6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (53)

2,

2009

Обмен опытом

ных явлений.

Так, назначение

всасывающихся

COO

OH

COO

OH

антацидов

может приводить к

возникновению

O

OH

O

O

OH

O

феномена

«рикошета»

(вторичной

гиперсекре-

O

O

O

O

OH

O

OH

ции), нарушению кислотно-щелочного баланса с

OH

OH

COO

COO

развитием

алкалоза, повышенному

газообразо-

G

G

G

G

ванию.

С применением

невсасывающихся

анта-

OOC OH

O

OOC OH

O

цидов

могут быть связаны расстройства

стула,

O

HO

O

O

HO

O

появление

побочных эффектов,

обусловленных

HO

O

OOC

OH

всасыванием алюминия, магния,

висмута. Так,

M

M

M

в 1977 г. W. Kaehny и соавт. обнаружили повы-

OH

OOC HO O

O

шение уровня алюминия в плазме и моче после

OOC HO O

O

O HO

OH

приема алюминийсодержащих антацидов у людей

O HO

O

с нормальной функцией почек, тогда как ранее

COO

считалось, что он не всасывается при приеме

M

G

M

внутрь, а

по данным

G. Berthon

(2002), при

Рис. 1. Расположение блоков альгинатов β-D-манну-

взаимодействии алюминия гидроокиси, входящей

роновой (M) и α-L-гулуроновой (G) кислот

в состав антацидов, с кислотой в желудке может

всасываться от 17 до 30% образующегося алюми-

рам, блоки гулуроновой кислоты ответственны за

ния хлорида [9, 11].

силу геля и специфическое связывание двухва-

Таким образом, несмотря на высокую терапев-

лентных ионов металлов. От соотношения моно-

тическую активность (в первую очередь ИПП),

меров и их распределения внутри цепей зависит

основные группы препаратов, используемых

структура альгинатов. Альгинаты представляют

для лечения ГЭРБ, имеют определенные побоч-

собой аморфные бесцветные или слабо окрашен-

ные эффекты и ограничения в использовании.

ные

вещества

с

молекулярной

массой

35 000–

Следовательно, сохраняет свою актуальность

1 500 000. Плохо

растворимы

в холодной воде

поиск новых лекарственных средств лечения дан-

(при

набухан

могут

поглощать 200–300-крат-

ного заболевания. Значительные перспективы в

ное кол чес во воды), растворимы в горячей воде

этом плане могут быть связаны с альгинатами –

ра

ворах щелочей; при подкислении растворы

группой препаратов на основе альгиновой кисло-

образуют гели. Альгинаты можно получать более

ты, получаемой из морских бурых водорослей.

ч м из 300 видов бурых водорослей, структур-

Известно, что различные морские водоросли

ными элементами клеточных стенок которых они

еще с давних времен использовали не только как

являются, в частности из Laminaria hyperborea,

Вести

и

Ascophyllum

nodosum,

пищевой продукт, но и как эффективное средство

Macrocystis

pyrifera

-

в меньшей степени из L. digitata, L. japonica,

для лечения и профилактики многих заболеваний.

Как впоследствии оказалось, Мосновной полезной

Ecklonia maxima, Lessonia nigrescens и некото-

составляющей морских водорослей явилась альги-

рых видов Sargassum.

новая кислота, которая была открыта английским

Альгиновые кислоты и альгинаты обладают

химиком T.C. Stanford в 1881 г. как побочной

рядом замечательных особенностей, позволяющих

продукт при получении из них йода [14]. Спустя

использовать их в медицине:

несколько лет ее обнаружил Крефтинг и назвал

– ионообменные свойства, лежащие в основе

эту кислоту водорослевой. В настоящее время в

защиты организма от солей тяжелых металлов;

мире производится 250–300 наименований про-

– способность элиминировать радионуклиды;

дуктов из альгиновой кислоты и ее солей.

