agents or have low tolerability, 10 % have to

невосприимчивы к указанным препаратам или плохо

discontinue treatment due to development of serious

их переносят, 10% вынуждены прекратить лечение в

side effects.

связи с развитием серьезных побочных эффектов.

Budesonide is a synthetic glucocorticosteroid

Будесонид представляет собой синтетический

which is characterized by rapid metabolism in the

глюкокортикостероид, характеризующийся быстрым

liver, having no systemic action. Results of some

метаболизмом в печени и не обладающий системным

studies on efficacy and safety of application of

действием. В мире опубликованы результаты ряда

budesonide at patients with AIH at various stages of

исследований по изучению эффективности и безо-

disease are published in the world literature. In the

пасности применения будесонида у пациентов с АИГ

review the data on epidemiology, clinical, diagnostics

на различных стадиях заболевания. В обзоре освеще-

and main therapeutic strategy at autoimmune hepa-

ны данные литературы, касающиеся эпидемиологии,

titis are covered.

клиники, диагностики и основных терапевтических

Conclusion. Now the combination of prednisolon

стратегий при АИГ.

and azathioprin serves as the classical mode for AIH

Заключение. В настоящее время классической

treatment. Results of original studies demonstrated,

схемой, применяемой для лечения АИГ служит ком-

that budesonide can be a drug of the 1-st line in

бинация преднизолона и азатиоприна. Результаты

patients who received no previous treatment. So,

проведенных исследований показали, что назна-

considerably less frequency of side effects develop-

чение будесонида может быть целесообразно в

ment, than at intake of prednisolon and azathioprin

качестве препарата 1-й линии у пациентов, ранее не

combination is observed. However application of

получавших лечение. При этом наблюдается значи-

budesonide for treatment of liver cirrhosis patients

тельно меньшая частота развития побочных эффек-

is related to quite high risk of development steroid-

4, 2009

Лекции и обзоры

утоиммунный гепатит (АИГ) представ-

Лабораторная диагностика

ляет собой хроническое воспалительное

Азаболевание печени неизвестной этиологии,

Лабораторными маркерами АИГ считаются:

сопровождающееся повышением уровня сыворо-

повышение уровня гамма-глобулинов или имму-

точных трансаминаз, гипергаммаглобулинемией и

ноглобулинов класса G более чем в 1,5 раза по

циркуляцией в крови определенного спектра ауто-

сравнению с верхней границей нормы и обнаруже-

антител [2]. Как правило, диагноз аутоиммунного

ние определенных аутоантител в сыворотке крови

гепатита может быть установлен только после

больного. Для диагностики аутоиммунного гепа-

исключения более распространенных заболеваний

тита 1-го типа необходимо определение антител

печени, таких как алкогольные, лекарственные и

к гладкой мускулатуре (ASMA) и антинукле-

вирусные гепатиты, холестатические заболевания,

арных аутоантител (ANA). Антитела к гладкой

болезнь Вильсона–Коновалова, наследственный

мускулатуре могут быть направлены против акти-

гемохроматоз.

на микрофиламентов гладких мышц и перекрестно

реагировать

с

актинсодержащими структурами

Эпидемиология

гепатоцитов.

Наиболее специфичными являются

антиактиновые антитела (ААА), однако опреде-

Вести

Аутоиммунный гепатит – относительно редко

ление их в повседневной практике по техническим

встречающееся заболевание. По данным различ-

причинам ограничено [6, 15]. Антинуклеарные

ных авторов, распространенность его варьирует

антитела выявляются у 40–80% пациентов с АИГ

-

1-го типа. Антигенами для данного типа антител

от 2,2 до 17 случаев на 100 000 населения [10].

В европейской популяции она составляет 0,1–1,9

служат ядерная ДНК, ядерные структурные и

на 100 000 жителей в год, в Японии значительно

функциональные белки центромер.

ниже – 0,01–0,08 на 100 000. Чаще болеют жен-

При аутоиммунном гепатите 2-го типа в сыво-

щины, относящиеся к двум возрастнымМгруппам:

ротке находят антитела к микрососмам печени

10–30 лет и 50–70 лет [28].

