6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (55)

4, 2009

Оригинальные исследования

синтез и применение лекарственных средств, спо-

Диагностика ЯБДПК базировалась на класси-

собных улучшать процесс клеточного обновления

ческих критериях [2] и осуществлялась с учетом

эпителиоцитов СОЖ. Наиболее перспективным в

клинико-эндоскопических, морфологических дан-

этом отношении является мелаксен – синтетиче-

ных.

ский аналог эндогенного мелатонина.

Обе группы больных обследованы в дина-

Антигеликобактерная и противоязвенная актив-

мике до назначения терапии и

спустя 6 нед

ность мелаксена изучена в ряде исследований [9,

по единой программе, включавшей клинические

10]. Его роль в патогенезе ЯБДПК установлена,

методы, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС),

однако влияние на функциональную морфоло-

общее морфологическое, иммуногистохимическое

гию мелатонин-, эндотелин-, NO-продуцирующих

исследования и гистиобактериоскопию. С учетом

клеток и связанный с ними клеточный гомеостаз

существующих рекомендаций ФГДС-контроль

эпителиоцитов СОЖ остается не известным. В

проводили с помощью фиброгастродуоденоскопа

свою очередь, детализация аспектов патогенеза

«Olympus-GF-40l» и набора инструментария к

ЯБДПК будет способствовать оптимизации схемы

нему через 2, 4 и 6 нед [6]. Группа практически

эрадикационной

терапии и противорецидивного

здоровых обследовалась однократно по аналогич-

лечения заболевания.

ной методике.

Цель исследования: определить новые патоге-

Материал для морфологического исследования

нетические механизмы ЯБДПК, ассоциированной

забирали при гастроскопии из антрального отдела

с H. pylori, основываясь на показателях ДЭС и

желудка. H. pylori-статус во взятых биоптатах

клеточного гомеостаза эпителиоцитов СОЖ, улуч-

определяли гистологическим методом с окраской

шить качество достижения ремиссии ЯБДПК.

по Романовскому–Гимзе, являющимся «золотым

стандартом» диагностики [2, 5]. Степень обсе-

Материал и методы исследования

мененности

слизистой

оболочки

оценивали по

классификационным критериям,

предложенным

Обследованы 100 пациентов с ЯБДПК, ассо-

Л.И. Аруином (1993). Для этого число мик-

циированной с H. pylori. Больные разделены на

робных тел подсчитывали в 10 полях зрения.

две группы по 50 человек в каждой. В первой

Выделяли 3 степени обсемененности: I (легкая)

Вести

группе проводилась эрадикационная терапия по

– до 20 микробных тел в поле зрения, II (сред-

традиционной схеме: омепразол по 20 мг 2 раза

няя) – от 20 до 50, III (тяжелая) – более 50. Для

в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

выявления

апоптозных

ядер исследуемый мате-

-

риал импрегнировали по Мозеру (1995). Оценку

кларитромицин 500 мг 2 раза в день. Во второй

группе традиционная схема эрадикации 1 й линии

степени атрофических и метапластических изме-

дополнялась назначением мелаксена (мелатонин)

нений СОЖ осуществляли по Сиднейской клас-

3 мг 1 раз в сутки вечером. Антигеликобактерная

сификации (1994) с дополнениями M.F. Dixon

терапия осуществлялась в течениеМ7 дней. После

и соавт. (1999).

ее окончания больные первой группы продолжа-

Для идентификации эпителиоцитов желуд-

ли лечение омепразолом по 20 мг 2 раза в день

ка, продуцирующих эндотелин-1, NO-синтазу,

вплоть до заживления язвенных дефектов. Во

мелатонин,

проводили

иммуногистохимическое

второй группе после проведения курса эрадика-

исследование с использованием моноклональ-

ции терапия омепразолом по 20 мг 2 раза в сутки

ных мышиных антител к NO-синтазе (1:150,

и мелаксеном по 3 мг 1 раз в сутки продолжалась

Novocastra), эндотелину-1 (Sigma, St. Louis,

также до заживления язвенных дефектов. Возраст

USA, титр 1:200) и кроличьих антител к мелато-

пациентов первой группы колебался от 18 до

нину (1:100, CIDtech Res. Comp.). Морфометрию

68 лет (в среднем 43,4±2,3 года), больных второй

выполняли с помощью системы компьютерного

группы – от 18 до 65 лет (в среднем 42,6±2,4

анализа микроскопических изображений (Nikon).

года). Контрольную группу составили 15 практи-

Количество клеток подсчитывали в 5 полях зре-

чески здоровых лиц в возрасте 24,6±0,91 года.