– противоаллергические и иммуномодулирую-

Альгиновые кислоты (от лат. alga – морская

щие свойства, связанные с возможностью сорби-

трава, водоросль) – это полисахариды, молекулы

ровать иммунные комплексы, иммуноглобулин Е,

которых построены из остатков β-D-маннуроновой

стимулировать секрецию иммуноглобулина А;

и α-L-гулуроновой кислот (рис. 1), находящихся

– способность восстанавливать функциональ-

в пиранозной форме и связанных в линейные

ную активность макрофагов, что обеспечивает их

цепи гликозидными связями [8]. Соотношение

антимикробную, противогрибковую и противови-

между мономерами меняется в широких преде-

русную активность;

лах в зависимости от источника; распределение

– выраженный регенерационный и цитопро-

мономеров вдоль цепи носит блочный характер,

тективный эффект для поврежденных тканей;

причем имеются блоки трех типов: монотонные

– антирефлюксное действие;

последовательности остатков β-D-маннуроновой

– высокая сорбционная активность;

или α-L-гулуроновой кислоты и участки с более

– действие, восстанавливающее и стимулирую-

или менее регулярным чередованием остатков

щее перистальтику кишечника и обволакивающее

обеих кислот.

действие за счет разбухания в просвете желудоч-

Блоки, построенные из полиманнуроновой

но-кишечного тракта;

кислоты, придают вязкость альгинатным раство-

– слабое осмотическое слабительное действие.

Обмен опытом

2, 2009

Таблица 1

Состав суспензии гевискон форте и гевискон

Ингредиенты

Роль

Гевискон форте,

Гевискон,

мг/5 мл

мг/10 мл

Альгинат натрия

Активный ингредиент – формирование

геля-плота

500

500

Гидрокарбонат калия/натрия

Источник CO2 для придания барьеру

100

267

«плавучести»

Карбонат кальция

Сшивающий агент

100

160

Карбомер

Суспензирующий агент

20

65

Метил гидроксибензоат

Консервант

20

40

Пропил гидроксибензоат

Консервант

3

6

Гидроксид натрия

Регулятор pH

7,22

26,7

Сахаринат натрия

Подсластитель

5

10

Фенхель/эритрозин

Вкусовая добавка

3,5

0,00007

Очищенная вода

Растворитель

До 5 мл

До 10 мл

Многочисленные

токсикологические исследо-

щелочных агентов. Следовательно, универсаль-

вания, проведенные

в

мире в 40–70-х годах

ность альгинатов вообще и гевискона в частности

ХХ в., подтвердили безопасность использования

заключается в возможности их эффективного

альгинатов, в частности альгината натрия.

влияния в любом диапазоне интрагастрального

Указанные

свойства

определили

признание

pH в случае как кислотных, так и щелочных

альгиновой кислоты и ее солей для лечения

рефлюксов. Цитопротективное действие гевиско-

кислотозависимых заболеваний органов пищева-

на обусловлено образованием защитной пленки

рения, в том числе ГЭРБ. Известным представи-

создан ем условий для синтеза простагланди-

телем альгинатов является препарат «Гевискон»,

нов Е2. Создавая защитный барьер на поверхно-

недавно зарегистрированный для применения в

ти желудочного содержимого, препарат способен

РФ. Подобно антацидам гевискон не влияет на

значительно и длительно (более 4,5 ч) уменьшать

-

количество как патологических гастроэзофагеаль-

механизмы выработки соляной кислоты в желуд-

ке, однако, как и антисекреторные средства, он

ных рефлюксов, так и дуоденогастроэзофагель-

позволяет поддерживать интрагастральныйВестиpH>4 ных, создавая тем самым условия физиологиче-

в течение длительного времени, что является

ского «покоя» для слизистой оболочки пищевода.

неотъемлемым условием достиженияМклинико-

Важно отметить, что использование альгинатов

эндоскопической ремиссии ГЭРБ.

для лечения рефлюкс-эзофагита трансформирует

Широко используются две модификации этого

патологическое значение рефлюкса в лечебное,

препарата – «Гевискон» и «Гевискон форте»,

когда гельобразующая субстанция, будучи регур-

различающиеся по количественному содержанию

гитируемой в пищевод, оказывает не повреждаю-

отдельных компонентов (табл. 1).

щее, а благотворное влияние: альгинаты, создавая

Основной антирефлюксный механизм дейст-

густую пену на поверхности содержимого желуд-

вия гевискона – это формирование механического

ка при каждом эпизоде рефлюкса, возвращают-

барьера-плота, который предупреждает заброс

ся в пищевод, оказывая лечебное воздействие.

