6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (55)

4, 2009

Информация

Цель обзора.

Отразить в кратком

обзо-

The aim of review. To reflect in brief the con-

ре содержание докладов, представленных в ходе

tents of reports presented at the 16th United European

Вести

16-й Объединенной Европейской Недели Гастро­

Gastroenterology Week devoted to irritable bowel syn-

энтерологии и посвященных проблеме синдрома

drome (IBS) problem.

раздраженного кишечника (СРК).

Original positions. The submitted reports prove

Основные положения. Представленные докла-

that etiology and pathogenesis of IBS continue to remain

-

ды свидетельствуют о том, что этиология и патогенез

insufficiently clear. The IBS is not, apparently, only

СРК продолжают оставаться недостаточно ясными.

«functional» disease, and develops with certain micro-

СРК не является, по-видимому, чисто «функциональ-

biologic, immunologic, and sometimes — with mor-

ным» заболеванием, а протекает с определенными

phological changes of intestinal mucosa. Meta-analysis

микробиологическими, иммунологическими,

ино-

confirmed efficacy of spasmolytics, antidepressants

М

гда и с морфологическими изменениями слизистой

and psychotherapeutic methods at treatment of IBS.

оболочки кишечника. Метааналитические исследо-

Conclusion. Pathophysiological and clinical aspects

вания подтвердили эффективность применения при

of IBS require continuation of scientific investigations.

лечении СРК спазмолитиков, антидепрессантов и

Key words: irritable bowel syndrome, etiology and

психотерапевтических методов.

pathogenesis, diagnostics, treatment.

Заключение. Патофизиологические и клини-

ческие аспекты СРК требуют продолжения научных

исследований.

Ключевыеслова:синдромраздраженногокишеч-

ника, этиология и патогенез, диагностика, лечение.

18 по 22 октября 2008 г. в Вене проводилась 20 лет, а наиболее низкой (6,7%) – в группе стар-

очередная 16-я Объединенная Европейская

ше 60 лет.

СНеделя Гастроэнтерологии (ОЕНГ). Как

Значительная часть докладов была посвящена

в устных, так и в стендовых докладах, представ-

изучению вопросов этиологии и патогенеза СРК.

ленных в ходе этого крупного научного конгресса,

A. Dlugosz и соавт. (Швеция) обнаружили у 89%

большое внимание было уделено проблеме синдро-

больных с СРК антигены хламидий в биоптатах

ма раздраженного кишечника (СРК).

слизистой оболочки тонкой кишки. Поскольку

Подтверждены

четкие возрастные различия

в контрольной группе эти антигены встречались

в заболеваемости СРК. Так, K. Yamai и соавт.

лишь в 14% случаев, авторы сделали вывод,

(Япония) установили, что распространенность

что персистирование хламидийной инфекции в

СРК в стране, составляющая в среднем 10%, ока-

эпителиоцитах и энтерохромаффинных клетках

залась наиболее высокой (35,7%) у лиц в возрасте

слизистой оболочки тонкой кишки может играть

Информация

4, 2009

важную роль в возникновении СРК и даже слу-

шения ее всасывания у 74,6% больных с СРК.

жить диагностическим маркером данного заболе-

Назначение диеты с ограничением фруктозы при-

вания. В свою очередь, J. Semianow-Wejchert и

водило к уменьшению выраженности клиниче-

соавт. (Польша) среди обследованных пациентов

ских проявлений заболевания в 78,9% случаев.

с СРК у 33,3% нашли в сыворотке крови антитела

Напротив, S.C. Ligaarden и соавт. (Норвегия),

к Saccharomyces cerevisiae, у 36,8% – антитела

оценивая

возможную роль

непереносимости

к грибам рода Candida, а у 26,3% – грибко-

отдельных пищевых продуктов с помощью опреде-

вую колонизацию желудочно-кишечного тракта, в

ления у пациентов с СРК и здоровых лиц специ-

результате чего указали на возможную роль гриб-

фических антител класса IgG к антигенам молока,

ковой инфекции в этиологии СРК.

пшеничного хлеба, трески, куриного мяса, говяди-

A.M. El-Sherif и соавт. (Египет) обнаружили,

ны, свинины, пивным дрожжам и грибам Candida

что у 87% больных развитию заболевания пред-

albicans, установили, что лишь титр антител к

шествовала перенесенная острая кишечная инфек-

Candida albicans был повышен в группе больных

ция. При бактериологическом исследовании кала

с СРК, тогда как титры антител к перечисленным

различные патогенные микроорганизмы выявлены

продуктам у них оставались низкими. По мнению

у 92% пациентов. При проведении специфиче-

авторов, это свидетельствует против какой-либо

ской антибактериальной терапии был достигнут

роли повышенной чувствительности к пищевым

хороший клинический эффект (особенно в слу-

продуктам в этиологии СРК.

чаях выявления сальмонелл, а также простейших

V. Pilipenko и соавт. (Россия) изучали у боль-

Entamoeba histolytica), на основании чего сделан

ных с СРК проницаемость слизистой оболочки

вывод о целесообразности обследования больных

кишечника, измеряя концентрацию овальбумина

с СРК на наличие у них кишечных инфекций.

в крови через 3 ч после приема белка 2 яиц. У

A. Parodi и соавт. (Италия), применив дыха-

34,2% обследованных (несколько чаще при диа-

тельный тест с глюкозой, выявили у 25,2%

рейном варианте) было обнаружено снижение

пациентов с СРК признаки синдрома избыточ-

уровня овальбумина менее 5 нг/мл, что под-

ного бактериального роста. По мнению авторов,

тверждало

наличие нарушенной проницаемости

проведение этого теста позволяет в группе обсле-

слизистой оболочки кишечника. K. Gesce и соавт.

