6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (55)

Список литературы

16. Czaja A.J., Freese

D.K.

AASLD practice guidelines.

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство

Diagnosis and

treatment

of

autoimmune

hepatitis

//

Hepatology. – 2002. – Vol. 36, N 2. – Р. 479–497.

для врачей / Под

ред. В.Т. Ивашкина. – 2-е

изд.,

17.

Czaja A.J., Lindor K.D. Failure of budesonide in a pilot

испр. и

доп.

–

М.:

Изд.

Дом «М-Вести»,

2005.

study of

treatment-dependent

autoimmune

hepatitis

//

– С. 152–164.

Gastroenterology. – 2000. – Vol. 119, N 5. – P. 1312–

2. Ивашкин В.Т.,

Буеверов А.О. Аутоиммунные заболе-

1316.

вания печени в практике клинициста. – М.: Изд. Дом

18.

Devlin S.M., Swain M.G., Urbansky S.J. Mycophenolate

«М-Вести», 2001. – С. 8–30.

mofetil for

the

treatment

of

autoimmune hepatitis

in

3. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Современные аспек-

patients

refractory

to standard

therapy

// Can.

J.

ты терапии

аутоиммунного гепатита

//

Фарматека.

Gastroenterol. – 2004. – Vol. 18. – P. 312–326.

– 2006. – № 1 (116). – С. 28–34.

19.

Donaldson

P.T. Genetics

in

autoimmune

hepatitis

//

4. Abdo A., Meddings J., Swain M. Liver abnormalities in

Semin. Liver Dis. – 2002. – Vol. 22. – P. 353–364.

celiac disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2004.

20.

Donaldson

P.T.,

Albertini

R.J.,

Krawitt

E.L.

– Vol. 2. – P. 107–112.

Immunogenetic studies of autoimmune hepatitis and pri-

5. Alvarez

F.

Treatment

of

autoimmune hepatitis:

cur-

mary sclerosing cholangitis // Autoimmune liver diseases

rent and

future therapies

// Curr.

Treat.

Options

/ Eds. E.L. Krawitt, R.H. Wiesner, M. Nishioka. – 2nd

Gastroenterol. – 2004. – Vol. 7. – P. 413–420.

ed. – Amsterdam: Elsevier, 1998. – P. 141–165.

6. Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B. et al. International

21.

Gough A., Chapman S., Wagstaff K. et al. Minocycline

Autoimmune

Hepatitis

Group

report: review of

criteria

induced autoimmune hepatitis and systemic lupus erythe-

for diagnosis

of

autoimmune

hepatitis

//

J. Hepatol.

matosus-like syndrome // BMJ. – 1996. – Vol. 312. –

– 1999. – Vol. 31. – P. 929–938.

P. 169–172.

7. Alvarez F., Ciocca M., Canero-Velasco C. et al. Short-

22.

Graziadei

I.W., Obermoser

G.E., Sepp

N.T. et

al.

term cyclosporine induces

a

remission

of

autoimmune

Drug-induced lupus-like syndrome associated with severe

hepatitis in children // J. Hepatol. – 1999. – Vol. 30.

autoimmune hepatitis // Lupus. – 2003. – Vol. 12. –

– P. 222–227.

-

P. 409–412.

8. Aqel B.A., Machicao V., Rosser B. Efficacy ofВестиtacroli-

I.G. Current and

novel

mus in the treatment of steroid refractory autoimmune

23.

Heneghan

M.A., McFarlane

hepatitis // J. Clin. Gastroenterol.М– 2004. – Vol. 38.

immunosuppressive therapy for autoimmune hepatitis //

– P. 805–809.

Hepatology. – 2002. – Vol. 35. – P. 7–13.

24.

Hennes E.M., Zeniya M., Czaja A.J. et al. Simplified

9. Batts K.P., Ludwig J. Histopathology of autoimmune

diagnostic

criteria

for

autoimmune

hepatitis

//

hepatitis,

primary biliary cirrhosis, and

primary

scleros-

Hepatology. – 2005. – Vol. 42. – P. 295. Abstract.

ing cholangitis

//

Autoimmune liver

diseases

/

Eds.

25.

Kessler

W.R.,

Cummings

O.W., Eckert G. et

al.

E.L. Krawitt, R.H. Wiesner, M. Nishioka. – 2nd

ed.

Fulminant

hepatic failure

as

the

initial

presentation

of

– Amsterdam: Elsevier, 1998. – P. 115–140.

acute autoimmune

hepatitis

//

Clin.

Gastroenterol.

10. Boberg K.M. Prevalence and

epidemiology of

autoim-

Hepatol. – 2004. – Vol. 2. – P. 625–631.

mune hepatitis // Clin. Liver Dis. – 2002. – Vol. 6.

26.

Krawitt

E.L.,

Kilby A.E.,

Albertini

R.J. et

al. An

– P. 635–647.

immunogenetic study of suppressor cell activity in auto-

11. Chatur N., Ramji A., Bain V.G. Transplant immunosup-

immune

chronic active hepatitis

// Clin. Immunol.

pressive agents in non – transplant chronic autoimmune

Immunopathol. – 1988. – Vol. 46. – P. 249–257.

hepatitis: the Canadian association for the study of liver

27.

