6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (53)

2, 2009

Оригинальные исследования

кистозными структурами прослеживалась про-

слойка мягкотканной плотности, слабо накап-

ливающая контрастное вещество (артериальная

фаза – 38 ед. Н, венозная – 57 ед. Н, отсро-

ченная – 68 ед. Н). A. gastroduodenalis прохо-

дила в структуре инфильтрата. Ствол v. portae

в начальном сегменте был расширен до 26 мм,

на расстоянии 30 мм от конфлюенса сдавлен до

2 мм. V. mesenterica superior прослеживалась по

переднему контуру инфильтрата и была интактна.

Тело и хвост железы увеличены (тело – 32 мм,

хвост – 21 мм), структура их неоднородна. ГПП

был расширен на всем протяжении до 10 мм.

Парапанкреатическая клетчатка вокруг выход-

ного отдела желудка и верхних брыжеечных

сосудов инфильтрирована. Печень увеличена в

размерах. Внутри- и внепеченочные протоки рас-

Рис. 7. УЗ-изображение спонтанного контрастирова-

ширены: правый печеночный проток – 16,9 мм,

ния полости ПНК в режиме ЦДК

левый – 15 мм, общий желчный проток – 30 мм.

На уровне интрапанкреатической части диаметр

холедоха составлял 17 мм, на уровне головки про-

Выбор того или иного метода лечения ложных

свет его постепенно сужался и исчезал.

аневризм висцеральных артерий зависит от разме-

Ретроспективный

анализ

позволяет говорить

ров аневризмы, жалоб и клинического состояния

о том, что на фоне выраженных признаков хрони-

пациента. Тяжелое состояние затрудняет выпол-

ческого панкреатита были недооценены результаты

нение открытого хирургического вмешательства.

СКТ – о накоплении капсулой некоторых кистоз-

Эндоваскулярное лечение предпочтительно у лиц,

ных образований контрастного вещества, а также

имеющих высок й риск оперативного вмешатель-

дуплексного сканирования – о вовлечении магист-

тва. Пре мущества этого метода перед открытой

ральных висцеральных артерий в патологический

хирургической операцией заключаются в малой

процесс и уплотнении стенки hepatica propria

травматичности и низкой вероятности летального

-

исхода. Возможно применение его и в качестве

a. hepatica communis, находящихся в развившемся

инфильтрате, что свидетельствовало о прорастании

первого этапа лечения, что позволяет значительно

стенки этих сосудов.

Вестиснизить опасность интраоперационной кровопо-

На

основании

данных

предоперационного

тери. Особое значение это имеет у больных с

обследования в 10 наблюденияхМбыла диагности-

ложными аневризмами на фоне хронического

рована ПНК ПЖ с осложнением в виде аррози-

панкреатита,

сопровождающимися

портальной

онного кровотечения в полость кисты из прилежа-

гипертензией и развитием венозных коллатералей

щего магистрального сосуда. Интраоперационные

различной степени выраженности.

данные позволили верифицировать в 1 случае

Комплексное ультразвуковое исследование

псевдоаневризму желудочно-двенадцатиперстной,

является методом выбора для мониторирования

в 6 – селезеночной и в 1 – общей печеночной

состояния ложной аневризмы как интраопераци-

артерии. Диаметр ПНК варьировал от 73 до

онно (при эндоваскулярном вмешательстве), так

143 мм.

Размеры

полости

ложной аневризмы

и после него. Интраоперационное ультразвуко-

колебались от 20×16 до 35,0×37,2 мм, дефект

вое мониторирование дает возможность оценить

сосуда выявлен в 3 наблюдениях (4,9–7,1 мм).

результаты вмешательства и при необходимости

При ДС отмечалось спонтанное контрастиро-

одномоментно провести дополнительные лечебные

вание полости аневризмы с регистрацией артери-

манипуляции. Данный метод позволяет в после-

ального кровотока (рис. 7). При СКТ с болюсным

операционный период неинвазивно, без лучевой

контрастным усилением полость аневризмы кон-

нагрузки, с наименьшими затратами контроли-

трастировалась в артериальную фазу, но характер

ровать эффективность оперативного (эндоваску-

контрастирования был несколько менее интенсив-

лярного или открытого) вмешательства, а также

ным по сравнению с аортой. Наиболее показа-

мониторировать состояние аневризм незначитель-

тельным методом исследования была трехмерная

ных размеров.

УЗ-ангиография в реальном масштабе времени.

В 3 наблюдениях в качестве первого этапа

Следует подчеркнуть, что особой дополнительной

лечения

проведена эндоваскулярная

окклюзия

информации по сравнению с двумерным УЗИ и

селезеночной

артерии проксимальнее

дефекта

СКТ эта методика не несет, однако она позволя-

(второй этап – открытое оперативное вмешатель-

ет более четко и качественно оценить найденные

ство), в 2 случаях изогнутость чревного ствола и

патологические изменения.

наличие

гемодинамически значимого

стеноза не

Оригинальные исследования

2, 2009

Рис. 8. УЗИ брюшной полости, В-режим.

GB – желчный пузырь, DUOD – изображение две-

надцатиперстной кишки с кистозным образованием

Рис. 9. КТ с контрастированием. Венозная фаза.

в ее стенке (указано стрелками), прилежащим к кисте

головки ПЖ (CYST)

Контрастирование ДПК водой после релаксации

атропином.

позволили выполнить

эндоваскулярное

вмеша-

1 – киста в стенке кишки, 2 – сужение просвета

вертикальной ветви

тельство, вследствие чего осуществлена открытая

операция. У 3 больных при выраженном болевом

синдроме и угрозе разрыва кисты проведено экс-

тренное открытое оперативное вмешательство.