ния, цифровые данные пересчитывали на 0,1 мм2

Критериями

исключения из исследования

с помощью пакета морфометрических программ

были: наличие осложнений ЯБ (кровотечения,

«Videotest».

перфорации), сахарный диабет, тяжелые сопутст-

При иммуногистохимическом

исследовании

вующие заболевания (инфаркт миокарда, острое

применяли

моноклональные мышиные антитела

нарушение мозгового кровообращения, хрони-

к маркеру пролиферирующих клеток – Ki-67

ческие заболевания печени, почек, хроническая

(1:100, Novocastra), в качестве вторых антител

обструктивная болезнь легких в стадии декомпен-

использовали универсальный набор, содержащий

сации); выполнение оперативных вмешательств в

биотинилированные антимышиные иммуноглобу-

течение 2 мес до обследования; прием ульцеро-

лины. Визуализацию окрасок проводили с приме-

генных препаратов (нестероидные противовоспа-

нением комплекса авидина с биотинилированной

лительные препараты, глюкокортикостероидные

пероксидазой (ABC-kit) с последующим проявле-

гормоны); отказ больного от обследования.

нием пероксидазы хрена диаминобензидином (все

Оригинальные исследования

4, 2009

реагенты от Novocastra). Гибель клеток в форме

клеточного обновления (Ki-67, IАПТ) определены

апоптоза определяли по индексу апоптоза (IАПТ)

следующие их значения: для Ki-67 – 49,3±1,1

по формуле: IАПТ (%) = N (число апоптозных

клеток × 1 мм2, для IАПТ – 1,96±0,04%, что сви-

ядер, окрашенных по методу Мозера)/N (общее

детельствует о существенном возрастании проли-

число ядер) × 100.

феративного потенциала эпителиоцитов СОЖ при

Морфологические изображения,

поступающие

умеренном увеличении IАПТ.

через оптическую систему микроскопа Nikon

Эрадикация H. pylori констатирована у 76%

Eclipse 400 (увеличение ×320: объектив ×40, оку-

больных данной группы. Уровень обсемененности

ляр ×10, фильтр ×0,8), регистрировались циф-

у 24% пациентов оценивался как незначительный.

ровой цветной видеокамерой Nikon DXM1200,

Характер морфологических

изменений

СОЖ

вмонтированной в тубус микроскопа, и переда-

(атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия) за

вались в компьютер Pentium-4. Количество Ki-67

время наблюдения оставался прежним. При этом

(NKi-67)-иммунопозитивных ядер клеток автома-

заживление язв к двум неделям достигалось у

тически подсчитывалось в 10 рандомизированных

54%, к четырем неделям – у 84%, к шести неде-

полях зрения. При указанном увеличении цифро-

лям – у всех пациентов. По показателям функ-

вые данные пересчитывались на 1 мм2 с помощью

циональной морфологии ДЭС спустя 6 нед после

пакета прикладных морфометрических программ

начала лечения отмечено достоверное уменьше-

«Видеотест-Морфология 4.0».

ние количества всех групп клеток: число кле-

Статистическую обработку результатов иссле-

ток, иммунопозитивных к NO-синтазе, равнялось

дования проводили с помощью пакета программ

16,8±1,2 на 0,1 мм2, эндотелину-1 – 31,2±1,5,

«Statistica» с использованием критериев достовер-

мелатонину – 22,4±1,3. Обнаруживалось и свя-

ности Стьюдента и Манна–Уитни.

занное с ними падение числа клеток, иммунопози-

тивных к Ki-67 (41,8±1,9 на 1мм2), снижение IАПТ

Результаты исследования

до 0,73±0,02%.

У пациентов второй группы также отмечались

и их обсуждение

высокая степень обсемененности слизистой обо-

У

практически

здоровых

лиц

при

ФГДС

лочки желудка, атрофия в его антральном отделе

2

исследовании

Вести

и морфологическом

биоптатов

соответствующие им нарушения функциональ-

СОЖ,

взятых из

антрального отдела

желуд-

ной морфологии ДЭС, клеточного гомеостаза эпи-

ка, никаких

воспалительных

или

атрофических

телиоцитов СОЖ, достоверно не отличавшиеся от

-

таковых в первой группе (табл. 1 и 2).

изменений не обнаруживалось. При иммуноги-

стохимическом исследовании число NO синтаза-

При включении мелаксена в схему эрадика-

иммунопозитивных клеток в норме равнялось

ционной терапии элиминация H. pylori зарегист-

(9,4±0,6)×0,1 мм ,

эндотелин-1-иммунопозитив-

рирована у 94% больных. В 6% случаев уровень

ных клеток

– (20,8±1,6)×0,1Ммм , мелатонин-

обсемененности СОЖ оценивался как незначи-

2

иммунопозитивных клеток – (13,7±1,3)×0,1 мм2.