Вести

дованных идентифицировать подгруппу лиц, у

(Венгрия, Франция) оценивали проницаемость

которых могут оказаться эффективными антибак-

слизистой оболочки толстой кишки, определяя

териальные препараты. По данным литературы

уровень суточной экскреции 51Cr-ЭДТА с мочой,

-

показали, что у пациентов с диарейным вариан-

P.S. Schoenfeld (США) установил, что призна-

ки синдрома избыточного бактериального роста

том СРК проницаемость слизистой оболочки была

наблюдаются у 10–84% больных с СРК и примене-

достоверно выше, чем у здоровых лиц и больных,

ние у таких пациентов местнодействующего анти-

страдающих запорами. При этом выраженность

биотика рифаксимина в дозе 400Ммг 3 раза в сутки

выявленных нарушений коррелировала с частотой

в течение 14 дней может дать хороший эффект,

стула. Авторы пришли к заключению, что наруше-

способствуя, в частности, устранению метеоризма.

ния проницаемости слизистой оболочки кишечни-

Правда, M. Wilskow и соавт. (Норвегия), проана-

ка играют важную роль в патогенезе клинических

лизировав в своей работе результаты проведения

симптомов у пациентов с диарейным вариантом

дыхательного теста с лактулозой, не обнаружили

заболевания.

у больных с СРК каких-либо различий по срав-

Было вновь продемонстрировано значение рас-

нению со здоровыми лицами и пришли к заклю-

стройств моторики кишечника и висцеральной

чению о нецелесообразности применения данного

чувствительности в возникновении клинических

теста при рассматриваемой патологии.

симптомов

СРК. Так, M. Di

Stefano и соавт.

Изучалось возможное значение непереносимо-

(Швеция) подтвердили, что у больных как с диа-

сти различных пищевых продуктов в возникно-

рейной, так и с обстипационной формами СРК,

вении СРК. Так, R. Dainese и соавт. (Франция),

боли появляются при меньшем растяжении рек-

применив тест с нагрузкой лактозой и последую-

тосигмоидного отдела кишечника, чем у здоровых

щим проведением водородного дыхательного теста,

добровольцев. T. Mizukami и соавт. (Япония)

показали, что непереносимость лактозы наблюда-

проводили в рамках скрининга колоректального

ется у 54% больных с СРК (причем без суще-

рака колоноскопию с использованием для преме-

ственных различий применительно к отдельным

дикации инъекции спазмолитика (бутилскопола-

вариантам заболевания). При этом была отмечена

мина бромида) и обратили внимание, что у лиц,

четкая корреляция между степенью изменений

у которых в момент проведения исследования

результатов дыхательного теста, с одной стороны,

или анамнестически отмечались симптомы СРК,

и выраженностью клинических симптомов и уров-

после введения спазмолитика перистальтические и

нем тревоги, с другой.

спастические сокращения толстой кишки сохраня-

L. Berg и соавт. (Норвегия) провели дыхатель-

лись дольше (в среднем 10,5 мин) по сравнению

ный тест с нагрузкой фруктозой и выявили нару-

с лицами, не имевшими таких симптомов (около

4, 2009

Информация

4 мин). По мнению авторов, это указывает на

противовоспалительными цитокинами и отражает

значение нарушений моторики толстой кишки в

состояние иммунной системы. Обнаружив у боль-

патогенезе СРК.

ных неспецифическим язвенным колитом (НЯК)

Значительное место в докладах уделялось пси-

повышение уровня β-дефензина в кале, авторы

хосоматическим аспектам проблемы. S.M. Sauras-

ожидали, что у пациентов с СРК будут нормаль-

Tricas и соавт. (Великобритания) обнаружили,

ные показатели этого теста, однако у них также

что нарушения «пищевого поведения» (прием

было выявлено повышенное содержание этого

пищи втайне от других, неудовлетворенность

белка в кале. На основании полученных результа-

своей массой тела с последующим сознательным

тов авторы сделали вывод об активации при СРК

голоданием, искусственно вызываемой рвотой и

местной иммунной системы слизистой оболочки

злоупотреблением слабительными препаратами)

толстой кишки без микроскопических признаков

встречаются у больных с СРК чаще, чем в попу-

воспаления.

ляции (соответственно в 23 и 2–6% случаев). Как

По наблюдениям

S.J.

Foley

и

соавт.

считают авторы, выявление этих нарушений имеет

(Великобритания), у больных с СРК с преобла-

большое значение для распознавания и решения

данием диареи отмечается воспаление слизистой

проблем, лежащих в основе возникновения кишеч-

оболочки кишечника низкой степени активности с

ных расстройств.

повышением количества тучных клеток. При этом

Частота депрессии у пациентов с СРК, по сооб-

воспалительные цитокины

угнетают

активность

щению K. Danjo и соавт. (Япония), превышает

транспортера серотонина (SERT) в тромбоцитах,

таковую в популяции. Например, в группе жен-

которая соответственно может служить биомар-

щин с СРК старше 65 лет она составила 57,1%, а

кером воспаления слизистой оболочки толстой

у женщин того же возраста контрольной группы

кишки и использоваться для оценки эффектив-

– 42,9%. Этот показатель у женщин выше, чем у

ности противовоспалительной терапии у таких

мужчин (25,4 и 19,0%). По шкале CES-D у жен-

пациентов.

щин он также достоверно превышал соответствую-

G. Basilisco и соавт. (Италия) изучали имму-

щие значения в контрольной группе. По мнению

ногистохимические изменения слизистой оболочки

авторов, депрессия играет важную роль как фак-

прямой кишки при различных вариантах СРК.

тор риска развития СРК.

Вести

При диарейном варианте обнаружено достовер-

A. Mulak и соавт. (Польша), применив

но более высокое содержание CD3 лимфоцитов

Мюнхенскую версию опросника CIDI, показали,

в слизистой оболочке,

чем

при

обстипацион-

-

ном варианте, выявленные изменения при этом

что распространенность депрессивных и тревож-

ных расстройств у больных с СРК (соответствен-

коррелировали с уровнем тревоги и депрессии.

