К 70-летнему юбилею В.Т. Ивашкина поздравление

от Президента Российской Федерации Д.А. Медведева...................................................

4

В.Т. Ивашкин

Старайтесь жить интересно..........................................................................................

5

Редакционная

В.Т. Ивашкин

Механизмы иммунной толерантности и патологии печени................................................

8

Лекции и обзоры

М.В. Маевская, А.О. Буеверов

Цитокины в патогенезе алкогольного гепатита и возможности терапии.............................

14

Оригинальные исследования

В.Т. Ивашкин, Г.И. Непомнящих, С.В. Айдагулова, Д.Л. Непомнящих,

Г.А. Дюбанова, Н.П. Домникова, Е.И. Мигуськина

Лекарственно-индуцированное поражение печени:

универсальные структурные маркеры...........................................................................

20

С.А. Курилович, М.В. Кручинина, В.М. Генералов, Т.С. Бакиров,

В.А. Рихтер, Д.В. Семенов

Электрические параметры и структура мембран эритроцитов

при диффузных заболеваниях печени..........................................................................

30

Н.С. Тропская, Т.С. Попова

Тримебутин в коррекции нарушений электрической активности

органов ЖКТ при экспериментальной эндотоксемии......................................................

37

Ю.А. Степанова, Г.Г. Кармазановский

Вести

Возможности лучевых методов исследования в диагно ке осложнений

хронического панкреатита...........................................................................................

43

Н.Ю. Ивашкина, С.Г. Ботина

Оригинальный отечественный пробиотик аципол:

-

58

молекулярно-биологические и метаболические характеристики........................................

М

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Б.О. Мацукатова, С.И. Эрдес, .А. Ратникова

Системные проявления хронических воспалительных заболеваний

кишечника у детей.....................................................................................................

65

Обмен опытом

М.А. Ливзан

Современные принципы лечения запоров.....................................................................

70

И.В. Маев, Н.Ю. Ивашкина, А.А. Самсонов, А.Н. Казюлин,

Е.С. Вьючнова, А.М. Шустер, В.А. Мартьянов

Возможности профилактики идиопатической

антибиотикоассоциированной диареи у взрослых...........................................................

75

Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова, И.Г. Пахомова

Клинические перспективы использования препаратов на основе

альгиновой кислоты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни........................

79

А.С. Трухманов, И.В. Маев, А.А. Самсонов

Особенности назначения современных антацидных средств

при кислотозависимых заболеваниях............................................................................

85

Информация

Резюме диссертаций: информация из ВАК России.........................................................

90

Congratulation from the President of the Russian Federation

D.A. Medvedev to the 70-th anniverasry of V.T. Ivashkin’s birthday..................................

4

V.T. Ivashkin

Try to live interestingly...............................................................................................

5

Editorial

V.T. Ivashkin

Mechanisms of immune tolerance and liver disease............................................................

8

The lectures and reviews

M.V. Mayevskaya, A.O. Buyeverov

Cytokines in pathogenesis of alcohol-induced hepatitis

and therapeutic options ..............................................................................................

14

Original investigations

V.T. Ivashkin, G.I. Nepomnyaschykh, S.V. Aydagulova, D.L. Nepomnyaschykh,

G.A. Dyubanova, N.P. Domnikova, Ye.I. Migus’kina

Drug-induced lesion of the liver: general-purpose morphological markers.............................

20

S.A. Kurilovich, M.V. Kruchinina, V.M. Generalov, T.S. Bakirov,

V.A. Rikhter, D.V. Semenov

Electrical parameters and structure of membranes of erythrocytes

at diffuse liver diseases................................................................................................

30

N.S. Tropskaya, T.S. Popova

Trimebutine in the treatment of GIT electrical activity disorders

at experimental endotoxemia........................................................................................

37

Yu.A. Stepanova, G.G. Karmazanovsky

Вести

Potential of radiological investigation in diagnostics of chronic

pancreatitis complications ...........................................................................................

