2,

2009

Оригинальные исследования

Таблица 2

ной ДНК, направленный на выявление кольцевой

Уровень гомологии последовательности 16S

ДНК. В качестве контроля взяты другие штаммы

РНК различных штаммов L. acidophilus

того же вида L. acidophilus 1217 и 1214, содер-

Эталонные

Уровень гомологии сравниваемых

жащие

плазмиды, что хорошо визуализируется

последовательностей

на форезе. На следующем этапе был проведен

последователь-

L. acidophilus, %

рестрикционный анализ. ДНК производственных

ности

L. acidophilus

NK1

NK2

NK5

NK12

штаммов была обработана рестриктазой Hind III

для образования линейных структур. Но, как и

LH5

99

–

–

–

на первом форезе, не видно каких-либо включе-

LH4

98

–

–

–

ний (рис. 1Б), что убедительно доказывает отсут-

NCFM

98

99

99

–

ствие в штаммах L. acidophilus NK1, NK2, NK5,

ATCC 4356

97

–

99

–

NK12 мобильной генетической информации.

JCM 11047

97

–

99

98

Определение устойчивости штаммов бактерий,

входящих в состав пробиотического препарата,

IDCC 3301

–

100

–

–

к низким значениям pH среды и солям желчи in

–

99

–

–

YI

vitro доказывает способность штаммов к выжи-

HBAPT1

–

99

–

–

ванию при неблагоприятных для них условиях

ATCC 521

–

98

–

98

верхних отделах желудочно-кишечного тракта

(ЖКТ) на пути к топическому органу – кишеч-

JVT5

–

–

99

–

нику.

CCC B1209

–

–

–

98

Устойчивость культур в неблагоприятных усло-

DLH 3501

–

–

–

98

виях обеспечивают экзополисахариды – вещест-

ва, окружающие клетку снаружи и защищающие

клеточную стенку от воздействия кислой среды и

ферментов. Способность штаммов аципола син-

п.н.

п.н.

10 000

тезировать экзополисахариды мы оценивали при

8000

10 000

рос

бак ер й на среде с красителем. Клетки

6000

8000

L. acidophilus NK1, NK2, NK5, NK12 образовыва-

5000

6000

ли экзополисахаридные капсулы, поэтому были

4000

5000

защищены от проникновения в клетку красителя

4000

3500

и оставались бесцветными, что позволило сделать

3000

3000

вывод о способности культур аципола к синтезу

1500

1500

Вестиэкзополисахаридов.

250

250

-

Свежие ночные культуры бактерий, выращен-

М

ные в жидкой среде MRS при pH 6,2, засевали

в среду MRS с pH 2,0, затем каждые 30 мин

1217

NK1

NK5

NK

1

NK

2

NK

5

NK

12

определяли титр колоний жизнеспособных бакте-

1214 NK2 NK12

рий после нахождения в кислой среде (табл. 3).

A

Б

Контролем в опыте служили колонии клеток бакте-

Рис. 1. Определение плазмидного профиля исследуе-

рий, внесенных в среду MRS с pH 6,2, титр кото-

мых штаммов L. acidophilus.

рых определяли через 120 мин после внесения.

А – электрофорез экстрахромосомной ДНК штам-

Культуры штаммов L. acidophilus NK1, NK2,

мов L. acidophilus 1217, 1214, NK1, NK2, NK5, NK12.

NK5, NK12 засевали в жидкие среды MRS с

Стрелками показано наличие кольцевых плазмид

(3000 п.н. и 1800 п.н.) в контрольных штаммах.

различным содержанием желчи (20% и 40%), в

Б – электрофорез экстрахромосомной ДНК L. aci-

которых бактерии культивировали в течение 12 ч.

dophilus NK1, NK2, NK5, NK12

после реакции рестрик-

В контрольных посевах клетки культивировали

ции с ферментом Hind III

без добавления желчи. Результаты опытов показа-

ли способность штаммов аципола к росту в среде

Определение плазмидного профиля бактери-

с 20% содержанием желчи (рис. 2).

альных клеток направлено на выявление наличия

Таким образом, высокая устойчивость произ-

мобильной генетической информации (плазми-

водственных штаммов аципола к низким значе-

ды, трансферроны) и возможности ее передачи.