содержимого желудка в пищевод. При этом

Кроме того, хорошо доказанной является фарма-

гидрокарбонат калия, являясь источником СО2,

кологическая совместимость гевискона с антисек-

придает плоту «плавучесть», тогда как карбонат

реторными препаратами, в частности с ИПП, что

кальция связывает друг с другом длинные моле-

создает реальные возможности для реализации

кулы альгината для укрепления образовавшегося

их аддитивного эффекта. Многочисленными кли-

защитного барьера. Важно подчеркнуть отсут-

ническими испытаниями

доказана

безопасность

ствие системного действия гевискона, механизм

использования альгинатов при беременности, что

которого имеет физическую природу.

достаточно актуально на сегодняшний день в

Для гевискона характерно длительное стойкое

связи с возрастающим числом жалоб на диспеп-

кислотопротективное действие за счет формиро-

сию и изжогу со стороны данного контингента

вания плота-геля. Одновременно с этим ему при-

больных [13].

сущи также сорбционные свойства в отношении

Итак, гевискон обладает целым рядом выра-

желчных кислот и лизолецитина, что уменьшает

женных положительных эффектов, что позволяет

риск развития и прогрессирования антрального

использовать его не только при ГЭРБ и функ-

рефлюкс-гастрита, а также снижает повреждаю-

циональной изжоге, но и при других кислотоза-

щее действие

на слизистую

оболочку

пищевода

висимых заболеваниях,

таких как

хронический

2,

2009

Обмен опытом

гастродуоденит,

язвенная

болезнь

желудка

и

%

100,0

До лечения

двенадцатиперстной кишки, НПВС-гастропатия,

100

После лечения

хронический панкреатит, функциональная дис-

90

пепсия, а также при их сочетаниях. Актуальность

80

64,7

проблемы сочетанных заболеваний

обусловлена

70

54,3

определенными трудностями не только в диагно-

60

стике, но и в подборе качественной и оправданной

50

34,0

терапии, поскольку вероятность возникновения

40

28,4

побочных реакций зависит и от числа принимае-

30

19,7

мых медикаментов. В этой связи одной из наибо-

20

лее существенных является проблема преодоления

10

полипрагмазии, что особенно актуально в терапии

0

лиц пожилого возраста. При этом в условиях рос-

20.00–00.00

00.00–04.00

04.00–08.00

сийской действительности имеет значение выбор

Рис. 2. Динамика показателей суточного интрага-

лекарственных средств с учетом как клинико-

патогенетических, так и социально-экономических

стрального pH-мониторирования на фоне лечения

факторов. Следовательно,

речь должна идти

о

суспензией гевискон форте в ночные часы (время

с pH<2). По оси абсцисс – время, по оси ординат –

назначении препаратов с суммационным клиниче-

% времени с интрагастральным pH<2

ским эффектом, таких как гевискон.

Важным является тот факт, что кислотозави-

симые заболевания органов пищеварения, в том

суточного pH-мониторирования (табл. 2) и зна-

числе в сочетанном варианте, все чаще выяв-

чительно уменьшает процент времени с интрага-

ляются у детей. Сложности состоят в том, что

стральным pH<2 в ночные часы у большинства

многие антисекреторные препараты, необходимые

пациентов с ГЭРБ [6, 7] (рис. 2).

в таких случаях, разрешены к использованию

Важно отметить значительное, вплоть до пол-

только с 12 лет. Гевискон же можно применять

ного исчезновен я, снижение частоты эпизодов

с 6 лет. С учетом многообразия патологических

изжоги, ко орое было зарегистрировано уже на

состояний в детском возрасте, представленных

2-й день лечен я, при завершении курса тера-

преимущественно функциональными нарушения-

пии данный симптом был полностью купиро-

ми пищеварительной системы, препарат можно

ван. Проявления «желчного»

рефлюкса также

назначать как в виде монотерапии детям младше-

р грессировали к окончанию терапии. Отдельно

го и среднего возраста, так и составе комплексной

хотелось бы сказать почти о полном купировании

терапии детям старшего возраста.

Вести

-

эпигастральных

болей, которые имели место у

ряда пациентов. Большинство из них отметили

По результатам проведенных отечественных

исследований установлено, чтоМустранение желу-

хорошие органолептические свойства гевискона.

дочно-пищеводного рефлюкса имело место уже с

За время лечения побочных проявлений и аллер-

первого дня приема гевискона, а основных кли-

гических реакций зарегистрировано не было, что

нических симптомов ГЭРБ – в течение 2–3 дней.