тельный. При этом у 74%

больных уже

через

Эпителиоциты СОЖ показали низкую проли-

2 нед достигалось рубцевание язвенных дефектов,

феративную

активность, выраженную

через

а спустя 4 нед оно отмечено у всех пациентов.

Ki-67 (NKi-67=1,42±0,01) и апоптозный потенциал

Таким образом, заживление язв во второй группе

(IАПТ=0,32±0,01%).

достигалось в более короткие сроки и у большего

У пациентов первой группы определялась пре-

числа больных. По показателям функциональ-

имущественно высокая

степень обсемененности

ной морфологии ДЭС спустя 6 нед после начала

СОЖ: I степень – у 24% больных, II степень – у

лечения наблюдалось достоверное снижение коли-

32% и III степень – у 44%. У 68% больных

чества всех групп клеток, значительно большее,

обнаружена

различной

выраженности

атрофия

чем у пациентов первой группы. В отношении

слизистой оболочки антрального отдела желуд-

сокращения числа клеток, иммунопозитивных к

ка: у 22% – 1-я степень, у 38% – 2-я степень и

Ki-67, и падения IАПТ сохранялась аналогичная

у 8% – 3-я степень. У 28% пациентов выявлена

тенденция. Данное обстоятельство указывает на

слабовыраженная полная кишечная метаплазия,

высокую степень эффективности мелаксена в нор-

занимающая менее 5% поверхности желудка. На

мализации функциональной морфологии ДЭС и

фоне кишечной метаплазии у части (16%) боль-

связанного с ней процесса клеточного гомеостаза

ных определялась дисплазия 1-й степени.

эпителиоцитов СОЖ.

У пациентов первой группы зарегистрировано

Представленные данные

находят объяснение

значительное возрастание числа клеток, имму-

в патофизиологических эффектах, оказываемых

нопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и

эндотелином-1, мелатонином и оксидом азота.

мелатонину. Так, количество клеток, иммунопо-

Оксид азота, продуцируемый изоформами NO-

зитивных к NO-синтазе, равнялось 21,9±1,4 на

синтазы, полифункционален в отношении сли-

0,1 мм2 СОЖ, эндотелину-1 – 37,2±1,7, мелато-

зистой оболочки гастродуоденальной зоны и

нину – 29,6±1,8. При исследовании показателей

сосудистой стенки. Под действием оксида азота,

4, 2009

Оригинальные исследования

Первая группа

Вторая группа

Признак

Обостре­

Через

Через

Через

Обостре­

Через

Через

Через

ние

2 нед

4 нед

6 нед

ние

2 нед

4 нед

6 нед

Степень обсемененности:

1-я

12/24

–

–

12/24

10/20

–

–

3/6

2-я

16/32

–

–

–

15/30

–

–

–

3-я

22/44

–

–

–

25/50

–

–

–

Степень атрофии СОЖ:

1-я

11/22

–

–

11/22

12/24

–

–

12/24

2-я

19/38

–

–

19/38

21/42

–

–

21/42

3-я

4/8

–

–

4/8

3/6

–

–

3/6

Кишечная метаплазия 1-й степени

14/28

–

–

14/28

15/30

–

–

15/30

Дисплазия 1-й степени

8/16

–

–

8/16

9/18

–

–

9/18

Зажившая язва

–

27/54

42/84

50/100

–

37/74

50/100

–

Таблица 2

Иммуногистохимические показатели СОЖ

в исследованных группах пациентов с ЯБДПК до и после противорецидивной терапии

Клетки СОЖ

Группа обследованных

продуцирующие,

иммунопозитивные,

IАПТ, %

×0,1 мм2

×1 мм2

NO

эндотелин-1

мелатонин

к Ki-67

Практически здоровые (n=15)

9,4±0,6

20,8±1,6

13,7±1,3

1,42±0,01

0,32±0,01

Первая (n=50)

21,9±1,4*

37,2±1,7*

29,6±1,8*

49,3±2,3*

1,96±0,04

16,8±1,2**

31,2±1,5**

22,4±1,3**

41,8±1,9**

0,73±0,02**

Вторая (n=50)

22,2±1,8*

36,8±1,9*

30,2±2,2*

48,8±2,5*

1,88±0,05*

13,9±0,9**

26,5±1,4**

22,6±1,8**

35,3±2,1**

0,61±0,02**

Оригинальные исследования

4,

2009

3. Введение в схему эрадикационной терапии

цитов (NO-синтаза-иммунопозитивных, эндоте-

мелаксена достоверно увеличивает процент эли-

лин-1-иммунопозитивных, мелатонин-иммунопо-

минации H. pylori, сокращает сроки рубцевания

зитивных клеток) и клеточного гомеостаза эпите-

язв. При использовании в схеме противорецидив-

лиоцитов СОЖ восстанавливаются в значительно

ного лечения ЯБДПК мелаксена и омепразола

большей мере, чем при изолированном примене-

показатели функциональной морфологии апудо-

нии омепразола.