и почек (анти-LKM-1), антигеном для которых

Для АИГ характерна тесная связь с рядом

служит цитохром Р-450 2D6, находящийся в

антигенов главного комплекса гистосовместимо-

рибосомах эндоплазматического ретикулума гепа-

сти, участвующих в иммунорегуляторных процес-

тоцитов [24].

сах. К заболеванию предрасположены носители

Диагноз АИГ устанавливается на основании

аллелей HLA-DR B1*0301 или HLA-DR B1*0401

комплекса упрощенных критериев, разработан-

[1, 19, 20].

ных Американской ассоциацией по изучению

болезней печени (AASLD) – табл. 1.

Клиническая картина

Морфологическое исследование ткани пече-

ни не всегда обязательно для подтверждения

Наиболее часто АИГ проявляется неспецифи-

диагноза, но дает значимую дополнительную

ческими симптомами. Пациенты обращают вни-

информацию. Характерными (но не патогномо-

мание на слабость, утомляемость, снижение рабо-

ничными) гистологическими признаками служат

тоспособности, миалгии, артралгии, лихорадку.

инфильтрация

портальных

и перипортальных

В части случаев болезнь начинается как острый

зон Т-лимфоцитами и плазматическими клетка-

гепатит с последующим развитием печеночной

ми. Приблизительно в 1/3

случаев воспалитель-

недостаточности [25]. Описаны варианты течения

ные изменения

затрагивают желчные протоки.

с преобладанием внепеченочных проявлений, про-

В гепатоцитах имеются признаки гидропической

текающих как системная красная волчанка, рев-

дистрофии [2, 9]. Инструментальные методы

матоидный артрит, системный васкулит. У ряда

диагностики (ультразвуковое исследование, ком-

пациентов заболевание может не проявляться

пьютерная и магнитно-резонансная томография)

клинически и диагноз устанавливается случайно,

не играют принципиальной роли в диагностике

в 10–20% случаев уже на стадии цирроза печени

АИГ, однако позволяют выявить признаки ЦП и

(ЦП) [1, 4, 33].

гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Лекции и обзоры

4, 2009

Таблица 1

случаев удается достичь биохимической ремиссии

Упрощенные диагностические критерии

заболевания [37].

аутоиммунного гепатита

В настоящее время «золотым стандартом»

Критерий

Количество

лечения

признана комбинация преднизолона и

баллов

азатиоприна в течение длительного времени, а

Повышение уровня сывороточного

при необходимости пожизненно. При моноте-

IgG, г/л:

рапии преднизолоном в течение первой недели

более 16

1

назначается доза 60 мг/сут, в последующем она

более 18,5

2

снижается на 10 мг/нед до достижения 30 мг/

Аутоантитела:

сут. Затем снижение проводится более плавно –

на 5 мг/нед. Таким образом, приблизительно

ANA, ASMA или LKM более 1:40

1

к 6-й неделе доза составляет 8–10 мг/сут [5].

более 1:80 или SLA/LP+

2

Применение подобной схемы лечения сопря-

Гистологическая картина:

жено с развитием серьезных побочных явлений,

не противоречит диагнозу АИГ

1

таких как остеопороз, сахарный

диабет, ката-

ракта, артериальная гипертензия, инфекционные

характерна для АИГ

2

осложнения, изменение телосложения по кушин-

Отсутствие вирусного гепатита

2

гоидному типу, акне, ожирение. Наиболее час-

Более 5 баллов – диагноз АИГ вероятен;

тыми причинами прекращения терапии служат:

более 6 – диагноз АИГ подтвержден

косметические причины и ожирение – 47%, остео-

пения – 27%, диабет – 20%. Риск развития побоч-

Лечение

ных эффектов повышен у пациентов с диабетом,

остеопорозом, медикаментозно неконтролируе-

Целью терапии аутоиммунного гепатита слу-

мой артериальной гипертензией и эмоционально

жит предотвращение прогрессирования заболева-

лабильных. Наличие одного или

нескольких

ния, развития ЦП и ГЦК. Основными критерия-

из названных состояний диктует необходимость

ми клинико-лабораторной ремиссии считаются

более тщательного мониторинга

лабораторных

Вести

исчезновение симптомов болезни, нормализация

показателей на фоне лечения [5].