еще раз доказывает высокую безопасность препа-

Кроме того, было отмечено, что данный препарат

рата.

оказывает положительное терапевтическое дейст-

вие и при щелочных рефлюксах [2].

Заключение

Согласно данным наших исследований, при-

менение суспензии гевискон форте в стандартной

Новый для России препарат «Гевискон», про-

дозе (по 10 мл после еды 3 раза в день и 10 мл

являя высокую эффективность в купировании

на ночь в течение 14 дней) улучшает показатели

симптомов ГЭРБ, занимает достойное место в

перечне лекарственных средств для лечения дан-

Таблица 2

ного

заболевания. Его можно

рекомендовать к

использованию в качестве монотерапии для лече-

Динамика показателей суточного

ния некоторых наиболее распространенных в кли-

pH-мониторирования у больных с ГЭРБ на

нической практике форм рефлюксной болезни с

фоне лечения суспензией гевискон форте [7]

отсутствием деструктивных изменений пищевода

До

После

Показатели

(неэрозивный вариант) и в то же время применять

лечения

лечения

при любом варианте течения ГЭРБ с эрозиями

Общее время с pH в пище-

пищевода,

сочетая с приемом ИПП.

Поскольку

воде <4, %

12,7

4,3

препарат почти

не имеет

побочных

эффектов,

Общее число рефлюксов

161,0

52,2

его

можно

рекомендовать

детям, при

изжоге у

Число рефлюксов длитель-

беременных и кормящих женщин, а также прак-

ностью более 5 мин

5,0

1,8

тически «здоровым» лицам при появлении эпизо-

Самый длинный рефлюкс,

мин

10,67

5,96

дической изжоги.

Обмен опытом

2, 2009

2, 2009

Обмен опытом

Цельобзора.Рассмотренаактуальностьисполь-

The aim of review. The relevance of application

Вести

зования современных антацидных препаратов в

of modern antacid agents in treatment of acid-related

лечении кислотозависимых заболеваний.

diseases is discussed.

Основные положения. Последние данные

Original positions. Recent literature data testify

литературы свидетельствуют о высокой клиниче-

high clinical efficacy of the modern combined antacids

-

proved in series of multicenter clinical trials in patients

ской эффективности современных комбинирован-

ных антацидов, доказанной рядом мультицентровых

with gastroesophageal reflux disease (GERD). It is

М

revealed, that at non-erosive form of GERD monothera-

клинических испытаний при применении у боль-

ных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

py by Maalox is accompanied by high level (over 90%) of

(ГЭРБ). Отмечено, что при неэрозивной форме ГЭРБ

clinical remission achievement, improvement of scores

монотерапия препаратом «Маалокс» сопровождает-

of quality of life and safety.

ся высоким (более 90%) уровнем наступления кли-

Conclusion. Antacid agents, along with antisecre-

нической ремиссии заболевания, улучшением пока-

tory drugs (proton pump inhibitors), remain the impor-

зателей качества жизни и безопасностью.

tant component of modern modes of treatment of basic

Заключение. Антацидные препараты, наряду

acid-related diseases.

с антисекреторными средствами (ингибиторами

Key words: acid-related diseases, gastroesopha-

протонной помпы), остаются важным компонентом

geal reflux disease, peptic ulcer, antacids.

современных схем терапии основной кислотозави-

симой патологии.

Ключевые слова: кислотозависимые заболе-

вания, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,

язвенная болезнь, антациды.

езультаты лечения кислотозависимых забо-

стимуляции париетальных клеток позволяют у

леваний зависят в полной мере от эффекбольшинства пациентов осуществлять эффектив-

Ртивности противодействия патологическому

ный контроль над уровнем желудочного кисло-

кислотному фактору. Исторически классическим

тообразования. Вместе с тем есть определенный

методом терапии указанных заболеваний, извест-

риск длительного применения ИПП, связанный

ным с глубокой древности, является химическая

в основном с возникновением гипергастринемии,

нейтрализация HCl в просвете желудка с помо-

а также с развитием, при ассоциации патологиче-

щью антацидных средств. Затем были синте-

ского процесса с H. pylori (хронический гастрит),

зированы средства для блокады H2-рецепторов

атрофии в теле желудка. Регистрируются и слу-

гистамина. В настоящее время ингибиторы про-

чаи непереносимости ИПП, вынуждающие врачей

тонной помпы (ИПП) – блокаторы всех путей

отменять их применение.

