6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (53)

2, 2009

Оригинальные исследования

жения печени, вследствие чего диагноз лекарствен-

почек (хронические гломерулонефриты и неф-

но-индуцированного заболевания печени нередко

ропатии) в условиях длительного воздействия

чрезвычайно сложен.

цитотоксичных лекарственных препаратов, изуча-

Лекарственно-индуцированная гепатотоксич-

лись также биоптаты наркозависимых пациентов,

ность реализуется двумя путями: во-первых,

инфицированных вирусами гепатитов С и В.

непосредственным действием лекарства или его

Сделан акцент на универсальных структурных

реактивным метаболитом, формирующимся c уча-

маркерах гепатотоксичности; часть маркеров, осо-

стием системы биотрансформации ксенобиотиков,

бенно относящ хся к компенсаторно-приспособи-

во-вторых, активацией

Т-клеточного иммунно-

тельным реакц ям, выделены нами в процессе

го ответа [9]. К ключевым звеньям патогенеза

комплексного структурного анализа.

лекарственно-индуцированного процесса относят

Целью исследования было определение струк-

нарушения кальциевого гомеостаза, оксидатив-

турных маркеров гепатотоксического воздействия

ный стресс и митохондриальную дисфункцию

наркотических веществ при наркозависимости и

последующей инициацией повреждения и гибели

влияния некоторых групп лекарственных препа-

Вести

гепатоцитов. Деструкция паренхиматозных клеток

ратов у пациентов с хронической патологией пече-

-

ни и почек при наличии положительных маркеров

печени является, вероятно, триггером активации

других клеточных популяцийМ, которые могут

HCV- и HBV-инфекций.

инициировать воспалительную реакцию и/или

адаптивный иммунный ответ

и препятствовать

Материал и методы исследования

регенерации печени [9].

Клинический диагноз и прогноз лекарственно-

Проведен ретроспективный анализ 4 групп

индуцированного поражения печени представляют

пациентов с маркерами HCV- и HBV-инфекций

трудноразрешимую задачу в связи с предшест-

в сочетании с различными гепатотоксическими

вующим заболеванием печени, множественной

воздействиями. Первую группу составили 53

лекарственной нагрузкой и, что наиболее важно,

пациента (49 мужчин и 4 женщины в возрасте

отсутствием диагностических стандартов.

от 16 до 49 лет, в их числе 90% составляли люди

Литература, посвященная

гепатотоксичности

молодого возраста – до 30 лет) с маркерами

лекарственных препаратов, подтверждает слож-

HCV- и HBV-инфекций. Источником заражения

ность этой проблемы. Значительную роль в дан-

больных явилось употребление

наркотических

ной ситуации играет большое разнообразие кли-

веществ. В 40 случаях по клинико-серологиче-

нического

материала, в том числе

сочетанность

ским и морфологическим данным верифицирован

и взаимосвязанность различных патологических

хронический гепатит С, в 13 – хронический гепа-

процессов у одного и того же пациента, нередко

тит С+В. Все пациенты употребляли наркоти-

наличие полипрагмазии, а также особенности гене-

ческие вещества группы опиатов (синтетические

тического

полиморфизма

системы

метаболизма

либо кустарного производства – героин, опий),

ксенобиотиков, которая определяет существова-

большинство – внутривенно, один – назально.

ние быстрых, средних и медленных ацетиляторов

Некоторые использовали другие

психотропные

– «метаболизеров» и связанного с этим варианта

вещества – амфетамины, кодеин, гашиш.

фармакологического ответа.

Достоверные данные о давности и регулярно-

В статье анализируется биопсийный и ауто­

сти употребления наркотиков получить крайне

псийный

материал различных

групп пациентов,

затруднительно; по доступным сведениям, боль-

Оригинальные исследования

2, 2009

д

е

2, 2009

Оригинальные исследования

шинство пациентов в возрасте от 16 до 30 лет

8 больных) и наличием «хронической болезни

использовали их от нескольких месяцев до 4 лет

почек» I–V стадий, из них 1 пациент с хрониче-

(чаще 1–3 года), старше 30 лет – 10 и даже

ской нефропатией почечного аллотрансплантата.

20 лет. Варьировали также показатели частоты

При активном течении нефропатии проводилась

инъекций наркотических веществ – от отдельных

интенсивная терапия глюкокортикоидами и цито-

эпизодов до ежедневного использования. В груп-

статическими препаратами. Циклофосфан назна-

пу сравнения вошли 56 пациентов с хроническими

чали в виде ежемесячных пульсовых внутривен-

вирусными гепатитами, не имевших наркозависи-

ных введений в течение 3–6 мес в суммарной дозе

мости.

