6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (55)

4,

2009

Национальная школа гастроэнтерологов,

гепатологов

Ответ тока короткого замыкания

больных

в

терминах

молекулярных

механизмов.

на нутриент, мкА/см2

6

5

Заключение

Транспортные свойства однослойно-

4

го эпителия тонкой кишки обусловлены

не только свойствами отдельных кле-

3

ток, но и способом организации клеток,

образующих данный эпителий, а также

2

взаимодействием между клетками; эти

свойства эпителия тонкой кишки уни-

1

кальны и ни отдельные клетки, ни их

мембраны не обладают ими.

0

Понимание

механизмов

всасыва-

тоза

тоза

а

цин

Аланин

Валин

теин

тидин

гли

ала

ния в кишечнике сахаров,

липидов,

оз

юк

и

и

витаминов, аминокислот и дипептидов,

Лак

Сахароза Маль

Гл

Цис

Ги

Фен

некоторых микронутриентов,

желчных

Контроль

Абдоминальная ишемия

кислот, воды является основой для

Рис. 7. Спектр всасывания нутриентов у человека.

изучения путей увеличения эффектив-

ности всасывания лекарств (увлечение

Группа больных (8 человек), у которых нарушение кровообра-

с потоком)

и разработки новых типов

щения было выявлено хотя бы одним из известных методов.

лекарственных веществ, всасывающих-

Контрольную группу составили 4 пациента с хроническим гастри-

ся по естественным физиологическим

том и ненарушенным кровообращением

механизмам.

Секреторная

диарея,

вызываемая

спектра и кинетических констант Na+-зависимого

микроорганизмами, может в некоторой

степе-

транспорта нутриентов через эпителий кишечника

ни купироваться пероральной регидратационной

в экспериментах на животных. С 2003 г. этот

терапией. Этот метод лечения недавно получил

метод используется и в клинике (биоптаты залу-

физиологическое обоснование.

ковичного отдела тонкой кишки). Знание меха-

Таким образом, расшифровка и понимание

низмов всасывания позволяет трактовать впервые

физиологических механизмов всасывания в кишеч-

определенные

спектры

(рис. 7) и

кинетические

нике оказывает мощное влияние на практическую

+

-

параметры

Вести

Na

-зависимого всасывания нутри-

гастроэнтерологию уже сейчас. В дальнейшем это

ентов у отдельных индивидуумовМи в группах

влияние будет только возрастать.

Список литературы

3.

Перова Н.В., Метельская В.А. Биохимия атероскле-

1.

Метельский С.Т. Транспортные процессы и мембран-

роза // Руководство по атеросклерозу и ишемической

болезни сердца / Под ред. Е.И. Чазова, В.В. Кухар­

ное пищеварение в слизистой оболочке тонкой кишки.

чука,

С.А. Бойцова. – М.: Медиа

медика,

2007. –

Электрофизиологическая

модель.

– М.:

Анахарсис,

С. 50–77.

2007. – 272 с.

4. Membrane digestion. New facts and concepts / Ed. A.M.

2. Общий курс физиологии человека и животных. – Кн.

Ugolev. – M.: MIR Publishers, 1989. – 288 p.

2. Физиология висцеральных систем / Под ред. А.Д.

5. Tansey T., Christie D.A., Tansey E.M. Intestinal absorp-

Ноздрачева. –

М.: Высшая школа, 1991.

–

С. 356–

tion. – London: Wellcome Trust, 2000. – 81 p.

404.

Работа поддержана грантом РФФИ 09-04-01698

Новости колопроктологии

4, 2009

Цель исследования. Определение алгоритма

Aim of investigation. Assessment of algorithm of

физиологических методов исследования для выяв-

physiological methods of investigation to reveal basic

Вести

ления основных патогенетических механизмов функ-

pathogenic mechanisms of the functional incompe-

циональной недостаточности анального жома.

tence of anal pulp sphincter.

Материал и методы. Работа основана на ана-

Material and methods. Original study is based on

лизе данных функциональных исследований, выпол-

data of the functional studies of 125 patients without

-

organic changes of muscular structures of rectum obtu-

ненных у 125 пациентов без органических повре-

ждений мышечных структур запирательного аппа-

rator apparatus (ROA), investigated in SSC of coloproc-

рата прямой кишки (ЗАПК), обследованных в ГНЦ

tology within 2001–2008. Interferential and segmen-

колопроктологии с 2001 по 2008 г. Использовались

tary electromyography (EMG), anorectal manometry,

интерференционная и сегментарнаяМэлектромио-

sphincterometry, profilometry, study of reservoir func-

графия (ЭМГ), аноректальная манометрия, сфинкте-

tion of the rectum were applied.

рометрия, профилометрия, изучение резервуарной

Results. Basic types of ROA disorders at the func-

функции прямой кишки.

tional failure of anal sphincter include: 1) decrease of

Результаты. Основные типы нарушений ЗАПК

contractile capacity of muscles of external sphincter and

при функциональной недостаточности анального

its refectory regulation at the background of decrease of

жома: 1) снижение сократительной способности

tension of internal sphincter which can be combined to

мышц наружного сфинктера и его рефлекторной

disorder of its reflex activity, 2) isolated disorder of the

регуляции на фоне ослабления тонуса внутреннего

functional state of internal sphincter, 3) disorder of res-

сфинктера, которое может сочетаться с нарушением

ervoir function of the rectum.