Langley

P.G.,

Underhill

J.,

Tredger

J.M.

et

al.

(CASL) experience with mycophenolate mofetil and tacro-

Thiopurine methyltransferase phenotype and genotype in

limus // Liver Int. – 2005. – Vol. 25. – P. 723–727.

relation to azathioprine therapy in autoimmune hepatitis

12. Csepregi A., Röcken C., Treiber G., Malfertheiner P.

// J. Hepatol. – 2002. – Vol. 37. – P. 441–447.

Budesonide induces

complete remission

in

autoimmune

28.

Leuschner U. Autoimmune hepatitis. – 2nd ed. – Freuburg

hepatitis // World J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12,

Germany: Dr. Falk Pharma Gmbh, 2008. – P. 6–7.

N 9. – P. 1362–1366.

29.

Lohse A.W., Kögel M., Meyer zum Büschenfelde K.H.

13. Czaja

A.J.,

Bianchi

F.B.,

Carpenter

H.A.

et

al.

Evidence for spontaneous immunosuppression in autoim-

Treatment challenges and investigational opportunities in

mune hepatitis

//

Hepatology. – 1995.

– Vol. 22. –

autoimmune hepatitis // Hepatology. – 2005. – Vol. 41.

P. 381–388.

– P. 207–215.

30.

Longhi M.S., Ma Y., Bogdanos D.P. et al. Impairment

14. Czaja A.J., Carpenter H.A. Empiric therapy of autoim-

of CD4(+)CD25(+) regulatory T-cells in autoimmune liver

mune hepatitis

with mycofenolat mofetil: comparison

disease // J. Hepatol. – 2004. – Vol. 41. – P. 31–37.

with conventional treatment for refractory disease // J.

31.

Malekzadeh R., Nasser-Moghaddam S., Kaviani M.J.

Clin. Gastroenterol. (in press).

Cyclosporine – a is a promising alternative to corticoste-

15. Czaja A.J., Cassani F., Cataleta M. et al. Frequency

roids in autoimmune hepatitis // Dig. Dis. Sci. – 2001.

and significance

of

antibodies

to actin

in

type

1

auto-

– Vol. 46. – P. 1321–1327.

immune

hepatitis // Hepatology. – 1996. – Vol.

24.

32.

Manns M.P. et al. A large randomized trial of budesonide

– P. 1068–1073.

versus prednisone in new onset noncirrhotic AIH has been

Лекции и обзоры

4, 2009

4, 2009

Лекции и обзоры

Вести

Цель обзора – представить современные дан-

The aim of review – to present up-to-date data on

ные о применении ингибиторов протонной помпы

application of proton pump inhibitors (PPI) e.g. esome-

(ИПП) на примере эзомепразола для лечения

prazole for treatment and prophylaxes of gastropathies,

-

induced by intake of nonsteroid anti-inflammatory drugs

профилактики гастропатий, индуцированных прие-

мом нестероидных противовоспалительных средств

(NSAIDs).

(НПВС).

М

Original positions. PPI serve as drugs for treat-

Основные положения. ИПП служат средствами

ment and prophylaxis of NSAIDs-induced gastropathies.

для лечения и профилактики гастропатий, инду-

Recently carried out controlled studies showed clinical

цированных НПВС. Недавно проведенные контро-

efficacy of esomeprazole in conducting patients with

лируемые исследования показали клиническую

NSAID -gastropathies. The drug in a dose of 20 and 40

эффективность эзомепразола в ведении больных с

mg is significantly faster and resulted in healing of stom-

НПВС-гастропатиями. Препарат в дозе 20 и 40 мг

ach ulcer at higher number of patients in comparison to

достоверно быстрее и у большего числа больных

ranitidine in a dose of 300 mg for 8 wks of treatment.

привел к заживлению язвы желудка по сравнению

Esomeprazole (20 and 40 mg) appeared effective for

с ранитидином в дозе 300 мг за 8 нед лечения.

prophylaxis of erosions and ulcers at long-term intake

Эзомепразол (20 и 40 мг) оказался эффективным

of NSAID and-or aspirin in placebocontrolled inves-

для профилактики эрозий и язв при постоянном

tigations. Dyspepsia which was not related to erosive-

приеме НПВС и/или аспирина в плацебо-контроли-

ulcerative lesions of upper regions of gastro-intestinal

руемых исследованиях. Диспепсия, не связанная с

tract (GIT), was successfully stopped by prescription

эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов

of esomeprazole in the same dose to the 4-th week of

желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), успешно купи-

treatment, and the maintaining course for 6 months

рована назначением эзомепразола в той же дозе на

promoted the relapse of pain and epigastric discomfort

4-й неделе лечения, а поддерживающий курс в тече-

on a background of ongoing intake of NSAID.

ние 6 мес способствовал предупреждению болей

Conclusion. Esomeprazole can be utilized at whole

и дискомфорта в эпигастральной области на фоне

spectrum of undesirable effects of NSAID and aspirin on

продолжающегося приема НПВС.

the upper regions of GIT both for treatment and preven-

Заключение. Эзомепразол может быть исполь-

tion.