но 30 и 41%) превышает таковую в популяции

Содержание энтерохромаффинных клеток не раз-

(16–18 и 25%). Наиболее часто при СРК встре-

личалось в указанных подгруппах больных, но

чались генерализованные тревожныеМрасстройства

коррелировало с чувствительностью стенки пря-

(10,6%) и различного рода фобии (8,5–25,5%).

мой кишки к растяжению.

G. Hauser и соавт. (Хорватия) с помощью 5

В свою очередь, R. Sidhu и соавт. (Велико­

различных опросников – шкала хронических вос-

британия) показали, что у части пациентов с диа-

палительных заболеваний кишечника (ХВЗК),

рейным вариантом СРК наблюдается преходящее

шкала СРК-36, шкала тревоги Спилбергера,

повышение уровня хромогранина А в сыворотке

шкала депрессии Бека, количество стрессовых

крови, отражающее гиперплазию энтерохромаф-

жизненных событий – сравнили качество жизни

финных клеток слизистой оболочки толстой кишки,

и психологический статус у больных с СРК и

опосредованную гастрином. По мнению авторов,

ХВЗК и установили, что в первой группе регист-

выявление таких лиц среди больных с резистент-

рируется более высокий уровень тревоги, чем во

ным течением диарейного варианта СРК способно

второй, тогда как уровень депрессии и количество

помочь в отборе пациентов, у которых может ока-

стрессовых жизненных событий в обеих группах

заться эффективным лечение октреотидом.

существенно не различались.

Важное место в обсуждении проблемы СРК в

Некоторые доклады были посвящены изучению

ходе 16-й ОЕНГ занимали вопросы диагностики

морфологических изменений слизистой оболочки

и дифференциальной диагностики. Известно, что

кишечника при СРК. Так, по данным F. Garcia

хронические воспалительные заболевания кишеч-

Duran и соавт. (Испания), при гистологическом

ника, такие как НЯК

и болезнь

Крона

(БК),

исследовании биоптатов толстой кишки у этих

в ряде случаев протекают под маской СРК. Как

больных в 54–71% случаев (в зависимости от

показали A.N. Karsoritakis

и

соавт.

(Греция),

клинического варианта заболевания) выявляются

в дифференциальной диагностике в таких случаях

признаки неспецифического воспаления.

помогает определение в сыворотке крови уровня

J. Langhorst и соавт. (Германия) определяли

кальций-связывающего провоспалительного белка

в кале уровень β-дефензина-2 – белка, выработ-

кальгранулина CS100F12, который у больных

ка которого индуцируется микроорганизмами и

НЯК и БК оказывается достоверно выше.

Информация

4, 2009

С этой целью может использоваться также

Характеризуя

клиническое течение СРК,

показатель содержания лактоферрина в кале.

A. Wang и соавт. отметили, что распространенность

Лактоферрин представляет собой гликопротеин,

его изолированных форм в популяции составляет

который экспрессируется активированными ней-

10,9%, а сочетанных с функциональной диспепси-

трофилами, и его обнаружение свидетельству-

ей (ФД), – 5,0%, т. е. практически каждый третий

ет о наличии воспаления слизистой оболочки

случай СРК сочетается с ФД. D.A. Cibor и соавт.

толстой кишки. Как установили R. Sidhu и

(Польша) провели сравнительное исследование

соавт. (Великобритания) и L. Langhorst и соавт.

частоты выявления гастроэзофагеальной реф-

(Германия), концентрация лактоферрина в кале

люксной болезни (ГЭРБ) у больных с СРК и в

у больных НЯК и БК выше, чем у пациентов с

общей популяции. Оказалось, что у пациентов и с

СРК. Чувствительность и специфичность данного

констипационным вариантом СРК, и с диарейным

метода при проведении дифференциальной диаг-

сопутствующая ГЭРБ обнаруживается достоверно

ностики составили соответственно 90,5 и 95,7%.

чаще (соответственно в 47,8 и 28% случаев), чем

L. Kok и соавт. (Нидерланды) пришли к заклю­

в контрольной группе (19%). Однако при СРК в

чению, что в качестве теста первого этапа диффе-

структуре сопутствующей ГЭРБ эрозивные формы

ренциальной диагностики между СРК и ХВЗК

заболевания встречаются существенно реже (17%),

возможно определение в кале уровня кальпро-

чем в контроле (32%).

тектина, являющегося биомаркером ХВЗК. Диа­

В ряде работ (S. Nasseri-Moghaddam и соавт.,

гностическая значимость этого теста повышается,

Иран; H. Mönnikes и соавт., Германия) было

если его результаты оценивать в комбинации с

отмечено, что эффективность ингибиторов про-

клиническими симптомами (в частности, наличи-

тонной помпы (омепразола, пантопразола) при

ем крови в кале). По данным A. Tursi и соавт.

сочетании ГЭРБ и СРК оказывается ниже, чем

(Италия), указанный метод может использоваться

у пациентов с изолированно протекающей ГЭРБ.

и при проведении дифференциальной диагностики

При этом неожиданным для немецких исследо-

между СРК и дивертикулитом: при СРК содержа-

вателей оказалось то, что на фоне приема панто­

ние кальпротектина в кале остается таким же, как

празола уменьшалась выраженность симптомов не

у здоровых, а при дивертикулите (даже неослож-

только ГЭРБ, но и сопутствующего СРК (правда,

ненном) оно достоверно повышается.

Вести

медленнее, чем симптомов ГЭРБ).