ниям pH и солям желчи, способность к синтезу

Для этого с помощью ультрацентрифугирования

экзополисахаридов обусловливают их выживание

клеток бактерий добиваются сепарации ядерной

и успешное прохождение верхних отделов ЖКТ.

(заключенной в хромосомах) и экстрахромосом-

К основным физиологическим свойствам про-

ной ДНК с дальнейшим электрофоретическим

биотических культур относится синтез ими вита-

разделением и визуализацией экстрахромосомной

минов. Способность производственных штаммов

фракции в агарозном геле. На рис. 1А показан

к синтезу витаминов определялась нами по их

электрофорез в агарозном геле экстрахромосом-

содержанию в среде культивирования (табл. 4).

Оригинальные исследования

2,

2009

Таблица 3

Штаммы, входящие в состав аци-

Титр колоний, выращенных на твердой среде

пола, способны к синтезу витаминов

после пребывания в жидкой среде с pH 2,0

группы В, в том числе витамина В12,

Штамм

Интервал времени

Контроль

что

является

редким

положительным

свойством лактобактерий.

0 мин

30 мин

60 мин

90 мин

Биогенные амины (БА) образуются

NK1

8,0×105

8,0×105

5,0×105

7,0×104

8,3×105

в результате реакции α-декарбокси-

NK2

6,2×105

5,5×105

4,0×103

3,0×102

7,1×105

лирования аминокислот под влияни-

NK5

1,7×105

3,1×104

1,0×102

0,6×102

1,9×105

ем

декарбоксилаз

микроорганизмов.

NK12

1,1×105

4,0×103

8,0×102

5,0×102

1,3×105

Продукты, содержание БА в которых

превышает 100 мг/л,

не

рекоменду-

ются к употреблению. Уровень синте-

за БА штаммами L. acidophilus NK1,

NK2, NK5, NK12

определялся по содер-

жанию БА в среде культивирования

микроорганизмов (табл. 5).

Результаты

определения

синтеза

БА лактобактериями показали мини-

мальные уровни продукции кадавери-

на, путресцина и полное отсутствие в

среде культивирования гистамина. Это

А

Б

свойство лактобацилл, входящих в пре-

парат «Аципол», позволяет применять

Рис. 2. Определение устойчивости к желчи исследуемых штаммов

его при аллергических состояниях,

L. acidophilus.

нисколько не увеличивая

биологиче-

А – культуры 4 штаммов (по порядку NK1, NK2, NK5, NK12), засе-

ски активную нагрузку на организм.

Вести

янные в жидкую среду MRS. Слева – MRS, содержащая 40%

Способность

культур

ферментиро-

желчи, справа – контроль (MRS без желчи).

Б – культуры 4 штаммов (по порядку NK1, NK2, NK5, NK12), за -

вать различные полисахариды явля-

янные в жидкую среду MRS. Слева – MRS, содержащая 20%

ется

одной из

главных

особенностей

желчи, справа – контроль (MRS без желчи). Помутн ние р ды

лактобактерий, ранее служившей отли-

слева свидетельствует о росте культур

-

чительным признаком при их иденти-

М

фикации. Данное свойство способст-

вует расщеплению углеводов и под-

Таблица 4

держанию оптимальной среды в про-

свете кишки. Ферментация лактозы в

Уровень продукции витаминов (мг/л) после 16 ч

лактат фиксируется изменением цвета

инкубирования штаммов аципола, титр культур 1×108

индикатора. На рис. 3 представлена

способность штаммов ферментировать

Витамины

NK1

NK2

NK5

NK12

лактозу.

РР

9,022

8,394

9,891

9,740

В табл. 6 приведены данные о спо-

В5

собности штаммов L. acidophilus NK1,

(Са пантотенат)

400,125

334,140

346,170

341,136

NK2, NK5, NK12 расщеплять полиса-

В5 (D пантенол)

54,825

15,387

16,154

14,404

хариды.