от 2 до 6 г. Симптоматическая терапия включала

Вторая группа – 60 наблюдений (45 мужчин,

гипотензивные, диуретические и противоанеми-

15 женщин) с хроническими вирусными гепати-

ческие препараты. Всем пациентам проведена

тами С (42 случая), В (11) и С+В (7) в соче-

пункционная нефробиопсия, в 16 случаях (в том

тании с хронической описторхозной инвазией.

числе у 6 опийных наркоманов) – пункционная

Диагностика паразитоза включала клинические,

биопсия печени в целях определения показаний к

биохимические и иммунологические методы, в

антивирусной терапии и возможности включения

первую очередь копроовоскопию и микроскопию

в лист

ожидания почечного аллотрансплантата

желчи. Биологические свойства гельминта, проч-

(у 4 диализных пациентов).

ные межпопуляционные отношения хозяина и

Диагностический комплекс включал клини-

паразита формируют

персистирующий

характер

ческие, биохимические, иммуносерологические

описторхоза. Всем пациентам проведена антигель-

методы. Тестировали HBsAg, HBeAg, HBcAb,

минтная терапия бильтрицидом, количество кур-

HBsAb, HBeAb, суммарные HCVAb, антитела к

сов колебалось от одного до трех. Преимуществами

Core- и NS-антигенам вируса гепатита С; про-

препарата являлись однократный прием и высо-

водили полимеразную цепную реакцию на RNA

кая активность по отношению к неполовозрелым

HCV и DNA HBV в сыворотке крови.

особям гельминта, но одновременно он обладает

Во всех наблюдениях выполнялось патомор-

выраженной

токсичностью

и многочисленными

фологическое сследование печени, преимущест-

Вести

противопоказаниями. Дегельминтизации предше-

венно по данным пункционной биопсии, лишь у

ствовала желчегонная,

десенсибилизирующая

больных

гемобластозами в большинстве случаев

дезинтоксикационная терапия. При снижении

(в 35 из 39) исследовали аутопсийный и в 4 слу-

уровня АлАТ до нормальных значений проводил-

чаях –

биопсийный материал печени. Биопсия

-

вс гда предшествовала антивирусной терапии.

ся второй этап лечения – курс антигельминтных

препаратов с последующей желчегонной и дезин-

Изучали парафиновые, полутонкие и ультратон-

токсикационной терапией.

кие срезы. Парафиновые срезы окрашивали гема-

В третью группу вошли 39 пациентов с гемо-

токсилином и эозином в комбинации с реакцией

бластозами (29 мужчин, 10 женщинМ) в возрасте от

Перлса, по ван Гизону с докраской эластических

18 до 77 лет, из них 15 с острыми лейкозами и 24

волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили

с лимфопролиферативными заболеваниями. При

ШИК-реакцию. Полутонкие срезы окрашивали

наличии серологических маркеров HCV- и HBV-

азуром II и реактивом Шиффа. Исследование

инфекций морфологические маркеры обнаружены

проводили в универсальном микроскопе Leica DM

в 25 случаях, из них в 22 – HBV и в 3 – HCV.

4000B (Германия). Микрофотографии получали с

Тотальная

опухолевая

инфильтрация

печени

использованием цифровой фотокамеры Leica DFC

исключала возможность выявления структурных

320 (Германия) и компьютерной программы Leica

маркеров вирусных инфекций. Для лечения паци-

QWin. Ультратонкие срезы контрастировали ура-

ентов с острыми лейкозами использовались антра-

нилацетатом и цитратом свинца и исследовали в

циклиновые антибиотики, цитарабин, а также

электронном микроскопе JEM 1010.

циклофосфамид, винкристин и преднизолон; при

неагрессивных вариантах

лимфопролифератив-

Результаты исследования

ных

заболеваний (неходжкинскими лейкозами

и их обсуждение

и хроническим лимфолейкозом) в курс терапии

входили преднизолон,

алкилирующие

препара-

Опийсодержащие препараты

ты

(циклофосфамид,

лейкеран), растительные

при наркомании

алкалоиды (винкристин или винбластин); при

более интенсивных режимах применялись схемы

Значительную долю HCV- и HBV-инфициро-

с включением цисплатины, этопозида и митоксан-

ванных лиц составляют наркозависимые пациен-

трона.