A.C. Ford и соавт. (США) провели мета-анализ

U. Ekerfors

соавт. (Швеция) изучали факто-

11 работ, включавших 1700 больных с СРК, у

ры, влияющие на обращаемость больных с СРК

-

за медицинской помощью. Из числа обследован-

которых проводилось определение антител к глиа-

дину, эндомизию или тканевой трансглутаминазе,

ных ими 205 больных часто обращающимися за

а также выполнялась биопсия слизистой оболоч-

медицинской помощью оказались 14%. От редко

ки двенадцатиперстной кишки с последующим

обращающихся за медицинской помощью они

гистологическим исследованиемМ. Авторы сделали

отличались большей выраженностью симптомов

вывод, что гистологически подтвержденная целиа-

СРК (в частности болей), более отчетливыми про-

кия встречается при СРК в 4 раза чаще, чем в

явлениями соматизации, более высокой частотой

контрольной группе, что делает целесообразным

внекишечных симптомов, большей выраженно-

проведение среди больных с СРК скрининга с

стью тревоги, более низкими показателями каче-

целью ее исключения. В свою очередь, A. Virse

ства жизни по результатам применения опросника

и соавт. (Латвия) выявили антитела к тканевой

SF 36. E.A. Poluektova и соавт. (Россия) показа-

трансглутаминазе класса IgA лишь в 2,8% слу-

ли, что факторами, способствующими достиже-

чаев, вследствие чего сделали вывод, что частота

нию ремиссии СРК, являются: возраст больных

распространенности целиакии у больных с СРК в

в момент обследования (менее 30 лет), возраст к

странах Восточной и Центральной Европы ниже,

моменту установления диагноза (менее 25 лет),

чем в других регионах.

отсутствие обращения за медицинской помощью

При гистологическом исследовании биоптатов

при каждом обострении заболевания и сопутст-

слизистой оболочки толстой кишки, проведенном у

вующих симптомов диспепсии. У пациентов с

100 больных с диарейным вариантом СРК, A. Das

СРК, у которых не удалось достичь ремиссии,

и соавт. (Индия) у 35% из них обнаружили при-

наблюдались более высокий уровень депрессии,

знаки микроскопического колита (у 30% – лим-

более значительная выраженность аффективных

фоцитарного, у 5% – коллагенового). F. Garcia

нарушений, более частая обеспокоенность состоя-

Duran и соавт. (Испания) выявили аналогичную

нием своего здоровья.

гистологическую картину у 12,2% пациентов. По

Несколько крупных исследований было посвя-

мнению авторов обоих исследований, этот факт

щено оптимизации схемы лечения и оценке эффек-

требует обязательного включения микроскопиче-

тивности новых лекарственных препаратов, при-

ского колита в круг дифференциально-диагно-

меняемых при СРК. Так, J.M. Johnston и соавт.

стического поиска при обследовании больных с

(США) отметили хороший эффект линаклоти-

диарейным вариантом СРК.

да – плохо абсорбируемого пептида, являющегося

4, 2009

Информация

агонистом кишечной гуанилатциклазы рецепторов

применения спазмолитиков, а также масла мяты

С-типа. При назначении в дозе 300 и 600 мкг в

перечной, получены следующие данные. При

сутки в течение 12 нед больным с обстипационным

назначении спазмолитиков клинические симптомы

вариантом СРК препарат способствовал достовер-

СРК сохранялись у 38,7% пациентов, при исполь-

ному (по сравнению с результатами применения

зовании плацебо – у 55,6%. В целом по группе с

плацебо) уменьшению выраженности болей и

использованием спазмолитиков показатель NNT

увеличению частоты стула. Самым частым побоч-

составил 5. По отдельным спазмолитикам наилуч-

ным эффектом оказалась диарея, возникавшая у

шие результаты были отмечены при назначении

11–18% пациентов. По мнению авторов, требуется

отилония (NNT = 4,5), гиосцина (NNT = 3,5) и

подтверждение эффективности данного препарата

масла мяты перечной (NNT = 2,5).

в дальнейших исследованиях.

Те же авторы провели мета-анализ 13 ран-

T.K. Klooker и соавт. (Бельгия, Нидерланды)

домизированных плацебоконтролируемых иссле-

провели двойное слепое плацебоконтролируемое

дований (789 больных) с целью оценки эффек-

исследование эффективности

применения при

тивности применения при СРК трициклических

СРК кетотифена, являющегося стабилизатором

антидепрессантов (ТЦА) и ингибиторов обрат-

тучных клеток. В дозах до 12 мг в сутки препа-

ного захвата серотонина (ИОЗС). При назна-

рат повышал порог восприятия боли у больных с

чении ТЦА симптомы СРК сохранялись у 41,4%

исходной висцеральной гиперчувствительностью,

пациентов, при применении плацебо – у 59,8%

подтвержденной с помощью баростата, умень-

(NNT = 4). При использовании ИОЗС – соответ-

шал у них выраженность кишечных расстройств

ственно у 44,2 и 70,9% (NNT = 3,5).

(метеоризма, диареи) и повышал качество жизни.

В ходе мета-анализа 20 рандомизированных

Авторы подчеркнули, что эффективность кетоти-

контролируемых исследований, посвященных изу-

фена, равно как и механизмы его действия, нуж-

чению различных методов психотерапии (познава-

даются в дальнейшем изучении.

тельно-поведенческой, релаксационной, динами-

А.C. Ford и соавт. (Канада, США, Ирландия)

ческой, многокомпонентной и др.) при лечении в

представили ряд докладов, в которых привели

общей сложности 1278 пациентов с СРК, установ-

результаты мета-анализа эффективности примене-

лено, что их эффективность превосходила таковую

Вести

ния при СРК различных лекарственных средств

в сравнении

традиционными методами: жалобы,

методов терапии. Так, мета-анализ 12 рандомизи-

в частности, сохранялись соответственно у 50,1 и

рованных плацебоконтролируемых исследований,

72,5% больных. Показатель NNT при применении

-

психотерапевтических методов оказался равным 4.

посвященных изучению у 591 пациента эффектив-

ности пищевых волокон в лечении СРК, показал,

G. Robins

соавт. (Великобритания) подтвердили

что при их назначении клинические симптомы

хороший непосредственный эффект гипнотерапии

заболевания сохранялись в 51,7% случаев, а при

(5–7 сеансов в течение 6–12 нед), способствовав-

использовании плацебо – в

М57,7%. Показатель

ший уменьшению выраженности болей в животе и

NNT (number needed to treat – число больных,

кишечных расстройств. Однако авторы подчерк-

которых необходимо пролечить, чтобы у 1 паци-

нули, что этот метод требует оценки отдаленных

ента был достигнут эффект) при применении

результатов его применения.