В12

4,113

3,419

4,337

3,665

В основе механизма антагонисти-

ческой

активности

пробиотических

культур по отношению к патогенной

и условно-патогенной флоре лежит

Таблица 5

реакция

кисломолочного

брожения,

Уровень продукции биогенных аминов (мг/л)

приводящая

к

тому,

что

в

процес-

после 16 ч инкубирования различных штаммов

се жизнедеятельности молочнокислых

L. acidophilus, титр культур 1×108

культур происходит закисление окру-

жающей

среды

и

тем

самым

созда-

Биогенные

NK1

NK2

NK5

NK12

ются

неблагоприятные

условия

для

амины

размножения

патогенных

бактерий.

Путресцин

0,825

2,368

0,508

0,695

Активность кислотообразования,

или

Кадаверин

1,508

0,536

0

0,687

титруемая кислотность, выражается в

Гистамин

0

0

0

0

градусах Тернера (°Т) и определяется

Тирамин

0

0

0

0,162

титрованием 0,1 Н раствором щелочи

100

мл

молока

в

присутствии инди-

2, 2009

Оригинальные исследования

А

Б

А

Б

Рис. 3. Культуры L. acidophilus NK1, NK2, NK5, NK12 на

Рис. 4. Рост культур L. acidophilus NK1, NK2, NK5,

среде MRS с лактозой и красителем.

NK12 на среде с содержанием: А – метронидазола

А – красный (темный) цвет красителя до начала

(150 мг/мл) и Б – ванкомицина (5 мг/мл)

роста культур и ферментации.

Б – пожелтение среды и желтый цвет колоний сви-

Производственные

штаммы аципола

антагони-

детельствуют о ферментации исследуемого углевода

стически активны в отношении S. sonnei 5063,

Таблица 6

S. flexneri 337, 170, E.

coli 157, P.

mirabilis

56/10, P. vulgaris 401, S. aureus 209. При засеве

Способность к расщеплению полисахаридов

культур перпендикулярным штрихом к зоне роста

штаммами L. acidophilus NK1, NK2, NK5, NK12

L. acidophilus NK1, NK2, NK5, NK12 зоны угнете-

Полисахарид

NK1

NK2

NK5

NK12

ния тест-штаммов составляют не менее 20 мм.

С

целью выявления чувствительности к раз-

Лактоза

+

+

+

+

личным антибактериальным веществам произ-

Глюкоза

+

+

+

+

водственные штаммы аципола тестировали на

Галактоза

+

+

+

+

способность к выживанию при различных концен-

трациях метрон дазола и ванкомицина (рис. 4).

Мальтоза

+

+

+

Вести

+

Куль уры бактерий засевали на твердую среду

Сахароза

+

+

+

+

MRS

концентрациями

метронидазола 50, 100

Целлобиоза

+

+

+

+

150, 200 мкг/мл, при которых все штаммы

Манноза

+

+

+

+

показывали нормальный

рост. В то

же время

-

при добавлении в среду культивирования ванко-

Салицин

+

+

+

+

мицина в концентрации 5 мкг/мл рост культур

Маннит

–

–

–

–

отсутствовал.

Рамноза

–

–

–

–

Таким образом, производственные штаммы

Ксилоза

–

–

М–

–

аципола резистентны к метронидазолу и чувстви-

Сорбит

–

–

–

–

тельны к ванкомицину.

При подведении итогов исследований in vitro,

Арабиноза

–

–

–

–

можно сделать вывод о том, что культуры, входя-

щие в состав аципола:

катора фенолфталеина до нейтральной реакции.

• принадлежат к виду L. acidophilus,

Активная кислотность – это концентрация водо-

• не содержат мобильной генетической инфор-

родных ионов. Она выражается отрицательным

мации,

логарифмом концентрации ионов водорода –pH.

• способны к выживанию в верхних отделах

Молочная кислота, образующаяся при сбражива-

ЖКТ,

нии молочного сахара, нейтрализуется буферными

• синтезируют экзополисахариды,

системами молока. Вследствие высокой буферной

• синтезируют витамины,

емкости молока pH кефира в конце сквашивания

• продуцируют

минимально низкий уровень

при титруемой кислотности 75–80 °Т составляет

биогенных аминов,

лишь 4,85–4,75. Для свежего молока pH составля-

• ферментируют лактозу, галактозу и другие

ет 6,47–6,67, а титруемая кислотность – 16–18 °Т.