его нервно-рефлекторной деятельности, 2) изоли-

Conclusions. In pathogenesis of the functional fail-

рованное нарушение функционального состояния

ure disorder of anal component of continence prevails

внутреннего сфинктера, 3) нарушение резервуарной

(76,0% of cases) over disorders of intestinal component

функции прямой кишки.

(24,0%). The algorithm of the functional studies of obtu-

Выводы. В патогенезе функциональной недос-

rator apparatus includes: EMG, profilometry, anorectal

таточности нарушение анального компонента дер-

manometry, study of reservoir function of the rectum.

жания преобладает (76,0% случаев) над нарушени-

Key words: functional incompetence of the anal

ем кишечного компонента (24,0%). Алгоритм функ-

sphincter, obturator apparatus of the rectum, electro-

циональных исследований запирательного аппарата

myography, anorectal manometry, reservoir function

включает в себя: ЭМГ, профилометрию, анорек-

of the rectum, anal and intestinal components of con-

тальную манометрию, исследование резервуарной

tinence.

функции прямой кишки.

Ключевые слова: функциональная недостаточ-

ность анального сфинктера, запирательный аппарат

прямой кишки, электромиография, аноректальная

манометрия, резервуарная функция прямой кишки,

анальный и кишечный компоненты держания.

4, 2009

Новости колопроктологии

роблема недержания кишечного содержи-

кала, т. е. полное недержание всех видов кишеч-

мого у детей и взрослых, у которых сохра-

ного содержимого [1, 2, 4]. Несмотря на обилие

Пнены все анатомические структуры запи-

литературных данных [1, 5, 7–13, 15–18, 20, 21],

рательного

аппарата

прямой

кишки

(ЗАПК),

патогенез недержания при функциональной НАС

т. е. недержания функционального генеза, была и

до конца не изучен, при этом не определен также

остается на сегодняшний день одной из актуаль-

алгоритм функциональных исследований ЗАПК в

ных в колопроктологии [1, 6] в связи не только

целях выявления его основных патогенетических

c медицинской, но и социальной значимостью.

звеньев.

Распространенность функциональной недостаточ-

ности сфинктера заднего прохода у

больных,

Материал и методы

обследованных в ГНЦ колопроктологии (ГНЦК),

исследования

составляет 14,7% [3]. При этом особого внимания

заслуживают дети и подростки с энкопрезом (в том

Настоящая работа основана на анализе данных

числе лица призывного возраста, оформляющие

функциональных исследований, проведенных у

инвалидность по данной патологии и соответствен-

125 пациентов, находившихся на лечении в ГНЦК

но не подлежащие воинской повинности).

в 2001–2008 гг., из них мужчин было 65, жен-

Проблема недержания кишечного содержимого

щин – 60. Возраст больных колебался от 14 до

заключается, помимо всего прочего, в сложности

79 лет (средний составил 38,5±11,1 года). У всех

объективной оценки возможных патогенетических

125 пациентов по данным анамнеза и результатам

механизмов анальной инконтиненции. Решение

физикального обследования органических повре-

этой проблемы возможно с помощью определения

ждений мышечных структур ЗАПК не отмечено.

функционального состояния запирательного аппа-

В зависимости от предъявляемых жалоб и выяв-

рата прямой кишки физиологическими методами

ленных патогенетических звеньев анальной инкон-

исследования. Учитывая сказанное, представляет-

тиненции все пациенты были разделены на следую-

ся чрезвычайно важным, суммируя накопленный

щие группы. Жалобы на недержание газов (НАС I

опыт, в ближайшее время прийти к четкому опре-

степени) предъявляли 28 (22,4%) человек, которые

делению различных патогенетических механиз-

составили 1-ю группу больных. Каломазанием и

Вести

мов или их сочетания, которые могут приводить

недержанием жидкого кала и газов (НАС II сте-

к анальной инконтиненции. При этом данные

пени) страдали 82 (65,6%) человека – 2-я груп-

механизмы должны быть признаны как детскими,

па пациентов, у 45 из которых имелись жалобы

-

только на каломазание, а у 37 – на каломазание

так и взрослыми колопроктологами. Вместе тем

необходимо определить единый функционально-

недержание жидкого кала и газов. В 3-ю группу

диагностический алгоритм исследования запира-

вошли 15 (12,0%) больных, у которых отмечалось

тельного аппарата прямой кишки и стандартные

недержание всех компонентов кишечного содер-

нормативы по применяемым методикамМкак в дет-

жимого (НАС III степени) на фоне выпадения

ской, так и взрослой колопроктологии.