зован при всем спектре нежелательного влияния

Key words: gastropathy, NSAID, aspirin, proton

НПВС и аспирина на верхние отделы ЖКТ в качестве

pump inhibitors, esomeprazole.

и лечебного, и профилактического средства.

Ключевые слова: гастропатия, НПВС, аспирин,

ингибиторы протонной помпы, эзомепразол.

Лекции и обзоры

4,

2009

онятие «гастропатия, индуцированная

НПВС [8]) и ASTRONAUT (сравнение эффек-

нестероидными

противовоспалительны-

тивности омепразола и ранитидина [17]). Эти

Пми средствами (НПВС)» – собиратель-

классические исследования имели сходный план и

ное. Оно подразумевает язвы и эрозии гаст-

проводились в две фазы: лечебная – с определе-

родуоденальной слизистой оболочки и особую

нием эффективности на 4, 8 и 16-й неделе и вто-

форму гастрита – «химический» (в соответст-

ричной профилактики (6 мес). В исследования

вии с Сиднейской классификационной системой).

включали пациентов, постоянно принимающих

В ходе ведения пациентов, принимающих НПВС,

НПВС (в основном с ревматоидным артритом

немаловажное негативное влияние на качество

или остеоартрозом), при эндоскопически подтвер-

их жизни оказывает диспепсия, т. е. боль и дис-

жденных язве желудка, дуоденальной язве и/или

комфорт в эпигастральной области, которые эти

эрозиях (не менее 10 эрозий гастродуоденальной

препараты вызывают. Исходы воздействия НПВС

слизистой оболочки).

и аспирина на верхние отделы желудочно-кишеч-

Результаты эффективности омепразола в зажив-

ного тракта (ЖКТ) могут быть драматичными,

лении эрозивно-язвенных поражений желудка и

включая кровотечение и перфорацию, что опре-

двенадцатиперстной кишки (ДПК), вызванных

деляет хирургический

аспект рассматриваемой

НПВС, по сравнению с мисопростолом пред-

проблемы.

ставлены в табл. 1. Установлено, что омепразол

Актуальность лечения и профилактики НПВС-

(особенно в дозе 20 мг) достоверно более активен

гастропатий не вызывает сомнения. Так, по

для

рубцевания язв

желудка, чем мисопростол

данным НЦ сердечно-сосудистой хирургии им.

(р=0,004). Особенно выигрывает он при рубце-

А.Н. Бакулева РАМН, при предоперационном

вании дуоденальных язв (р<0,001). Интересно

обследовании 240 больных ИБС у 30% выявле-

отметить, что на заживление гастродуоденальных

на гастропатия, связанная с

приемом

аспирина

эрозий более выраженное действие оказывал

(из них язвы – у 23,6%, эрозии – у 76,4%) [3].

синтетический аналог простагландина (р=0,01).

У 2126 пациентов НИИ ревматологии РАМН

Вместе с тем при применении мисопростола у 11%

эрозии и язвы гастродуоденальной зоны найдены

больных была выявлена диарея, 8,9% пациентов

в 33,8% случаев: единичные

эрозии –

в 11,6%,

жаловались на абдоминальную боль, 16,9% преж-

Вести

множественные эрозии (больше 10) – в 6,4%,

девременно завершили его прием. Омепразол в

язвы – в 15,8% [2]. В другой популяции боль-

дозе

20 мг,

40 мг оказался более эффективным

ных ревматическими заболеваниями из 6 разных

по сравнению

ранитидином в заживлении всех

-

указанных поражений (табл. 2).

регионов России (2537 человек) гастродуоде-

нальные язвы обнаружены у 8,8%, кровотечение

Широкомасштабные клинические исследова-

и перфорация – у 1,5% [1].

ния при НПВС-гастропатии, уточнившие разные

Цель настоящего обзора литературы – пред-

стороны этой многогранной проблемы, проведены

ставить в терапевтическом аспектеМсовременные

с эзомепразолом – ИПП, который представляет

данные о применении ингибиторов протонной

собой S-энантиомер (левый изомер) омепразола.

помпы (ИПП) на примере эзомепразола для лече-

Эзомепразол благодаря стереоселективным осо-

ния и профилактики гастропатий, индуцирован-

бенностям взаимодействия с цитохромом P450

ных приемом НПВС. Вопросы ведения больных с

в печени обладает большей биодоступностью,

желудочно-кишечными кровотечениями и перфо-

чем омепразол, следствием чего является более

рацией, а также назначение инъекционных форм

предсказуемый контроль за желудочной кислой

ИПП не входят в задачи обзора.

секрецией, который не зависит от индивидуаль-

ных особенностей лекарственного метаболизма у

Лечение язв и эрозий,

разных лиц, принимающих ИПП [4].