дисахариды,

То есть при сквашивании молока резко меняется

• резистентны к метронидазолу и чувствитель-

титруемая кислотность, а pH меняется не столь

ны к ванкомицину.

значимо.

Для производственных

штаммов

аципола

Выводы

характерна высокая активность кислотообразова-

ния – выше 200 °Т при инкубации в течение 48 ч.

Отечественный

пробиотический

препарат

Это свойство предопределяет антагонистическую

«Аципол» по своим качественным параметрам

активность штаммов L. acidophilus NK1, NK2,

соответствует основным требованиям, предъяв-

NK5, NK12 в

отношении

патогенных

бактерий.

ляемым к современным пробиотикам.

Список литературы

on Evaluation of Health and Nutritional Properties of

1. Материалы

круглого

стола

«Рациональный

выбор

Probiotics in

Food Including

Powder

Milk with Live

Lactic Acid Bacteria. – Cordoba, Argentina, 1–4 October

пробиотика в практике гастроэнтеролога» (Москва, 18

2001.

декабря 2006 г.) // Рос. мед. вести. – 2007. – Т. 12,

10.

Leblond-Bourget N., Philippe H., Mangin I., Decaris B.

№ 4. – С. 46–48.

16S

rRNA and

16S to 23S

internal

transcribed spac-

2. Материалы

научно-практической

конференции

er

sequence

analyses

reveal

inter-

and

intraspecific

«Probiotech 2007». – Нант, Франция, 11–12 июня 2007

Bifidobacterium phylogeny // Int. J. Syst. Bacteriol.

г.

– 1996. – Vol. 46, N 1. – P. 102–111.

3. Boyer T.G., Chen P.L., Lee W.H. Genome mining for

11.

Lilly D.M., Stillwell R.H. Probiotics: growth-promot-

human cancer genes: wherefore art thou? // Trends Mol.

ing

factors produced

by microorganisms

// Science.

Med. – 2001. – Vol. 7, N 5. – P. 187–189.

– 1965. – N 12. – P. 747–748.

4. Chakrabortty A., Das S., Majumdar S. et

al. Use

of

12.

Lodinova-Zadnikova R., Cukrowska

B.,

Tlaskalova-

RNA arbitrarily

primed-PCR

fingerprinting

to

identify

Hogenova H. Oral administration of probiotic Escherichia

Vibrio cholerae genes differentially expressed in the host

coli after birth reduces frequency of allergies and repeated

following infection // Infect. Immun. – 2000. – Vol. 68.

infections later

in life

(after

10 and 20 years) // Int.

– P. 3878–3887.

Arch. Allergy

Immunol. – 2003. –

Vol. 131, N 3.

5. D’Souza

A.L.,

Rajkumar

C., Cooke

J.,

Bulpitt

C.J.

– P. 209–211.

Probiotics in

prevention

of antibiotic

associated

diar-

13.

McFarland L.V. Meta-analysis of probiotics for the pre-

rhea: meta-analysis // BMJ. – 2002. – Vol. 324, N 8.

vention of antibiotic associated diarrhea and the treatment

– P. 1350–1361.

of Clostridium difficile disease // Am. J. Gastroenterol.

6. Fuller R. Probiotics in

man

and

animals // J. Appl.

– 2006. – Vol. 101, N 4. – P. 812–822.

Bacteriol. – 1989. – Vol. 66, N 5. – P. 365–378.

14.

Rolfe R.D. The role of probiotic cultures in the control of

7. Guandalini

S.,

Pensabene

L.,

Zikri

M.A.

et

al.

gastrointestinal health // J. Nutr. – 2000. – Vol. 130,

Lactobacillus GG administered in oral rehydration solu-

N 2 (suppl.). – P. 396–402.

tion to

children with

acute

diarrhea:

a

multicenter

15.

Stanton C.,

Gardiner

G., Meehan H. et al. Market

European

trial

// J.

Pediatr.

Gastroenterol.

Nutr.

potential for probiotics // Am. J. Clin. Nutr. – 2001.

– 2000. – Vol. 30, N 1. – P. 54–60.