прямой кишки 3-й стадии в фазе компенсации или

Вопрос

о необходимости лечения

больных

декомпенсации мышц тазового дна. Распределение

с функциональными

формами

недостаточности

больных с функциональной НАС в зависимости от

анального жома с целью их деинвалидизации и

клинических проявлений недержания кишечного

социальной реабилитации очевиден. Однако толь-

содержимого представлено в табл. 1.

ко четкое понимание причины недержания дает

Программа обследования состояла из клиниче-

возможность проводить патогенетически обосно-

ского осмотра, пальцевого исследования прямой

ванное лечение. К тому же разработанный функ-

кишки, ирригоскопии и функционального иссле-

ционально-диагностический алгоритм может слу-

дования ЗАПК, включавшего интерференцион-

жить не только для постановки диагноза, но и для

ную и сегментарную электромиографию (ЭМГ),

оценки эффективности проведенного лечения.

аноректальную манометрию, сфинктерометрию,

Недержание кишечного содержимого функцио-

профилометрию, изучение резервуарной функ-

нального происхождения чаще всего возникает

ции прямой кишки. Исследование резервуарной

на фоне различных заболеваний дистального

функции прямой кишки было проведено у 30

отдела толстой кишки и обусловлено нервно-реф-

больных, у которых по данным ирригоскопии

лекторными расстройствами мышечных структур

был выявлен мегаректум (ширина ампулы прямой

тазового дна и анального канала [3, 14, 19].

кишки в прямой проекции при тугом наполнении

Степень недостаточности анального сфинктера

более 9 см). В нашей работе использовались сле-

(НАС) определяется клиническими проявлениями

дующие аппаратные комплексы: компьютерный

недержания. Наиболее часто в отечественной кли-

электронейромиограф МБН-01 (Россия); мано-

нической практике выделяют три степени недос-

метрический комплекс «Полиграмм» («Syneсtic»,

таточности: 1-я степень – недержание газов, 2-я

Дания), манометрический комплекс «Лоза-10»,

степень – недержание газов и жидкого кала, 3-я

сфинктерометр тензодинамического типа.

степень – недержание газов, жидкого и твердого

Новости колопроктологии

4, 2009

Таблица 1

Распределение больных с функциональной НАС

в зависимости от клинических проявлений недержания

Характер жалоб

Число больных

абс.

%

Недержание газов

28

22,4

Недержание жидкого кала и газов

82

65,6

Недержание всех компонентов кишечного содержимого

15

12,0

Всего ...

125

100,0

Таблица 2

Показатели биоэлектрической активности наружного сфинктера

у больных с функциональной НАС I степени (n=28)

Показатель БЭА

Абсолютные величины,

мкВ

Процент снижения

Средняя амплитуда фоновой БЭА

11,0±3,7

24,8

(14,6±4,0)*

Средняя амплитуда произвольной БЭА

49,8±6,7

32,9

(74,3±13,7)*

*Параметры нормы.

Результаты исследования

Таблица 3

и их обсуждение

Показатели сфинктерометрии (в граммах)

При функциональном исследовании ЗАПК у

у больных с функциональной НАС I степени

(n=28)

Вести

всех 28 пациентов 1-й группы по данным ЭМГ

НАС I степени

выявлено

снижение показателей

биоэлектриче-

Показатель

Мужчины

Женщины

ской активности (БЭА) наружного сфинктера в

-

покое до 11,0±3,7 мкВ (в среднем на 24,8%) при

Тоническое напряжение

294,9±19,9

285,0±17,6

волевом сокращении до 49,8±6,7 мкВ (в среднем

(427±11,3)*

(387±8,3)*

на 31,9%). Параметры интерференционной ЭМГ

(31,0%)**

(26,2%)**

на компьютерном миографе

-01 представле-

Максимальное усилие

461,0±19,1

455,0±19,9

ны в табл. 2. РефлекторныеМБНреакции наружного

(590±11,2)*

(501±9,0)*

сфинктера на пробы с повышением внутрибрюш-

(21,9%)**

(9,2%)**

ного давления были ослаблены у всех 28 пациен-

*Параметры нормы (Подмаренкова Л.Ф., 2000 г.).

тов. Сфинктерометрические показатели в покое,

**Процент отклонения от нормальных величин.

отражающие тонус анальных сфинктеров, были

снижены на 31,0 и 26,2% у мужчин и женщин

тов с функциональной НАС I степени являлись

соответственно. При волевом сокращении аналь-

снижение тонической и произвольной биоэлектри-

ного жома наблюдалось снижение величины мак-

ческой активности мышц наружного сфинктера и

симального усилия соответственно на 21,9 и 9,2%

его рефлекторных реакций на пробы с повыше-

(табл. 3).

нием внутрибрюшного давления на фоне сниже-

При проведении аноректальной

манометрии

ния тонуса внутреннего сфинктера. Указанные

у 12 (42,9%) из 28 больных отмечено увеличе-

нарушения проявлялись как изолированно, так и

ние амплитуды рефлекторной релаксации внут-

в 42,9% случаев сочетались с увеличением пара-

реннего сфинктера до 33,5±5,1 мм рт. ст. при

метров рефлекторной

релаксации

внутреннего

норме 23,5±2,7 мм рт. ст. (в среднем на 42,6%).