Список литературы

12. Опарин А.Г., Опарин А.А. Эндотелиальная дисфунк-

1.

Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфоло­

ция в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки // Клин. мед. – 2002. – Т. 80, № 1. – C. 53–

гическая диагностика болезней желудка и кишечника.

54.

– М.: Триада-Х, 1998. – 496 с.

13. Осадчук

М.А.,

Киричук

В.Ф.,

Кветной

И.М.

2.

Василенко

В.Х., Гребенев А.Л.,

Шептулин А.А.

Диффузная нейроэндокринная

система. –

Саратов,

Язвенная болезнь (современные представления о пато-

1996. – 110 с.

генезе, диагностике, лечении). – М.: Медицина, 1987.

14. Осадчук А.М., Осадчук М.А.,

Балашов А.В.

и др.

– 285 с.

Патогенетические аспекты клинических вариантов син-

3.

Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Оксид азота в регуля-

дрома раздраженного кишечника с позиций нарушения

ции функциональной активности физиологических сис-

диффузной эндокринной системы и клеточного обновле-

тем // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.

ния колоноцитов // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол.

– 2000. – Т. 10, № 4. – С. 16–19.

колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 1. – С. 52–58.

4.

Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое

15. Bubenik

G.A. Gastrointestinal melatonin: localization,

руководство по гастроэнтерологии. – М.: Изд. дом «М-

function, and clinical relevance // Dig. Dis. Sci. – 2002.

Вести», 2001. – 458 с.

– Vol. 47, N 10. – P. 2336–2348.

5.

Исаков В.А., Домарадский И.В.

Хеликобактериоз.

16. Douglas S.A., Ohlstein E.H. Signal transduction mecha-

– М.: Медпрактика, 2003. – 412 с.

nisms mediating the vascular actions of endothelin // J.

6.

Калинин А.В., Хазанов А.И., Булгаков С.А. и др.

Vasc. Res. – 1997. – Vol. 34, N 3. – P. 152–164.

Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лече-

17. Jaworek J., Brzozowski T., Konturek S.J. Melatonin as

ние. – М.: Миклош, 2006. – 602 с.

an organoprotector in the stomach and the pancreas // J.

7.

Лазебник

Л.Б., Гусейнзаде М.Г.,

Ли И.А. и др.

Pineal Res. – 2005. – Vol. 38, N 2. – P. 73–83.

Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадца-

18. Nishida T., Tsuji S., Kimura A. et al. Endothelin-1, an

типерстной кишки // Тер. арх. – 2007. – Т. 73, № 2.

ulcer inducer, promotes gastric ulcer healing via mobiliz-

– С. 12–15.

ing gastric myofibroblasts and stimulates production of

8.

Маев И.В., Зайратьянц О.В.,

Кучерявый Ю.А.

stroma-derived factors // Am. J. Physiol. Gastrointest.

Кишечная

метаплазия слизистой

оболочки

желудка

Liver

Physiol. –

2006.

– Vol. 290,

N 5. –

P. 1041–

в практике

гастроэнтеролога: современный

взгляд на

1050.

проблему // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. коло-

19. Shah

V.,

Lyford

G.,

Gores

G. et

al. Nitric

oxide in

проктол. – 2006. – Т. 16, № 4. – С. 38–47.

gastrointestinal health and disease // Gastroenterology.

9.

Малиновская Н.К., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И.

– 2004. – Vol. 126, N 3. – P. 903–913.

др. Мелатонин в лечении язвенной болезни-двенадцати-

Вести20. Slomiany B.L., Piotrowski J., Slomiany A. Involvement

перстной кишки // Клин. мед. – 2006. – Т. 84, № 1.

of endothelin-1 in up-regulation of gastric mucosal inflam-

– С. 5–11.

М

10.

matory responses

to Helicobacter

pylori lipopolysac-

Малиновская Н.К., Рапопорт С.И.

Роль мелатонина

charide // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 1999. –

в регуляции функций желудочно-кишечного тракта //

Vol. 258, N 1. – P. 17–20.