– Vol. 73 (suppl. 2). – P. 476–483.

8. Guidelines for

the evaluation of

probiotics in

food:

16.

Torriani S.,

Zapparoli G., Dellaglio

F. Use of PCR-

Joint FAO/WHO Working Group meeting. – London,

based methods for rapid differentiation of Lactobacillus

Ontario, Canada, 30 April–1 May 2002.

delbrueckii subsp. bulgaricus and L. delbrueckii subsp.

9. Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food

lactis // Appl. Environ. Microbiol. – 1999. – Vol. 65. –

including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria

P. 4351–4356.

Report of a

Joint FAO/WHO

Expert

Consultation

2, 2009

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Цель обзора. Представить клиническую карти-

The aim of review. To present clinical pattern,

ну, методы диагностики и подходы к лечению сис-

methods of diagnostics and approaches to treatment

темных проявлений воспалительных заболеваний

of systemic manifestations of inflammatory bowel dis-

кишечника (ВЗК) у детей.

eases (IBD) in children.

Основные положения. Внекишечные проявле-

Original positions. Extraintestinal manifestations

при БК и ЯК против 4% при ЯК у взрослых), кожиВести(7% vs. 4% at UC in adults), skin (7% at CD and 1% at UC vs.

ния встречаются у 25–60% больных ВЗК – более

are present in 25–60% of patients of IBD – over 40%

чем у 40% больных болезнью Крона (БК) и сущест-

of patients with Crohn’s disease (CD) and is much rare

венно ниже у больных язвенным колитом (ЯК). При

in patients with ulcerative colitis (UC). At comparison of

сравнении частоты внекишечных проявлений ЯК

frequency of extraintestinal manifestations of UC and

-

CD at children and adults appeared, that children have

БК у детей и взрослых оказалось, что у детей реже

встречаются поражения суставов (13% при БК и 7%

less often lesions of joints (13% at CD and 7% at UC vs.

М

28 and 26% in adults), eyes (less than 1% at CD and UC

при ЯК против 28 и 26% у взрослых), глаз (менее 1%

при БК и 1% при ЯК против 14 и 19% у взрослых).

14 and 19% at adults). Clinical case of 10 years-old child

Представлено клиническое наблюдение ребенка 10

with ulcerative colitis in whom disease was manifested

лет с неспецифическим язвенным колитом, у кото-

by joint lesions that considerably complicated diagnos-

рого заболевание манифестировало суставным син-

tics is presented.

дромом, что значительно осложнило диагностику.

Conclusion. Correct treatment of extraintestinal

Заключение. Правильная трактовка внекишеч-

signs promotes well-timed establishment of the IBD

ных симптомов способствует своевременному уста-

diagnosis and prescription of adequate treatment at

новлению диагноза ВЗК и назначению адекватной

possible atypical variant of disease that allows to achieve

терапии при возможном атипичном варианте болез-

sustained remission, to avoid complications and pre-

ни, что позволяет добиться стойкой ремиссии, избе-

vents development of treatment resistance.

жать осложнений и препятствует формированию

Key words: inflammatory bowel diseases, ulcerative

резистентности к лечению.

colitis, extraintestinal manifestations.

Ключевые слова: воспалительные заболевания

кишечника, неспецифический язвенный колит, вне-

кишечные проявления.

олезнь Крона (БК) и язвенный колит

40% больных БК и существенно ниже у больных

(ЯК) – два основных воспалительных

ЯК) [1, 3]. У 8,4% детей внекишечные прояв-

Бзаболевания кишечника (ВЗК), представ-

ления являются первыми симптомами заболева-

ляющие собой аутоиммунные нарушения неизвест-

ния [6].

ной этиологии. Однако при ВЗК поражаются и

Среди внекишечных проявлений различают

многие другие системы и органы [13]. Системные

как связанные, так и не связанные с активностью

внекишечные проявления встречаются у 25–60%

процесса в кишечнике. К первым относят пора-

больных ВЗК [1, 3, 24]. Эти проявления харак-

жения кожи и слизистых оболочек (узловатая

терны как для ЯК, так и для БК (более чем у

эритема, гангренозная пиодермия, афтозный сто-

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

2, 2009

матит), глаз (эписклерит, увеит, иридоциклит),

одновременное поражение нескольких суставов.