Обмен опытом

2, 2009

Общеизвестен факт, что больной всегда отда-

45

Карбонат кальция

ет

предпочтение

препарату,

обеспечивающему

быстрое купирование

тягостного

для него сим-

40

Окись магния

Бикарбонат натрия

птома. Здесь антацидные средства успешно реша-

35

Гидроокись алюминия

ют основные задачи симптоматической терапии

Трисиликат магния

кислотозависимой патологии.

· вкгэм

30

Антацидные препараты уменьшают агрессив-

25

ность желудочного содержимого за счет химиче-

ICH

20

ской нейтрализации HCl и связывания пепсина,

уже выделившихся в полость желудка. Механизм

15

действия современных антацидных средств скла-

10

дывается из:

– нейтрализации свободной соляной кислоты

5

в желудке;

0

– предотвращения обратной диффузии ионов

водорода;

Рис. 1. Кислотосвязывающая емкость 1 г различных

– адсорбции пепсина и желчных кислот;

антацидов [1]

– цитопротекции;

– спазмолитического действия;

антацидов, содержащих ионы кальция и натрия.

– нормализации гастродуоденальной эвакуации.

Удлинение антацидного эффекта возможно при

Сказанное соответственно определяет и требо-

одновременном применении антацида и холино-

вания, предъявляемые к современным антацид-

литиков (рис. 2) или при их приеме после еды

ным препаратам [2, 3]:

(рис. 3). Характерно, что удлинение подобного

– высокая способность к связыванию HCl и

эффекта наблюдается и при кислотозависимых

поддержанию рН на уровне 3,5–5,0;

заболеваниях,

сопровождающихся

увеличением

– высокая адсорбирующая способность желч-

времени желудочной эвакуации (ГЭРБ, функ-

ных кислот, лизолецитина и пепсина;

циональная д спепсия), что может использо-

– отсутствие феномена обратного пика сек-

вать я для опт мизации антикислотной терапии.

реции HCl (который имеет место, например, у

И наоборот, быстрая эвакуация принятых антаци-

антацидов, содержащих карбонаты кальция или

дов из желудка значительно сокращает время их

натрия);

н йтрализующего действия.

– незначительное

влияние

на

минеральный

Сфера применения всасывающихся антацидов

обмен, моторную активность ЖКТ и рН Вестимочи; ограничивается разовыми приемами препаратов с

-

целью купирования эпизодически

возникающей

– минимальная энтеральная абсорбция ионов

алюминия и магния;

М

изжоги, вызванной погрешностями в питании,

– оптимальное соотношение Al/Mg;

злоупотреблением алкоголем.

– отсутствие метеоризма;

Невсасывающиеся антациды представлены

– быстрое купирование болевого и диспепси-

как монокомпонентными препаратами (алюминия

ческого синдромов и значительная продолжитель-

гидроксид, алюминия фосфат, магния трисили-

ность действия;

кат, магния гидроксид), так и комбинированными

– наличие нескольких лекарственных форм,

лекарственными средствами (алюминиево-магние-

включая суспензию или гелевую форму препара-

вые антациды, алюминиево-магниевые с добавле-

та; приятный вкус.

нием альгината, симетикона и др.).

Все антацидные средства подразделяются на две

В настоящее время наиболее широко распро-

группы – всасывающиеся и невсасывающиеся.

странены комбинированные формы, содержащие

К всасывающимся антацидам, легко рас-

в определенных соотношениях соединения алю-

творимым в желудочном соке, относятся: натрия

миния и магния. Данные препараты наиболее

гидрокарбонат, магния оксид, магния карбонат,

соответствуют перечисленным выше требованиям

кальция карбонат. Отличительными их свойст-

к современным антацидам.