ты с внутривенным введением наркотиков. Как

Четвертая группа – 42 человека (31 муж-

специфичные (прямой цитопатический и иммуно-

чина, 11 женщин) в возрасте от 17 до 67 лет с

опосредованный) эффекты вируса гепатитов С и

серологическими маркерами HCV- и HBV-инфек-

В, так и токсические воздействия наркотических

ций (HBV – у 16, HCV – у 18 и HCV+HBV – у

веществ реализуются преимущественно в структур-

Оригинальные исследования

2, 2009

ных изменениях паренхиматозных клеток. Один

нообразием. В 60% в составе клеточного инфильт-

из важных феноменов, присущих HCV-инфекции,

рата портальных зон и в просветах синусоидов

– микровезикулярная

липидная

инфильтрация

встречались эозинофилы (рис. 1, в), присутствие

гепатоцитов с характерной субплазмолеммальной

которых относят к маркерам лекарственного либо

локализацией, обнаруженная как при светоопти-

паразитарного поражения печени [6].

ческом (особенно на полутонких срезах), так и

Важно отметить также развитие центролобу-

при электронно-микроскопическом исследовании

лярного фиброза, во многих случаях превали-

(в 95% биопсийных материалов – при гепатите С

рующее над портальным и перипортальным фиб-

и в 77% – при микст-гепатите С+В).

розом, значительный склероз стенок центральных

В половине образцов на фоне микровезикуляр-

вен, формирование пучков коллагеновых волокон

ной липидной инфильтрации обнаружена также

в перивенулярной области по ходу синусоидов.

макровезикулярная липидная дистрофия гепато-

При длительном употреблении наркотических

цитов (рис. 1, а), которую мы связываем, в пер-

веществ и, по-видимому, давнем инфицировании

вую очередь, с токсическим поражением, обуслов-

вирусом гепатита обнаружен выраженный фиброз

ленным употреблением опийсодержащих веществ,

с образованием портопортальных и портоцен-

а в ряде случаев – и алкоголя. Однако нельзя

тральных септ с тенденцией к трансформации в

исключить и дополнительное влияние выявленно-

цирроз печени.

го у 10 человек генотипа 3а HCV, вызывающего

Антигельминтный препарат бильтрицид

выраженный стеатоз печени [15].

при хроническом описторхозе

У всех пациентов с хроническим гепатитом С

и в меньшей степени с гепатитом С+В, ассоции-

Описторхоз – важнейшая составляющая в

рованными с наркоманией, развивалась клеточно-

структуре краевой патологии населения Западной

инволютивная, преимущественно центролобуляр-

Сибири, где в силу природных и социальных

ная, дистрофия гепатоцитов, подробно описанная

условий существует самый напряженный в мире

нами ранее при моноинфекции HCV [3]. Она

очаг этой инвазии. В низовьях Иртыша и средне-

проявлялась

парциальной или почти тотальной

го течен я Оби

нвазивность населения достигает

Вести

«опустошенностью» цитоплазмы гепатоцитов

76–100% [1]. Как правило, заболевание является

участками

полной электронной

прозрачности

резуль а ом

многократных

заражений, и мани-

цитоплазматического

матрикса,

обусловленной

ф

ация клинических проявлений описторхоза

деструкцией цитоскелета и редукцией мембранных

может возникать через годы и даже десятилетия,

-

сопровождаясь сенсибилизацией организма анти-

органелл, свободных рибосом, полисом и гликоге-

на. Компенсаторная внутриклеточная регенерация

генами описторхисов, а также токсическим воз-

гепатоцитов встречалась значительно реже, чем в

действием продуктов их жизнедеятельности.

популяции гепатоцитов при хронических вирус-

Проведенный нами сравнительный клинико-

ных гепатитах без опийного воздействияМ.

морфологический анализ включал следующие три

В морфогенезе поражений гепатоцитов у нар-

группы пациентов: хронический вирусный гепа-

козависимых пациентов с хроническим гепатитом

тит, хронический гепатит с описторхозной инвази-

С+В большую роль, чем в группе сравнения,

ей и сочетанная патология после антигельминтной

играла ацидофильная

дегенерация гепатоцитов

терапии бильтрицидом.

перипортальных и перицентральных зон. В 12

У больных хроническим вирусным гепатитом

биоптатах печени выявлены альтернативные изме-

в сочетании с описторхозом ведущими клини-

нения гепатоцитов – очаги некробиоза, постнек-

ческими синдромами являлись астеновегетатив-

ротические гранулемы и в единичных биоптатах

ный, абдоминальный болевой, холестатический и

– постнекротические узлы-регенераты по типу

аллергический; отмечена высокая частота пора-

нодулярной регенераторной гиперплазии. В трети

жения других органов пищеварительной системы

образцов отмечено значительное расширение про-

– желчевыводящих путей, желчного пузыря,

светов центролобулярных синусоидов, аналогич-

поджелудочной железы, желудка и двенадцати-

ное пелиозу (рис. 1, б).