пищевых волокон составил 11. Незначительные

Таким образом, как показывает обзор док-

различия с плацебо становились более выражен-

ладов, представленных на 16. ОЕНГ, проблема

ными, если результаты лечения оценивались толь-

СРК, по-прежнему, содержит много недостаточно

ко по отношению к псиллиуму, при применении

изученных и противоречиво освещаемых вопро-

которого частота сохранения клинических симпто-

сов. Усилия ученых направлены в настоящее

мов составила 51,6% (при использовании плацебо

время на уточнение патофизиологических меха-

64,4%), а показатель NNT оказался равным 6.

низмов возникновения жалоб у таких пациентов,

В процессе мета-анализа 22 рандомизирован-

совершенствование методов диагностики и диффе-

ных плацебоконтролируемых исследований (1778

ренциальной диагностики, улучшение результатов

больных), посвященных изучению эффективности

лечения.

Информация

4, 2009

Цель работы – определить медицинские и

кишки, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС),

социальные аспекты хронического запора (ХЗ) у

суточную рН-метрию кардиального отдела пище-

детей для оптимизации лечебно-диагностических

вода, кардии и тела желудка, ультразвуковое

мероприятий.

исследование желчного пузыря с определением

В исследовании участвовали 887 детей раз-

его сократительной способности.

ных возрастных групп. Частоту ХЗ определяли

Двигательную активность толстой кишки иссле-

на основании специально разработанной анкеты

довали у 54 (29%) детей баллонографическим

у детей с различными формами патологии, гос-

методом. По показателям внутрикишечного давле-

Вести

питализированных в клинические отделения ГУ

ния, тонуса кишечной стенки и индекса моторной

Научного центра здоровья детей РАМН

ГУЗ

активности оценивали фоновую (голодную) и

Иркутской

государственной областной

детской

стимулированную моторику на пищевой и меха-

клинической больницы.

-

нический раздражители. Определяли состояние

Критерием диагностики ХЗ являлось наруше-

гастроколитического рефлекса и спектр волн

ние функции кишечника, выражавшееся в возраст­

моторной активности.

ном урежении ритма дефекации, его затруднении,

Для комплексной оценки функционального

ощущении неполного опорожненияМи плотного или

состояния отдельных компонентов запиратель-

бугорчатого характера кала. При оценке ритма

ного аппарата прямой кишки у 59 (32%) детей

дефекаций учитывались индивидуальные особен-

с ХЗ применяли комплекс физиологических

ности выделительной функции толстой кишки,

методов исследования, включавший электромио-

характерные для каждого периода детского воз-

графические, манометрические и биомеханиче-

раста.

ские (сфинктерометрия) методики. Проводились

Таким образом, наиболее физиологичным у

функциональные исследования дистальных отде-

детей старше 3 лет считался самостоятельный

лов толстой кишки и запирательного аппарата

ежедневный стул, соответствующий 3–4-му типам

прямой кишки.

формы кала по Бристольской шкале, с отсутстви-

Суточную рН-метрию кардиального отдела

ем вынужденного натуживания и чувства неполно-

пищевода, кардии и тела желудка проводили у

го опорожнения кишечника после дефекации.

65 детей с эндоскопическими признаками эзофа-

При комплексном обследовании детей с ХЗ

гита. Для оценки кислых гастроэзофагеальных

помимо общеклинических методов, включавших

рефлюксов использовали общепринятые норма-

сбор анамнеза, клинический осмотр, лаборатор-

тивные показатели, предложенные T.R. DeMeester

ные исследования, ирригографию, ультразвуковое

(1999).

сканирование органов брюшной полости и дис-

Для определения функционального состояния

тальных отделов толстой кишки, для уточнения

желчного пузыря у 52 (28%) детей с признаками

диагноза, определения тяжести болезни и компен-

билиарной дисфункции выполняли динамическую

саторных

возможностей организма проводилось

ультразвуковую холецистографию. Объем желч-

специальное обследование.

ного пузыря рассчитывали по формуле эллипса

Для оценки функционального состояния пище-

натощак и каждые 10 мин после дачи желчегон-

варительного тракта использовали функциональ-

ного завтрака до момента максимального сокраще-

ные методы исследования дистальных отделов

ния. Оценивали сократительную и эвакуаторную

толстой кишки и запирательного аппарата прямой

способности желчного пузыря.

4, 2009

Информация

Проявления синдрома соединительнотканной

У 87% детей с ХЗ выявляется недифференци-

дисплазии (СТД) у 167 (90%) детей в возрасте от

рованная соединительнотканная дисплазия, основ-

4 до 17 лет оценивали по внешним (выявляемым

ными проявлениями которой являются гиперэла-

при общем осмотре) и внутренним фенотипиче-

стичность кожи, гипермобильность суставов, удли-

ским признакам. Для диагностики висцеральных

нение сигмовидной ободочной кишки и пролапс

проявлений СТД у детей с ХЗ использовали

митрального клапана. Дисплазия соединительной

инструментальные методы обследования: ФГДС,

ткани при ХЗ свидетельствует о формировании

суточную рН-метрию, обзорное ультразвуковое

диспластикоассоциированных

запоров,

которые

исследование органов брюшной полости, эхо-

целесообразно лечить с применением методов

кардиографию (Эхо-КГ), электрокардиографию

электростимуляции и метаболитов для профилак-

(ЭКГ), ирригографию. Назначали осмотр окули-

тики ранних осложнений ХЗ. Увеличение числа

ста и консультацию генетика.

фенотипических маркеров соединительнотканной

Качественный и количественный состав корот-

дисплазии определяет темпы формирования ХЗ у

коцепочечных (летучих) жирных кислот, являю-

детей и ускоряет наступление его декомпенсации.