Установлено, что при выполнении в качестве пер-

вого этапа эндоваскулярной окклюзии артерии,

вовлеченной в патологический процесс, кровопо-

теря составила 750 мл, при открытом оператив-

-

ном вмешательстве она варьировала от 3500 до

7000 мл. В 2 случаях проводилось динамическое

наблюдение за состоянием кисты: в одном – из-за

тяжелого соматического состояния пациенткиВести

выраженной портальной гипертензииМс развити-

ем венозных коллатералей (в ходе наблюдения

полость кисты уменьшилась, но полностью не

закрылась); в другом – консервативное лечение

привело к уменьшению полости вплоть до полной

ее окклюзии.

У 3 больных ПНК в ПЖ сочеталась с пато-

Рис. 10. МР-изображение кисты в стенке ДПК (указа-

логическими изменениями медиальной

стенки

но стрелкой)

ДПК, прилежащей к образованию. Изменения в

стенке кишки при УЗИ определялись в виде ее

альной стенки ДПК выявлено кистозное образова-

утолщения до 16,4 и 37 мм с наличием жидко-

ние (рис. 10). МР-сигнал на Т1 ВИ был снижен

стного образования в мышечном слое, имевшего

по всей ткани железы, больше в головке. В Т2 ВИ

четкие ровные контуры, анэхогенную структуру,

интенсивность МР-сигнала была повышена. При

тонкую капсулу с единичными гиперэхогенными

контрастировании он

становился

максимально

перегородками (рис. 8); более четко УЗ-картина

интенсивным на 3-й минуте от начала введения

определялась при 3D. Во время ДС кровотока в

контрастного вещества. При МРХПГ определялся

капсуле и перегородках не отмечено.

расширенный ГПП (рис. 11). Данные изменения

В процессе СКТ

(с применением

методи-

были расценены как кистозная форма дуоденаль-

ки релаксации ДПК) диагностировано аналогич-

ной дистрофии (рис. 12).

ное утолщение стенки с тонкостенным кистоз-

Для уточнения диагноза проведено эндоУЗИ,

ным образованием в мышечном слое (рис. 9).

подтвердившее поражение стенки двенадцати-

Накопление контрастного препарата в ткани

перстной кишки. Выявленные изменения опре-

головки ПЖ было резко снижено и замедлено,

делялись на фоне увеличения всех отделов ПЖ,

максимальная плотность отмечена в отсроченную

преимущественно головки. Контуры железы были

фазу исследования. При МРТ в проекции меди-

четкие и бугристые.

Паренхима

неоднородно

2, 2009

Оригинальные исследования

Рис. 12. Удаленный панкреатодуоденальный ком-

Рис. 14. КТ-изображение атипичной формы дуо-

плекс. Головка ПЖ рассечена, в срезе видны каль-

денальной дистрофии ДПК (указано стрелкой).

цинаты. Зонд проведен через большой дуоденальный

Паренхима ПЖ не изменена

сосочек в вирсунгов проток. Стрелками указаны

кисты в медиальной стенке ДПК

Мы диагностировали и атипичный случай

дуоденальной дистрофии, при котором ПЖ не

уплотнена во всех отделах с включениями каль-

была увеличена, контуры ее были ровные и чет-

ция и постнекротическими кистами. ГПП был

кие, структура не изменена на всем протяжении,

расширен от 4,4 до 13 мм, у одного больного в его

кроме крючковидного отростка, а в стенке ДПК

просвете определялись конкременты. В 2 случаях

определялось кистозное образование с тонкими

диагностировано расширение общего желчного

гиперэхогенными перегородками (рис. 13–16).

протока с его конусовидным сужением на уровне

В 3 наблюдениях (пациенты в возрасте от 15

головки ПЖ. A. gastroduodenalis была смеще-

до 34 лет) на дооперационном этапе обнаружена

на во всех наблюдениях кпереди и медиально.

кистозная опухоль на фоне отсутствия выражен-

В одном случае кистозная форма дуоденальной

ных воспалительных изменений паренхимы желе-

дистрофии локализовалась на латеральной стенке

зы. Одно образование локализовалось в головке

кишки, стенка при этом была утолщена незна-

ПЖ и два – в хвосте. Однако при морфологи-

чительно, а образование располагалось большей

ческом исследовании они были верифицированы

частью экзоорганно.

как постнекротические кисты.

Оригинальные исследования

2, 2009

2, 2009

Оригинальные исследования

Таблица 3

Показатели чувствительности и специфичности (%)

ультразвукового и компьютерно-томографического исследований

УЗИ

СКТ

Авторы

Год

чувствительность

специфичность

чувствительность

специфичность

Клименков А.А. и соавт. [11]

1987

80

–

93

–

Cao H.G. [26]

1989

80

–

81

–

Данилов М.В., Фёдоров В.Д.

[6]

1995

76,2

–

–

–

Buscail L. и соавт. [25]

1995

58

75

75

95

Manferdi R. и соавт. [46]

2001

60–70

80–90

74–85

74–85

родках в большей степени

позволило говорить

при анализе полученных данных выявил, что соче-

о постнекротической кисте. Повышение плотно-

тание ультразвукового и компьютерно-томографи-

сти мягкотканного компонента при контрастном

ческого исследований повышает чувствительность

усилении могло свидетельствовать о наличии

с 80 и 81% до 91%. В нашем исследовании мы

кровотока в нем, однако трактовка этих данных

оценивали комплексную чувствительность, спе-

была ошибочна, так как при морфологическом

цифичность и точность УЗИ, КТ и МРТ: они

исследовании мягкотканный компонент в полости

составили соответственно 95,5, 90,5 и 94,8%.