суставов (периферический артрит). К не связан-

Артриты носят асимметричный характер, воспа-

ным с активностью болезни проявлениям относят

лительный процесс может переходить с одного

следующие: сакроилеит, анкилозирующий спон-

сустава на другой. Заболевание обычно начина-

дилоартрит, первичный склерозирующий холан-

ется остро: в суставах постепенно накапливается

гит [2].

выпот, кожа над ними становится гиперемирован-

При сравнении частоты внекишечных проявле-

ной и горячей на ощупь. Однако у большинства

ний ЯК и БК у детей и взрослых оказалось, что у

больных артриты не приводят к деформации или

детей реже встречаются поражения суставов (13%

деструкции суставов. Все явления быстро стихают

при БК и 7% при ЯК против 28 и 26% у взрос-

на фоне терапии основного заболевания кортико-

лых), глаз (менее 1% при БК и ЯК против 4% при

стероидными препаратами или сульфасалазином.

ЯК у взрослых), кожи (7% при БК и 1% при ЯК

Проведение колэктомии у больных ЯК способ-

против 14 и 19% у взрослых) [9]. Наиболее часты-

ствует прекращению рецидивирования артритов

ми внекишечными проявлениями ВЗК считаются

[1].

поражения кожи и суставов [4, 18, 26].

Сакроилеит обнаруживается у 50% больных

К поражениям кожи относятся узловатая эри-

ВЗК. В 90% случаев он протекает бессимптомно,

тема, гангренозная пиодермия, афтозный стома-

диагностируется при помощи рентгенологиче-

тит.

ского или магнитно-резонансного исследования.

Узловатая эритема – наиболее частое кожное

Существующий на протяжении нескольких лет

проявление при хронических ВЗК. Это горячий

сакроилеит может предшествовать манифестации

на ощупь пораженный участок кожи красного

БК или ЯК. Обычно он не требует медикаментоз-

цвета, локализующийся на передней поверхности

ного лечения. При необходимости применяются

голеней. Появление узловатой эритемы соответ-

нестероидные противоревматические препараты

ствует в большинстве случаев активности хро-

[14].

нического ВЗК.

На фоне лечения она исчезает,

Сакроилеит может быть ранним проявлением

Вести

оставляя после себя экхимозы, а затем участки

анкилоз рующего спондилита. Симптомы послед-

гипопигментации [1, 15].

него нередко предшествуют клинической манифе-

Гангренозная пиодермия чаще встречается при

тации БК

ли ЯК. У мужчин встречается чаще,

ЯК и реже при БК. Поражение начинается обра-

ч м у женщин. Отличительными особенностями

зования гнойной

пустулы,

которая постепенно

клинической картины служат боли в поясничной

-

области, утренняя скованность, улучшение состоя-

переходит в язву размерами до 4 см. Локализация

преимущественно на разгибательной поверхности

ния при движении [14, 25]. Анкилозирующий

нижних конечностей. Патогенез остается недос-

спондилит развивается почти у 60% больных

таточно ясным. В лечении наилучшие результа-

хроническими ВЗК, у которых выявляется HLA

ты достигнуты при использованииМкомбинации

B27. Течение заболевания обычно прогресси-

местного воздействия на рану с терапией систем-

рует и приводит к ограничению двигательной

ными кортикостероидами или циклоспорином А.

активности. Лечение заключается в назначении

В некоторых случаях после резекции воспали-

нестероидных противоревматических препаратов,

тельно-измененных участков кишечника наблюда-

кортикостероидов.

ется заживление очагов поражений [1, 11].

Частота различных воспалительных заболе-

Поражения полости рта и кожи лица наблю-

ваний глаз у больных БК и ЯК составляет от 4

даются при БК в 6–30%. Они проявляются оте-

до 10%. При БК они встречаются чаще, чем при

ком и язвами губ, язвами и афтами на слизистой

ЯК, а при илеоколите и колите – чаще, чем при

оболочке десен и щек. К числу факторов, спо-

изолированном поражении тонкой кишки [1].