сфинктера.

Длительность ректоанального рефлекса внутрен-

Обращает внимание, что процент снижения

него сфинктера также была повышена – до

БЭА по данным ЭМГ был больше, чем сниже-

16,8±4,3 с

при норме 13,6±2,2 с

(в среднем

ние максимального сокращения анального жома

на 23,5%). Параметры ректоанального рефлек-

в фазу волевого сокращения по данным сфинк-

са наружного сфинктера у всех 28 больных и

терометрии, что, вероятнее всего, объясняется

ректоанального рефлекса внутреннего сфинкте-

тем, что ЭМГ оценивает только состояние попе-

ра у 16 (57,1%) из них находились в пределах

речнополосатых мышц наружного сфинктера, в

физиологических норм.

то время как сфинктерометрические показатели

Таким образом, возможными патогенетически-

отражают суммарную активность как наружного,

ми звеньями анальной инконтиненции у пациен-

так и внутреннего сфинктеров.

4,

2009

Новости колопроктологии

Таблица 4

интерференционной ЭМГ, сфинктерометрии и

Показатели сфинктерометрии (в граммах)

профилометрии отклонений от нормы не выявле-

у больных с функциональной НАС II степени

но. Однако у всех 15 пациентов по данным ано-

(n=37)

ректальной манометрии было установлено выра-

женное увеличение амплитуды ректоанального

Показатель

НАС II степени

рефлекса внутреннего сфинктера до 37,8±9,3 мм

Мужчины

Женщины

рт. ст. при норме 23,5±2,7 мм рт. ст. (в среднем

Тоническое

269,6±27,9

224,8±27,6

по группе на 60,9%). Кроме того, отмечалось

напряжение

(427±11,3)*

(387±8,3)*

некоторое увеличение длительности его реф-

(36,8%)**

(41,9%)**

Максимальное усилие

446,4±22,3

387,0±18,9

лекторной релаксации – 16,5±3,4 с при норме

13,6±2,2 с (в среднем на 21,1%).

(590±11,2)*

(501±9,0)*

У 8 (53,3%) из этих 15 больных с углубленной

(24,4%)**

(22,8%)**

релаксацией внутреннего сфинктера регистриро-

*Параметры нормы (Подмаренкова Л.Ф., 2000 г.).

валось уменьшение его латентного периода – от

**Процент отклонения от нормальных величин.

1,8 до 2,3 с, что существенно меньше нормальных

величин (3,0–5,0 с). Еще у 4 (26,7%) был зна-

При функциональном исследовании ЗАПК у

чительно снижен порог постоянной релаксации

37 (45,1%) из 82 больных 2-й группы, у кото-

внутреннего сфинктера, он составлял в среднем

рых помимо каломазания отмечались жалобы на

89,0±11,0 мл вводимого в ректальный баллон воз-

недержания жидкого кала и газов, показатели

духа (норма 167,0±6,9 мл). При этом важна не сама

тонической биоэлектрической активности, по дан-

постоянная релаксация, а падение в этот момент

ным ЭМГ, были снижены до 9,5±2,7 мкВ (в сред-

давления в анальном канале практически до нуля.

нем на 34,8%), а произвольной – до 48,1±8,4 мкВ

У 3 (20,0%) больных наряду с углубленной релак-

(в среднем на 35,3%). Рефлекторные реакции

сацией был зарегистрирован сократительный ответ

наружного сфинктера на пробы с повышением

прямой кишки на небольшие объемы наполнения

внутрибрюшного давления также были значитель-

(в среднем 70,0±9,5 мл), в то время как в норме

но ослаблены. По данным профилометрии отме-

сократительный ответ возникает одновременно с

чено снижение

показателей

Вести

среднего давления

ощущением позыва на дефекацию при объемах

в анальном канале в покое до 21,6±10,2 мм рт. .

наполнения более 110,0 мл. Важно, что сократи-

при норме 52,2±8,2 мм рт. ст. При сфинктеромет-

тельный ответ кишечной стенки возникал после

-

окончания латентного периода в момент падения

рии также выявлено снижение показателей как

тонического напряжения – на 36,8% у мужчин

давления в проекции внутреннего сфинктера.

на 41,9% у женщин, так и максимального сокра-

Изменений параметров ректоанального реф-

щения – на 24,4 и 22,8% соответственно (табл. 4).

лекса наружного сфинктера у всех 15 пациентов

Манометрические характеристикиМрефлекторной

не обнаружено. Порог чувствительности прямой

релаксации внутреннего сфинктера были уве-

кишки к наполнению был в пределах нормы

личены у 27 (73,0%) из этих 37 пациентов.

(15–37 мл).