Клин. мед. – 1999. – Т. 77, № 8. – С. 4–7.

11.

Малиновская Н.К., Рапопорт С.И., Жернакова Н.И.,

Рыбникова С.Н. Антихеликобактерные эффекты мела-

тонина // Клин. мед. – 2007. – Т. 85, № 3. – С. 40–

43.

4, 2009

Оригинальные исследования

Цель исследования. Изучить клиническую

Aim of investigation. To study clinical efficacy of

эффективность высокоселективного М-холиноли-

highly selective M-cholineblocker hyoscine butylbro-

Вести

тика гиосцина бутилбромида (бускопана) у больных

mide (buscopan) in patients with chronic pancreatitis

хроническим панкреатитом (ХП), оценить его влия-

(CP), to estimate its effect on myoelectric activity, рН

ние на миоэлектрическую активность, рН верхних

of the upper regions of gastro-intestinal tract (GIT), and

отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также

also on dynamics of quality of life of the patients.

на динамику качества жизни пациентов.

-

Material and methods. The study group included

Материал и методы. В состав анализируемой

54 patients with CP, of them 40 (74,1%) had prima-

М

ry pancreatitis and 14 (25,9%) – biliary pancreatitis.

выборки было привлечено 54 пациента с ХП, из кото-

рых у 40 (74,1%) диагностирован первичный пан-

Besides traditional methods of investigation electro-

креатит и у 14 (25,9%) – билиарнозависимый пан-

gastrointestinography, transendoscopic topical express

креатит. Помимо традиционных методов исследо-

pH-metry with positioning of potential electrodes in the

вания выполнялись электрогастроинтестинография,

esophagus, body, antral region of the stomach and

трансэндоскопическая топическая экспресс-рН-

duodenum were carried out. Quality of life of patients

метрия с установлением измерительных электродов

estimated by SF-36 questionnaire.

в пищеводе, теле и антральном отделе желудка и

Results. Application of hyoscine butylbromide

двенадцатиперстной кишке (ДПК). Качество жизни

within complex treatment of CP (basic group) allows

пациентов оценивалось по опроснику SF-36.

to achieve significant increase of activity and improve-

Результаты. Использование гиосцина бутилбро-

ment of state of health of patients (by visual-analog

мида в составе комплексной терапии ХП (основная

scale) along relief of abdominal pain and dyspeptic

группа) позволяет добиться достоверного увели-

symptoms. On a background of remission achievement

чения активности и улучшения самочувствия паци-

in group of the patients receiving hyoscine butylbro-

ентов (по визуально-аналоговой шкале) на фоне

mide, in comparison to control group quality of life by

купирования болевого абдоминального синдрома

such scales as PF, BP, GH, MH significantly increased,

и диспептических симптомов. На фоне достижения

while in comparison group – only by ВР scale. In basic

ремиссии заболевания в группе больных, получав-

group statistically significant decrease of the stomach,

ших гиосцина бутилбромид, по сравнению с боль-

duodenum and jejunum tone was marked that provided

ными контрольной группы достоверно повышалось

increase of functional volume of the stomach and jeju-

качество жизни по таким показателям, как PF, BP,

num.

GH, MH, тогда как в группе сравнения лишь по пока-

Conclusions. Hyoscine butylbromide has physi-

зателю ВР. В основной группе отмечалось стати-

ological influence on secretory function of GIT and

стически значимое снижение тонуса желудка, ДПК

is capable to eliminate selectively motor disorders

и тощей кишки, что обеспечивало увеличение функ-

of its upper regions – duodenum and jejunum that

ционального объема желудка и тощей кишки.