Эффективность и безопасность эзомепразола

индуцированных приемом НПВС

была изучена у пациентов с язвой желудка, инду-

В 2001 г. опубликованы итоги встречи экспер-

цированной НПВС, при отсутствии инфекции

тов на о. Сардиния, посвященной применению

H. pylori [6]

и размерах дефекта в пределах от

НПВС на основе данных медицины, базирующей-

5 до 25 мм. Допускалось наличие нескольких

ся на доказательствах [9]. Одно из положений,

язв, эрозий, в том числе сочетание язвы желудка

которое было принято как отвечающее высокому

и ДПК. Согласно критериям отбора, больные

уровню научной доказательности гласит: ИПП –

принимали один или несколько НПВС, включая

средства выбора для заживления язвы, вызванной

ЦОГ-2 селективные и аспирин, причем требова-

НПВС, особенно язвы желудка, с точки зрения

лось

продолжение

противовоспалительной

или

эффективности и переносимости терапии.

антиагрегантной терапии в течение всего времени

Это положение основывалось на результатах

исследования. В качестве терапевтического сред-

ряда клинических исследований, в первую оче-

ства в группе сравнения был избран ранитидин

редь OMNIUM (сравнение эффективности оме-

(150 мг 2 раза в сутки), так как в США этот пре-

празола и мисопростола в лечении язв, вызванных

парат зарегистрирован для лечения пептической

4, 2009

Лекции и обзоры

Таблица 1

Заживление эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, вызванных НПВС,

через 8 нед лечения по результатам исследования OMNIUM [8]

Препарат

Заживление эрозивно-язвенных поражений, %

язва желудка

язва ДПК

эрозии

Омепразол 20 мг

87

93

77

Омепразол 40 мг

80

89

79

Мисопростол 800 мкг

73

77

87

Таблица 2

Заживление эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, вызванных НПВС,

через 8 нед лечения по результатам исследования ASTRONAUT [17]

Препарат

Заживление эрозивно-язвенных поражений, %

язва желудка

язва ДПК

эрозии

Омепразол 20 мг

84

92

89

Омепразол 40 мг

87

88

86

Ранитидин 300 мг

64

81

77

Профилактика возникновения язв

40 мг

* p<0,01

и эрозий на фоне приема НПВС

100

20 мг

Как было показано во второй стадии исследо-

90

ваний OMNIUM и ASTRONAUT, для вторич-

, %

80

ной профилактики

эрозивно-язвенных пораже-

зажила

91,5

ний верхних отделов ЖКТ омепразол в суточной

70

88,4

дозе 20

мг оказался

эффективнее мисопростола

язва

60

74,2

400 мг

ранитидина 300 мг [8, 17]. Критериями

50

-

эффективности служили: отсутствие язвы, менее

5 эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки,

которых

40

Вести

М

умеренно выраженная диспепсия.

, у

30

В качестве возможных методов первичной

Пациенты

20

профилактики следует назвать: назначение ИПП

или мисопростола, а также проведение эрадика-

10

ции H. pylori. Положения о том, что эрадикация

0

H. pylori, если она проводится до начала курса

НПВС, снижает частоту язвообразования, но вме-

Эзомепразол, 20/40 мг

сте с тем сама по себе не является достаточной для

Ранитидин, 150 мг 2 раза в сут

предотвращения повторных язвенных кровотече-

ний при приеме НПВС, вошли в Маастрихтский

Рис. 1. Заживление язвы желудка при продолжаю-

консенсус [12] и вряд ли нуждаются в коммента-

щемся приеме НПВС через 8 нед лечения эзомепра-

риях в настоящем обзоре.

золом [6]

Эксперты в рамках встречи на о. Сардиния

пришли к выводу, что решение о назначении про-

язвы, вызванной НПВС. В исследование было

филактических мер следует принимать на основе

включено 406 больных. Через 8 нед применения

оценки риска развития НПВС-гастропатии [9].

40 мг эзомепразола язвы зажили у 91,5% паци-

В качестве факторов риска перечислены:

ентов (95% ДИ 86,7–96,3%), 20 мг эзомепразо-

• язвенная болезнь (пептическая язва) и ее

ла – у 88,4% (95% ДИ 83,1–93,7%), что было

осложнения в анамнезе;

существенно выше, чем при назначении рани-

• наличие в анамнезе кровотечения из ЖКТ

тидина – 74,2% (95% ДИ 66,8–81,7%); p<0,01

любой этиологии;

при

сравнении с обеими дозами

эзомепразола

• тяжелое сопутствующее заболевание;

(рис. 1).

• прием антикоагулянтов вместе с НПВС;

• старший возраст;

• высокие дозы НПВС;

• одновременный прием кортикостероидов;

Лекции и обзоры

4, 2009

• выбранный препарат из числа НПВС;

Статистический

аппарат

обработки

данных

• сердечно-сосудистые заболевания.

включал в том числе

метод Каплана–Майера.

Опираясь на клинические и эпидемиологиче-

В исследовании VENUS через 6 мес наблюдения

ские исследования, эксперты утвердили следую-

язвы желудка и ДПК (в соответствии со статисти-

щие два положения как обладающие максималь-

ческим анализом исходя из ожидаемой частоты

ной степенью достоверности [9]:

изучаемого события в определенной группе за

– всем больным, у которых ранее подтвержде-

определенный период) при применении плацебо

на пептическая язва, при приеме НПВС необхо-

выявлены в 20,4% случаев, при приеме 20 мг эзо-

димо назначать профилактическое лечение;

мепразола – в 5,3% (p<0,001), 40 мг эзомепразо-

– во всех случаях требуется его проведение

ла – в 4,7% (p<0,0001). В исследовании PLUTO

при наличии двух факторов риска (иными чем

частота обнаружения язв составила 12,3% при

пептическая язва в анамнезе); если больные

приеме плацебо, 5,2% – на фоне приема 20 мг эзо-

принимают неселективные НПВС, такое лечение

мепразола (p=0,018) и 4,4% – 40 мг эзомепразола

может быть целесообразным и при наличии одно-

(p=0,007) – рис. 2. Существенное снижение уль-

го фактора риска.