собствующих возникновению афт на слизистой

Основными заболеваниями глаз при ВЗК явля-

оболочке полости рта, можно отнести дефицит

ются склерит, эписклерит, иридоциклит и увеит

железа, фолиевой кислоты и витамина В12 или

[22].

недостаточную выработку иммуноглобулина А.

Склерит и эписклерит характеризуются изме-

Терапия системными кортикостероидами или их

нениями в виде гиперемии склер и конъюнктивы,

местное

применение способствуют

заживлению

а также инъекции склер, которые сопровож-

поражений у 50% больных [1, 23].

даются умеренным жжением и раздражением.

Поражения суставов включают в себя артриты,

Эписклерит наблюдается примерно у 3–4% паци-

сакроилеит и анкилозирующий спондилит.

ентов, часто протекает бессимптомно и имеет

При ЯК и БК с поражением толстой кишки

хороший прогноз [24].

частота артритов достигает 40–60% [16, 18]. Чаше

К клиническим симптомам иридоциклита отно-

всего страдают коленные (80–70%), тазобедрен-

сятся боли в глазах, появление пелены перед

ные (80%) и голеностопные (40–50%) суставы,

глазами и головные боли. Эти симптомы чаще

далее следуют локтевые (10–30%), межфалан-

предшествуют кишечным проявлениям ВЗК и не

говые

(25%) и

плюсневые

(10%).

Возможно

зависят от

его активности. При исследовании,

2, 2009

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

проведенном с помощью щелевой лампы, обна-

урсодезоксихолевой кислоты (15–20 мг/кг/сут),

руживаются перилимбическая эритема, инъекция

которая

способна

замедлить

прогрессирование

конъюнктивы, а также увеличение числа клеток

болезни и развитие холангиогенной карциномы

воспаления в передней камере. Следствием ири-

[6, 9, 10]. Хирургическое вмешательство преду-

доциклита является образование спаек между

сматривает бужирование гепатохоледоха с нало-

радужной оболочкой и передней поверхностью

жением Т-образного дренажа при условии зна-

хрусталика с нарушением формы зрачка и рас-

чительной стриктуры желчных протоков. Кроме

стройствами его функции. Лечение сводится к

того, применяют билатеральную гепатикоеюно-

местному применению кортикостероидов [1, 24].

стомию. Однако наиболее эффективна трансплан-

Увеит проявляется болью, фотофобией, ощу-

тация печени: годичная выживаемость у больных

щением пелены перед глазами и требует немед-

ПСХ после пересадки печени составляет 71–89%,

ленного вмешательства для предотвращения руб-

двухлетняя – 83%, пятилетняя – 66–72%.

цевания и ухудшения зрения [5]. В лечении

Жировая инфильтрация печени при ВЗК встре-

быстрый эффект обычно дает кортикостероидная

чается в 20–40% [8, 20]. Протекает бессимптомно.

терапия.

Наблюдается только у пациентов с тотальными

Поражения печени и желчевыводящих путей

формами ЯК, имеющих хроническое непрерывное

часто встречаются при ЯК И БК. В первую

течение процесса в толстой кишке.

очередь это жировая инфильтрация печени и

В ряде случаев при биопсии печени у больных

перихолангит, затем следуют первичный склеро-

ВЗК выявляется перихолангит. При тяжелой

зирующий холангит, желчнокаменная болезнь,

форме БК он регистрируется с частотой от 20

гранулематозный гепатит и цирроз печени.

до 80% [8, 20]. Клинически проявляется интер-

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

миттирующими эпизодами холестаза, внезапным

наблюдается примерно у 2–7,5% больных ВЗК.

появлением желтухи и зуда.

С другой стороны, от 70 до 90% больных ПСХ

Гранулематозный гепатит наблюдается у 1%

страдают ВЗК (в 50–70% случаев ПСХ сочетается

больных хроническими ВЗК. При этом гра-

с ЯК, в 10–12% – с БК, в 10–25% встречается

нулемы обнаруживаются в печеночных доль-

изолированный вариант) [6]. Несмотря на то, что

ках. Кл н ческ е признаки: лихорадка, желтуха,

ПСХ считается редким проявлением в педиатри-

повышен

уровня щелочной фосфатазы и били-

ческой практике, его частота у детей, страдающих

рубина. У 1–5% больных хроническими воспа-

ВЗК, достигает 13% [7, 17]. Болезнь характеризу-

лительными

заболеваниями печени отмечается

-

развитие микро- и макронодулярного цирроза

ется возникновением участков сужения внутри-

внепеченочных желчных протоков с их отчетли-

печени.