Амплитуда ректоанального рефлекса повышалась

Таким образом, увеличение амплитуды рек-

до 36,7±4,2 мм рт. ст. при норме

23,5±2,7 мм

тоанального рефлекса внутреннего сфинктера,

рт. ст. (в среднем на 56,0%), в то же время дли-

сочетающееся либо с уменьшением латентного

тельность увеличивалась до 18,4±3,7 с при норме

периода последнего, либо с постоянной, с падени-

13,6±2,2 с (в среднем на 35,0%). Параметры

ем до нулевого давления, его релаксацией, либо

ректоанального рефлекса наружного сфинктера,

с одновременным усилением рефлекторной сокра-

напротив, были несколько снижены: амплитуда

тительной активности стенок прямой кишки при

до 6,4±2,9 мм рт. ст. при норме 8,4±2,8 мм рт. ст.

небольших объемах каловых масс, может быть

(в среднем на 23,4%), длительность уменьшалась

патогенетическим механизмом анальной инконти-

до 6,5±1,9 с при норме 7,9±2,1 с (в среднем на

ненции у данной категории больных.

17,7%).

Из 82 больных с функциональной недостаточ-

Таким образом, в данной группе больных

ностью II степени у 30 (36,6%) человек, предъяв-

прослеживаются различные механизмы анальной

лявших жалобы на каломазание, при ирригоско-

инконтиненции: а) нарушение функционального

пии или дефекографии было выявлено увеличение

состояния наружного сфинктера и, как следствие,

размеров прямой кишки более 9 см. По данным

нарушение процесса волевого удержания кишеч-

ЭМГ, аноректальной манометрии, сфинктеромет-

ного содержимого; б) снижение тонуса внутренне-

риии отклонений от физиологических норм не

го сфинктера, которое проявляется изолированно

найдено. Основные патологические изменения

или в сочетании с его дисфункцией, что способст-

обнаружены при изучении резервуарной функции

вует явлениям каломазания.

прямой кишки. Отмечено увеличение максималь-

У 15 (18,3%) из 82 пациентов 2-й группы с

но переносимого объема, среднее значение кото-

жалобами на

каломазание

при компьютерной

рого составило 863,4±141,8 мл воздуха (норма

Новости колопроктологии

4, 2009

220,0–340,0 мл). При этом среднее остаточное

ния в покое, характеризующие преимущественно

ректальное давление при различных объемах

состояние внутреннего сфинктера, регистриро-

наполнения не превышало нормальных величин.

вались сниженными в боковом и переднезаднем

Средний коэффициент накопления (отношение

направлении соответственно на 57,6 и 61,3%.

изменения объема к изменению давления), кото-

Значения максимального усилия, отражающие

рый является интегральным показателем адап-

суммарную сократительную способность анального

тационной способности прямой кишки, более

жома в фазу волевого сокращения, были снижены

чем в 4 раза превышал норму. У всех пациентов

на 47,3 и 49,1%. Таким образом, было обнаружено,

отсутствовал рефлекторный сократительный ответ

что тонический компонент держания снижался в

кишечной стенки на всех уровнях раздражения.

большей степени по сравнению с волевым компо-

Полученные изменения

свидетельствуют о

нентом как по оси 3–9, так и по оси 6–12 часов.

выраженном снижении тонуса и сократительной

При электроманометрии с помощью трех-

способности кишечной стенки нейрогенного или

баллонного датчика

регистрировалось

снижение

миогенного происхождения. Следствием этого

давления в анальном канале в проекции как

является нарушение процесса дефекации и посто-

наружного, так и внутреннего сфинктера в сред-

янное заполнение прямой кишки каловыми масса-

нем соответственно на 43,6 и 51,9%. Порог рек-

ми. Наличие значительного количества кишечного

тоанального рефлекса наружного и внутреннего

содержимого наряду с выраженным снижением

сфинктеров был повышен в среднем до 40,0 мл

тонуса кишечной стенки вызывает резкое умень-

воздуха, вводимого в раздражающий баллон,

шение адаптационной способности прямой кишки.

при норме 15,0–24,0 мл. Наблюдалось выражен-

В условиях сохранной рефлекторной релакса-

ное уменьшение показателей амплитуды и дли-

ции внутреннего сфинктера поступление допол-

тельности рефлекторной релаксации внутреннего

нительных порций кишечного содержимого из

сфинктера (в среднем соответственно на 61,3 и

вышележащих отделов толстой кишки приводит

28,1%), что, вероятно, обусловлено ослаблением

к повышению давления в прямой кишке выше

его тонуса. При этом у 11 пациентов отмеча-

уровня давления в анальном канале. Таким обра-

лось снижение объема, вызывающего постоянную

зом, причиной каломазания является нарушение

релаксацию внутреннего сфинктера до 70 мл вво-

кишечного компонента держания.

Вести

димого воздуха при норме 167,0±6,9 мл (табл. 5).

После функционального обследования паци-

Были снижены также амплитуда и длительность

ентов 3-й группы отмечено

снижение тониче-

ректоанального рефлекса наружного

сфинктера

ской биоэлектрической активности

-

(в среднем соответственно на 51,1 и 50,1%), чув-

наружного

сфинктера по данным ЭМГ в среднем на 47,9%.