43

N.Yu. Ivashkina, S.G. Botina

Original Russian probiotic Acipol: molecular-biologic

and metabolic characteristics

-

58

М

National college of gastroenterologist, hepatologist

B.O. Matsukatova, S.I. Erdes, M.A. Ratnikova

Systemic manifestations of chronic inflammatory bowel diseases in children.........................

65

Exchange of experience

M.A. Livzan

Modern principles of constipation treatment ..................................................................

70

I.V. Mayev, N.Yu. Ivashkina, A.A. Samsonov, A.N. Kazyulin,

Ye.S. V’yuchnova, A.M. Shuster, V.A. Mart’yanov

Potentials of prophylaxis of idiopathic antibiotic-associated

diarrhea in adults.......................................................................................................

75

Yu.P. Uspensky, N.V. Baryshnikova, I.G. Pakhomova

Clinical prospects of application of alginate-based agents in the treatment

of gastroesophageal reflux disease.

................................................................................

79

A.S. Trukhmanov, I.V. Mayev, A.A. Samsonov

Characteristics of prescription of modern antacid drugs

at acid-related diseases................................................................................................

85

Information

Thesis abstracts: information from the Higher attestation commission.................................

90

2, 2009

Интервью

Вести

Старайтесь жить инт р

но

-

летнего возраста, когда я по своей охоте и с боль-

Владимир Трофимович дал согласие ответить

на вопросы клинических ординаторовМи аспиран-

шим желанием поступил в Суворовское училище.

тов, молодых врачей клиники им. В.Х. Василенко

В целом я находился в Вооруженных Силах в

и опубликовать это интервью.

течение 45 лет: учеба в Суворовском училище и в

Военно-медицинской академии, служба на флоте,

На что у Вас часто не хватает времени?

работа в Военно-медицинской академии, затем в

Мне не хватает времени на чтение современной

Центральном военно-медицинском управлении в

художественной литературы и посещение драма-

Москве, руководство кафедрами. Если бы у меня

тических театров. Правда, время от времени я

появилась возможность что-либо изменить на этом

все-таки обращаюсь к Российской истории, благо

пути, то, наверное, я был бы более требователен

сейчас такая возможность появилась, в частности

к себе, более строг в выборе ближайших друзей и

к «Курсу русской истории» В.О. Ключевского.

знакомых, скорее всего, я не повторил бы ошиб-

Стараюсь как можно чаще возвращаться к исто-

ки, допущенные мною в молодости.

кам истории религии, мои настольные книги –

С кем из известных личностей Вы хоте-

Ветхий и Новый Завет, а также произведения

ли бы пообщаться?

ряда богословских ученых, например блаженного

Больше всего меня привлекает мир музыкаль-

Августина. Нередко перечитываю фрагменты из

ного искусства, поэтому, пожалуй, мне огромную

«Критики чистого разума» Канта и, когда удается,

радость доставили бы встреча и беседа с Валерием

рассматриваю альбомы с репродукциями картин

Гергиевым,РоландомВиллазоном,АннойНетребко.

художников эпохи Ренессанса и импрессиони-

Я бы встретился и побеседовал с выдающимися

стов.

певцами, к сожалению, уже ушедшими из жизни,

Если бы у Вас появилась возможность

– Марией Калласс, Джузеппе ди Стефано.

вернуться назад, что бы Вы изменили в

Какое литературное произведение Вам

своей жизни?

наиболее близко?

Мне трудно было бы что-либо изменить, пото-

Я назвал бы, наверное, три произведения. На

му что моя жизнь была предопределена с девяти-

первом месте, безусловно, «Библия» («Ветхий

Интервью

2, 2009

Каким творением природы Вы восхищае-

Диагноз, который принес чувство «пра-

тесь?

вильно выполненного дела», чувство удов-

Я восхищаюсь океаном и звездным небом!

летворения. Вспомните, пожалуйста, слу-

Какое

самое удивительное событие

чай из практики.

Вашей жизни?