перстной кишки. Обращал внимание часто выяв-

Особенность биоптатов печени наркозависимых

ляемый синдром холестаза (39% случаев, что в 2

пациентов с маркерами хронического гепатита С

раза превышало показатели группы с вирусными

и С+В – выраженная гиперплазия лимфоидной

гепатитами без описторхоза), который проявлял-

ткани с формированием крупных лимфоидных

ся сильным кожным зудом и желтухой, а также

агрегатов и фолликулов в портальной строме (80%

высокой активностью щелочной фосфатазы и

случаев). При этом в общей популяции больных

гипербилирубинемией. После приема бильтрици-

гепатитом С лимфоидные фолликулы обнаружи-

да

развивался

выраженный

астеновегетативный

ваются реже – примерно в половине наблюдений.

синдром, усиливался абдоминальный болевой,

Возможно, это связано с многократным реинфи-

появлялись

биохимические

маркеры цитолиза

цированием наркозависимых пациентов вирусом

(повышение уровня аминотрансфераз). В даль-

гепатита С,

отличающимся генотипическим раз-

нейшем в динамике УЗИ обнаруживались призна-

ки диффузного фиброза печени и поджелудочной

распространение бластных клеток в порталь-

железы, что отражало фиброгенный эффект пре-

ных трактах, синусоидах, формирование круп-

парата, ассоциированный с его гепатотоксически-

ных очагов

в

паренхиме и

перивенулярных

ми свойствами.

«муфт». В динамике полихимиотерапии опухоле-

В результате сравнительного патоморфологиче-

вая инфильтрация значительно редуцировалась.

ского исследования выделены ведущие структур-

У пациентов без опухолевого поражения печени

ные особенности, характерные для хронического

выявлялась скудная или умеренная лимфомакро-

вирусного гепатита, сочетанного с хроническим

фагальная инфильтрация портальных зон.

описторхозом, в условиях антигельминтной тера-

Во всех случаях развивалась выраженная

пии: увеличение степени внутри- и внеклеточного

диффузная

дистрофия паренхиматозных клеток

холестаза, заметная тенденция к альтернативным

печени, обычно смешанного генеза, доминирова-

реакциям (некробиозы, некрозы, постнекротиче-

ла макровезикулярная липидная инфильтрация

ские и лекарственные гранулемы), а также холан-

гепатоцитов. Более выраженный стеатоз наблю-

гит с деструкцией эпителиоцитов и перидукталь-

дался у пациентов, получавших цитостатическую

ной полиморфной инфильтрацией с присутствием

терапию.

эозинофилов. Следует подчеркнуть, что после

Во

всех

образцах печени имелись призна-

курсов антигельминтной терапии бильтрицидом,

ки холестаза. У пациентов без ее опухолевого

особенно повторных, имелась отчетливая тенден-

поражения

он

ограничивался

внутриклеточной

ция к развитию центрального, перисинусоидаль-

локализацией (рис. 1, д). На фоне опухолевой

ного и мультилобулярного фиброза (рис. 1, г) с

инфильтрации холестаз был выраженным и соче-

последующей трансформацией в цирроз печени.

танным – внутри- и внеклеточным, с расширением

Программная полихимиотерапия

желчных капилляров и наличием в их просветах

желчных тромбов. В патогенезе внутриклеточного

при гемобластозах

и каналикулярного холестаза, вероятно, играет

К основным причинам поражения печени у

роль не только эффект цитостатической терапии,

онкогематологических больных относят токсиче-

инициирующей

прогрессирующую деструкцию

ское воздействие химиотерапии и других лекар-

эпи елия желчных протоков и гибель гепатоци-

ственных препаратов, опухолевую инфильтра-

тов, но

опухолевая обструкция желчных капил-

цию, интоксикацию, патогенетически обусловл н-

ляров

холангиол.

ные течением гемобластоза и его инфекционных

Обращало внимание накопление железосодер-

осложнений, а также высокую частоту инфици-

жащего пигмента в цитоплазме гепатоцитов, пор-

рования вирусами гепатита вследствие большо-

тальных и интрасинусоидальных макрофагах и

го количества парентеральных вмешательствВестина эндотелиоцитах, более выраженное у пациентов,

-

которым проводилась интенсивная заместитель-

фоне иммуносупрессивного состояния [12].

При опухолевой инфильтрацииМпечени (29

ная терапия – многочисленные гемотрансфузии.

случаев из 39) превалировали клинические син-

В одном из наблюдений обнаружен почти тоталь-

дромы, связанные с прогрессированием основного

ный гемосидероз гепатоцитов с деградацией части

заболевания: опухолевая интоксикация, гиперпла-

клеток, а также внутридольковые скопления сиде-

стический и геморрагический синдромы, гепато­

рофагов, формирующие гранулемы.