образования оказался свежими тромботическими

Эти значения выше показателей, полученных

массами. Таким образом, повышение плотности

названными авторами при оценке УЗИ и СКТ в

мягкотканного компонента при СКТ говорило о

отдельности. Следовательно, комплексное луче-

состоявшемся кровоизлиянии в полость ПНК.

вое исследован е позволяет более точно диагно-

Диагноз муцинозной цистаденомы был постав-

стирова ь хрон ческий панкреатит, осложненный

лен и в третьем наблюдении из-за нетипичной

по

некро

ческой кистой/кистами.

картины кистозного образования и наличия выра-

Локализация

и распространенность процесса

женных воспалительных изменений с вовлечени м

наиболее

четко

определяются при

спиральной

-

компьютерной томографии. МРТ позволяет точно

в процесс верхней брыжеечной вены, на фоне

которых при КУЗИ в структуре инфильтрата

распознать состояние билиарных и панкреатиче-

регистрировались артерии с магистральнымВестиколских протоков и выявить признаки кровоизлия-

латеральным типом кровотока и вены. Из анамнеза

ния в постнекротическую кисту. К преимуществам

известно, что заболевание у пациентаМимело непро-

ультразвукового исследования относятся возмож-

должительное течение (первый приступ произо-

ность количественной оценки гемодинамической

шел 1,5 года назад и был купирован консерватив-

ситуации как в самом патологическом очаге, так

но, настоящий рецидив является вторым). А при

и вокруг него, а также определения состояния

непродолжительном течении панкреатита отмеча-

стенки вовлеченного в патологический процесс

ются небольшая атрофия экзокринной паренхимы

сосуда. Причиной диагностических ошибок явля-

и большая степень васкуляризации в зоне пора-

ются атипичная картина опухолевого поражения

жения [15], что в нашем случае подтверждается

на фоне выраженных воспалительных изменений

и характером накопления контрастного вещества

ПЖ и окружающих ее органов и тканей, наличие

при СКТ и МРТ. Для хронического панкреатита

постнекротической кисты у пациентов в молодом

типично наличие артерий с магистральным типом

возрасте на фоне отсутствия воспалительных

кровотока. Регистрация коллатерального спектра

изменений остальной паренхимы железы, что

кровотока, по-видимому, объясняется некорректно

наиболее вероятно является следствием каких-

выставленным углом сканирования из-за визуали-

либо ранее перенесенных травм эпигастральной

зации точечного локуса сосуда.

области.

Таким образом, комплексное лучевое иссле-

Кроме того, комплексное лучевое исследование

дование позволяет диагностировать хронический

позволяет диагностировать такие осложнения,

панкреатит, осложнившийся

постнекротической

локализованные в парапанкреатической области,

кистой/кистами. Чувствительность, точность и

как

кистозная

форма дуоденальной

дистрофии

специфичность отдельно ультразвукового и ком-

и аррозионное кровотечение в полость псевдо-

пьютерно-томографического исследований раз-

кисты, получить данные о локализации ложной

нятся по данным литературы, представленным в

аневризмы, взаимоотношении ее с окружающи-

табл. 3.

ми органами и сосудистыми структурами, оце-

Сочетание методик исследования может повы-

нить состояние

стенок и просвета

аневризмы.

сить результативность диагностики. Так, H.G. Cao

С помощью дуплексного сканирования возможна

Оригинальные исследования

2, 2009

качественная и количественная оценка кровотока

Выводы

по артерии – источнику аневризмы и в полос-

ти самой аневризмы. Своевременно выявленные

Результаты нашего исследования соответст-

все эти данные дают возможность определить

вуют данным литературы, поскольку выявлена

оптимальную тактику лечения и снизить риск

как типичная, так и редкая локализация кистоз-

хирургического вмешательства. Эндоваскулярная

ных образований – в латеральной стенке ДПК.

операция в качестве первого этапа является пред-

Доступные нам литературные источники свиде-

почтительным методом выбора при лечении лож-

тельствуют о том, что кистозная форма дуоде-

ных аневризм висцеральных артерий.

нальной дистрофии выявляется только при эндо-

сонографии, однако в выполненной нами работе

данный диагноз был поставлен при проведении

трансабдоминального ультразвукового исследо-

вания, а также при спиральной компьютерной

томографии.

Список литературы

14. Кузин

М.И.,

Шкроб

О.С., Кузин Н.М.

и др.

1.

Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Ахметов Е.А. Маг­

Хирургические

болезни

/

Под ред. М.И. Кузина. –

М.: Медицина, 1986. – С. 563–569.

нитно-резонансная холангиопанкреатография: техника,

15.

Кунцевич

Г.И.,

Скуба

Н.Д.,

Щербаков

С.В.,

результаты и

клинические

показания. –

Алма-Аты,

Журенкова Т.В. Корреляция ультразвуковых и морфо-

2005. – 120 с.

логических методов исследования в оценке кровоснабже-

2.

Быченко В.Г., Машинский А.А., Белышева Е.С. и др.

ния поджелудочной железы при хроническом панкреа-

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

при

тите и раке поджелудочной железы // Ультразвуковая

заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной

диагностика. – 1998. – № 4. – С. 20–27.

железы // Медицинская

визуализация. –

2002. –

16.

Лемешко З.А., Кондрашин С.А., Соколина И.А. и др.

№ 4. – С. 14–19.

Редкое наблюдение: комплексная лучевая диагностика

3.

Губергриц Н.Б., Момот Н.В. Агапова Н.Г. и др. Сосу­

аневр змы гастродуоденальной артерии // Рос. журн.