ствительность прямой кишки к наполнению (порог

Произвольная БЭА у всех пациентов была сниже-

чувствительности регистрировался выше физиоло-

на по сравнению с нормальными показателями в

гических норм и составлял в среднем 48,3±4,9 мл

среднем на 44,8%.

М

при норме 15,0–37,0 мл). Полученные данные

Рефлекторные реакции наружного сфинкте-

свидетельствуют о нарушение нервно-рефлектор-

ра на пробы с повышением внутрибрюшного

ной регуляции обоих сфинктеров при выпадении

давления (кашель, напряжение мышц передней

прямой кишки 3-й стадии.

брюшной стенки) были также значительно ослаб-

Следовательно,

патогенетическими

звеньями

лены. Сфинктерометрические показатели тонуса

анальной инконтиненции у пациентов 3-й группы

и максимального усилия

анального

жома как

являются, вероятнее всего, выраженное снижение

в переднезаднем, так и в боковом направлении

тонуса внутреннего сфинктера, а также уменьше-

были снижены соответственно НАС III степени.

ние объема, вызывающего его постоянную релак-

В частности, показатели

тонического

напряже-

сацию, что приводит к нарушению

градиента

Таблица 5

Электроманометрические показатели у пациентов с функциональной НАС III степени

Исследуемый параметр

Функциональная

Нормальные

НАС III степени

показатели

Давление в анальном канале, мм рт. ст.

21,2±4,3

38,0±3,1

27,9±8,4

58,5±3,3

Порог ректоанального рефлекса, см3

40,0

19,2±4,2

40,0

18,5±3,8

Амплитуда рефлекторного ответа, мм рт. ст.

4,1±1,4

8,4±2,8

8,9±3,2

23,5±2,7

Длительность рефлекторного ответа, с

3,9±1,3

7,9±2,1

9,7±2,1

13,6±2,2

4, 2009

Новости колопроктологии

мкВ

450

16,0

14,6±6,7

Вести150

14,0

400

11,0±3,7

350

12,0

26,0%

9,5±2,7

300

10,0

37,7%

7,8±2,3

250

8,0

М

200

59,5%

-

6,0

4,0

100

2,0

50

0

0

Тоническая БЭА наружного сфинктера

Тонус анальных сфинктеров (г)

мкВ

40,0

56,6%

80,0

74,3±13,7

42,6%

35,0

70,0

30,0

60,0

49,8±6,7

48,4±8,4

25,0

50,0

41,0±8,3

20,0

38,7%

40,0

15,0

30,0

10,0

20,0

5,0

10,0

0

0

Амплитуда ректоанального рефлекса (мм рт. ст.)

Произвольная БЭА наружного сфинктера

Норма

НАС1

НАС2

НАС3

Норма

НАС1

НАС2

НАС3

Рис. 3. Динамика изменений показателей при раз-

Рис. 4. Динамика изменений показателей тонуса

личных степенях функциональной недостаточности

анальных сфинктеров и амплитуда ректоанального

анального сфинктера (ЭМГ)

рефлекса при различных степенях функциональной

недостаточности анального сфинктера

Новости колопроктологии

4, 2009

Список литературы

13. Miller R., Levis G.T., Bartolo D.C. et al. Sensory dis-

1.

Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. – Ростов н/Д:

crimination and dynamic activity in the anorectum: evi-

dence using a new ambulatory technique // Br. J. Surg.

Феникс, 2001. – С. 178–183.

– 1988. – Vol. 75. – P. 1003–1007.

2.

Дульцев Ю.В. Диагностика и лечение недостаточности

14.

Nelson

R.,

Furner S. Fecal

incontinence

in Wisconsin

анального сфинктера: Дис. д-ра мед. наук. – М., 1982.

nursing homes: prevalence and associations // Dis. Colon

3.

Дульцев Ю.В., Саламов К.Н.

Анальное недержание.

Rectum. – 1998. – Vol. 41, N 10. – P. 1226–1229.

– М., 1993. – С. 73–82.

15.

Prat-Pradal D., Lopez S., Mares P. Electrophysiologic

4.

Федоров В.Д., Дульцев Ю.В.,

Саламов К.Н.

Клас­

studies

in

the

descending

perineum

in

women

//

сификация

недостаточности

-

анального

жомаВести//

Хирургия. – 1979. – № 7. – С. 65–68.

Neurophysiol. Clin. – 1997. – Vol. 27, N 6. – P. 483–

492.

5.

Bharucha A.E., Fletcher

J.G.,

МHarper C.M. et al.

16.

Rasmussen O. Fecal incontinence. Studies on physiology,

Relationship between symptoms and disordered continence

pathophysiology

and surgical

treatment

// Dan. Med.

mechanisms in women with idiopathic faecal incontinence

Bull. – 2003. – Vol. 50, N 3. – P. 262–282.

// Gut. – 2005. – Vol. 54, N 4. – P. 546–555.

17.

Rasmussen

O.O.,

Christiansen B., Sorensen

M. The

6.

Bharucha A.E., Zinsmeister A.R., Locke G.R. et al. Risk

value of rectal

compliance

in

the

assessment with fecal

factors for fecal incontinence: a

population-based

study

incontinence // Dis. Colon Rectum. – 1999. – Vol. 42.

in women // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101,

– P. 650–653.