determines rate of CP remission achievement. Ability

Выводы. Гиосцина бутилбромид обладает

of this drug to reduce effictively acid production and

физиологическим воздействием на секреторную

positively influence scores of quality of life of patients

функцию ЖКТ и способен селективно устранять

defines good prospects of its application in complex

Оригинальные исследования

4, 2009

ктуальность проблемы хронического пан-

вызывают избыточную кислотопродукцию, что

креатита (ХП) связана с широким распро-

способствует поддержанию воспалительного про-

Астранением данной патологии как в струк-

цесса, ослаблению защитных свойств слизистой

туре заболеваний органов пищеварения (5,1–9%),

оболочки, нарушению функции поджелудочной

так и в общей клинической практике (от 0,2 до

железы, желчевыводящих путей, способствуют

0,6%) [2]. Первичная заболеваемость ХП в мире

развитию спастических сокращений или парезу

составляет 4–8 случаев на 100 тыс. населения в

тонкой и толстой кишки и, в конечном итоге,

год [1, 9]. За последние 30 лет отмечен двукрат-

являются одной из причин рецидивирующего

ный рост числа больных острым и хроническим

течения заболеваний пищеварительной системы

панкреатитом, число случаев инвалидизации дос-

[5]. Все это требует дифференцированного подхо-

тигает 15% [1, 8]. Вызывает тревогу увеличение

да к подбору спазмолитической и секретолитиче-

распространенности ХП в России среди лиц моло-

ской терапии больных ХП, которая должна быть

дого возраста и подростков: в последние 10 лет

многофакторной – обеспечивать воздействие по

Вести

уровень заболеваемости вырос в 4 раза [3]. Не

возможности на все патогенетические звенья дан-

менее важно и то, что при ХП ранние осложнения

ного заболевания и при этом быть максимально

развиваются в 30% случаев, поздние – в 70–85%,

физиологичной.

-

Цель исследования: изучить клиническую

летальность при этом составляет до 5,5% [2].

Кроме того, факт 20-летнего анамнеза заболева-

эффективность высокоселективного М-холино-

ния связан с повышением риска развития рака

литика гиосцина бутилбромида (бускопана) у

поджелудочной железы в 5 раз.

больных хроническим панкреатитом и оценить

У большинства пациентов с ХПМимеются симпто-

его влияние на миоэлектрическую активность,

мы, которые свидетельствуют о нарушении мотор-

рН верхних отделов ЖКТ, а также на динамику

но-эвакуаторной функции желудка и двенадцати-

качества жизни пациентов.

перстной кишки (ДПК) [4]. Подобные нарушения

способны выступать как в роли ведущего патоге-

Материал и методы исследования

нетического фактора, так и в виде сопутствующих

расстройств, усиливающих действие других фак-

В состав анализируемой выборки были при-

торов агрессии. Задержка эвакуации желудочного

влечены 39 больных ХП, которые в качестве

содержимого, обусловленная снижением тонуса

спазмолитического и секретолитического препара-

желудочной стенки, стойким спазмом привратника

та принимали гиосцина бутилбромид в суточной

или сужением пилородуоденального канала (дуо-

дозе 60 мг в 3 приема в течение 14 дней (основная

денальная гипертензия, дуоденостаз), увеличивает

группа), и 15 больных, которые получали дро-

время воздействия агрессивного желудочного сока

таверин в суточной дозе 120 мг и фамотидин –

и, как следствие, ведет к нарушению взаимодей-

40 мг в сутки также в течение 14 дней (группа

ствия тормозных нейрогуморальных механизмов,

сравнения). Средний возраст больных составил

регулируемых поступлением кислого содержимого

41,35±5,17 года: у мужчин (37) – 44,1±14,4 года,

в луковицу ДПК [6, 10]. Наличие дуоденогаст-

у женщин (17) – 41,5±12,4 года. Для обеспечения

рального рефлюкса приводит к воздействию на

генетической однородности наблюдаемой группы

слизистую оболочку антрального отдела желудка

в исследование включались только европеоиды.

кишечного содержимого, содержащего желчные

Среди обследуемых было 40 (74,1%) больных

кислоты, повреждению защитного слоя слизи,

первичным и 14 (25,9%) больных билиарнозави-

покрывающего слизистую оболочку, защелачива-

симым панкреатитом. Все пациенты находились

нию антрального отдела.

на стационарном лечении в клинике 2-й кафедры

Данные изменения моторно-эвакуаторной

(терапии усовершенствования врачей) Военно-

функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

медицинской академии им. С.М. Кирова.

4, 2009

Оригинальные исследования

Выраженность клинических проявлений хронического панкреатита

Жалобы

Средний балл по ВАШ

Основная группа

Группа сравнения

Самочувствие

3,03±0,40

3,20±0,40

Активность

3,08±0,30

3,24±0,26

Боль в животе

3,05±0,60

2,95±0,35

Изжога

1,25±0,30

1,14±0,14

Отрыжка

1,56±0,20

1,35±0,20

Вздутие живота

2,23±0,30

2,30±0,30

Стул (1 – плотный, 2 – овечий, 3 – нормальный,

4 – кашицеобразный, 5 – жидкий)

3,18±0,24

3,60±0,30

Тошнота

0,69±0,11

0,70±0,10

Чувство горечи во рту

1,27±0,10

1,20±0,10

Аппетит

3,30±0,30

3,10±0,30

Основанием для включения в исследова-

Результаты исследования

ние являлись клинические проявления и физи-

и их обсуждение

кальные данные заболевания, а также анам-

нестические сведения в пользу ХП. Диагноз

В исследовании принимали участие больные

подтверждался результатами ультразвукового

ХП легкой и средней степени тяжести. У пациен-

исследования (УЗИ): повышение или пони-

тов обеих групп в клинической картине превали-

жение эхоплотности железы, неоднородность

ровал болевой абдоминальный синдром: средний

эхоструктуры, расширение вирсунгова протока,

балл в основной группе – 3,05±0,60, в группе

неровность контуров главного панкреатического

сравнения – 2,95±0,35 по ВАШ (см. таблицу).