дистые заболевания поджелудочной железы

сосуди-

га

роэн ерол. гепатол. колопроктол. – 2003. – Т. 13,

стые осложнения панкреатической патологии: лучевые,

№ 3. – С. 75–78.

сонографические и морфологические сопоставления

17.

Лепорский

Н.И.

Болезни

поджелудочной железы. –

(Обзор литературы) // Медицинская визуализация. –

М.: Медгиз. 1951. – 181 с.

2005. – № 5. – С. 11–121.

18.

Мартынова Н.В., Нуднов Н.В. Современное состояние

4.

Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкр а-

проблемы лучевой диагностики новообразований подже-

тология. – Донецк: Лебедь, 2000. – 416 с.

лудочной железы (Обзор литературы) // Медицинская

5.

Гурова Н.Ю.

Возможности

высокопольной

магнитно-

Вести

резонансной томографии в

-

визуализация. – 2005. – № 5. – С. 22–31.

диагностике заболеваний

19.

Покровский А.В. Клиническая ангиология: Руководство в

поджелудочной железы: Автороеф. дис. ... канд. мед.

2 томах. – Т. 2. – М.: Медицина, 2004. – С. 117–128.

наук. – М., 2002. – 29 с.

М

20.

Шалимов

А.А.,

Грубник

В.В.,

Горовиц Д.

и др.

6.

Данилов М.В., Федоров В.Д.

Хирургия поджелудоч-

Хронический панкреатит. Современные концепции пато-

ной железы: Руководство для врачей. – М.: Медицина,

генеза,

диагностики и

лечения. – Киев: Здоровье,

1995. – 512 с.

2000. – 256 с.

7.

Зубарев А.В.,

Каленова И.В., Башилов В.П. и

др.

21.

Alamo J.M., Gomes M.A., Tamayo M.J. et al. Mycotic

Современная

ультразвуковая

диагностика

объемных

pseudoaneurysms after liver transplantation // Transplant.

образований поджелудочной железы // Медицинская

Proc. – 2005. – Vol. 37, N 3. – P. 1512–1514.

визуализация. – 2001. – № 1. – С. 12–17.

22.

Beteta-Chinchilla

C.E.,

Flores-Calderon J., Ramirez-

8.

Кармазановский Г.Г. Спиральная компьютерная томогра-

Mayans J.A. et al. Pancreatic pseudocyst. A case report

фия с болюсным контрастным усилением в абдоминаль-

and review of the literature // Bull. Med. Hosp. Infant.

ной хирургии. – Ч. I (Дооперационная диагностика) //

Mex. – 1991. – Vol. 48, N 6. – P. 445–452.

Медицинская визуализация. – 2004. – № 2. – С. 17–25.

23.

Bhattacharya

D., Ammori B.S.

Minimally

invasive

9.

Кармазановский Г.Г., Козлов И.А., Яшина Н.И. и

approaches to the management of pancreatic pseudocysts:

др. Компьютерно-томографические критерии

выбора

review

of

the

literature

// Surg. Laparosc.

Endosc.

метода и оценки результатов

хирургического

лечения

Percutan. Tech. – 2003. – Vol. 13, N 3. – P. 141–146.

хронического панкреатита // Медицинская визуализа-

24.

Boschmann H., Zimmermann H-B., Wiechmann T. et

ция. – 2006. – № 3. – С. 75–87.

al.

Rupturiertes

Milzarterienaneurysma – eine

seltene

10.

Кармазановский Г.Г., Фёдоров В.Д. Компьютерная

Ursache

rezidivierender gastrointestinaler Blutungen //

томография поджелудочной железы и органов забрю-

Med. Klin. – 2001. – Vol. 96. – P. 351–354 (Nr. 6).

шинного пространства. – М.: Паганель, 2000. – 354 с.

25.

Buscail L., Escourrou J., Delvaux M. et al. Endoscopic

11.

Клименков А.А., Итин А.Б.,

Лабецкий И.И. и

др.

ultrasonography in: comparative prospective study with

Комплексная диагностика рака ПЖ // Хирургия. –

conventional ultrasonography, computed tomography, and

1987. – № 9. – С. 101–105.

ERCP // Pancreas. – 1995. – Vol. 10, N 3. – P. 251–

12.

Клиническое руководство по ультразвуковой диагности-

257.

ке / Под ред. В.В. Митькова. – Т. 1. – М.: Видар,

26.

Cao H.G. Ultrasonographic manifestation and evaluation

1996. – 335 с.

of imaging diagnosis of chronic pancreatitis // Zhonghua

13.

Кузин В.С., Белова И.Б., Китаев В.М. Высокопольная

Yi Xue Za Zhi. – 1989. – Vol. 69, N 9. – P. 468–488.

магнитно-резонансная томография и спиральная компь-

27.

Catalano C., Laghi A., Fraioli F. et al. Pancreatic car-

ютерная томография в диагностике острого панкреатита

cinoma: the role of high

resolution

multislice spiral CT

// Медицинская визуализация. – 2007. –

№ 2. –

in the diagnosis and assessment of respectability // Eur.

С. 24–33.

Radiol. – 2003. – Vol. 13. – P. 149–156.

2, 2009

Оригинальные исследования

28.

Dolan R.V., ReMine W.H., Dockerthy M.B. The fate

50.

Parks R.W., Tzovaras C., Diamond T. et al. Management

of heterotopicpancreatic tissue. A study of 212 cases //

of pancreatic pseudocysts // Ann. R. Coll. Surg. Engl. –

Arch. Surg. – 1974. – Vol. 109. – P. 762–765.