активности сывороточных трансаминаз, уровня

При неэффективности монотерапии или воз-

билирубина и IgG, а также значимое улучшение

никновении выраженных побочных явлений воз-

-

можно использование комбинации преднизолона

гистологической картины [13]. Необходимо иметь

в виду, что нормализация активности сыворо-

азатиоприна. Применение последнего позволяет

точных трансаминаз не является доказательст-

снизить дозу преднизолона и уменьшить выра-

вом отсутствия гистологических изменений ткани

женность побочного действия глюкокортикосте-

печени [40].

М

роидов. Начальная доза азатиоприна для взрос-

Согласно рекомендациям

экспертов

AASLD

лых – 50 мг/сут, в дальнейшем она может быть

терапия обязательно показана в следующих слу-

увеличена до 150 мг/сут из расчета

1–1,5 мг/

чаях.

кг/сут. Приблизительно у 10% пациентов, прини-

• При повышении активности сывороточных

мающих азатиоприн в дозе 50 мг/сут, развивают-

трансаминаз в 10 и более раз от верхней границы

ся побочные эффекты: холестатический гепатит,

нормы.

панкреатит, тошнота, рвота, угнетение костно-

• При повышении активности сывороточных

мозгового кроветворения. Применение препарата

трансаминаз в 5 раз, уровня гамма-глобулинов в

ограничено в условиях исходной цитопении,

2 раза от верхней границы нормы.

наличия злокачественных новообразований, при

• При ступенчатых или мостовидных некрозах

беременности [27, 38].

в биоптате печени.

Таким образом, несмотря на высокую эффек-

Вопрос о лечении пациентов, не соответст-

тивность комбинации преднизолона и азатиоприна

вующих вышеуказанным критериям, с умеренной

для индукции и поддержания ремиссии у пациен-

активностью заболевания и слабо прогрессирую-

тов с АИГ, применение данной схемы в течение

щим течением должен решаться индивидуально

длительного времени сопряжено с высоким рис-

в зависимости от клинической картины [16].

ком развития разнообразных побочных явлений,

что часто требует снижения доз препаратов или

Выбор препарата

полной их отмены.

Учитывая сложность выбора терапевтической

Традиционно для лечения аутоиммунного гепа-

стратегии при лечении больных аутоиммунным

тита используются глюкокортикостероиды в виде

гепатитом, привлекает внимание попытка исполь-

монотерапии или в комбинации с азатиоприном.

зования какого-либо препарата, обладающего

При применении противовоспалительной имму-

высокой

глюкокортикостероидной

активностью

носупрессивной терапии как минимум в 70–75%

и не имеющего системных побочных эффек-

4, 2009

Лекции и обзоры

тов. Будесонид (Буденофальк ) представляет

дованных наблюдалась биохимическая ремис-

собой синтетический глюкокортикостероид 2-го

сия заболевания, у 2 из них имелись признаки

поколения. Он обладает более высокой (в 15

гистологической ремиссии, состояние 7 больных

раз) афинностью к глюкокортикостероидным

ухудшилось. Таким образом, были получены

рецепторам по сравнению с преднизолоном [1].

неожиданные данные, свидетельствующие о неце-

При пероральном приеме около 90% препарата

лесообразности применения будесонида у стеро-

задерживается в печени, где он воздействует на

ид-зависимых пациентов с АИГ, нуждающихся в

патогенные лимфоциты [23]. В мире проведено

постоянной терапии или не отвечающих на такое

несколько исследований, касающихся изучения

лечение [17].

эффективности и безопасности применения буде-

Между тем у ранее нелеченных больных

сонида для лечения АИГ у разных категорий

результаты оказались более

оптимистичными.

больных. Опубликованные результаты неодно-

J. Wiegand и соавт. провели небольшое открытое

значны (табл. 2).