спленомегалия, повышенный уровень билирубина

У многих больных выявлены различные по

и аминотрансфераз, а также снижение синтетиче-

размерам очаги некробиоза, как правило, без

ской функции печени. Цитолитический синдром,

перифокальной воспалительно-клеточной реак-

отмеченный до начала противоопухолевой тера-

ции, а в условиях интенсивной полихимиотерапии

пии, в 20% наблюдений прогрессировал после

– обширные колликвационные центролобулярные

введения цитостатических препаратов. Возможно,

некрозы и склероз центральных вен с формиро-

одним из механизмов прогрессирования является

ванием перивенулярного и диффузного перисину-

реактивация вирусной инфекции, индуцируемая

соидального фиброза, характерного для токсиче-

кортикостероидами

[8].

Повышение

содержания

ского повреждения печени.

билирубина и активности аминотрансфераз в

В целом при гемобластозах цитостатическая

динамике противоопухолевой терапии расценива-

терапия, опухолевая интоксикация и в большин-

лось как маркер лекарственно-индуцированного

стве случаев опухолевая инфильтрация печени

токсического повреждения печени в результате

определяют развитие стеатоза, сочетанного внут-

полихимиотерапии.

ри- и внеклеточного холестаза, центролобулярного

Исследование

образцов печени

позволило

некроза гепатоцитов и метаболического фиброза.

выделить два варианта поражения – без опухо-

Иммуносупрессивная терапия

левой инфильтрации печени (10 случаев) и с ее

хронического гломерулонефрита

наличием (29 наблюдений, из них в 9 – тоталь-

ная опухолевая инфильтрация). При тотальном

Выраженные клинические проявления хрони-

опухолевом поражении

отмечены

интенсивное

ческого гепатита часто отсутствовали; повышение

Оригинальные исследования

2, 2009

уровня аминотрансфераз, обычно в пределах 2–3

Во всех исследованных биоптатах имела место

норм, тестировано у 25% пациентов. Поражение

слабо выраженная мононуклеарная (преимущест-

почек чаще проявлялось нефротическим синдро-

венно лимфоцитарная, иногда с небольшим коли-

мом в сочетании с артериальной гипертензией

чеством эозинофилов) клеточная инфильтрация

(20 человек), у остальных имел место мочевой

портальных трактов, в некоторых случаях – с

синдром, также преимущественно

(15 случаев)

распространением в паренхиму. Фиброз в боль-

в сочетании с артериальной гипертензией.

шинстве случаев носил умеренный характер, при

Патология почек у HCV- и HBV-инфицирован-

этом всегда доминировал центральный фиброз,

ных больных может рассматриваться с позиций

затем перисинусоидальный и в меньшей степени

системного инфекционного процесса как состав-

портальный и перипортальный. Цирроз печени

ляющие его пато- и морфогенеза (что подтвержда-

диагностирован у одного больного (опийзависи-

ется в том числе данными исследования биоптатов

мого), признаки трансформации в цирроз печени

печени и почек у одного и того же пациента).

обнаружены также у одного.

В половине биоптатов почек больных с сероло-

При наличии серологических маркеров HBV-

гическими маркерами гепатита С формировались

инфекции в биоптатах печени отмечались значи-

лимфоидные агрегаты и фолликулы. При прове-

тельная анизокария, единичные клетки с перстне-

дении в этих случаях иммуногистохимического

видными и вакуолизированными ядрами, а также

исследования с моноклональными антителами к

двуядерные гепатоциты; кроме того, в 4 случаях

NS3-антигену HCV в тубулярных эпителиоцитах

выявлены тельца Каунсильмена. В 4 наблюдениях

обнаружена отчетливая положительная реакция.

при положительной реакции на РНК HCV фор-

При наличии серологических маркеров HBV-

мировались лимфоидные агрегаты и фолликулы.

инфекции в части образцов выявлялась пер-

Редкая выявляемость в ткани печени морфологи-

стневидная трансформация ядер подоцитов и

ческих маркеров HCV- и HBV-инфекций обуслов-

тубулярных эпителиоцитов (структурный маркер

лена, по-видимому, внепеченочной репликацией

HВcAg). В целом в нефробиоптатах пациентов с

вирусов гепатита и/или иммуносупрессией.