вами являются очень быстрый обезболивающий

Невсасывающиеся антациды, содержащие в

эффект, купирование изжоги вследствие большой

своем составе алюминий и магний, отличаются

кислотосвязывающей способности, различающей-

продолжительным (до 3 ч) действием и возможно-

ся в зависимости от вида вещества (рис. 1). Вместе

стью эффективно адсорбировать не только соля-

с тем указанные ощелачивающие средства имеют

ную кислоту и пепсин, но и компоненты дуоде-

достаточно короткое действие (от 5 до 30 мин) и

нального содержимого, обладая очень высокой, на

при их применении возможно развитие феномена

уровне 59–96%, адсорбирующей способностью по

«кислотного рикошета», проявляющегося повыше-

отношению к желчным кислотам и лизолецитину

нием продукции HCl в желудке после окончания

[3]. Указанный вид антацидных средств обладает

приема препарата. Особенно это характерно для

также цитопротективным действием в результате

2,

2009

Обмен опытом

pH

NaHCO3 1,0

Атропин

NaHCO3 1,0

NaHCO3 1,0

2

4

6

8

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

Mин

Рис. 2. Динамика интрагастрального рН после перорального приема антацидов на фоне действия холинолити-

ков [1]

pH

Завтрак

Антациды

1

3

5

7

10

30

50

70

80

100

120

130

150

160

Mин

Рис. 3. Динамика интрагастрального рН после перорального приема антац дов после еды [По: 1]

образования защитного слоя препарата на поверх-

о динения алюминия повышают тонус нижнего

ности эпителия и повышения уровня эндогенных

пищеводного сфинктера, препятствуя возникнове-

простагландинов в слизистой оболочке желудка.

нию гастроэзофагеального рефлюкса.

Стимуляция

синтеза

простагландинов приводит

Следует

помнить, что

для

таблетированных

-

к увеличению секреции желудочной слизиВестинорлекарственных форм характерна большая про-

мализации кровотока, поддерживаяМтем самым и

должительность

поддержания

рН

желудочной

регенераторный потенциал слизистой оболочки.

среды на максимальном уровне, а скорость реак-

Эффективность

невсасывающихся

антацидов

ции быстрее у препаратов, применяемых в виде

основывается на их способности нейтрализо-

суспензии. Большим плюсом для практическо-

вывать соляную кислоту. Параметры, характе-

го применения является выпуск одного вида

ризующие

кислотонейтрализующую

активность

антацидного средства в разных лекарственных

препаратов, – это объем нейтрализации, скорость

формах – как в таблетках, так и в виде суспен-

реакции, уровень внутригастрального рН и время

зии. К таким лекарственным средствам относится

его действия (см. рис. 1–3). Одним из важных

широко используемый антацид маалокс.

свойств невсасывающихся антацидов является их

Маалокс – невсасывающийся антацид, пред-

буферная емкость, позволяющая осуществлять

ставляющий собой сбалансированную комбинацию

нейтрализацию соляной кислоты в желудке до

гидроокиси магния и гидроокиси алюминия, соче-

уровня рН 3,5–5,0. Данный уровень кислотности

тающий в себе высокую кислотонейтрализующую

не нарушает процессов пищеварения и обезза-

активность (40,5 мэкв/15 мл суспензии или 18,5

раживания, а также сохраняет стимулирующее

мэкв/табл.), адсорбирующие, обволакивающие и

влияние на отделение бикарбонатов поджелудоч-

прочие гастропротективные свойства. Препарат

ной железой.

отличает быстрое

начало

антацидного эффекта

Высокой,

быстрой

кислотонейтрализующей

и достаточная длительность действия (рис. 4).

способностью

и

антипептической

активностью

Эти свойства позволяют в максимально короткие

обладают антациды, содержащие гидроксид маг-

сроки купировать болевой синдром и изжогу, а

ния Мg(OH)2 [14]. Гидроксид алюминия Аl(OH)3

применение в рекомендуемой суточной дозе в 80%

отличается

хорошим

терапевтическим эффектом

случаев предотвращает их рецидив [3]. Подобные

в связи с более длительным действием и выра-

результаты были получены и в наших клиниках

женными адсорбирующими, обволакивающими и

(рис. 5). Антациды обычно принимают через

цитопротективными

свойствами. Помимо

этого,

час–полтора

после

еды,

когда, как уже было

Обмен опытом

2, 2009

1 й день

6

4

нед

8

нед

5

16 нед

6

мес

4

3

2

1

0

Боль

Отрыжка

Срыгивание

Дисфагия

Изжога

2, 2009

Обмен опытом

100

90

GH

80

PF

RP

70

RE

60

SF

50