церации было установлено и у пациентов, которые

Существенное значение для уточнения тактики

принимали неселективные НПВС и ингибиторы

первичной профилактики ульцерации при приеме

ЦОГ-2. Объединенные данные для принимавших

НПВС имели два исследования с эзомепразолом,

ингибиторы ЦОГ-2 (n=400) таковы: язвы были

имевшие сходный дизайн. Международное иссле-

у 16,5% на фоне плацебо, у 0,9% – при приеме

дование PLUTO (Prevention of Latent Ulceration

20 мг эзомепразола (p<0,001) и у 4,1% – 40 мг

Treatment Options) включало 585 больных, муль-

эзомепразола (p=0,002).

тицентровое американское исследование VENUS

Недавно были опубликованы сведения по

(Verification of Esomeprazole for NSAID Ulcers

первичной профилактике язвообразования и дис-

and Symptoms) – 844 пациента с остеоартрозом и

пепсии с помощью эзомепразола у лиц, длительно

ревматоидным артритом [14]. Больные постоянно

употребляющих низкие дозы аспирина. Лица стар-

принимали ЦОГ-2 селективные и неселективные

ше 60 лет, принимающие аспирин по 75–325 мг в

НПВС (как минимум за 4 нед до начала исследо-

сутки, были разделены с соблюдением процедуры

вания и весь его период). Был разрешен одновре-

рандомизации на две группы: первая – эзомеп-

менный прием аспирина в суточной дозе не более

разол 20 мг в сутки (n=493), вторая – плацебо

325 мг. Важно отметить, что у всех пациентов

(n=498). ЭГДС проводили через 8 и 26 нед лече-

были факторы риска НПВС-гастропатии – воз-

ния, контроль симптомов – на 8, 16 и 26-й неде-

раст более 60 лет и/или пептическая язва в анам-

ле. Гастродуоденальные язвы обнаружены у 27

незе

(подтверждена в течение предшествующих

(5,4%) больных на фоне плацебо и у 8 (1,6%) –

-

5 лет).

Эзофагогастродуоденоскопию

Вести

(ЭГДС)

при приеме эзомепразола, что в соответствии со

проводили через 1, 3 и 6 месМлечения одновре-

статистическим анализом исходя из ожидаемой

менно с контролем симптомов, которые оценивали

частоты изучаемого события в определенной груп-

за неделю до визита к врачу.

пе за определенный период составило 6,2% против

1,8% (p=0,0007). Эрозивный эзофагит достоверно

Суммарная доля пациентов, принимающих НПВС, включая ЦОГ 2селективные, у которых развилась язва желудка или ДПК (6 мес лечения)

%

чаще выявлялся в группе плацебо – 18,3% против

25

4,4% (p<0,0001), отсутствие эпигастральной боли,

20,4

изжоги и кислой отрыжки – в группе эзомепра-

20

зола

(p<0,05). Таким

образом, было показано,

что

профилактическое

назначение эзомепразола

снижает риск язвообразования и диспепсии при

15

12,3

антиагрегантной терапии аспирином в

низких

*p<0,001

*p<0,018

дозах [16].

**p<0,0001

**p<0,007

10

Диспепсия, вызванная приемом

5,3* 4,7**

5,2* 4,4**

НПВС: лечение и профилактика

5

Прием НПВС служит очевидной причиной

диспепсии, т. е. болей и дискомфорта в эпига-

стральной области.

Несмотря на существенный

0

объем накопленных данных, по мнению экспертов

PLUTO

VENUS

конференции на о. Сардиния, указанной пробле-

Эзомепразол, 20 мг

Эзомепразол, 40 мг

Плацебо

мой

часто пренебрегают, хотя нежелательный

эффект при применении НПВС может быть при-

Рис. 2. Профилактика НПВС-индуцированных язв

чиной отказа от этих лекарственных средств у 15%

желудка и ДПК [14]

больных, которым

такая терапия показана [9].

4,

2009

Лекции и обзоры

Имеются данные о том, что гастродуоденальные

Широкомасштабные контролируемые

иссле-

осложнения при приеме НПВС манифестируют

дования по обоснованию эффективности ИПП

без предшествующей диспепсии, и преобладает

для лечения и профилактики диспепсии были

точка зрения, что проявления последней не свиде-

проведены с применением эзомепразола. Группы

тельствуют о наличии язвы. Тем не менее, одно из

из 794 и 848 больных, которые продолжали при-

принятых положений Сардинской

конференции

нимать НПВС, включая селективные ингибиторы

гласит, что у больных с диспепсией, принимаю-

ЦОГ-2, вошли в 2 двойных слепых исследования:

щих НПВС, скорее все-таки есть язва, чем у лиц

NASA1 – Nexium Anti-inflammatory Symptom

без диспепсии.