маркерами HCV- и HBV-инфекций доминировала

целом знач тельная часть структурно-функ-

дистрофия с последующей атрофией канальцевого

циональных зменений печени вызвана, вероятно,

эпителия в сочетании с прогрессирующим фибро-

комплексом проводимых лечебных мероприятий,

зом интерстиция. Вероятно, токсический эфф кт

в том числе иммуносупрессивной терапией и про-

иммуносупрессивной терапии ассоциирован пре-

граммным гемодиализом. С этим связаны, в пер-

имущественно с дегенеративно-дистрофическими

вую очередь, следующие проявления: отсутствие

изменениями

гломерулярного

компартмента, а

присущей популяции гепатоцитов фенотипиче-

вирусопосредованный эффект

Вести

– с тубулярной

ской гетерогенности; макровезикулярная липид-

системой.

-

ная инфильтрация; внутриклеточный холестаз,

При исследовании биоптатовМпечени привле-

который вызывает непосредственное повреждение

кала внимание морфологическая

монотонность

гепатоцитов, создавая порочный круг в синтезе

популяции гепатоцитов, что позволяет говорить

и экскреции желчи; гемосидероз печени с после-

о снижении реактивности органа в результате не

дующей деструкцией гепатоцитов как результат

только хронической болезни почек, но и лекарст-

гемотрансфузий и применения железосодержа-

венно-индуцированного патоморфоза. К ведущим

щих препаратов, а также фиброз центральных

патоморфологическим изменениям, обнаружен-

вен и перисинусоидальный фиброз, являющиеся

ным в биоптатах печени, относятся дистрофия

универсальными маркерами токсического воздей-

гепатоцитов, различная степень выраженности

ствия.

клеточной инфильтрации и фиброзных измене-

Ультраструктурный анализ гепатоцитов

ний.

Среди дистрофических изменений доминиро-

При ультраструктурном анализе биоптатов

вали липидная инфильтрация гепатоцитов, пре-

печени пациентов всех групп отмечены достаточно

имущественно макровезикулярная, а в условиях

стереотипные изменения ультраструктурной орга-

HCV-инфекции – и микровезикулярная. Обращал

низации паренхиматозных клеток, лишь часть из

внимание внутриклеточный холестаз с преимуще-

которых сохраняла нормальную внутриклеточную

ственной локализацией в перицентральных гепа-

структуру; доминировали клетки с признаками

тоцитах. У пациентов, находящихся на программ-

дистрофии. К особенностям ультраструктурной

ном гемодиализе, в биоптатах печени отмечен

реорганизации гепатоцитов относились редукция

выраженный гемосидероз – гранулы гемосидери-

белоксинтезирующего компартмента и увеличе-

на в большом числе гепатоцитов, особенно в пери-

ние структурной плотности гладкой цитоплазма-

портальной зоне, и сидерофагах (рис. 1, е). На

тической сети, представленной полиморфными

месте дегенерирующих гемосидеринсодержащих

везикулами или узкими извилистыми канальцами

гепатоцитов

формировались гранулемоподобные

(рис. 2, а), что отражает напряжение метаболиче-

скопления мононуклеарных клеток.

ских процессов биотрансформации ксенобиотиков.

2, 2009

Оригинальные исследования

a

б

в

г

ской HCV- и HBV-инфекцией: а, б – опийная наркомания; в, г – хронический опиcторхоз, лечение бильтри-

цидом. Электронограммы.

-Вести

Оригинальные исследования

2, 2009

«автономизацией» в условиях модификации меж-

связываются с клеточными протеинами, в том

клеточного матрикса.

числе митохондриальными, что приводит к подав-

лению митохондриального дыхания, истощению

Заключение

АТФ, некрозу

гепатоцитов

и эндотелиоцитов

синусоидов. Таким образом, предполагается, что

Печень – мультифункциональный орган,

формирование реактивных метаболитов ацета-

играющий основную роль в метаболизме, био-

минофена и связывание протеинов инициируют

синтезе, экскреции, секреции и детоксикации,

процесс повреждения, который в последующем

которые требуют больших энергетических затрат,

может

нарастать

вследствие

митохондриальной

в связи с чем печень является высокоаэробной,

дисфункции.

кислородзависимой тканью, весьма чувствитель-

В связи с этим наиболее патогномоничным

ной к аноксии и восприимчивой к ишемии [14].

морфологическим маркером токсического пора-

В большинстве случаев нарушений печеночной

жения гепатоцитов являются ультраструктурные

гемодинамики ишемия развивается в центролобу-

модификации митохондриального компартмента

лярных зонах, что сопровождается повреждением

– нами выявлены деформация и деструкция

центролобулярных гепатоцитов и формированием

крист, набухание матрикса и, как компенсатор-

центрального (метаболического) фиброза, вклю-

ная реакция, – образование мегамитохондрий.