N 6. – P. 1305–1312.

18.

Speakman

C.T.,

Hoyle

C.H.,

Kamm

M.A.

et

al.

7.

Bump R.C., Norton P.A. Epidemiology and natural his-

Adrenergic control of the internal anal sphincter is abnor-

tory of pelvic floor dysfunction // Obstet. Gynecol. Clin.

mal in patients with idiopathic fecal incontinence // Br.

North Am. – 1998. – Vol. 25, N 4. – P. 723–746.

J. Surg. – 1990. – Vol. 77, N 12. – P. 1342–1344.

8.

Curi L.A. Anal incontinence:

proposal

of

an evalua-

19.

Snooks S.J., Henry M.M., Swash M. Anorectal incon-

tion score // Acta Gastroenterol. Latinoam. – 1998. –

tinence and rectal prolapse: differential assessment of the

Vol. 28, N 5. – P. 331–333.

innervation to puborectalis and sphincter muscles // Gut.

9.

Delechenaut

P.,

Leroi

A.,

Weber J.

Relationship

– 1998. – Vol. 26. – P. 470–476.

between clinical symptoms of anal incontinence and the

20.

Tetzschner T., Sorensen M., Rasmussen O.O. Pudendal

results of anorectal manometry // Dis. Colon Rectum.

nerve damage increases the risk of fecal incontinence in

– 1992. – Vol. 35, N 9. – P. 847–849.

women

with anal

sphincter rupture after childbirth

//

10.

Diamant N.E., Kamm M.A., Wald A., Whitehead W.E.

Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 1995. – Vol. 74, N 6. –

AGA technical review on anorectal testing techniques //

P. 434–440.

Gastroenterology. – 1999. – Vol. 116, N 3. – P. 12–14.

21.

Thekkinkattil D.K., Lim M., Stojkovic S.G. et al. A

11.

Henry M.M., Parks A.G., Swash M. The

anal

reflex

classification system for faecal incontinence based on ano-

in idiopathic

fecal

incontinence: an electrophysiological

rectal investigations // Br. J. Surg. – 2008. – Vol. 95,

study // Br. J. Surg. – 1980. – Vol. 67, N 11. – P. 781–

N 2. – P. 222–228.

783.

4, 2009

Обмен опытом

Цель публикации клинического наблюдения.

The aim of clinical case presentation. To demon-

Показать редкий случай низкой обтурационной тол-

strate a rare case of the low colic obstruction, masking

-

clinical manifestations of gastroparesis.

стокишечной непроходимости, маскирующейся кли-

ническими проявлениями гастропареза.

The main contents. Gastroparesis – is a motor dis-

М

order with delayed emptying of the stomach in absence

Основное содержание. Гастропарез – двига-

тельное расстройство с замедлением опорожненияВестиof mechanical obstruction. Causes of gastroparesis

желудка в отсутствие механического препятствия.

include diabetes mellitus and other metabolic disorders

Среди причин гастропареза называют сахарный

(hypothyroidism, hypokalemia, hypercalcemia), effects

диабет и другие метаболические сдвиги (гипоти-

of drugs (cholinoblockers, opioids, L-dopa, estrogens,

реоз, гипокалиемия, гиперкальциемия), воздейст-

progesteron), effect of nicotine, neurologic disorders,

вие лекарств (холиноблокаторы, опиоиды, L-допа,

intestinal pseudo-obstruction, etc. The example of one

эстрогены, прогестерон), влияние никотина, нев-

of the rare causes of gastroparesis and disorder of evac-

рологические расстройства, кишечную псевдооб-

uation of the stomach is presented: low colic obstruction

струкцию и т. д. Приведен пример одной из редчай-

developed on a background of adenocarcinoma of large

ших причин гастропареза и нарушения эвакуации

intestine that was characterized by untypical clinical

из желудка: низкая обтурационная толстокишечная

pattern with predominance of gastroparesis manifesta-

непроходимость развилась на фоне аденокарцино-

tions.

мы толстой кишки и характеризовалась своеобраз-

Conclusion. Transabdominal ultrasound investiga-

ной клинической картиной с преобладанием прояв-

tion of abdominal cavity is an adequate method of diag-

лений гастропареза.

nostics of both gastroparesis, and its rare cause – low

Заключение. Трансабдоминальное ультразву-

colic obstruction caused by malignant tumor in recto-

ковое исследование брюшной полости является

sigmoid region of the large intestine.

адекватным методом распознавания как самого

Keywords:transabdominal ultrasound investigation

гастропареза, так и его редкой причины – низкой

of abdominal cavity, gastroparesis, colic obstruction.

обтурационной толстокишечной непроходимости,

вызванной наличием злокачественной опухоли в

ректосигмоидном отделе толстой кишки.

Обмен опытом

4, 2009

од гастропарезом подразумевают двига-

исследование (УЗИ) и др. При УЗИ наруше-

тельное расстройство, которое характери-

ние эвакуации определяют по изменению объема

Пзуется замедлением опорожнения желудка

антрума после приема жидкой пищи: уменьшение

в отсутствие механического препятствия. При

объема коррелирует с опорожнением желудка.