Amelioration и SPACE1 – Symptom Prevention by

Важно отметить, что диспепсия, вызванная

Acid Control with Esomeprazole [11]. Критериями

НПВС, сама по себе представляет клиническую

исключения служили гастродуоденальные язвы,

проблему (без учета ее значения как прогностиче-

эрозивный эзофагит и инфекция H. pylori. После

ского фактора эрозивно-язвенного поражения или

процедуры рандомизации больные были разделе-

развития осложнений), поскольку снижает каче-

ны на 3 группы в зависимости от применявшегося

ство жизни больных [1, 5]. Так, 53,1% из 2537

лечения (эзомепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг и

опрошенных с

ревматическими заболеваниями

плацебо). Такие симптомы, как боль, дискомфорт

предъявляли «гастроэнтерологические» жалобы,

и жжение в эпигастрии оценивали по выраженно-

чаще всего на изжогу (37,3%) и тяжесть в эпига-

сти в баллах от 0 до 6 до и после лечения. Было

стрии (37,4%). Половина опрошенных связывали

объективно показано уменьшение симптомов дис-

наблюдавшиеся симптомы именно с приемом

пепсии (табл. 3).

НПВС (в том числе с селективным действием) и

Таким образом, и стандартная, и половина от

32% больных принимали какие-либо иные меди-

стандартной дозы эзомепразола существенно умень-

каменты по поводу перечисленных жалоб [1].

шали диспепсию несмотря на продолжающийся

J.J. Ofman и соавт. [13] проанализировали около

ежедневный прием НПВС. Удалось продемонстри-

4800 опубликованных источников, 55 рандо-

ровать и улучшение качества жизни больных.

мизированных

контролируемых

исследований,

C.J. Hawkey и соавт. предприняли специаль-

сравнивавших 55 разных НПВС с плацебо, 86

ный анализ данных нескольких исследований

исследований по сравнению различных НПВС,

эзомепразолом (NASA1, SPACE1, PLUTO,

а также данные FDA. Отношение шансов (ОШ)

VENUS, исследование № 285) для того, чтобы на

возникновения

диспепсии для индометацина

большой выборке больных оценить его эффектив-

-

ность для купирования изжоги и кислой отрыжки

пироксикама составило 2,8, для высоких доз

других НПВС

– 3,1; невысокие

дозы НПВС

при продолжающемся приеме НПВС. По итогам

(кроме индометацина и пироксикама) не были

исследований NASA1/SPACE1 изжога

исчезла

связаны с повышением риска диспепсииВести. По у 61% кислая отрыжка у 65% пациентов при

итогам длительного (10-летнегоМ) популяционного

приеме 20 мг эзомепразола, соответственно у 62 и

исследования, включавшего 8407 человек, прием

67% – при приеме 40 мг эзомепразола по сравне-

НПВС и/или аспирина был значимым фактором

нию с 36 и 48% при приеме плацебо. По резуль-

риска возникновения диспепсии – ОШ 1,32 (99%

татам исследований PLUTO/VENUS была пока-

ДИ 0,99–1,75) [5]. В другом популяционном

зана достоверно более высокая эффективность

исследовании прием НПВС и/или аспирина

эзомепразола по сравнению с плацебо (р≤0,001),

был наиболее

значимым фактором диспепсии

а по данным исследования № 285 – по сравнению

– ОШ 2,33 (95% ДИ 1,72–3,15) – даже более

с ранитидином (р<0,05) [7].

важным, чем курение или инфекция H. pylori

Завершающим шагом для определения роли

[15].

эзомепразола при диспепсии, вызванной НПВС,

Таблица 3

Уменьшение диспепсии, вызванной НПВС,

через 4 нед лечения эзомепразолом по результатам исследования NASA1 и SPACE1 [11]

Режим лечения

NASA1

SPACE1

Все НПВС

ЦОГ-2 селективные

Все НПВС

ЦОГ-2 селективные

Эзомепразол:

40 мг

2,03

[1,56]

1,92

[1,38]

2,12

[1,48]

2,24

[1,62]

20 мг

2,30

[1,63]

2,21

[1,46]

2,17

[1,34]

2,20

[1,26]

Плацебо

1,64

[1,57]

1,64

[1,46]

1,56

[1,26]

1,58

[1,37]

Достоверность различий

p<0,001 для сравнения плацебо

p<0,001 для сравнения плацебо

с обеими дозами эзомепразола

с обеими дозами эзомепразола

Лекции и обзоры

4, 2009

Список литературы

10. Hawkey C.J., Talley

N.J.,

Scheiman J.M.

et

al.

1.

Каратеев А.Е., Коновалова Н.Н., Литовченко А.А.

Maintenance

treatment

with

esomeprazole

following

initial relief

of non-steroidal

anti-inflammatory

drug-

др. // Клин. мед. – 2005. – Т. 83, – № 5. – С. 33–38.

associated upper gastrointestinal symptoms: the NASA2

2.

Каратеев

А.Е., Насонова

В.А. Распространенность,

and SPACE2

studies

// Arthritis Res. Ther. –

2007.