чающего фиброз стенок центральной вены, пери-

Появление гигантских митохондрий ранее описано

центральный и перисинусоидальный фиброз.

при алкогольном поражении печени [6] и может

Липидная инфильтрация, особенно макрове-

также рассматриваться как маркер оксидативного

зикулярная, – один из универсальных маркеров

стресса в результате токсического воздействия

токсического воздействия (алкоголь, лекарствен-

этанола, наркотических веществ и лекарственных

ные препараты, токсические вещества), метабо-

препаратов.

лических нарушений (сахарный диабет, болезнь

Важно подчеркнуть, что в отличие от вирусас-

Вильсона). С одной стороны, липидная инфильт-

социированного (преимущественно перипорталь-

рация цитоплазмы сопровождается минимизацией

ного) поражен я печени структурное выражение

Вести

функции гепатоцита и при длительном воздейст-

токсического вл яния лекарственных препаратов

вии повреждающего фактора приводит к гибели

и нарко

ческ х веществ реализуется в центроло-

гепатоцитов, с другой стороны, это может быть

булярной зоне. Универсальные структурные мар-

аварийной репаративной реакцией клетки, об -

к ры гепатотоксического воздействия – макрове-

-

зикулярная липидная инфильтрация гепатоцитов,

печивающей сохранение клеточной популяции и

геометрии органа. Показано, что даже при выра-

интрагепатоцеллюлярный холестаз, центролобу-

женной жировой дистрофии гепатоцита сохраня-

лярные некрозы, присутствие эозинофилов в кле-

ется достаточно высокий уровень биосинтетиче-

точных инфильтратах и центральный (метаболи-

ских реакций в ядерном и цитоплазматическомМ

ческий) и перисинусоидальный фиброз (см. таб-

компартментах [5].

лицу). Внутриклеточная перестройка включает

Различные ксенобиотики, в том числе лекар-

гиперплазию агранулярной

цитоплазматической

ственные препараты, метаболизируются в печени,

сети, ассоциированную с редукцией белоксин-

при этом ведущую роль играет гладкая цитоплаз-

тезирующих органелл, а также деструкцию и

матическая сеть, содержащая систему микросо-

компенсаторную гиперплазию митохондриального

мальных ферментов, поэтому гиперплазия этой

компартмента.

цитоплазматической органеллы является маркером

Особенностями структурной перестройки пече-

усиленного метаболизма чужеродных веществ.

ни у наркозависимых пациентов являлись значи-

Нередко гиперплазия гладкой цитоплазматической

тельное снижение уровня внутриклеточной реге-

сети ассоциирована с редукцией белоксинтезирую-

нерации гепатоцитов, наиболее частое формиро-

щего компартмента, что можно рассматривать как

вание лимфоидных агрегатов и развитие центро-

адаптивную перестройку биосинтетической функ-

лобулярного пелиоза. Применение бильтрицида

ции для активации метаболической.

для лечения хронической описторхозной инвазии

Исследование механизмов гепатотоксичности

обусловливало значительный внутри- и внекле-

различных лекарственных препаратов и этанола

точный холестаз, развитие холангита и дистрофи-

[7, 13] свидетельствует о свободнорадикальном

чески-некротических реакций. При гемобластозах

поражении внутренней мембраны митохондрий,

в печени доминировали некротическая компо-

разобщении окисления и фосфорилирования и

нента, диффузный макровезикулярный стеатоз,

нарушении I комплекса дыхательной цепи, что

клеточный и внеклеточный холестаз, деструкция

приводит к уменьшению синтеза АТФ. Важная

дуктулоцитов и гемосидероз вследствие много-

роль оксидативного стресса продемонстрирована

численных гемотрансфузий. При хронической

также на модели ацетаминофеновой гепатоток-

патологии почек в биоптатах печени отмечены

сичности [10]: реактивные метаболиты ацетами-

структурные изменения, аналогичные предыду-

нофена вначале истощают глютатион, а затем

щей группе. Характерной особенностью является

2, 2009

Оригинальные исследования

Универсальные структурные маркеры лекарственно-индуцированного поражения печени

Мишени

Структурные маркеры

и основные феномены

Ультраструктурные маркеры:

Гепатоциты

•€гиперплазия агранулярной цитоплазматической сети, ассоциированная с

редукцией белоксинтезирующих органелл

•€деструкция и компенсаторная гиперплазия митохондрий, формирование

мегамитохондрий

•€«автономизация» гепатоцитов с увеличением площади поверхности

цитолеммы, обеспечивающая паренхиматозно-синусоидальный обмен в

условиях перисинусоидального фиброза

Присутствие эозинофилов в клеточных инфильтратах портальных трактов

и в синусоидах

Клеточная инфильтрация

Гранулемы лекарственные:

•€постнекротические,

•€с многоядерными клетками,

•€сидерофагальные

Фиброз центральных вен (метаболический)

Фиброз

Перицентральный фиброз

Перисинусоидальный фиброз

Цирроз печени

Синусоиды

Пелиоз (резкое расширение синусоидов)

Накопление желче- и/или железосодержащих пигментов в клетках Купфера

Вести

Желчные протоки

Холангит (деструкция дуктального эп тел я с перифокальной лимфоидной

и эозинофильной инфильтрацией)

утрата полиморфизма клеток паренхимы в связи

ной цитоплазматической сети, направленное на

-

усиленный метаболизм ксенобиотиков, и «авто-

с цитотоксически обусловленным торможени м

биосинтетических процессов.

номизация» гепатоцитов с увеличением площади

Выделены новые ультраструктурные феноме-

поверхности цитолеммы, обеспечивающая парен-

ны гепатотоксичности, которые можно отнести

химатозно-синусоидальный обмен в условиях

к компенсаторно-приспособительнымМреакциям

перисинусоидального фиброза.

гепатоцитов: взаимодействие гладкой и грануляр-

Оригинальные исследования

2, 2009

Цель исследования. Сопоставить электриче-

Aim of investigation. To compare electrical char-

Вести

ские характеристики эритроцитов со структурными

acteristics of erythrocytes to structural changes of their

изменениями их мембран при диффузной патологии

membranes at diffuse liver disease (DLD).

печени (ДПП).

Materials and methods. One hundred and thirty

Материал и методы. Обследовано 130 мужчин

men 35–60 year old with DLD (chronic hepatitis and

35–60 лет с ДПП (хронический гепатит и цирроз) 33

cirrhosis) and 33 practically healthy persons of compa-

практически здоровых лица сопоставимого возрас-

rable age were investigated. Parameters of red blood

та. Параметры красной крови определяли стандарт-

cells were assessed by standard methods, structure

ными методами, структуру мембран эритроцитов-

of erythrocyte membranes was investigated by thin-

исследовали методом тонкослойной хроматогра-

layer chromatography method, electrical properties by

фии, электрические свойства – методомМдиэлектро-

dielectrophoresis method in heterogeneous variable

фореза в неоднородном переменном электрическом

electrical field in 0,05·106–1·106 Hz frequency range.

поле в частотном диапазоне 0,05·106–1·106 Гц.

Results. In DLD patients electrical conduction of

Результаты. У больных с ДПП электрическая

membrane, scores of aggregation, destruction, capac-

проводимость мембраны, индексы агрегации, дест-

ity of membranes of erythrocytes is higher, and migra-

рукции, емкость мембран эритроцитов выше, а ско-

tion speed of cells to electrodes – is lower, than in

рость движения клеток к электродам – ниже, чем в

control (р<0,0001–0,05). These disorders grow along

контроле (р<0,0001–0,05). Эти отклонения нарас-

with severity of disease and are intimately linked to

тают по мере утяжеления заболевания и тесно свя-

changes of lipid composition of erythrocyte membranes

заны с изменениями липидного состава мембран

– increase of cholesterol fraction relative content with

эритроцитов – увеличением относительного содер-

decrease of level of total lipids, relative content of phos-

жания фракции холестерина (ХС) на фоне снижения

pholipids (PL), triglycerides and cholesterol aethers

уровня общих липидов, относительного содержа-

(р<0,002–0,05). Cholesterol to PL ratio grows due to

ния фосфолипидов (ФЛ), триглицеридов и эфиров

decrease of total PLs level and increase of PL lysofrac-

холестерина (р<0,002–0,05). Соотношение ХС/ФЛ

tions relative content. The score of erythrocyte destruc-

возрастает за счет снижения уровня общих ФЛ и

tion grows respectively.

увеличения относительного содержания лизофрак-

Conclusions. Obtained changes of erythrocyte

ций ФЛ. Параллельно возрастает индекс деструкции

electrical characteristics and structural components of

эритроцитов.

their membranes can be used for evaluation of severity

Выводы. Полученные изменения электрических

of diffuse liver diseases and assessment of treatment

характеристик эритроцитов и структурных компо-

efficacy.

нентов их мембран могут быть использованы для

Key words: diffuse liver disease, erythrocytes,

оценки тяжести диффузных заболеваний печени и

structure of membranes, electrical parameters.

определения эффективности лечения.

Ключевые слова: диффузная патология пече-

ни, эритроциты, структура мембран, электрические

параметры.