неконтролируемое мультицентровое исследование

В 2000 г. A. Czaja и соавт. исследовали эф-

по изучению эффективности применения будесо-

фективность будесонида у 10 стероид-зависимых

нида (3 мг 3 раза/сут) для индукции ремиссии у

пациентов с аутоиммунным гепатитом, не отве-

12 ранее нелеченных пациентов с аутоиммунным

чающих на стандартные схемы лечения. Препарат

гепатитом. Из них у 7 (58%) достигнута биохи-

назначали в дозе 3 мг 3 раза/сут в течение

мическая ремиссия заболевания, у 3 (25%) наблю-

2–12 мес. За период наблюдения лишь у 3 обсле-

дался частичный ответ на лечение. Абсолютное

Таблица 2

Исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности будесонида

Коли­

Длитель­

Исследо-

чество

Схема

Побочные

ность

Результаты

Комментарии

вание

паци-

терапии

эффекты

лечения

ентов

Czaja A.J.

10

Будесонид 3 мг

2–12 мес

30% – биохимиче-

Снижение

В исследование

и соавт.,

3 раза/сут

ская ремиссия

плотности

включены

2000

20% – частичная

костной ткани

стероид-зависимые

ремиссия

пациенты и нон-

70% – ухудшение

респондеры

состояния

Wiegand J.

12

Будесонид 3 мг

3 мес

58% – биохимиче-

Наблюдались

Включены пациен-

и соавт.,

3 раза/сут

ская ремиссия

у 3 пациен-

ты, никогда

2005

25% – частичная

тов, у одного

не получавшие

ремиссия

из них сахар-

лечение

ный диабет

Manns M.P.

207

А: преднизолон

6 мес

Биохимическая

Отмечены:

Участвовали паци-

и соавт.,

40 мг/сут →

ремиссия:

А – у 72%

енты с впервые

2008

10 мг/сут +

А – 38,8%

выявленным АИГ

азатиоприн

без признаков ЦП

2 мг/кг/сут

В: будесонид 3 мг

В – 60%

В – у 46,6%

3 раза/сут +

азатиоприн

2 мг/кг/сут

Zandieh I.

7

Будесонид

24 нед –

Биохимическая

–

Включены паци-

и соавт.,

9–3 мг/сут

8 лет

ремиссия – 71,4%

енты, отметившие

2008

непереносимость

азатиоприна или

выраженные побоч-

ные эффекты на

фоне комбиниро-

ванной терапии

Csepregi A.

18

Будесонид 3 мг

24 нед

Биохимическая

У 4 пациен-

10 пациентов,

и соавт.,

3 раза/сут

ремиссия – 83%

тов стероид-

никогда не полу-

2006

обусловлен-

чавших лечение

ные

5 – с признаками

ПБЦ; ПСХ –2;

5 – острый гепатит;

6 – признаки цир-

роза печени

Лекции и обзоры

4,

2009

большинство больных переносили лечение удов-

%

p=0,00001

p=0,00004

летворительно. В 3 случаях отмечено

развитие

50

стероидного диабета, что расценивалось как серь-

езный побочный эффект терапии [42].

45

Представляют интерес результаты исследова-

40

46,1

телей из Канады, которыми в течение длитель-

47,0

35

ного времени наблюдались 7 пациентов с аутоим-

мунным гепатитом. Показанием для назначения

30

будесонида у 3 человек служило развитие неже-

25

лательных побочных проявлений на фоне тера-

20

пии преднизолоном и азатиоприном, у 4 наблюда-

лась непереносимость последнего. Длительность

15

18,4

17,1

приема будесонида составила от 24 нед до 8 лет.

10

У 5 из 7 пациентов достигнута биохимическая

5

ремиссия заболевания (нормализация активности

сывороточных трансаминаз) [43].

0

A. Csepregi и соавт. в 2006 г. провели иссле-

ITT FAS

PP

дование, цель которого состояла в оценке эффек-

Будесонид

Преднизолон

тивности комбинации будесонида и азатиоприна в

лечении аутоиммунного гепатита, в том числе с син-

Сравнительная эффективность будесонида и пред-

дромом аутоиммунного перекреста. В исследовании

низолона при лечении больных аутоиммунным гепа-

принимали участие 5 пациентов с картиной острого

титом.

дебюта АИГ, 5 – с признаками первичного билиар-

FAS – полный набор данных для анализа, включаю-

щий в себя всех рандомизированных пациентов

ного цирроза (ПБЦ), 2 – с симптомами первичного

ITT – популяция пациентов, подлежащих лечению

склерозирующего холангита (ПСХ), у 6 человек

PP – популяция пациентов, завершивших исследова-

имелись признаки ЦП. Полная биохимическая и

ние в соответствии с протоколом

клиническая ремиссия была достигнута в 83% слу-

чаев. 10 пациентов, в том числе 5 с острым гепати-

Продолжительность лечения

том, получали будесонид в качестве препарата 1-й

линии терапии, у 3 из них (двое – с признаками

Убедительно показано, что после достиже-

цирроза) улучшения состояния не наблюдалось.