Я был назначен заместителем начальника

Самым удивительным и самым желанным собы-

кафедры госп тальной терапии Военно-медицин-

тием моей жизни было рождение сына. Вообще

кой академ

, и это были буквально первые

появление на свете нового человека – это каждый

н д ли моей работы в новой должности. Эта рабо-

раз событие, которое вызывает удивление, грани-

та предполагает очень внимательный контроль

чащее с религиозным потрясением.

-

за клинической работой, состоянием собственно

Многие люди не любят отмечать день

клинического дела. Как всегда бывает в подобных

своего рождения. А как Вы относитесьВестик ситуациях, когда руководителем становится чело-

этому празднику?

век, до недавнего времени работавший на одном

Я к этому дню отношусь совершенноМспокойно.

уровне со своими сослуживцами, у окружающих

Иногда спохватываюсь буквально накануне или

естественно возникает вопрос: «Насколько этот

непосредственно в этот день с мыслью, что необ-

человек профессионален, насколько обоснован-

ходимо что-то предпринять. Чаще всего я отмечаю

но его назначение руководителем клинического

день рождения, если можно так выразиться, очень

дела?». Буквально через несколько дней после

спокойно, в кругу близких друзей и родственни-

моего назначения в клинику поступили два паци-

ков. К торжественному и пышному празднованию

ента, один из них находился в отделении очень

собственного дня рождения я отношусь с боль-

короткое время. За несколько часов до его смер-

шим скепсисом. С моей точки зрения, это способ

ти я делал

обход вместе с врачами отделения,

человека поднять уровень своей самооценки с

и для них мой диагноз – «миеломная болезнь»

помощью людей, большинство которых бывают

был неожиданным. Я поставил этот диагноз на

абсолютно неискренними.

основании лишь косвенных признаков. Пациент

Кто из Ваших учителей оказал на Вас

скончался от мозговой комы вследствие высокой

самое большое влияние?

вязкости крови.

Я назвал бы нескольких человек. В Суворовском

Через несколько дней поступила девушка, кото-

училище огромное влияние на меня оказал началь-

рая «кочевала» из клиники в клинику с диагнозом

ник кабинета иностранных языков Лев Федорович

«цирроз печени неустановленной этиологии». Она

Парпаров, в период учебы в Военно-медицинской

была крайне истощена. И опять-таки на основании

академии – преподаватель по топографической

косвенных данных я поставил диагноз «лимфо-

хирургии профессор Ефим Анатольевич Дыскин.

ма тонкой кишки». К сожалению, эта пациентка

Во время службы на флоте я, безусловно, нахо-

скончалась.

дился под влиянием командира корабля капитана

И в первом, и во втором случае диагнозы на

II ранга Виктора Ивановича Бежана.

вскрытии точно подтвердились. После этого мне

Когда я начал учиться клинике внутренних

стало работать в клинике намного легче, потому

болезней,

ближайшими учителями были доцент

что эти два

правильно поставленных диагноза

2, 2009

Интервью

Редакционная

2, 2009

Цель обзора. Антигенспецифические Т-лимфо-

The aim of review. Antigen-specific T lymphocytes

цитыслужатглавнымидетерминантамиисходовост-

act as the main determinants of outcomes of acute and

рых и хронических заболеваний печени, поскольку,

chronic liver diseases as, on one hand, they are involved

с одной стороны, они вовлекаются на ранней стадии

in the early stage of disease in mechanisms of restric-

заболевания в механизмы ограничения антигенной

tion of antigenic activity, on the other hand, these cells

активности, с другой стороны, именно эти клетки

determine degree of immunopathologic responses. It

определяют масштаб иммунопатологических реак-

is important to perceive clinical value of these immune

ций. Важно понимать клиническое значение этих

mechanisms.

иммунных механизмов.