этом в 55% случаев нарушена эвакуация как твер-

ЭГДС и УЗИ используются также для исключе-

дой, так и жидкой пищи и в 45% случаев – только

ния органической патологии.

твердой пищи.

Однако, осуществляя диагностику гастропаре-

Описаны следующие причины гастропареза:

за, важно не только выявить нарушение эвакуа-

– сахарный диабет I типа (минимально у 20%

торной способности желудка и констатировать

пациентов);

наличие гастропареза, но и попытаться опреде-

– сахарный диабет II типа;

лить его причину. Это не всегда возможно в обще-

– цитомегаловирусный гастрит;

принятом формате перечисленных исследований

– состояние после вирусных инфекций;

и при изучении только самого желудка. Если

– воздействие лекарств (холиноблокаторы,

причина гастропареза кроется не в самом желуд-

опиоиды, L-допа, эстрогены, прогестерон) и нико-

ке, а в других органах брюшной полости, то, как

тина;

правило, приходится прибегать к нескольким спо-

– острая кишечная псевдообструкция (синдром

собам диагностики для выявления соответствую-

Ogilvie) – на фоне инфаркта миокарда, острого

щих изменений. Из вышеназванных привлекает

панкреатита, перитонита, почечной колики;

внимание ультразвуковой метод, когда в процессе

– повреждение веточек n. vagus при хирурги-

исследования можно изучить практически все

ческих вмешательствах;

органы брюшной полости и в случаях обнаруже-

– заболевания с поражением гладкомышечных

ния гастропареза одновременно установить при-

клеток (системная склеродермия, амилоидоз);

чину его возникновения.

– нервная анорексия;

В статье приводится клиническое наблюде-

– неврологические расстройства – повреж-

ние

с описанием редкой причины гастропаре-

дения ЦНС, опухоли ствола головного мозга,

за –

низкой

толстокишечной непроходимости,

повышение внутричерепного давления, болезнь

обусловленной обтурацией злокачественной опу-

Паркинсона;

Вести

холью ректосигмоидного отдела толстой кишки.

– ишемия (в том числе при множественной

Продемонстрированы возможности УЗИ брюш-

травме, ожогах);

-

ной

полости

в диагностике данной патологии.

– метаболические расстройства (гипотиреоз,

Подобных сообщений в доступной нам литературе

↓K+, ↑Ca2+);

мы не встретили.

– идиопатический;

Больной С., 66 лет, обратился в поликлини-

– паранеопластический.

ческое отделение клиники пропедевтики внутрен-

Важным компонентом дляМдиагностики гас-

них болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

тропареза являются нарушения эвакуации из

им. В.Х. Василенко с жалобами на частую икоту,

желудка. Наиболее информативными методами

периодически возникающее вздутие и урчание в

их обнаружения принято считать рентгеноскопию

животе, отрыжку содержимым желудка, боли в

и радиоизотопное исследование. Радиоизотопное

правом подреберье по вечерам, слабость, поху-

исследование, обладающее высокой точностью,

дание, запоры. Считает себя больным в течение

причисляют к «золотому стандарту»: при его

2 нед, продолжал работать, но практически не

применении оценивается эвакуация и твердой

принимал пищу. Накануне 3 раза был жидкий

пищи, и жидкости; метод позволяет количествен-

стул коричневого цвета, без примесей.

но установить опорожнение желудка. При рент-

При более детальном расспросе выяснилось,

геноскопии после 12-часового голодания можно

что впервые отрыжку содержимым желудка и

определить наличие в желудке остатков пищи;

рвоту отметил 4 мес назад. Данные жалобы бес-

более достоверный результат получают при сле-

покоили в течение 2–3 дней и были расценены

жении за эвакуаторной функцией с использо-

как пищевое отравление. Полтора месяца спустя

ванием контрастирования сернокислым барием.

вновь появились отрыжка и рвота. Поскольку

Кроме того, при рентгенологическом исследова-

эти жалобы возникли после праздничных дней,

нии можно исключить механическую обструкцию

то также были расценены как пищевое отравле-

(стеноз привратника), но при

этом невозмож-

ние. Постепенно нарастала слабость, уменьшалась

но количественно охарактеризовать опорожнение

масса тела (всего похудел на 8 кг), присоедини-

желудка. Для выявления нарушений эвакуации

лись вздутие и урчание в животе, боли в правом

применяются также эзофагогастродуоденоскопия

подреберье, появилась склонность к запорам.

(ЭГДС), электрогастрография, баллонная кимо-

Кроме того, выяснилось, что в последние 2 нед

графия, внутрижелудочный гамма-счетчик, антро-

пациент не мог спать лежа, так как в этом поло-

дуоденальная манометрия, дыхательный тест,

жении возникали отрыжка и срыгивания содержи-

тест абсорбции парацетамола,

ультразвуковое

мым желудка. Приходилось вставать и вызывать