большинстве случаев это заболевание

вым престенотическим расширением. ЭтиологияВестиявляется поздним осложнением перихолангита и

ПСХ не известна. Установлена взаимосвязь с

ПСХ [1, 8, 20].

антигенами HLA-В8 (60–80%),МDR3 (25–70%),

Клинический пример

DRW52 (100%); у HLA DR3-позитивных больных

неспецифическим ЯК вероятность ПСХ увеличи-

Мальчик Данила 10 лет поступил в клинику с

вается в 10 раз.

жалобами на учащение и изменение стула (каши-

Клиническая картина ПСХ очень вариабель-

цеобразный, с примесью слизи и прожилками

на. Вначале заболевание протекает бессимптомно

крови), вздутие живота, отрыжку, энантему на

и характеризуется лишь повышением уровня

небе, отек правой кисти. Из анамнеза заболе-

щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспеп-

вания: в конце февраля 2007 г. возникли боль

тидазы (γ-ГТП). Наиболее частые симптомы:

в правом тазобедренном суставе и лихорадка,

утомляемость, зуд, желтуха, потеря массы тела,

которые продолжались 2 дня и были купированы

лихорадка и боли в животе [12, 21]. В крови

ибуклином. В начале марта боли в тазобедренном

обнаруживаются увеличение активности АлАТ и

суставе возобновились. В этот же период наблю-

АсАТ (90% случаев), незначительная гипербили-

дались боли в животе и учащение стула. В конце

рубинемия, повышение содержания IgМ, уров-

марта повторился эпизод лихорадки и болей в

ня циркулирующих иммунных комплексов (70%

тазобедренном суставе. В общем анализе крови:

случаев), а также различные антитела – анти-

лейкоциты 10,5×109/л, СОЭ 13 мм/ч, на рент-

нуклеарные, антимитохондриальные, антитела к

генограмме тазобедренных суставов патологии не

гладкой мускулатуре. С помощью УЗИ у боль-

выявлено. В начале апреля на фоне артралгий

ных ПСХ выявляется утолщение стенок желчных

участился стул до 3–5 раз в сутки, стал разжи-

протоков. Компьютерная томография позволяет

женным, в испражнениях появилась кровь.

определить минимально расширенные участки на

С 06 по 16.04 мальчик находился в Ставро­

протяжении желчных протоков. Методом выбора

польской инфекционной больнице с диагнозом:

при диагностике ПСХ является эндоскопическая

кишечная инфекция неизвестной этиологии, энте-

ретроградная холангиопанкреатография.

рогемоколит, среднетяжелая форма; осложнение –

Терапия ПСХ предусматривает применение

артралгии.

При

обследовании

общие анализы

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

2, 2009

крови и мочи без патологии, результаты исследова-

ное обострение), свежие эрозии, множественные

ния на антитела к антигенам шигелл, сальмонелл,

геморрагии. При проктосигмоидоскопии выяв-

иерсиний – отрицательные, на антистрептоли-

лены сглаженность складок сигмы без сужения,

зин-О, ревматоидный фактор (РФ) – отрица-

умеренное снижение тонуса кишки, диффузная

тельные. Проводилось лечение левомицетином,

гиперемия, скудный сосудистый рисунок, рых-

мазью «диклофенак» местно на суставы. В конце

лость слизистой оболочки, фаза умеренной актив-

апреля опять появились те же симптомы: учащен-

ности. Заключение: неспецифический язвенный

ный (до 2–7 раз в

сутки), разжиженный стул

колит. Данные эзофагогастродуоденоскопии: тер-

с примесью крови,

артралгии. При обращении

минальный эзофагит, распространенный гастрит,

в поликлинику поставлен диагноз: ревматоид-

бульбодуоденит.