структура

и факторы риска

развития гастропатий,

– Vol. 9, N 1. – P. 17.

индуцированных НПВП // Рос. журн. гастроэнтерол.

11.

Hawkey C.J., Talley

N.J.,

Yeomans N.D.

et

al.

гепатол. колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 4. – С. 34–

Improvements with esomeprazole in patients with upper

39.

-

3.

Вестиgastrointestinal symptoms taking non-steroidal anti-

Ярустовский М.Б. и др. Эффективность применения

inflammatory

drugs,

including

selective COX-2

inhibi-

антисекреторных препаратов в леченииМострых эрозив-

tors // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100, N 5.

но-язвенных повреждений у больных с приобретенными

– P. 1028–1036.

заболеваниями сердца // Рос. журн. гастроэнтерол.

12.

Malfertheiner

P., Megraud F.,

O`Morain

C. et

al.

гепатол. колопроктол. – 2004. – Т. 14, № 6. – С. 33–

Current concept in

the

management of Helicobacter

39.

pylori infection: the Maastricht III Consensus Report //

4.

Abelo A.,

Andersson

T.B.,

Bredberg

E. et

al. Stereo­

Gut. – 2007. – Vol. 56. – P. 772–781.

selective metabolism

by human

liver

CYP

enzymes

of

13.

Ofman J.J., Maclean C.H., Straus W.L. et al. Meta-

a substituted benzimidazole

//

Drug

Metab. Dispos.

analysis of dyspepsia and non-steroidal anti-inflammatory

– 2000. – Vol. 28. – P. 58–64.

drugs // Arthritis Rheum. –

2003. – Vol. 49, N

4.

5.

Ford A.C., Forman D., Bailey A.G. et

al. Initial poor

– P. 508–518.

quality of life and new onset of dyspepsia: results from

14.

Scheiman J.M., Yeomans N.D.,

Talley N.J. et

al.

a longitudinal 10-year follow-up study // Gut. – 2007.

Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients

– Vol. 56, N 3. – P. 321–327.

using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors

//

6.

Goldstein J.L., Johanson J.F., Suchower L.J., Brown

Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 701–

K.A. Healing of gastric ulcers with esomeprazole versus

710.

ranitidine in patients who continued to receive NSAID

15.

Wildner-Christensen M., Hansen J.M., De Muckadell

therapy: a

randomized trial

//

Am. J. Gastroenterol.

O.B. Risk factors for dyspepsia in a general population:

– 2005. – Vol. 100, N 12. – P. 2650–2657.

non-steroidal anti-inflammatory drugs, cigarette smoking

7. Hawkey C.J., Jones R.H., Yeomans N.D. et al. Efficacy

and unemployment are more important than Helicobacter

of esomeprazole for resolution of symptoms of heartburn

pylori infection //

Scand. J. Gastroenterol. –

2006.

and acid regurgitation in continuous users of non-steroidal

– Vol. 41, N 2. – P. 149–154.

anti-inflammatory drugs // Aliment. Pharmacol. Ther.

16.

Yeomans N.,

Lanas

A., Labenz

J. et al. Efficacy

of

– 2007. – Vol. 25, N 7. – P. 813–821.

esomeprazole (20 mg

once daily)

for reducing the risk

8.

Hawkey C.J., Karrasch J.A.,

Szczepanski

L. et

al.

of gastroduodenal ulcers associated with continuous use

Omeprazole compared with misoprostole for ulcers associ-

of low-dose aspirin //

Am. J. Gastroenterol. –

2008.

ated with

non-steroidal anti-inflammatory drugs //

N.

– Vol. 103, N 10. – P. 2465–2473.

Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 338. – P. 727–734.

17.

Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L. et

al. A com-

9.

Hawkey C.J., Lanas A.I.

Doubt and

certainty

about

parison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated

non-steroidal anti-inflammatory drugs

in

the

year

2000:

with non-steroidal anti-inflammatory drugs // N. Engl.

a multidisciplinary expert statement // Am. J. Med. –

J. Med. – 1998. – Vol. 338. – P. 719–726.

2001. – Vol. 110. – P. 79–100.

4, 2009

Оригинальные исследования

Role of diffuse endocrine system and cellular homeostasis of epithelial cells

Вести

of the stomach mucosa in development and progression of peptic ulcer

of the duodenum

A.M. Osadchuk, M.A. Osadchuk, Ye.A. Islamova, I.M. Kvetnoy

Цель исследования. Определить новые-пато-

Aim of investigation. To determine new pathogenic

генетические механизмы язвенной болезни двена-

mechanisms of peptic ulcer of the duodenum (PUD)

дцатиперстной кишки (ЯБДПК),Массоциированной с

associated to Helicobacter pylori, basing on features of

Helicobacter pylori, основываясь на показателях диф-

diffuse endocrine system (DES) and processes of cel-

фузной эндокринной системы (ДЭС) и процессах

lular homeostasis of stomach mucosa (SM) epithelial

клеточного гомеостаза эпителиоцитов слизистой

cells, to improve quality of PUD remission achievement.