щихся биохимическими маркёрами

структурных

У детей с ХЗ снижены метаболическая актив-

и функциональных нарушений кишечного мик-

ность нормальной микрофлоры толстой кишки и

робиоценоза, исследовали у 51 (27%) ребенка с

митохондриальная активность лимфоцитов пери-

ХЗ методом газожидкостной хроматографии. Для

ферической крови. Тесная обратная корреляция

уточнения глубины патологического процесса и

показателей метаболической активности с дли-

его влияния на организм определяли активность

тельностью ХЗ у детей является свидетельством

митохондриальных

дегидрогеназ:

сукцината

тяжелого течения болезни.

(СДГ) и α-глицерофосфата (α-ГФДГ) в лимфоци-

При ХЗ определяется снижение качества

тах периферической крови у 79 (42%) детей с ХЗ.

жизни: физического, психоэмоционального, соци-

Использовали цитохимический метод.

ального и школьного функционирования, прояв-

Для изучения качества жизни у 70 (38%) детей

ляющееся тревожно-фобическими расстройствами,

с ХЗ применяли опросники Pediatric Quality of

акцентуациями характера и депрессивными пере-

Life Inventory – PedsQLТМ4.0 (Varni et al., USA).

живаниями, особенно выраженными у подростков

Вести

Психологическое состояние исследовали с исполь-

приводящими к их дизадаптации и социальной

зованием специальных методик для получения

изоляции.

максимально развернутой информации об эмоцио-

Баллонографическое

исследование

функцио-

-

нального состояния дистального отдела толстой

нально-личностных особенностях подростков.

По результатам исследования, у детей, госпита-

кишки рекомендуется использовать как обязатель-

лизированных в клинические отделения Научного

ный метод обследования детей с ХЗ. С учетом

центра здоровья детей РАМН и Иркутской обла-

полученных данных следует проводить индиви-

стной детской клинической больницыМ, ХЗ выявля-

дуальный подбор фармакологических средств и

ются в 30% наблюдений и в 49% – гастроэнтероло-

физических факторов для комплексного лечения

гической патологии.

больных ХЗ, что способствует повышению эффек-

У 64% детей с ХЗ нарушение моторной функ-

тивности терапии.

ции толстой кишки обусловлено гипертонусом

Применение спазмолитических и метаболитных

кишечной стенки, у 12% – увеличением доли сег-

препаратов в сочетании с физиотерапией обеспечи-

ментарных сокращений. У 24% запор обусловлен

вает нормализацию моторно-эвакуаторной функ-

снижением индекса моторной активности толстой

ции толстой кишки и определяет высокую эффек-

кишки. Функциональные нарушения запиратель-

тивность комплексного лечения детей с ХЗ.

ного аппарата прямой кишки определяются у всех

Диссертация на соискание ученой степени

детей и являются следствием ХЗ.

доктора медицинских

наук

выполнена в ГУ

ХЗ сочетается с различными формами функ-

«Научный центр здоровья детей РАМН».

циональной патологии верхнего отдела желу-

Научные консультанты: доктор медицинских

дочно-кишечного тракта (54%) и дискинезиями

наук А.С. Потапов, доктор медицинских наук,

желчевыделительной

системы (100%), тяжесть

профессор В.В. Лукин.

течения которых пропорциональна степени выра-

Дата защиты: 09.10.2007 на заседании диссер-

женности нарушений моторно-эвакуаторной функ-

тационного совета Д 001.023.01 при ГУ «Научный

ции толстой кишки.

центр здоровья детей РАМН».

Информация

4, 2009

Цель исследования – совершенствование диаг-

Показатели липидного обмена при латентной

ностики и повышение эффективности лечения

форме Ц варьируют в широких пределах и каче-

латентной формы целиакии (Ц) на основе выяв-

ственно специфичны:

ления особенностей липидного обмена и оценки

– уровень желчных кислот характеризуется

эффективности коррекции его нарушений препа-

гипо- и дисхолией, появлением высоких концен-

ратом «Энтеросан».

траций свободных форм от связи с аминокисло-

Наблюдали 140 больных Ц. Диагноз под-

тами;

тверждался с помощью морфологической оценки

– фосфолипидов – уменьшением доли домини-

биоптатов, полученных из залуковичного отдела

рующего в желчи фосфатидилхолина и значитель-

двенадцатиперстной кишки (ДПК). Наряду с

ным приростом уровня ее лизофракции;

общепринятым обследованием изучалась резорб­

– нейтральных липидов – увеличением доли

тивная функция тонкой кишки с помощью пробы

свободных жирных кислот, моноглицеридов и

с D-ксилозой по методу J.H. Roe и E.W. Rice.

свободной формы холестерина при одновремен-

Всасывание и гидролиз сахаридов исследовали с

ном снижении уровней эфиров холестерина и

помощью углеводно-толерантных тестов и приме-

триацилглицеридов.

нением глюкозы, сахарозы и лактозы. Проводили

Жирные кислоты общих фракций липидов

анализ липидов крови и желчи, тонкослойную

сыворотки крови и порций А и В желчи при нару-

хроматографию, денситометрию и спектрофото-

шении всасывания характеризуются выраженной

Вести

метрию фосфолипидов и нейтральных липидов,

качественной перестройкой их состава. Главная

газожидкостную хроматографию жирных кислот

из них – снижение уровня пальмитиновой (С16:0)

липидов органов и тканей, иммунологические,

повышение уровня олеиновой (С18:1) кислот.

микробиологические исследования.

-

Соотношение уровней С16:0 к С18:1 кислот в

Больным Ц с синдромом мальабсорбции

сыворотке крови, обозначаемое как Кт, характе-

пациентам группы сравнения (с другими заболе-

ризует при Ц степень тяжести синдрома нарушен-

ваниями тонкой кишки) назначали в зависимости

ного кишечного всасывания как при Ц, так и при

от тяжести выраженности синдромаМнарушенного

других видах энтеропатии.