2000. – Vol. 82, N 6. – P. 383–387.

29.

Gabelman A., Gorich J., Merkle E.M. Endovascular

51.

Pracacci C., Graziani R., Zamboni G., Rowlands B.J.

treatment of a visceral artery aneurysms // J. Endovasc.

Cystic dystrophy of the duodenal wall: radiologic findings

Ther. – 2002. – Vol. 9, N 1. – P. 38–34.

// Radiology. – 1997. – Vol. 205. – P. 741–747.

30.

Graziani R., Tapparelli M., Malago R. et al. The

52.

Reber P.U., Uhi W., Buchler M.W. Pancreatic pseudocysts

various imaging aspects of chronic pancreatitis // J.

in chronic pancreatitis. Differential diagnosis and therapy

Pancreas. – 2005. – Vol. 6, N 1. – P. 73–88.

// Chirurg. – 1997. – Vol. 68, N 9. – P. 881–887.

31.

Grego F.G. Lepidi S., Ragazzi R. et al. Visceral artery

53.

Roche C.J., Hughes M.L., Garvey C.J. et al. CT and

aneurysms: a single center experience // Cardiovasc.

Pathologic assessment of prospective nodal staging in

Surg. – 2003. – Vol. 11, N 1.

patients with ductal adenocarcinoma of the head of the

32.

Gumaste V.V., Pitehumoni C.S. Pankreatic pseudocyst //

pancreas // AJR. Am. J. Roentgenol. – 2003. – Vol.

Gastroenterologist. – 1996. – Vol. 4, N 1. – P. 33–43.

180. – P. 475–480.

33.

Hanyu F., Imaizumi T. Pancreas / Eds. Rinsho Geka­

54.

Sadat U., Jah A., Huguet E. Mediastinal extension of

gaku 3, Shoukakigekagaku. – Tokyo: Asakura, 1999. –

a complicated pancreatic pseudocysts: a case report and

P. 389–432.

literature review // J. Med. Case Rep. – 2007. – Vol.

34.

Hartel M., Tempia-Caliera A.A.,

Wente

M.N. et

25, N 1. – P. 12.

al. Evidence-based surgery in chronic pancreatitis //

55.

Sakai H., Urasawa K., Oyama N., Kitabatake A.

Langenbecks Arch. Surg. – 2003. – Vol. 388, N 3. – P.

Successful covering of a hepatic artery aneurysm with

132–139.

a coronary stent graft // Cardiovasc. Interv. Radiol. –

35.

Ido K., Isobe K., Kimura K. et al. Case of hemorrhagic

2004. – Vol. 27. – P. 274 – 277.

pancreatic pseudocyst in which ultrasound imaging was

56.

Sand J., Nordback I. The differentiation between

useful // J. Med. Ultrasonics. – 2004. – Vol. 31. –

pancreatic neoplastic cysts and pancreatic pseudocysts //

P. 41–45.

Scand. J. Surg. – 2005. – Vol. 94, N 2. – P. 161–164.

36.

Indinnimeo M., Cicchini C., Stazi A. et al. Duodenal

57.

Scarpelli D.G. The pancreas. Pathology / Eds. E. Rubin,

pancreatic heterotopy diagnosed by magnetic resonance

J.L. Faber. – Philadelphia: Lippincott, 1988.

cholangiopancreatography: report of a case // Surg.

58.

Seriki D.M., Abidia A., Butterfield J.S. et al.

Today. – 2001. – Vol. 31. – P. 928–931.

Endovascular stent graft: treatment of pseudoaneurysm

37.

Irie H., Honda H., Kuroiwa T. et al. MRI of groove

of the superior mesenteric artery // Cardiovasc. Interv.

pancreatitis // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1998. –

Radiol. – 2004. – Vol. 27. – P. 271–273.

Vol. 22. – P. 651–655.

59.

Shima W., Fegger R. Evaluation of focal pancreatic

38.

Jibiki M., Inoue Y., Iwai T. et al. Treatment of three

masses: comparison of mangafodipirenhanced MR imaging

pancreaticoduodenal artery aneurysms associated with

and contrast-enhanced helical CT // Eur. Radiol. –

Intern. Med. – 1984. – Vol. 29. – P. 271–300.Вести62. Srinivas M., Kataria R., Bhatnagar V. et al. Intra-

coeliac artery occlusion and splenic artery aneurysm: a

2002. – Vol. 12. – P. 2998–3008.

case report and review of the literature // Eur. J. Vasc.

60.

Singh G., Lobo D.R.N., Jindal A. et al. Splenic arterial

Endovasc. Surg. – 2005. – Vol. 29, N 2. – P. 213–217.

hemorrhage in pancreatitis: report of three cases // Surg.

39.

Kaman L., Sanyal S., Menakuru S.R. et al. Pseudo­

Today. – 1994. – Vol. 24. – P. 752–755.

aneurysm of the pancreaticoduodenal artery, a rare cause

61.

Skandalakis J.E., Grey S.W. Embriology for surgeons:

-

the embryological bases for treatment of congenitial

of hemosuccus pancreaticus: report of a case // Surg.

Today. – 2004. – Vol. 34, N 2. – P. 181–184.

anomalies. – 2nd ed. – Baltimore: Williams Wilkins,

40.

Kanc M.G., Krejs G.J. Pancreatic pseudocyst // Adv.

1994. – P. 366–387.

41.

Kemmeter P., Bonnell B., VanderKolk W. et al.

pancreatic splenic artery pseudoaneurysm. A rare

Percutaneous thrombin injectionМof splanchnic artery

complication of chronic calcic pancreatitis // Pediatr.

aneurysms: two case reports // J. Vasc. Interv. Radiol. –

Surg. Int. – 1998. – Vol. 13. – P. 171–174.