нии ремиссии терапию необходимо продолжать

Стероид-обусловленные побочные эффекты отмече-

в течение минимум 12 мес. При прекращении

ны только у пациентов с циррозом [12].

лечения реактивация заболевания в течение года

-

Вести

М. Manns и соавт. провели самое большое

наблюдается у 80–90% пациентов. В настоящее

исследование, в котором сравниваласьМэффек-

время наиболее часто в качестве поддерживающей

тивность двух терапевтических схем: перораль-

терапии используется комбинация преднизолона

ный прием будесонида в дозе 3 мг 3 раза/сут

и азатиоприна

в минимальных

дозах. В одном

и комбинация преднизолона с азатиоприном в

из исследований было продемонстрировано, что

стандартных дозах в течение 6 мес. В течение

у лиц, получавших комбинированную поддержи-

первых 4 нед преднизолон назначался в индук-

вающую терапию, ремиссия заболевания наблю-

ционной дозе 40 мг/сут, которую постепенно

далась в течение 18 мес. В другом исследовании

снижали до 10 мг/сут на 9-й неделе. Начальная

удалось

отменить

глюкокортикостероиды

при

доза будесонида составляла 3 мг 3 раза/сут, при

повышении дозы азатиоприна до 2 мг/кг/сут.

достижении ремиссии ее уменьшали до 3 мг 1

При достижении ремиссии лечение у таких паци-

раз/сут. Все пациенты принимали азатиоприн

ентов необходимо продолжать в течение 2–4 лет,

1–2 мг/кг/сут. В исследовании участвовали

однако даже после 5-летнего периода отмечались

207 пациентов с АИГ. Целью терапии служила

случаи реактивации заболевания.

индукция биохимической ремиссии и сниже-

ние частоты возникновения побочных явлений,

Альтернативные схемы лечения

обусловленных

приемом

глюкокортикостерои-

аутоиммунного гепатита

дов. Установлено, что будесонид в дозе 3 мг 3

раза/сут превосходит по эффективности ком-

Резервные схемы терапии (табл. 3) для паци-

бинацию преднизолона и азатиоприна в плане

ентов, не отвечающих на лечение глюкокорти-

индукции лабораторной ремиссии. Его примене-

костероидами, включают в себя циклоспорин А,

ние сопровождалось значительно меньшим чис-

такролимус, микофенолат мофетила и другие

лом стероид-обусловленных побочных эффектов

цитостатики [39].

(см. рисунок) [32].

Циклоспорин А представляет собой селектив-

ный блокатор Т-клеточного звена иммунитета [7].

Препарат назначался в дозе 3–6 мг на 1 кг массы

Лекции и обзоры

4, 2009

ми значениями сывороточных трансаминаз. При

γ-глутамилтранспептидазы – в 3 раза по сравне-

отсутствии гистологических признаков воспале-

нию с верхней границей нормы, уровень глюкозы

ния эти пациенты имеют высокий риск развития

натощак 7,3 ммоль/л. По показателю электрофо-

значимых побочных эффектов глюкокортикосте-

реза белков выявлена гипергаммаглобулинемия.

роидной терапии. В таком случае возможный

Обращало внимание повышение уровня иммуног-

вред может превышать пользу лечения [35].

лобулинов класса G в 2 раза. Маркёры вирусов

Декомпенсированный цирроз. Декомпенсация

гепатитов не выявлены. Исследованы маркё-

цирроза служит показанием для назначения лече-

ры аутоиммунных

заболеваний

печени: AMA

ния. Декомпенсация функции на фоне терапии

и ASMA – тесты отрицательные, ANA – 1:160,

не является основанием для ее отмены [35]. По

что служит диагностическим титром для поста-

данным литературы, 10-летняя выживаемость

новки диагноза аутоиммунного гепатита 1-го

пациентов этой группы при проведении лечения

типа. При морфологическом исследовании ткани

возрастает до 90% [1, 2].