всасывания комплексную терапию с включением

Морфологическая структура слизистой оболоч-

аглютеновой диеты, энтеросана, урсосана или

ки ДПК специфична: характеризуется атрофией

монотерапию энтеросаном и урсосаном без ком-

ворсин, гиперплазией крипт, увеличением числа

плексного лечения.

межэпителиальных лимфоцитов, обильной лим-

По результатам исследования, частота Ц у боль-

фоплазмоцитарной инфильтрацией собственной

ных хронической диареей в Нижегородской облас-

пластинки. Оценка этой структуры необходима

ти составляет 1:4,4, или 22,7%, а удельный вес

для диагностики латентной формы Ц. В каче-

числа больных с латентной формой Ц у взрослых с

стве дополнительного критерия при установле-

заболеваниями органов пищеварения – 1:290.

нии диагноза латентной формы Ц рекомендуется

В структуре сопутствующей патологии при Ц

определять уровень антител к a-глиадину в IgA и

наиболее часто встречаются болезни гепатоби-

IgG.

лиарной системы, желудочно-кишечного тракта,

Включение энтеросана в комплексную терапию

реже – заболевания и аномалии развития мочевы-

больных глютеновой энтеропатией и с синдромом

делительной системы, железодефицитная анемия.

нарушенного всасывания I–III степени обеспе-

Ц характеризуется гипо- и дислипопротеи-

чивает полноценную клиническую реабилитацию

демией, в большей степени связанной с гипо- и

больных в короткие (до 1 мес) сроки: нормализу-

дисхолией, перестройкой качественного спектра

ется функция кишечника, уменьшаются метеоризм

желчных и жирных кислот, нейтральных липидов

и проявления других признаков энтеропатии,

и фосфолипидов. Липидный спектр сыворотки

значительно улучшается самочувствие больных,

крови, А-, В-, С-порций желчи специфичны и

уменьшается и в 70% случаев исчезает нарушение

зависят от сопутствующих Ц заболеваний: при

обмена липидов.

патологии желчевыводящей системы изменяются

При впервые установленном диагнозе латент-

тауроконъюгаты, мочевыделительной системы и

ной формы Ц эффективно применение энтеросана

язвенной болезни ДПК – гликоконъюгаты.

в качестве монотерапии независимо от соблюдения

4, 2009

Информация

диеты коротким (до 20 дней) курсом с последую-

Диссертация на соискание ученой степени

щим соблюдением аглютеновой диеты. Благодаря

кандидата медицинских наук выполнена в ГОУ

монотерапии энтеросаном нормализуются показа-

ВПО «Ивановская государственная медицинская

тели липидного обмена у больных Ц, не соблю-

академия Федерального агентства по здравоохра-

дающих аглютеновую диету.

нению и социальному развитию».

Использование синтетических аналогов желч-

Научный руководитель: доктор биологических

ных кислот на примере урсосана в комплексной

наук Ю.А. Богдарин.

терапии статистически значимо не изменяет каче-

Научный консультант: доктор медицинских

ственный спектр липидов, незначительно увеличи-

наук В.Н. Копейкин.

вая пул желчных кислот и изменяя их качествен-

Дата защиты: 20.04.2006 на заседании диссер-

ный состав. Оценка соотношений уровней глико-

тационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО

и тауроконъюгатов, 3-окси- к 2-оксипроизводных

«Ивановская государственная медицинская акаде-

желчных кислот в изучаемых биосредах при Ц не

мия Федерального агентства по здравоохранению

является практически значимой, так как результа-

и социальному развитию».

ты исследования этих показателей укладываются

в статистически равные границы разных видов

энтеропатии, включая Ц.

-

Цель исследования – совершенствование диаг-

С целью усовершенствования дифференци-

ностики и лечения болезней с синдромом маль-

альной диагностики болезней, протекающих с

абсорбции (СМ) у детей на основе установления

СМ, разработана таблица значимых клиниче-

клинико-патогенетического значения нарушенийВестиских параклинических признаков путем срав-

функциональной системы защитыМорганизма.

нения их диагностических

коэффициентов

Проведено комплексное клинико-лабораторное

(Гублер Е. В.,1970). Разработан

способ диагно-

и инструментальное обследование 290 детей с

стики степени тяжести СМ у детей, основанный на

заболеваниями, протекавшими с СМ, в возрасте

определении активности глутатионтрансферазы

от 1 года до 17 лет: 101 больной целиакией (Ц),

(ГТ) и глутатионредуктазы (ГР) эритроцитов.

162 – хроническим энтеритом (ХЭ), 27 – муко-

При коэффициенте ГТ/ГР в диапазоне 0,43–0,69

висцидозом (М). От 6 мес до 10 лет катамнести-

диагностируют СМ I (легкой) степени тяжести,

ческие наблюдения осуществлены у 80 пациентов

от 0,70 до 0,90 – II (средней) степени, от 0,91 до

с Ц, 39 – с ХЭ, 17 – с М: у 36 – с Ц, у 27 – с ХЭ

1,47 – III (тяжелой) степени.

и у 7 – с М изучена клинико-метаболическая и

Для оценки клинической эффективности моди-

иммунологическая эффективность терапевтиче-

фицированных лечебных комплексов с примене-

ских комплексов с включением на фоне базисной

нием вобензима, галстены и урсосана использова-

терапии препаратов полимодального действия –

ли метод С.Н. Макеева (1986).

вобензима, галстены, урсосана.

Обнаружено, что наиболее распространенные

Использовали современный клинико-лабора-

болезни с СМ у детей (Ц, ХЭ и М) представ-

торный комплекс по единой диагностической

ляют заболевания целостного организма, тече-

программе, который включал в себя подробный

ние которых наряду с влиянием генетических и

анамнез, тщательный объективный осмотр и уни-

этиологических факторов связано с нарушениями

фицированные методики, применяемые в кли-

компонентов функциональной защитной системы

нической педиатрии, биохимии, микробиологии,

организма – структурного состояния слизистой

иммунологии, эндоскопии, морфологии, лучевой

оболочки тонкой кишки, желчеобразования и жел-

диагностике. Всем больным выполняли общекли-

чевыделения, действием протективных местных

нические анализы крови, мочи. По расширенной

факторов, метаболических и иммунных звеньев

копрограмме оценивали пищеварение и всасыва-

на организменном уровне с формированием эндо-

ние в кишечнике.