2000. – Vol. 11, N 4. – P. 469–472.

63.

Sultan S., Molloy M., Evoy D. et al. Endovascular

42.

Lagana D., Carrafiello G., Mangini M. et al. Multimodal

treatment of a pancreaticoduodenal aneurysm: a clinical

approach to endovascular treatment of visceral artery

dilemma // J. Endovasc. Ther. – 2002. – Vol. 9, N 2. –

aneurysms and pseudoaneurysms // Eur. J. Radiol. –

P. 225–228.

2006. – Vol. 59, N 1. – P. 104–111.

64.

Teich N., Ockenga J., Keim V. et al. Genetic risk

43.

Lepanto L., Arzoumanian Y., Gianfelice D. et al. Heliac

factors in chronic pancreatitis // J. Gastroenterol. –

CT with CT angiography in assessing periampullary

2002. – Vol. 37, N 1. – P. 1–9.

neoplasms: identification of vascular invasion //

65.

The Pancreas / Eds. H.G. Beger et al. – Vol. 1. –

Radiology. – 2002. – Vol. 222. – P. 347–352.

Oxford: Blackwell science Ltd., 1998. – 885 p.

44.

Lin Y., Tamakoshi A., Matsuno S. et al. Nationwide

66.

Tio T.L., Luiken G.J., Tytgat G.N. Endosonography of

epidemiological Survey of chronic pancreatits in Japan //

groove pancreatitis // Endoscopy. – 1991. – Vol. 23. –

J. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 35. – P. 136–141.

P. 291–293.

45.

Ly J.N., Miller F.H. MR imaging

of the

pancreas:

67.

Urakami A., Tsunoda T., Kubozoe T. et al. Rupture of

a practical approach // Radiol. Clin. North Am. –

a bleeding pancreatic pseudocyst into the stomach //

2002. – Vol. 40. – P. 1289–1306.

J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. – 2002. – Vol. 9. –

46.

Manferdi R., Brizi M.G., Masselli G. et al. Imaging

P. 383–385.

of chronic pancreatitis // Rays. –

2001. –

Vol. 26,

68.

Vulierme M.P., Vilgrain V., Flejou J.F. et al. Cystic

N 2. – P. 143–149.

dystrophy of the duodenal wall in the heterotopic pancre-

47.

Matos C., Cappeliez O., Winant C. et al. MR imaging

as: radiopathological correlations // J. Comput. Assist.

of the pancreas: a pictorial tour. // Radiographics. –

Tomogr. – 2000. – Vol. 24. – P. 635–643.

2002. – Vol. 22, N 1. – P. 2.

69.

Warshaw A.L. Pancreatic cysts and pseudocysts: new

48.

Mihara Y., Kubota K., Nemoto T. et al. Successful

rules for a. new game // Br. J. Surg. – 1989. –

treatment for rupture of pancreaticoduodenal artery

Vol. 76. – P. 533–534.

aneurysms: two case reports // Hepatogastroenterology.

70.

Yin W.Y. The role of surgery in pancreatic pseudo-

– 2005. – Vol. 52. – P. 264–269.

cysts // Hepatogastroenterology. – 2005. – Vol. 52. –

49.

Nemes R., Geprgescu I., Margaritescu D. et al. The

P. 1266–1273.

pancreatic pseudocyst – late complication of the severe

acute pancreatitis. Therapeutic options // Chirurgia

(Bucur). – 2006. – Vol. 101, N 3. – P. 259–265.

Оригинальные исследования

2, 2009

Вести

Цель исследования. Изучить молекулярно-био-

Aim of investigation. To study molecular-biologic

логические и метаболические свойства препарата

and metabolic properties of agent «Acipol» with account

«Аципол» с учетом современных требований, предъ-

to modern requirements to probiotic drugs.

являемых к пробиотическим средствам.

-

Materials and methods. To study quality proper-

1

2

Материалиметоды.Дляизучениякачественных

ties of Acipol investigation of strains of the agent by

свойств аципола проведено исследование штаммов

polymerase chain reaction (PCR) of DNA amplifica-

препарата с помощью полимеразной цепной реак-

tion and sequenation of 16S RNA gene of NK , NK ,

ции (ПЦР) амплификации ДНК и секвенирования

NK5, NK12 strains of L. acidophilus was carried out. At

гена 16S РНК штаммов L. acidophilusМNK , NK

, NK

,

ultracentrifugation of bacterial cells with further elec-

1

2

5

NK12. Отсутствие мобильной геномной информации

trophoretic separation and visualization of extrachro-

установлено при ультрацентрифугировании кле-

mosomal fraction in agarose gel absence of mobile

ток бактерий с дальнейшим электрофоретическим

genomic information was found. Metabolic properties of

разделением и визуализацией экстрахромосомной

Acipol strains were studied by standard biochemical and

фракции в агарозном геле. Метаболические свойст-

microbiologic procedures.

ва штаммов аципола изучены с помощью стандарт-

Results. The original study proved specific belong-

ных биохимических и микробиологических методик.

ing of NK1, NK2, NK5, NK12 strains of L. acidophilus at

Результаты. Проведенное исследование дока-

genetic level, ability of strains to synthesize exopolysac-

зало видовую принадлежность штаммов L. acidophi-

charides, to tolerate low pH values and influence of bile.

lus NK1, NK2, NK5, NK12 на генетическом уровне,

Properties of lactobacilli to produce vitamins, to sup-

установлена способность штаммов синтезировать

press proliferation of saprophytic microflora, as well as

экзополисахариды, переносить низкие значения pH

metronidazole-resistance properties were revealed.