протока, наличие кальцификатов и увеличение

Среди диспептических проявлений доминиро-

размеров железы [3]:

вали вздутие живота, послабление и учащение

У всех больных в динамике проводились -

стула (средний балл по ВАШ в основной груп-

следования:

-

пе – 2,23±0,30, 3,18±0,24, 3,12±0,22, в группе

■ общеклинические;

сравнения – 2,30±0,30,

3,60±0,30,

3,04±0,24

Вести

■ биохимические (аланинаминотрансфераза,

соответственно). Выраженность таких симптомов,

аспартатаминотрансфераза, билирубинМ, щелочная

как чувство горечи во рту, тошнота была незна-

фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза, амилаза,

чительной в обеих группах (средние баллы по

глюкоза, холестерин, триглицериды);

ВАШ – 1,27±0,10 и 0,69±0,11 в основной группе

■ пероральный тест толерантности к глюкозе;

и 1,20±0,10, 0,70±0,10 в группе сравнения). Все

■ электрокардиография;

больные отмечали снижение аппетита, ухудшение

■ УЗИ органов брюшной полости;

общего самочувствия, снижение активности.

■ электрогастроинтестинография (регистриру-

На фоне лечения в группе получавших гиос-

ется электрическая активность желудка и различ-

цина

бутилбромид статистически

достоверно

ных отделов кишечника; автоматически с помо-

улучшались все показатели визуально-аналого-

щью спектрального анализа выделяются гармо-

вой шкалы, в то время как в группе сравнения

нические составляющие, отражающие моторную

достоверное увеличение активности и улучшение

деятельность ЖКТ);

самочувствия зафиксированы на фоне купирова-

■ трансэндоскопическая топическая экспресс-

ния болевого абдоминального синдрома и таких

рН-метрия с установлением измерительных элек-

диспептических проявлений, как изжога и чувст-

тродов в пищеводе, теле и антральном отделе

во горечи во рту (рис. 1).

желудка, ДПК;

Изменения качества жизни пациентов ана-

■ определение выраженности клинических про-

лизировались с помощью опросника SF-36. На

явлений болевого абдоминального синдрома и

фоне достижения ремиссии заболевания в группе

диспептических симптомов (путем самонаблюде-

получавших гиосцина бутилбромид по сравнению

ния с помощью визуально-аналоговой шкалы при

с больными второй группы достоверно повыша-

значениях: 0 – отсутствие симптома, 5 – макси-

лось качество жизни по таким показателям, как

мальная его выраженность);

(рис. 2):

■ оценка качества жизни по опроснику SF-36.

1. PF (Physical Functioning) – физическое

функционирование, отражающее степень, в кото-

рой

физическое состояние

ограничивает выпол-

Оригинальные исследования

4, 2009

Баллы

Таким образом, прием гиосцина

5

* Различия с группой сравнения

бутилбромида способствовал

не только

4,5

скорейшему купированию болевого абдо-

статистически значимы (p<0,05)

4

минального синдрома и диспептических

3,5

проявлений, но и закономерной норма-

3

лизации

соматического

и

психического

2,5

состояния больного по опроснику SF-36.

2

В группе сравнения достоверно качество

1,5

жизни повысилось лишь по показателю

1

ВР, что

соответствовало

купированию

0,5

болевого

абдоминального

синдрома

на

0

твие

ть

ивоте

ога

ка

ивота

нота

горечи

ппетит

фоне проводимой комплексной терапии

ктивнос

зж

ы

ж

очувс

ж

И

тр

ж

ш

ХП (рис. 3).

в

О

тие

То

тво

А

А

ль

Эффективность

спазмолитической

ам

Взду

Чувс

С

Бо

рту

терапии

оценивалась

по

показателям

во

тонуса кишечной

стенки.