генной интоксикации, а также с характером про-

Информация

4,

2009

ведения лечебно-профилактических мероприятий.

инфильтрата, активности процесса) в интестиналь-

Выявленные нарушения носят взаимосвязанный и

ной слизистой оболочке. Нарушения желчеобразо-

стойкий характер и полностью не нормализуются

вания и желчевыделения при Ц и ХЭ отличаются

в период ремиссии.

однонаправленностью и стойкостью с большей

Установлено, что в современных условиях глю-

выраженностью в период обострения у первых и

теновая энтеропатия у 84% детей имеет типичную

прогрессированием при ремиссии у вторых.

форму, а у 16% – атипичную. Патогенетически

При всех мальабсорбционных процессах в де-

обосновано выделение периода ранней (до 1 года

стабилизации барьерной функции пищеваритель-

после обострения) и поздней ремиссии (от года и

ного тракта существенную роль играет стойкое

более после обострения). Оно определяется суще-

снижение местной иммунологической и неспеци-

ственным различием клинико-функциональных,

фической защиты слизистых оболочек, прояв-

морфологических и иммунометаболических харак-

ляющееся выраженным недостатком IgA, SIgA и

теристик – соматического статуса, выраженности

лизоцима в пищеварительных секретах (слюне,

субатрофических изменений интестинальной сли-

порциях А, В, С, дуоденальном содержимом),

зистой оболочки, процессов всасывания, степени

угнетением естественной колонизации буккаль-

сенсибилизации к глиадину, белкам коровьего

ных эпителиоцитов. Степень снижения действия

молока, накопления биохимических субстратов

факторов местной защиты тесно взаимосвязана с

эндогенной интоксикации в крови и продуктов

изменением структурного гомеостаза – уменьше-

перекисного окисления липидов (ПОЛ) на клеточ-

нием числа клеток Панета в дуоденальной слизи-

ном уровне со значительным улучшением показа-

стой оболочке, периодом и тяжестью заболевания,

телей в последней группе больных.

возрастом больных, строгостью соблюдения дието-

В развитии и течении глютеновой энтеропатии,

логических рекомендаций.

ХЭ и М важное значение принадлежит нарушени-

При заболеваниях, протекающих с СМ, уста-

ям защитного интестинального барьера слизистой

новлена эндогенная интоксикация, проявляющаяся

оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки с

накоплением веществ низкой и средней молекуляр-

дистрофическими и атрофическими изменениями

ной массы, олигопептидов в эритроцитах и плазме,

эпителиального

пласта, со

снижением высоты

увеличением интегративного индекса токсемии,

Вести

ворсинок, воспалительными нарушениями в соб-

находящихся в зависимости от нозологии, тяжести

ственной пластинке, выраженной несостоятель-

периода (обострения и ремиссии) патологическо-

ностью местной

неспецифической

протекции

го процесса соответственно в 100 и в 68% случаев

-

при Ц, 78 59% – при ХЭ, 85% – при М.

уменьшением количества бокаловидных клеток

клеток Панета.

Выраженность эндогенной интоксикации

со

Степень изменений в слизистой оболочке тон-

значительным накоплением в крови ее субстратов

кой кишки детерминирована нозологией, особен-

тесно коррелирует с показателями нарушений

ностями течения процесса, характеромМлечебно-

барьерной функции пищеварительного тракта, в

профилактических мероприятий и наиболее зна-

том числе тканевой несостоятельности интести-

чительна в период обострения Ц, когда имеются

нальной слизистой оболочки (дистрофически-атро-

местная атрофия (86,4%), реже – субатрофия

фических, иммуновоспалительных, протекторных

ворсинок (13,6%) с высокой частотой гиперплазии

изменений), недостаточности детоксикационной и

крипт и дистрофией энтероцитов. При ХЭ и М

синтетической функций печени, желчеобразования

выраженных признаков атрофических изменений

и желчевыделения (малым суммарным содержани-

не определяется.

ем конъюгированных желчных кислот в желчи

Заболевания с СМ у детей протекают с нару-

и общим дебитом холевой кислоты), снижением

шениями желчеобразования

и желчевыделения

компенсаторно-выделительной способности почек.

при доминировании гипомоторной

дисфункции

Изменения метаболического звена защиты на

желчного пузыря и глубоких расстройств внеш-

системном уровне при Ц, ХЭ и М у детей опре-

несекреторной функции печени с явлениями гипо-

деляются нарушениями первой и второй фаз

секреции, гипохолии, снижения синтеза конъюги-

биотрансформации (индукция алкогольдегидроге-

рованных желчных кислот, с дисхолией на фоне

назы и дисбаланс в редокс-системе глутатиона),

напряженности процессов детоксикации, холе-

процессов ПОЛ, антиоксидантной ферментной и

статических, мембранопатологических изменений,

неферментной протекции, дестабилизации клеточ-

отклонений ПОЛ, изменения коллоидальной ста-

ных мембран, степень и частота которых зависят

бильности, мицеллярных свойств желчи, развития

от клинических особенностей болезни; коррели-

билиарной недостаточности II–III степени.

руют с тяжестью, прогнозом и выраженностью

Установленные сдвиги ослабляют состояние

структурных сдвигов в слизистой оболочке тон-

защитного барьера пищеварительного тракта,

кой кишки; влияют на формирование эндоген-

способствуют усилению атрофических (сниже-

ной интоксикации. В период ремиссии болезней

ние высоты ворсинок, эпителия) и воспалитель-

большинство компонентов метаболической защиты

ных изменений (увеличение клеточной плотности

организма не нормализуется.