и воздействие желчи, выявлены свойства лакто-

Conclusions. The complex assessment of Acipol

бактерий продуцировать витамины, подавлять рост

testifies to its conformity to the up-to-date requirements

условно-патогенной микрофлоры, проявлять устой-

to biological preparations.

чивость к метронидазолу.

Key words: acipol, biological preparations, PCR,

Выводы. Комплексная оценка аципола свиде-

specific belonging, metabolic properties.

тельствует о его соответствии современным требо-

ваниям, предъявляемым к биопрепаратам.

2, 2009

Оригинальные исследования

дним из наиболее активно развивающихся

стерильных сред культивирования и исключение

направлений в медицине является при-

возможности контаминации).

Оменение пробиотических препаратов [6,

Цель исследования состояла в уточнении соот-

8, 11], представляющих сегодня особую область

ветствия качественных

параметров

препарата

научных и клинических исследований [5, 12–

«Аципол» современным требованиям, предъяв-

14].

ляемым к пробиотическим средствам.

Термин «пробиотики» появился в 1965 г.,

когда

под ними понимались

вещества, секрети-

Материал и методы исследования

руемые одними живыми микроорганизмами и

усиливающие рост других микроорганизмов [11].

Объектами исследования служили 4 штамма

Согласно современному определению, пробиотики

(NK1, NK2, NK5, NK12) молочнокислых лактоба-

– это живые микроорганизмы, которые при упот-

цилл, входящих в состав пробиотического препа-

реблении в достаточном количестве оказывают

рата «Аципол». Для выделения чистых культур

позитивное воздействие на здоровье [8].

и их культивирования стерильным наконечником

На данный момент пробиотики представляют

или шпателем отбирали 50 мкл образца продукта,

собой неуклонно увеличивающийся рынок сбыта

который переносили в пробирку с 1 мл физиологи-

кисломолочных продуктов. Во Франции в 1997 г.

ческого раствора и тщательно ресуспензировали.

рынок пробиотических йогуртов составил 219 млн

Затем из этого раствора делали серию разведе-

долларов [15]. В первой половине 2006 г. объем

ний, после чего производили посев материала раз-

рынка пробиотических йогуртов и кисломолоч-

ного разведения на агаризованную питательную

ных напитков в Великобритании составил 307 млн

среду MRS. Чашки инкубировали в термостате

фунтов стерлингов [2]. В России потребителю

при температуре 42 °С в течение 48 ч. Отдельные

также предлагается широкий выбор продуктов

колонии применялись для получения чистой куль-

кисломолочного брожения, при этом врачу неред-

туры и дальнейшего исследования. Для выделе-

ко приходится решать сложную задачу выбора

ния препаратов ДНК использовали набор Wizard®

того или иного пробиотического препарата.

Genomic DNA Purification Kit фирмы «Promega»

К настоящему времени сформулированы основ-

согласно протоколу изготовителя. Полимеразную

Вести

ные требования, направленные на выбор штаммов

цепную реакц ю (ПЦР) проводили с применени-

для лекарственных препаратов, и доказательства

м реак ивов фирмы «АмплиСенс» и праймеров,

их клинической эффективности [1, 7–9]. По

интезированных с помощью синтезатора ДНК

-

ASM-800 фирмы «Biosset». Использовались прай-

результатам работы круглых столов с участи м

ведущих экспертов были уточнены критерии для

меры 8f: 5′-aga gtt tga tcc tgg ctc ag– 3′ и 1492r:

микроорганизмов, входящих в состав пробиотика.

5′-ggt tac ctt gtt acg act t– 3′ [16], позволяющие

Это фенотипическая и генетическая характери-

осуществлять амплификацию гена 16S рРНК.

стики [3, 10], сведения о наличииМили отсутствии

Температурно-временной профиль ПЦР был сле-

мобильной генетической информации, о способ-

дующим: 94° 5′ [94° 30′′ (денатурация ДНК); 55°

ности подавлять условно-патогенную флору, об

30′′ (отжиг праймеров); 72° 1′ (элонгация)] 35

антагонистической активности и чувствительности

циклов; 72° 4′ (окончательная полимеризация);

к антибиотикам. Такие характеристики штаммов,

4° – хранение. Амплификацию проводили в тер-

как устойчивость в кислой среде, к солям желчи,

моциклерах «Терцик» фирмы «ДНК-Технология»

полученные в ходе исследований in vitro, должны

и «Master Cycler Gradient» фирмы «Eppendorf».

подтвердить целесообразность дальнейшей разра-

Продукты ПЦР анализировали при помощи

ботки пробиотического препарата. Эффективность

электрофореза в камере SE-2 фирмы «Helikon»

применения необходимо доказать в ряде много-

в 1% агарозном ТБЕ-геле фирмы «АмплиСенс».

центровых сравнительных клинических исследо-

Выделение и очистку амплифицированной ДНК

ваний, по окончании которых можно сделать чет-

проводили с использованием набора GenElute

кие выводы о схемах лечения этим препаратом.

Minus EtBr Spin Columns фирмы «Sigma» соглас-

При обсуждении вопросов использования про-

но протоколу изготовителя. Нуклеотидную после-

биотиков нельзя упускать такую важную область,

довательность генов 16S рРНК исследовали по

как процесс их производства. Современные мето-

методу Сэнгера. Секвенирование осуществляли

дики (лиофилизация, микрокапсулирование, соз-

с применением праймера 8f, позволяющего опре-

дание

таблетированных или

капсулированных

делять нуклеотидную последовательность про-

лекарственных форм) призваны обеспечить жиз-

ксимального участка гена 16S рРНК, при помо-

неспособность бактериальных клеток во время

щи автоматического анализатора ДНК CEQ8000

всего срока хранения пробиотика и биодоступ-

Beckman-Coulter фирмы «Beckman».