Original positions. Antigen-presenting cell of the

Основные положения. Антигенпрезентирую­

liver include dendritic cells, Kupffer’s cells, sinusoidal

щие клетки печени включают дендритные клетки,

endothelial cells, stellate cells, epithelial cells (hepa-

-

tocytes themselves). These antigen-presenting cells

клетки Купфера, синусоидальные эндотелиальные

клетки, стеллатные (звездчатые) клетки, эпители-

are capable to provide immune tolerance of the liver

М

to infectious and non-infectious antigens by various

альные клетки (собственно гепатоциты). Эти анти-

генпрезентирующие клетки способны обеспечиватьВестиmechanisms. CD8 + T-cells at persistent viral infections

иммунную толерантность печени к инфекционным и

change their phenotype, preserving ability of control

неинфекционным антигенам посредством различ-

over a grade of viral load. Antibodies can activate CD8+

ных механизмов. CD8+ Т-клетки при персистирую-

T- cells directly, without antigen-presenting cells that is

щих вирусных инфекциях изменяют свой фенотип,

accompanied by cytotoxic damage of the liver directly

сохраняя при этом способность контроля над уров-

by CD8 + T- cells, or mediated by Kupffer’s cells acti-

нем вирусной нагрузки. Антитела могут активиро-

vation. The platelet serotonin is involved in immuno-

вать CD8+ Т-клетки непосредственно, минуя анти-

pathologic response, initiated by virus-induced CD8+

генпрезентирующие клетки, и это сопровождается

T-lymphocytes.

цитотоксическим повреждением печени непосред-

Conclusion. In practice, at the patient’s bed, con-

ственно CD8+ Т-клетками, или посредством обу-

stant clinical-immunologic comparisons are essential

словленной ими активации купферовских клеток.

for development of adequate treatment strategy to

Тромбоцитарный серотонин участвует в иммунопа-

restrict the scale of immunopathological reactions.

тологической реакции, развязываемой вирусинду-

Sinusoids and microcirculation of liver act as spring-

цируемыми CD8+ Т-лимфоцитами.

board and target for immunopathological reactions.

Заключение. На практике у постели больно-

Key words: liver, immunologic unresponsiveness,

го необходимы постоянные клинико-иммунологи-

immunopathological reactions, T-cells, thrombocytic

ческие сопоставления для выработки адекватной

serotonin.

стратегии лечения с целью ограничения масштаба

иммунопатологических реакций. Синусоиды и мик-

роциркуляция печени служат плацдармом и объек-

том иммунопатологических реакций.

Ключевые слова: печень, иммунологическая

толерантность, иммунопатологические реакции,

Т-клетки, тромбоцитарный серотонин.

Редакционная

2, 2009

так и TGF-β-зависимым механизмами. Продукция

цитов, а дискретное (разобщенное) положение

функционально активных Fox3+ Т-клеток подоб-

клеток синусоидального эндотелия меняет дина-

ным путем может отражать способность Treg

мику трансэндотелиальной миграции. Более того,

формировать толерантность

к

инфекционным

все эти процессы управляются паракринными

агентам, увеличивать свою численность и расши-

сигналами с прилегающих клеток, включая эпи-

рять свою специфичность.

телиальные

клетки (гепатоциты), фибробласты

При персистирующих вирусных

инфекциях

(стеллатные

клетки) и гемопоэтические клетки

иммунная система организма находится в состоя-

(купферовские клетки). В базальных условиях

нии активности ввиду непрерывного взаимо-

эти паракринные сигналы поддерживают фенотип

действия с инфекционными антигенами. Для

и функцию синусоидального эндотелия и в ответ

успешного сдерживания персистирующих вирус-

на воспаление настраивают (праймируют) эндо-

ных инфекций требуется поддержание функцио-

телий на привлечение эффекторных клеток, под-

нально активных CD8+ Т-лимфоцитов в течение

держивая тем самым хроническое воспаление.

неопределенно долгого времени, несмотря на

Иннатная (врожденная, конституциональная)

значительный риск развития иммунопатологиче-

иммунная система представляет собой первую

ских реакций. Вместе с тем постоянно высокий

линию ответа организма на инфекцию, поврежде-

уровень виремии часто сопровождается развитием

ние и воспаление. NKT-клетки служат значимым,

функциональной недостаточности CD8+ T-клеток

но пока недостаточно изученным компонентом

или их делецией и соответственно потерей спо-

иннатного иммунного ответа, в процессе которого

собности контролировать вирусную экспансию.