печени обнаружена инфильтрация портальных и

Трансплантация печени. Пациентам с быстро

перипортальных зон Т-лимфоцитами и плазмати-

прогрессирующим заболеванием, не отвечающим

ческими клетками.

на медикаментозную терапию, показана транс-

На основании результатов проведенного обсле-

плантация печени. По наблюдениям различных

дования клинический диагноз был сформулирован

авторов, 5-летняя выживаемость таких больных

следующим образом: аутоиммунный гепатит 1-го

составляет 83–92%, 10-летняя – в среднем около

типа с признаками высокой биохимической актив-

75% [26, 29, 30].

ности (ANA 1:160); гипертоническая болезнь 2-й

стадии, атеросклероз аорты, коронарных и моз-

Клиническое наблюдение

говых артерий, атеросклеротический кардиоскле-

роз; нарушение толерантности к глюкозе; экзо-

Пациентка С., 58 лет, была госпитализирована

генно-конституциональное ожирение 2-й степени.

с жалобами на нарастающую общую слабость и

Учитывая более чем 5-кратное повышение

снижение работоспособности. Около 6 мес назад

активности сывороточных

аминотрансфераз,

в связи с вышеуказанными жалобами впервые

повышение уровня гамма-глобулинов и имму-

обратилась к врачу по месту жительства. При

ноглобулинов класса G, обнаружение гистологи-

биохимическом анализе крови было выявлено

ческих признаков аутоиммунного гепатита, был

повышение активности АлАТ в 5 раз и АсАТ в

сделан вывод, что

пациентка является «канди-

-

датом» для лечения преднизолоном. Однако,

4 раза по сравнению с верхней границей нормы.

Употребление алкоголя больная категорически

принимая во внимание возраст больной, наличие

отрицает; маркёры вирусов гепатитов не исследо-

гипертонической болезни, нарушения толерантно-

вались. Прием назначенных гепатопротективныхВестик глюкозе, ожирения 2-й степени, назначение

препаратов не привел к нормализацииМбиохи-

препаратов, обладающих системным действием,

мических показателей. Кроме того, необходимо

было бы сопряжено с высоким риском развития

обратить внимание на то, что в течение послед-

типичных побочных эффектов классической глю-

них 10 лет пациентка периодически регистрирует

кокортикостероидной терапии и могло привести

эпизоды подъема артериального давления (АД)

к декомпенсации сопутствующих заболеваний и

до 160/100 мм рт. ст., гипотензивных средств

усугублению их течения. Принято решение назна-

не принимала. Со слов больной, при случайном

чить пациентке будесонид по 3 мг 3 раза в сутки.

обследовании около года назад было отмечено

Через 2 нед от начала лечения была достигну-

повышение уровня глюкозы крови натощак до

та клинико-лабораторная ремиссия заболевания.

9 ммоль/л, но дополнительного обследования по

Доза препарата снижена до поддерживающей –

этому поводу не проводилось. Пациентка была

3 мг в сутки. На фоне терапии будесонидом

госпитализирована для уточнения диагноза и

побочных эффектов не отмечено. В настоящее

подбора терапии.

время самочувствие больной удовлетворительное,

При поступлении в клинику состояние удовле-

динамическое наблюдение продолжается.

творительное. Пациентка повышенного питания

Представленное

клиническое

наблюдение

(индекс массы тела 32 кг/м2). При исследова-

иллюстрирует возможность успешного приме-

нии органов дыхательной и сердечно-сосуди-

нения будесонида у пациентов с высоким рис-

стой систем клинически значимых отклонений

ком развития стероид-обусловленных побочных

от нормы не найдено, АД 150/90 мм рт. ст.

эффектов.

Живот при поверхностной пальпации безболез-

ненный во всех отделах, пальпация внутренних

Заключение

органов затруднена из-за избыточной подкож-

ной жировой клетчатки. По данным лаборатор-

Проведенные в настоящее время исследования

ных анализов крови обнаружено повышение

эффективности будесонида в лечении аутоим-

активности АлАТ в 6 раз, АсАТ – в 5,5 раза,

мунного гепатита показали

сравнимую с пред-