ность при применении. О безопасности препарата

Для анализа нуклеотидных последователь-

следует судить по результатам исследований in

ностей генов 16S рРНК использовали програм-

vitro и клинических испытаний, а также с учетом

мы Blast в Internet [http://www.ncbi.nlm.nih.

условий производства (например, использование

gov/blast]; для анализа

результатов

секвениро-

Оригинальные исследования

2, 2009

Таблица 1

Уровень гомологии с последовательностью исследуемых штаммов препарата «Аципол»

Номер рефе-

Уровень гомологии,

Штамм

рентной после-

Описание последовательности

%

довательности

NK1

AY763430.1

L. acidophilus strain LH5 16S ribosomal RNA gene,

99

NK2

EF533992.1

partial sequence

L. acidophilus strain IDCC 3301 16S ribosomal RNA

100

NK5

AB008203.1

gene, complete sequence

L. acidophilus gene for 16S rRNA, partial sequence,

99

NK12

AF429494.1

strain: YIT 0070 (= ATCC 4356)

L. acidophilus ATCC 521 16S ribosomal RNA gene,

98

partial sequence

вания – компьютерную программу Vector NTI:

мин. Для обработки данных использовалась ком-

ContigExpress. Для сравнения последовательно-

пьютерная система «Empower Pro».

стей генов рибосомальных РНК у ацидофильных

Способность штаммов ферментировать угле-

лактобацилл нами были использованы последо-

воды тестировали в среде МRS с анализируемым

вательности этого гена, характерные для разных

углеводом (лактоза, галактоза) в концентрации

видов Lactobacillus acidophilus, депонирован-

10 г/л и красителем бромкрезоловым пурпурным

ные в GenBank NCBI (данные представлены в

в концентрации 32 мг/л. Об утилизации сахара

табл. 1).

судили по приобретению колониями и питатель-

Способность штаммов синтезировать экзополи-

ной средой желтой окраски.

сахариды оценивали при росте бактерий на среде

Свойство штаммов подавлять рост условно-

следующего состава: сухое молоко с пониженным

патогенной

микрофлоры

исследовали методом

содержанием жира – 10%, дрожжевой экстракт

нанесен я капли инокулята изучаемых штам-

– 0,5%, агар – 1,5%, сахароза – 1%, рутениевый

мов, нанесен я фильтров, смоченных в суспен-

красный – 80 мг/л [4].

зии кле ок,

внесения

клеточной суспензии в

О способности бактерий переносить низкие зна-

лунки. В качестве тесторных культур использова-

чения pH судили по росту на среде MRS pH 2,0

ли штаммы условно-патогенных микроорганизмов

свежих ночных культур бактерий, выращенных в

Micrococcus luteus В5389, Enterococcus faecalis

жидкой среде MRS при pH 6,2. Титры культур

В4610, Bacillus subtilis В4537, Staphilococcus

Вести

измеряли через 30, 60, 90 и 120 мин после посе-

aureus В6646, Pseudomonas aeruginosa PAOI, пре-

-

доставленных ГосНИИ «Генетика». Устойчивость

ва. Контролем в опыте служили клетки бактерий,

внесенные в среду MRS с pHМ6,2, титр которых

к антибиотикам тестировали методом определения

определяли через 120 мин после внесения.

максимальной ингибирующей концентрации при

Устойчивость к желчи тестировали в присут-

культивировании штаммов в среде с присутствием

ствии 20% и 40% желчи в среде культивирования

ванкомицина и метронидазола.

бактерий.

Способность

бактерий

продуцировать вита-

Результаты исследования

мины определяли методом

высокоэффективной

и их обсуждение

жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с исполь-

зованием колонки «Эликсис-1» С18-150×4,6 мм,

Штаммы L. acidophilus NK1, NK2, NK5, NK12

5,0 мм. Температура колонки – 50 °С, инжек-

были выделены от здоровых лиц в ходе скрининго-

ция – 10 мкл, λ – 210 нм; градиент: А – аце-

вых исследований в 1955 г. в Институте молочной

тонитрил, В – 0,1% трифторуксусная кислота,

промышленности. Идентификация бактерий про-

С – метанол. Данные обрабатывали с помощью

водилась с помощью фенотипических методов.

компьютерной системы «Empower Pro».

В настоящее время видовая принадлежность

Количественное определение синтезируемых

бактерий определяется секвенированием последо-

биогенных аминов проводили путем ВЭЖХ на

вательности малой субчастицы рибосом 16S РНК,

хроматографе

«Alliance»

(Separations Module

порядок нуклеотидов в которой идентичен для

Waters 2695, Photodiode Array detector Waters

представителей одного вида. Полученная после-

2996). Дериватизация исследуемых образцов,

довательность сравнивается с уже известными, и

содержащих биогенные амины, осуществлялась

высокий уровень гомологии (выше 97%) является

дансилхлоридом. Полученный раствор в количе-

доказательным для идентификации. Проведенное

стве 5 мкл наносили на колонку С18 250×4,0 мм,

нами секвенирование гена 16S РНК штаммов

5,0 мм и анализировали при длине волны λ=254 нм,

L. acidophilus NK1, NK2, NK5, NK12 доказало их

t=40 °С. Тестировали способность бактерий проду-

принадлежность к виду Lactobacillus acidophilus

цировать путресцин, кадаверин, гистамин, тира-

(табл. 2) на генетическом уровне.