оболочки желудка (СОЖ). Улучшить качество дости-

Material and methods. Overall 115 patients were

жения ремиссии ЯБДПК.

investigated: 100 – with PUD associated with H. pylori

Материал и методы. Обследовано 115 пациен-

infection and 15 – generally healthy persons. Patients

тов: 100 – с ЯБДПК, ассоциированной с H. pylori, 15 –

with PUD were separated into two peer groups: in the

практически здоровых лиц. Больные ЯБДПК были

first group eradication H. pylori under traditional 7-day’s

разделены на две равные группы: в первой группе

algorithm with application of omeprazole 20 mg bid,

осуществлялась эрадикация H. pylori по традицион-

clarithromycin 500 mg bid and amoxicillin 1000 mg bid

ной 7-дневной схеме с использованием омепразола

was carried out, in the second group melaxen (melato-

по 20 мг 2 раза в день, кларитромицина по 500 мг

nin) 3 mg per day was added to the traditional mode of

2 раза в день и амоксициллина по 1000 мг 2 раза

eradication. Then the first group continued to receive

в день, во второй группе к традиционной схеме

omeprazole, the second – omeprazole in combination

эрадикации добавлялся мелаксен (мелатонин) по 3

to melaxen up to complete healing of ulcerative defect.

мг в день. Затем первая группа продолжала полу-

Both groups of patients with PUD were investigated

чать омепразол, вторая – омепразол в сочетании

dynamicly, prior onset of treatment and after six weeks

с мелаксеном до полного рубцевания язвенного

under the common program including clinical methods

дефекта. Обе группы больных ЯБДПК обследова-

of investigation, gastroduodenoscopy (GDS), general

ны в динамике, до начала лечения и спустя шесть

morphological, immunohistochemical studies and his-

недель по единой программе, включающей кли-

tiobacterioscopy. The GDS-control was carried out in

нические методы исследования, фиброгастродуо-

two, with four and six weeks. The group of generally

деноскопию (ФГДС), общее морфологическое,

healthy persons was investigated once by similar pro-

иммуногистохимическое исследования и гистио-

cedure.

бактериоскопию. ФГДС-контроль проводили через

Results. The relapse of PUD is associates with

две, четыре и шесть недель. Группа практически

hyperplasia of epithelial cells of the stomach, immu-

Оригинальные исследования

4, 2009

нфицированность

H. pylori

Вести

жителей

оксидантным, иммуномодулирующим и антиге-

-

ликобактерным действием и способен тормозить

Российской Федерации превышает 80%,

Ичто во многих случаях приводит к разви-

избыточный апоптоз клеток [9–11, 17].

тию геликобактер-ассоциированных заболеваний,

Таким образом, существенная роль состояния

из которых наибольшей медико-социальной значи-

функциональной морфологии ДЭС в регуляции

мостью характеризуется язвеннаяМболезнь (ЯБ),

процессов клеточного обновления эпителиоцитов

выявляющаяся у 6–10% взрослого населения

желудочно-кишечного тракта не вызывает сомне-

России. При этом язвенная болезнь двенадцати-

ний [14].

перстной кишки (ЯБДПК) регистрируется в 4–13

Предиктором формирования язвенного дефек-

раз чаще язвенной болезни желудка и в 80–90%

та слизистой оболочки пилородуоденальной зоны

случаев ассоциируется с H. pylori [2, 4–7].

выступает

значительное повышение апоптозной

В современных концепциях патогенеза ЯБДПК

активности

эпителиоцитов слизистой оболочки

большое значение придают структурным и функ-

желудка (СОЖ). Наиболее значимыми пока-

циональным изменениям диффузной эндокринной

зателями клеточного

гомеостаза

эпителиоцитов

системы (ДЭС), оксид азота (NO)-продуци-

СОЖ являются ядерный белок пролиферирую-

рующим эпителиоцитам и процессам клеточного

щих клеток – Ki-67, характеризующий уровень

гомеостаза эпителиоцитов

слизистой

оболочки

пролиферативной активности, и индекс апоптоза

пилородуоденальной области [1, 5, 8, 13]. Так,

(IАПТ), отражающий степень выраженности апо­

оксид азота, продуцируемый конститутивными

птоза [1, 5].

NO-синтазами слизистой оболочки пищеваритель-

Несмотря на неоспоримые успехи внедрения в

ного тракта, отличается широким спектром биоло-

клиническую практику различных схем антигели-

гических эффектов, влияя на желудочную мотори-

кобактерной терапии, ЯБДПК не покидает лиди-

ку, секрецию, микроциркуляцию, цитопротекцию

рующую группу

заболеваний пищеварительной

[3, 19].

системы, что связано с невозможностью 100% эли-

Внимание исследователей привлекают мела-

минации H. pylori даже при повторных курсах

тонин и эндотелин-1 – регуляторы желудочной

эрадикационной терапии. Резистентность микро-

секреции, микроциркуляции, тонуса гладкой мус-

организма к антибактериальным препаратам дик-

кулатуры и клеточного обновления эпителиоцитов

тует необходимость поиска более совершенных

[10, 15, 16]. Заслуживает внимания тот факт,

средств эрадикации. Важным при заболеваниях,

что мелатонин обладает цитостатическим, анти-

ассоциированных

с

H. pylori,

представляется