Применение

До лечения

После лечения

гиосцина бутилбромида (рис. 4) приво-

Рис. 1. Выраженность регрессии клинических проявлений хро-

дило к

статистически

значимому сни-

нического панкреатита

жению тонуса желудка, ДПК и тощей

кишки, что обеспечивало увеличение

нение физических нагрузок (самообслуживание,

функционального

объема

желудка

и

ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей

тощей кишки, а также способствовало увеличе-

и т. п.);

нию площади пищеварения. Кроме того, в процес-

2. BP (Bodily pain) – интенсивность боли и ее

се лечения устранялись дуоденальная гипертензия

влияние на способность заниматься повседневной

и дуоденостаз за счет снижения тонуса ДПК.

деятельностью, включая работу по дому и вне

Необходимо отметить, что такой спазмолитиче-

дома. Низкие показатели по этой шкале свиде-

ский эффект развивался только в верхних отде-

тельствуют о том, что боль значительно ограничи-

лах ЖКТ, тогда как в толстой и подвздошной

вает активность пациента;

кишке действие гиосцина бутилбромида было

3. GH (General Health) – общее состояние

минимальным.

здоровья (оценка больным своего состояния здо-

группе больных, получавших стандартную

ровья в настоящий момент и перспектив лечения).

терапию,

спазмолитический

эффект

развивался

Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка

во всех отделах, кроме ДПК, однако достоверно

-

состояния здоровья;

Вести

значимого спазмолитического воздействия выяв-

4. MH (Mental Health) – психическоеМздоровье

лено не было (рис. 5). Можно предположить, что

– характеризует настроение, наличие депрессии,

отсутствие релаксирующего воздействия на слизи-

тревоги, общий показатель положительных эмо-

стую оболочку ДПК не способствует ликвидации

ций. Низкие значения по этой шкале свидетельст-

дуоденальной гипертензии и дуоденостаза и, как

вуют о депрессивных, тревожных переживаниях,

следствие, создает предпосылки для более длитель-

психическом неблагополучии.

ного поддержания панкреатической дисфункции.

4, 2009

Оригинальные исследования

мкВ

* Различия статистически значимы (p<0,05)

Влияние на мускариновые рецепторы обуслов-

200

ливает и секретолитический эффект гиосцина

180

бутилбромида. Его максимальное воздействие

160

отмечается в нижней трети пищевода, теле желуд-

140

ка и залуковичном отделе (рис. 6). Анализируя

120

полученные

результаты,

следует

подчеркнуть,

что секретолитический эффект стандартной схемы

100

несколько превышает таковой

при применении

80

гиосцина бутидбромида (рис.

7). Кроме того, у

60

пациентов группы сравнения наблюдается досто-

40

верное повышение рН в луковице ДПК, нижней

20

трети пищевода и теле желудка.

0

ДПК

Тощая

Подвздошная

Толстая

В то

же

время

известно,

что выраженная

Желудок

кислотосупрессия отрицательно влияет на желу-

кишка

кишка

кишка

До лечения

После лечения

дочную фазу пищеварения и нормальное течение

процессов интрагастрального протеолиза, обу-

Рис. 4. Динамика тонуса кишечной стенки в основной

словливает снижение асептических свойств желу-

группе

дочного сока и повышает риск микробной конта-

минации [7]. На фоне длительного подавления

мкВ

кислотопродукции

возникают

дистрофические,

* Различия статистически значимы (p<0,05)

атрофические

изменения

слизистой

оболочки

200

ДПК, развивается

дефицит

выработки

гастро-

180

интестинальных гормонов (секретина и холеци-

160

стокинин-панкреозимина) с формированием дуо-

140

деностаза, спастической дисфункции сфинктера

120

Одди, что может способствовать пролонгации

100

воспалительных

изменений

в

поджелудочной

80

железе [1].

60

ходе проведенного исследования нами были

40

получены данные, подтверждающие, что гиосцина

20

бутилбромид не только оказывает спазмолитиче-

ское действие,

но и обладает

свойствами, нор-

0

мализующими

кислопродуцирующую

функцию

Желудок

ДПК

Тощая

Подвздошная

Толстая

кишка

кишка

-

Вестикишка

ПослеМлечения

ЖКТ.

До лечения

Известно, что основными факторами, опреде-

Рис. 5. Динамика тонуса кишечной стенки в группе

ляющими скорость ферментативного гидролиза,

являются

соотношение концентраций

фермента

сравнения

и субстрата, изменение активности фер-

рН

мента

в

зависимости

от

рН

и

ионной

силы среды, а также от скорости удале-

5

* Различия статистически значимы (p<0,05)

ния продуктов реакции из зон, где она

4,5

осуществляется [2]. При этом скорость

ферментативных

процессов

в

каждом

4

отделе пищеварительного тракта напря-

мую зависит от накопления продуктов

гидролиза. Таким образом, управление

3,5

скоростью гидролиза реализуется через