на их поверхности экспрессируются рецепторы

В частности, длительная экспозиция антигена

как Т-клеток, так и NK-клеток. Более того, в

сопровождается расщеплением

фенотипа CD8+

печени человека NKT-клетки представлены 10%

T-клеток: сохраняются функции дегрануляции и

от общего пула лимфоцитов. Можно полагать, что

цитотоксичности на клеточном уровне, тогда как

NKT-клетки выполняют важную роль в организа-

продукция цитокинов серьезно угнетается ввиду

ции и регулировании иммунного ответа в печени

селективности нарушения транслокации факто-

при инф ц ровании или повреждении. Эти клетки

Вести

ров транскрипции в ядро. Такое дифференциро-

«па рул руют» печеночные синусоиды и активиру-

ванное отключение эффекторных функций CD8+

ют я гл кол п дными антигенами, презентуемы-

T-клеток (P. Agnellini и соавт.) может отражать

ми MHCI-подобной молекулой CD1d. Активация

стремление организма сохранить контроль над

NKT-клеток

подобным образом сопровождается

-

быстрой значительной секрецией большого числа

уровнем вирусной нагрузки посредством меха-

низма прямой цитотоксичности и в то же время

разнообразных типов иммуномодулирующих суб-

ограничить избыточную иммунопатологию, вызы-

станций, включая все три группы лимфоцитов:

ваемую солюбилизированными медиаторами [3].

Th1, Th2 и Th17 (рис. 2 и 3).

Взаимодействие лимфоцитовМ. При хрони-

Субстанции, секретируемые активированными

ческих заболеваниях печени рекрутируемые из

NKT-клетками, могут взаимодействовать со мно-

крови лейкоциты инициируют воспаление, фиб-

гими другими иммунными и паренхиматозными

роз и цирроз. Кровоток в печени обеспечивается

типами клеток в пределах печени. В дополнение

воротной веной и печеночной артерией, терми-

NKT-клетки способны участвовать в осуществле-

нальные ветви которых кровоснабжают паренхи-

нии широкого диапазона эффекторных функций

му посредством синусоидов, обрамленных эндоте-

в отношении других клеток посредством экспрес-

лиальными клетками; последние интимно сопря-

сии на своей поверхности рецепторных и лиганд-

жены с перицитами, называемыми стеллатными

ных молекул (FASL, CD40L и др.) и секреции

(звездчатыми) клетками. Кровь медленно дви-

медиаторов (перфорин, гранзим), содержащихся

жется по синусоидам, прежде чем возвратиться в

в клеточных гранулах. Эти медиаторы, в свою

циркуляцию через печеночные вены. Эндотелий

очередь, могут активировать или разрушать дру-

синусоидов морфологически

и

функционально

гие клетки (иммунные или паренхиматозные),

отличается от сосудистого эндотелия в других

находящиеся в печени (рис. 4).

тканях; ему не присущи плотные контакты и

С учетом большого спектра возможностей

базальная мембрана. Эти уникальные особенно-

NKT-клеток (M. Swain) становится все оче-

сти указывают на возможность синусоидального

виднее, что они могут выполнять как полезные

трансэндотелиального транспорта

лимфоцитов

(клиренс инфицированных клеток), так и разру-

различными путями.

шительные (индукция аутоиммунитета) функции

Специфические комбинации адгезионных кон-

в патогенезе заболеваний печени [3].

тактов, которые регулируют привлечение лим-

Печень в отличие от других солидных органов

фоцитов в печень, определяются микроанатоми-

выполняет иммунологические операции, связан-

ей и архитектоникой печеночных синусоидов.

ные с индукцией Т-клеточной толерантности,

Так, низкие скорости синусоидального кровотока

хотя и не представляет собой лимфоидный орган.

изменяют молекулярные условия захвата лейко-

Эти свойства печени обнаруживаются в процессе